Xuất hiếu tiêu hóa

GIỚI THIỆU

Biểu hiện khi đến viện:

Chủ đề này được trình bày chi tiết tại: Xuất huyết tiêu hóa trên và xuất huyết tiêu hóa dưới.

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự	Mô tả
A (đường thở)	Đánh giá đường thở nhằm phát hiện tắc nghẽn/nghẹt thở do máu hoặc chất nôn
B (hô hấp)	Tăng tần số thở, suy hô hấp, sử dụng cơ hô hấp phụ
C (tuần hoàn)	Tăng tần số tim, giảm huyết áp; hạ huyết áp thể đứng rõ ràng, mạch yếu
D (khiếm khuyết thần kinh)	Thay đổi ý thức (V,P,U,D)*
E (bộ lộ thăm khám)	Đổ mồ hôi; dấu hiệu chấn thương/chảy máu; bầm máu; xanh xao; tứ chi lạnh; lốm đốm (nổi vân) trên da
L_PC (xét nghiệm tại giường)	Giảm Hb, giảm tiểu cầu, tăng PT/INR
U_PC (siêu âm tại giường)	Không đặc hiệu: dịch/khí tự do trong bụng, cổ chướng, nội tạng trướng căng

* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng).

Nguyên nhân từ thực quản: giãn tĩnh mạch/tổn thương thực quản, rách thực quản, viêm thực quản.
Nguyên nhân từ dạ dày–tá tràng: viêm dạ dày do ăn mòn hoặc bệnh loét dạ dày tá tràng; bệnh dạ dày tăng áp cửa; khối u dạ dày; bất thường mạch máu dạ dày; rò động mạch chủ ruột.

Khối u đường tiêu hóa; bất thường/tổn thương mạch máu; bệnh viêm ruột; viêm túi thừa; viêm đại tràng; trĩ; giãn tĩnh mạch trực tràng.

Công thức máu toàn phần.
Thăm dò đông máu: INR/PTT.
Nhóm máu, phản ứng chéo.
LFT (kiểm tra chức năng gan).
Rửa dạ dày chẩn đoán qua ống thông mũi/miệng dạ dày (trừ khi nghi ngờ cao về giãn tĩnh mạch).
Sin hóa huyết thanh.
ECG (điện tim).
Men tim với nguy cơ bệnh tim mạch (CVD).

Nội soi (nội soi thực quản dạ dày, nội soi đại tràng).
Chụp CT mạch hoặc xạ hình (xuất huyết tiêu hóa dưới).
Chụp động mạch xóa nền kỹ thuật số nếu có kế hoạch hoặc có khả năng gây thuyên tắc mạch.

Hồi sức.
Tư vấn sớm về nội soi, chẩn đoán hình ảnh (chụp mạch) can thiệp và/hoặc phẫu thuật.
Truyền máu: Kích hoạt phác đồ xuất huyết ồ ạt (truyền máu số lượng lớn) của bệnh viện nếu có; điều trị thiếu máu, (xem xét truyền hồng cầu khi Hb < 7g/dL), giảm tiểu cầu (tiểu cầu < 50 G/L), rối loạn đông máu (INR >1,5, PTT >50 giây), hạ thân nhiệt (nhiệt độ cơ thể >35°C), nhiễm toan (pH >7.3), hạ canxi máu (nếu truyền máu số lượng lớn).
Đảo ngược tác dụng của thuốc chống đông máu.
Acid Tranexemic 1-2 gram.
Xem xét đặt nội khí quản nếu có nguy cơ hít sặc, suy hô hấp, mất ổn định huyết động nghiêm trọng, hoặc tình trạng hô hấp hoặc huyết động ở ranh giới và nội soi theo kế hoạch.
Trong việc làm giảm chảy máu do giãn tĩnh mạch, hãy xem xét chèn ép bằng đặt bóng (đặt sonde Blacke more).

Loét dạ dày: sử dụng thuốc ức chế bơm proton liều cao (omeprazole hoặc pantoprazole) đường tĩnh mạch; bolus có thể hiệu quả tương đương truyền liên tục.
Giãn tĩnh mạch: điều trị bằng thuốc co mạch (terlipressin/ octreotide/somatostatin; thay thế: vasopressin).
Kháng sinh dự phòng ở bất kỳ bệnh nhân nào bị xơ gan và xuất huyết tiêu hóa: Norfloxacin hoặc ciprofloxacin; Ceftriaxone đường tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan tiến triển.

Xuất huyết tiêu hóa trên: xem xét dùng thuốc tăng nhu động (erythromycin/metoclopramide) nếu nghi ngờ có máu tươi hoặc cục máu đông trong dạ dày, ở những bệnh nhân có khả năng có nhiều máu trong dạ dày, chẳng hạn như những người bị chảy máu nặng. Dùng (30-90 phút trước khi nội soi).
Liệu pháp cắt/tiêm/đốt điện/thắt vòng ± kết hợp.

Chảy máu đường tiêu hóa dưới: chụp động mạch để xác định vị trí chảy máu, sau đó hội chẩn phẫu thuật.
Giãn tĩnh mạch thực quản: chèn ép bằng bóng (ống Sengstaken-Blackmore/Minnesota) hoặc nối thông (shunt) hệ thống cửa trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) ở một số bệnh nhân được chọn.
Xuất huyết tiêu hóa trên: xem xét chẩn đoán hình ảnh (chụp mạch) can thiệp cấp cứu (gây thuyên tắc) hoặc phẫu thuật.

Lặp lại xét nghiệm công thức máu và đông máu, khí máu bao gồm lactate.
Xem xét xét nghiệm Helicobacter pylori ở bệnh nhân viêm dạ dày ăn mòn hoặc bệnh loét dạ dày tá tràng.
Nếu cổ trướng: xem xét chọc dịch màng bụng để loại trừ viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn.

Theo dõi liên tục tình trạng huyết động và hô hấp, đánh giá lượng nước tiểu để xử trí sốc kịp thời.

Lặp lại can thiệp nội soi khi cần thiết.
Loét dạ dày: tiêm tĩnh mạch liều cao thuốc ức chế bơm proton trong 72 giờ; đồng thời cân nhắc điều trị diệt trừ theo kinh nghiệm đối với nghi ngờ nhiễm Helicobacter pylori (ví dụ như trong bệnh loét tá tràng).
Giãn tĩnh mạch: điều trị bằng thuốc co mạch (terlipressin hoặc octreotide/somatostatin) trong 3-5 ngày.
Nếu xơ gan: kháng sinh dự phòng và lactulose (qua ống thông mũi dạ dày và/hoặc thụt tháo).
Xem xét TIPS đối với tình trạng chảy máu dai dẳng.
Hạn chế truyền hồng cầu (hemoglobin >7 g/dL) trừ khi bệnh nhân bị sốc.