Thai ngoài tử cung (GEU)

GIỚI THIỆU

Chửa ngoài tử cung là tình trạng trứng đã được thụ tinh làm tổ không trong buồng tử cung. Bệnh có thể gặp ở nhiều vị trí giải phẫu khác nhau như vòi tử cung, buồng trứng, tại ống cổ tử cung hoặc các vị trí khác nhau trong ổ bụng, thậm chí ngoài ổ phúc mạc. Tuy vậy, khoảng hơn 95% ca chửa ngoài tử cung khu trú ở vòi tử cung: 55% ở loa, 25% ở eo, 17% ở đoạn bóng và chỉ 2% ở đoạn kẽ.

Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán

Sơ đồ tiếp cận điều trị

Chẩn đoán dựa vào:

Tam chứng: mất kinh, đau bụng và ra máu âm đạo bất thường.
Ấn đau phần phụ.
Bằng chứng chảy máu trong ổ bụng.
Siêu âm: phôi không nằm đúng trong tử cung.
Xét nghiệm: β-HCG (+).

Ghi chú: HC chảy máu trong biểu hiện bởi mạch nhanh, HA thấp, đau bụng, liệt ruột, gõ đục vùng thấp và ấn túi cùng Douglas phồng.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Cơ năng

Chậm kinh: nhiều trường hợp không rõ ràng do có thể ra máu trước thời điểm dự báo có kinh.
Ra máu âm đạo: thường ra ít một, sẫm màu và kéo dài liên tục dai dẳng.
Đau bụng: đa số do vòi tử cung bị căng giãn và nứt vỡ hoặc do máu trong ổ bụng kích thích phúc mạc; cơn đau thường khu trú ở vị trí tương ứng với khối chửa. Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn khi trực tràng bị kích thích.

Toàn thân

Có thể xuất hiện choáng ngất do đau hoặc do vỡ khối chửa. Ngoài ra, bệnh nhân có thể có dấu hiệu thiếu máu mạn tính; trong thể huyết tụ thành nang có thể thấy da hơi ánh vàng nhạt.

Thực thể

Khám bụng: ghi nhận điểm đau và có phản ứng thành bụng trong trường hợp có máu trong ổ bụng.
Khám mỏ vịt: có thể thấy dấu hiệu có thai với cổ tử cung tím nhưng dấu hiệu này khó phát hiện; tuy nhiên âm đạo có máu chảy từ lỗ cổ tử cung, số lượng ít và máu sẫm màu giống bã café.
Thăm âm đạo: tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng với tuổi thai. Có thể sờ nắn thấy khối cạnh tử cung mềm, khu trú rõ, ranh giới không rõ và đau khi di động tử cung. Túi cùng sau đầy và rất đau khi có chảy máu trong. Đặc trưng là tiếng kêu “Douglas” khi chạm vào túi cùng sau làm người bệnh đau giật nảy người và hất tay thầy thuốc ra.

Cận lâm sàng

Phản ứng chẩn đoán có thai

Xét nghiệm HCG/nước tiểu dương tính hoặc β-HCG/máu > 5.000mUI/ml.
Trong 3 tháng đầu, lượng βHCG tăng gấp đôi sau 48h.
Trong chửa ngoài tử cung, mức độ tăng βHCG chậm hơn vì vậy cần kết hợp với siêu âm.

Siêu âm

Không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung khi kết hợp với nồng độ βHCG gợi ý mạnh đến chửa ngoài tử cung.

Tìm khối chửa ở vùng xung quanh, cạnh tử cung; có thể kèm dịch tại túi cùng Douglas.
Quan sát hình ảnh túi ối giả trong buồng tử cung do máu và màng rụng đọng lại.
Trên siêu âm đường bụng: có thể thấy túi ối ở khoảng 6 tuần (chậm kinh 2 tuần, βHCG đạt 3.000-3.500 mUI/ml).
Trên siêu âm đường âm đạo: có thể thấy túi ối sớm hơn khoảng 5 ngày (βHCG đạt 1.000- 2.000mUI/ml).
Khi chưa đến các thời điểm nêu trên hoặc dưới các ngưỡng này, việc không quan sát thấy túi ối trong buồng tử cung vẫn có thể là bình thường.

Một số thăm dò khác

Nạo buồng tử cung để tìm phản ứng Arias-Stella; chỉ thực hiện trong các trường hợp nghi ngờ nhưng bệnh nhân không muốn giữ thai. Có thể kết hợp kiểm tra nồng độ βhCG trước và sau nạo hoặc soi tìm lông rau.
Chọc dò túi cùng sau qua đường âm đạo khi có máu không đông.
Soi ổ bụng: có giá trị giúp chẩn đoán sớm và điều trị.

Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng:

Chậm kinh.
Đau bụng dưới.
Ra máu âm đạo.

Thêm vào đó, có thể sờ thấy khối chửa cạnh tử cung.

Dựa vào cận lâm sàng: siêu âm kết hợp hCG (hoặc βhCG nếu cần).

Các thể lâm sàng

Thể chửa ngoài tử cung chưa vỡ

Toàn trạng nhìn chung ổn định, không có mất máu.
Thăm trong có thể nắn thấy khối cạnh tử cung; khối khu trú rõ, gây đau. Các túi cùng thường không đầy và không đau.
Trên siêu âm không có máu trong ổ bụng.

Thể lụt máu ổ bụng

Biểu hiện nổi bật là đau và choáng nặng do chảy máu trong, thường xuất hiện đột ngột.
Bụng trướng và ấn đau khắp bụng.
Siêu âm: ghi nhận dịch nhiều tại cùng đồ và trong ổ bụng.

Thể giả sảy

Khi có biến đổi nội tiết, toàn bộ nội mạc tử cung bong ra và bị tống ra ngoài, làm dễ nhầm với sẩy thai và có thể bỏ sót chửa ngoài tử cung.
Xét nghiệm giải phẫu bệnh phần tổ chức nạo ra cho thấy hình ảnh màng rụng nhưng không thấy lông rau; tương ứng hình ảnh Arias Stella.

Thể huyết tụ thành nang

Do máu chảy ít một nên đọng lại; sau đó ruột, các tạng và mạc nối phản ứng, bọc lại thành khối huyết tụ.
Chẩn đoán thường khó vì triệu chứng không điển hình.
Toàn thân: bệnh cảnh thiếu máu.
Chọc dò: hút ra máu đen lẫn cặn.

Chửa ở buồng trứng

Thông thường chỉ xác định được chẩn đoán sau khi đã mở bụng hoặc qua nội soi.
Chẩn đoán xác định khi quan sát thấy túi thai nằm tại vị trí trong buồng trứng.
Theo tiêu chuẩn Spiegelberg, các đặc điểm của chửa buồng trứng bao gồm:

Túi ối nằm trên vùng buồng trứng.
Khối chửa liên tục với tử cung nhờ dây chằng tử cung - buồng trứng.

Chửa trong ổ bụng

Thai nằm ngoài hoàn toàn tử cung; thường phát triển khá lớn, thậm chí có thể sờ nắn nhận thấy thai ở ngay dưới da bụng.
Vị trí làm tổ có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trong ổ bụng: thường gặp ở vùng hạ vị, nhưng cũng có thể gặp ở vùng gan, vùng lách và thậm chí ở sau phúc mạc.

Chửa ống cổ tử cung

Thể này hiếm gặp, tương ứng với trường hợp thai làm tổ ở phía dưới lỗ trong của cổ tử cung.
Biểu hiện triệu chứng thường nghèo nàn, không đặc hiệu; khi khám có thể thấy cổ tử cung phình ra một cách bất thường.
Hậu quả có thể dẫn đến thai chết lưu hoặc sẩy thai; ngoài ra còn có nguy cơ rau cài răng lược. Khi rau bong dở dang có thể gây chảy máu khó cầm.
Nạo không kiểm soát được tình trạng chảy máu, do đó thường phải tiến hành cắt tử cung.

Chửa sẹo mổ tử cung

Phối hợp chửa trong tử cung với chửa ngoài tử cung

Rất hiếm gặp, dễ bị bỏ sót.
Hiện nay thường gặp hơn trong bối cảnh thụ tinh ống nghiệm.

Chẩn đoán phân biệt

Sẩy thai, doạ sẩy thai: trước đó trên siêu âm đã quan sát thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung.
Viêm phần phụ: có tình trạng nhiễm khuẩn; để phân biệt có thể sử dụng xét nghiệm định lượng HCG và soi ổ bụng.
Vỡ nang noãn: khi có chảy máu trong ổ bụng gây choáng thì bắt buộc phải phẫu thuật để cầm máu và rửa ổ bụng; thường chẩn đoán chỉ được xác lập sau khi đã mở bụng.
Khối u buồng trứng: không có dấu hiệu có thai; triệu chứng thường xuất hiện khi có biến chứng. Thăm trong ghi nhận khối cạnh tử cung nên cần siêu âm để phân biệt.
Viêm ruột thừa: đau hố chậu phải, có biểu hiện nhiễm trùng và rối loạn tiêu hoá, không có phản ứng thai nghén. Cần phân biệt đám quánh ruột thừa với huyết tụ thành nang.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Là cấp cứu sản khoa, cần chẩn đoán sớm và điều trị sớm.
Có thể lựa chọn điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa tuỳ theo thể bệnh và biểu hiện lâm sàng của chửa ngoài tử cung.

Điều trị cụ thể

Phẫu thuật

Điều kiện:

Tuần hoàn không ổn định, có dấu hiệu shock do vỡ hoặc doạ vỡ.
Có kèm bệnh nội khoa như suy thận, suy giảm miễn dịch.
βhCG > 5.000 mIU/ml và siêu âm có nhiều dịch ổ bụng.
Dị ứng với Methotrexat (MTX) hoặc không chấp nhận điều trị MTX.

Thể lụt máu trong ổ bụng:

Mổ cấp cứu để cắt khối chửa cầm máu; đồng thời hồi sức tích cực và bồi phụ thể tích tuần hoàn đã mất.

Thể chưa vỡ:

Bảo tồn vòi tử cung bằng cách rạch dọc bờ tự do vòi tử cung lấy khối thai nếu khối chửa nhỏ ở đoạn loa, bóng; sau đó phải theo dõi nồng độ βhCG sau mổ. Nếu nồng độ βHCG không giảm hoặc thậm chí còn tăng thì phải điều trị tiếp tục bằng tiêm MTX.
Thường cần cắt bỏ khối chửa vì tỷ lệ thành công có thai lại thấp và đồng thời có nguy cơ chửa ngoài dạ con lại cao.

Thể huyết tụ thành nang:

Mổ bán cấp cứu để tránh vỡ thứ phát hoặc tránh nhiễm khuẩn.
Lấy hết máu tụ và khối chửa, cầm máu, lau rửa sạch khoang chứa máu; chú ý thao tác khi mổ không gây tổn thương ruột, bàng quang khi tách dính.

Thể chửa trong ổ bụng:

Nên mổ khi thai nhỏ dưới 32 tuần; thai trên 32 tuần nếu còn sống có thể theo dõi thêm.
Khi mổ lấy thai không nên vội vàng vì sẽ khó khăn trong xử lý bánh rau; đôi khi bánh rau bị bong gây chảy máu rất khó cầm. Hoặc nếu bánh rau bám rộng và chặt vào tổ chức trong ổ bụng thì phải chèn gạc thật chặt rồi rút dần trong những ngày sau.

Thể chửa ở ống cổ:

Thường phải cắt tử cung để cầm máu.

Nội khoa

Điều kiện:
- Khối chửa có kích thước dưới 3,5 cm.
- Không có hoạt động của tim thai.
- Huyết động học ổn định.
- Nồng độ β-hCG < 5.000mIU/ml.
Theo dõi thai ngoài tử cung thoái triển tự nhiên:
- Khoảng 3% với nồng độ βhCG thấp và khối chửa bé.
Dùng Methotrexat toàn thân (đơn liều hay đa liều):
- Methotrexat tiêm bắp; nồng độ tuỳ thuộc vào diện tích da bệnh nhân, thường dùng đơn liều 50 mg.
- Cần theo dõi công thức máu, chức năng gan và thận.
- Theo dõi nồng độ βHCG giảm ít nhất 15% trong khoảng thời gian từ ngày thứ 4 đến thứ 7 sau khi tiêm.
- Nếu nồng độ βhCG giảm ít hoặc không thay đổi mấy thì có thể tiêm thêm mũi MTX thứ 2 hoặc phẫu thuật.
- Ngừng theo dõi khi nồng độ βHCG dưới 10 mIU/ml. Tuy nhiên đôi khi có thể xuất hiện đau bụng trở lại, thậm chí sờ thấy khối cạnh tử cung to lên; nhưng khi βHCG về bình thường thì vẫn coi là điều trị nội thành công và cần theo dõi thêm.
- Sau điều trị 6 tháng mới được có thai trở lại.
Điều trị tại chỗ: bằng cách tiêm vào phôi các chất phá huỷ phôi khi đã chẩn đoán xác định, và tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm đường âm đạo.

TIẾN TRIỂN

Khả năng sinh đẻ của những phụ nữ đã bị mổ chửa ngoài tử cung là rất khó khăn: 50% bị vô sinh và 15% bị tái phát chửa ngoài tử cung.
Với những phụ nữ trẻ chưa có đủ con có thể phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung, nhưng kết quả cũng rất hạn chế.

Tài liệu tham khảo

Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa