Hồi sức sơ sinh trong phòng sinh

Da xanh tím là dấu hiệu gợi ý tình trạng oxy máu kém ngay sau sinh; vì vậy cần theo dõi độ bão hòa oxy (SpO₂) trong các trường hợp sau:

1. Khi dự đoán cần hồi sức.
2. Khi PPV được sử dụng cho hơn một vài nhịp thở.
3. Khi cho oxy bổ sung.
4. Khi trẻ sơ sinh xanh tím dai dẳng.

• Theo dõi nhịp tim nhằm đánh giá hiệu quả của các nỗ lực hô hấp ở trẻ sơ sinh và đánh giá đáp ứng với các biện pháp can thiệp.
• Đặt ống nghe ở trước ngực là thăm khám lâm sàng ban đầu được ưu tiên cho việc đánh giá nhịp tim. Tuy nhiên, theo dõi ECG liên tục cho phép ước tính nhịp tim nhanh chóng và chính xác nhất ở trẻ sơ sinh trong phòng sinh và trong quá trình hồi sức; vì vậy nên sử dụng ECG để xác nhận nhịp tim trước khi bắt đầu ép tim trong trường hợp nhịp tim chậm.
• Có thể/ nên sử dụng máy theo dõi ECG kết hợp với đo độ bão hòa oxy xung mạch (SpO₂), do ECG nhanh hơn và chính xác hơn so với việc chỉ đo SpO₂ đơn độc trong việc phát hiện các thay đổi về nhịp tim.
• Có thể cân nhắc theo dõi ECG ngay từ ban đầu cho các trẻ sơ sinh cần can thiệp thêm ngay sau sinh dựa trên đánh giá của đội nhóm Nhi khoa, và cho những trẻ sơ sinh có chẩn đoán trước sinh là tổn thương tim.

Các thiết bị cung cấp PPV

• Máy hồi sức mảnh chữ T là thiết bị duy nhất duy trì áp lực hít vào dương không đổi (positive inspiratory pressure - PIP) đồng thời có PEEP. Thiết bị gồm một máy hồi sức (cân nặng nhẹ) với van lưu lượng có thể điều chỉnh để kiểm soát PIP. Máy được nối với mặt nạ (Face mask) qua ống dẫn để cung cấp PPV cho trẻ sơ sinh. Mặc dù thiết bị không phải là “bóng” theo nghĩa thông thường, nhưng do có chức năng tương tự, máy mảnh chữ T vẫn được xem là một biến thể của thông khí bóp bóng-mặt nạ (BMV). Máy hồi sức mảnh chữ T cần nguồn khí nén; vì vậy cần chuẩn bị sẵn bóp bóng tự bơm hơi như phương án dự phòng khi nguồn khí bị hỏng.
• Bóp bóng tự bơm hơi: tự động bơm phồng trở lại khi được thả ra. Khác với một số phương pháp BMV khác, dạng này không đòi hỏi nguồn khí nén. Bóp bóng tự bơm hơi có van xả áp, thường do nhà sản xuất cài đặt để xả ở mức khoảng 30 - 40 cm H ₂ O. Tuy nhiên, đối với trẻ sơ sinh chưa có hơi thở đầu tiên, có thể cần khóa van bật tắt để tạo được áp lực đủ nhằm bơm phồng phổi không được thông khí của trẻ một cách hiệu quả. Trong các tình huống như vậy, cần đặc biệt tránh bơm căng phổi quá mức vì có thể làm tăng nguy cơ rò rỉ khí từ phổi.
  Người ta giả định hàm lượng oxy cung cấp khi không sử dụng túi dự trữ khí (reservoir) là 40% khi sử dụng nguồn oxy 100%. Tuy nhiên, một nghiên cứu đã chứng minh rằng hàm lượng oxy cung cấp (FiO ₂ ) vượt quá 60% khi cung cấp oxy ở tốc độ dòng tối thiểu là 1 lít/phút mà không dùng túi dự trữ khí (reservoir), và hàm lượng oxy sẽ tăng khi tăng tốc độ dòng. Khi cung cấp oxy ở tốc độ dòng 2 lít/phút và van bật tắt được mở ở áp lực 35 - 40 cm H ₂ O thì FiO ₂ có thể ở mức 30-40%. Với trường hợp kết hợp túi dự trữ khí (reservoir), hàm lượng oxy cung cấp được cho là khoảng từ 90-100% với nguồn oxy 100%. Dù vậy, một nghiên cứu tại các cơ sở y tế nguồn lực hạn chế cho thấy hàm lượng oxy có thể được kiểm soát từ < 40% đến > 60% mà không cần máy trộn khí, bằng cách điều chỉnh tốc độ dòng từ 0,25 lít/phút đến 1 lít/phút, bất kể áp lực hít vào (PIP) ở mức từ 20 - 25 cm H ₂ O.
• Bóp bóng được bơm hơi bởi dòng khí: chỉ được bơm đầy khi có khí từ nguồn khí nén chảy vào. Về mặt kỹ thuật, phương tiện này khó chủ động hơn bóng tự bơm hơi, do cần giữ kín face-mask (mặt nạ) một cách chặt chẽ để bóng phồng lên. Tuy nhiên, đặc điểm này có thể được xem là lợi thế vì nó đảm bảo cần có sự kín khít face-mask tối ưu để PPV đạt hiệu quả. Vì bóng bơm hơi không có van xả, luôn phải sử dụng áp kế để giảm thiểu nguy cơ căng phồng phổi quá mức, gây rò rỉ khí từ phổi.

Kỹ thuật cố định mask CE

1. Tư thế: đặt trẻ ở tư thế trung gian hoặc hơi ngửa cổ để đường thở thông thoáng. Người bác sĩ lâm sàng đứng ở đầu hoặc bên cạnh máy sưởi ấm, quan sát sự chuyển động của lồng ngực trẻ nhằm đánh giá liệu thông khí có hiệu quả hay không.
2. Hút dịch tiết: hút mũi và miệng khi cần thiết để loại bỏ các chất nhày có thể góp phần ngăn ngừa hít sặc trước khi tiến hành thông khí hỗ trợ.
3. Cố định mặt nạ (face-mask) kín: để đạt được áp lực dương nhằm làm nở phồng phổi, cần miếng đệm kín giữa vành mặt nạ (face-mask) và mặt. Chọn face-mask có kích thước phù hợp để bao phủ cằm, miệng và mũi nhưng không che mắt của trẻ sơ sinh. Cố định mặt nạ bằng cách định vị bàn tay sao cho ngón cái (ngón 1) và ngón trỏ (ngón 2) đặt trên mặt nạ theo hình chữ C, các ngón còn lại (3-4-5) cố định ở hàm dưới theo hình chữ E. Dùng ngón 4 và 5 nâng cằm ra phía trước để duy trì đường thở thông thoáng. Ép mặt nạ lên mặt để tạo lớp bịt kín giữa mặt nạ và mặt.
4. Tần số thở và áp lực bơm khí: PPV được cung cấp với tần số 40 - 60 nhịp mỗi phút. Trẻ sơ sinh đủ tháng thường cần áp lực bơm khí ban đầu khoảng 30 cm H ₂ O để bơm phồng phổi đầy đủ. Trẻ sơ sinh non tháng, áp lực bơm khí ban đầu từ 20 - 25 cm H ₂ O thường là đủ. Trong một số trường hợp, có thể cần áp lực bơm khí cao hơn.
   Đánh giá tính đầy đủ của PPV dựa trên sự cải thiện SpO ₂ và tần số tim, đồng thời có sự chuyển động nâng lên của thành ngực. Khi thông khí BMV phải tránh thể tích hoặc áp lực quá mức (chấn thương phổi do thể tích và áp lực) có thể dẫn đến tổn thương phổi hoặc rò rỉ khí từ phổi, đặc biệt ở trẻ non tháng. Bơm phồng phổi kéo dài có thể gây hại và nên tránh (xem phần: duy trì bơm phồng ở bên dưới).
5. PEEP: nếu sử dụng thiết bị cung cấp PEEP (ví dụ: máy hồi sức mảnh chữ T hoặc bóp bóng bơm phồng bởi dòng khí), PEEP thiết lập ban đầu là 4 - 5 cm H ₂ O nhằm phòng ngừa xẹp phổi. Bóp bóng tự bơm phồng không cung cấp PEEP.

PPV với tần số 40 - 60 nhịp/phút. Áp lực bơm khí (thì hít vào) ban đầu khoảng 30 cm H ₂ O ở trẻ sơ sinh đủ tháng và 20 - 25 cm H ₂ O ở trẻ sơ sinh non tháng thường là đủ; trong một số trường hợp có thể cần áp lực cao hơn.

• BMV không hiệu quả hoặc kéo dài
• Ép tim đang được thực hiện

1. Ổn định ban đầu: trừ khi có chống chỉ định, thực hiện ổn định trẻ bằng BMV.
2. Tư thế: cho trẻ nằm ngửa với đầu và cổ hơi duỗi ra (tư thế mở đường thở thông thoáng).
3. Đặt ống nội khí quản: giữ đèn soi thanh quản bằng tay trái bằng ngón cái và ngón 2 hoặc 3, với lưỡi đèn hướng ra trước. Tay phải giữ đầu trẻ sơ sinh. Đưa lưỡi đèn vào phía bên phải của lưỡi và đẩy lưỡi sang bên trái, tiến hành đưa lưỡi đèn vào cho đến khi nằm trong rãnh phía trước nắp thanh quản, ngay bên ngoài gốc lưỡi. Toàn bộ lưỡi được nâng theo hướng tay cầm của đèn soi thanh quản để quan sát dây thanh âm.

• Nhịp tim tăng nhanh chóng (nếu nhịp tim thấp tại thời điểm đặt nội khí quản)
• Mức độ oxy hóa đầy đủ, thể hiện bằng chỉ số SpO₂
• Nghe được âm thanh của hơi thở ở cả hai trường phổi
• Chuyển động ngực cân đối
• Phát hiện CO₂ thở ra bằng thiết bị đo ETCO₂ với chỉ thị màu hoặc capnography (dạng sóng)
• Quan sát thấy sự ngưng tụ hơi trong thành ống ETT khi trẻ thở ra

• Khi không đặt nội khí quản: tốc độ ép ngực là 90 lần/phút kèm theo 30 nhịp thở/phút theo tỷ lệ 3:1 (dừng 0,5 giây sau lần ép tim thứ ba để cung cấp một nhịp thở hỗ trợ). Do đó, tốc độ thông khí giảm xuống từ 40-60 nhịp/phút khi không có ép ngực xuống còn 30 nhịp/phút khi có ép ngực.
• Khi đã đặt nội khí quản: xem xét việc ép ngực liên tục với tần số 120 lần/phút mà không cần dừng để thông khí; thông khí hỗ trợ cần đồng bộ với ép ngực.

Đối với trẻ sơ sinh non tháng, kỹ thuật duy trì bơm phồng phổi (được hiểu là nhịp thở áp lực dương được giữ bơm phồng phổi đủ trong 10 - 20 giây) trong phòng sinh trong quá trình hồi sức sơ sinh được cho là có thể cải thiện kết cục so với PPV tiêu chuẩn. Tuy nhiên, các dữ liệu đã công bố không ghi nhận lợi ích của chiến lược duy trì bơm phồng phổi khi sinh đối với cải thiện sự sống còn hoặc giảm nguy cơ BPD(loạn sản phế quản phổi); đồng thời vẫn tồn tại mối lo ngại làm tăng tỷ lệ tử vong.

Do đó, trong bối cảnh phòng sinh, nên tiếp tục áp dụng PPV tiêu chuẩn cho trẻ sơ sinh non tháng cần hồi sức.

Naloxone là thuốc đối kháng với ma túy (Opioid). Thuốc không được khuyến cáo như một thành phần của hồi sức ban đầu trong phòng sinh do thiếu dữ liệu chứng minh hiệu quả và còn nhiều bất định liên quan đến liều lượng, đường dùng cũng như độ an toàn.

Mặc dù Opioid mà mẹ sử dụng trong thời kỳ chu sinh có thể gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh, nhìn chung việc tập trung vào thông khí và oxy hóa vẫn là nội dung then chốt trong hồi sức sơ sinh.

Hiện chưa có đủ bằng chứng để kết luận Natri bicarbonate mang lại lợi ích hay gây hại trong hồi sức sơ sinh. Về mặt lý thuyết, thuốc có thể hữu ích trong điều chỉnh tình trạng nhiễm toan; tuy nhiên, bằng chứng cho thấy Natri bicarbonate có thể ảnh hưởng xấu đến chức năng cơ tim và hệ thần kinh trung ương. Vì vậy, do chưa rõ lợi ích và nguy cơ tác dụng bất lợi, không khuyến cáo sử dụng Natri bicarbonate thường quy như một phần của hồi sức sơ sinh.