GIỚI THIỆU
Vú là tổ chức mà thành phần chủ yếu gồm mô tuyến và mô đệm; trong đó mô tuyến bao gồm các tuyến tiết sữa và các ống tuyến dẫn sữa, phát triển rất mạnh trong thời gian mang thai và giai đoạn nuôi con.
- Bất kỳ thay đổi nào tại các thành phần của vú đều có thể tạo điều kiện cho sự hình thành các khối u. Ở tuổi sinh đẻ, đặc biệt khi đang nuôi con, nhóm tổn thương gặp nhiều nhất thường là áp - xe của tuyến và ống dẫn sữa; ngược lại, vào giai đoạn quanh mãn kinh và mãn kinh, tình trạng thiếu hụt các hormone buồng trứng cũng có thể gây ra các biểu hiện bất thường như đau tức vùng vú, mật độ tuyến vú không đồng nhất do loạn dưỡng tổ chức vú. Ngoài ra, người phụ nữ có thể cảm nhận rõ sự teo giảm về kích thước, đồng thời giảm mật độ và độ chun giãn của vú.
- Các bệnh lý ở vú nếu được phát hiện sớm và được điều trị sớm thì thường có tiên lượng tốt.
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ KHỐI U VÚ LÀNH TÍNH
Bệnh xơ nang tuyến vú
- Là khối u khu trú do tình trạng xơ hoá tuyến kết hợp với quá sản biểu mô tuyến vú, hình thành nang khi có sự mất cân bằng nội tiết giữa estrogen, progesterone và prolactin.
- Khi thăm khám có thể sờ thấy những khối mềm, ranh giới không rõ; triệu chứng thường xuất hiện ở nửa sau chu kì kinh, hay gặp ở nửa ngoài vú hoặc có thể ở cả hai bên vú.
- Bệnh có thể gây đau hoặc cảm giác cương vú. Trong nhiều trường hợp, triệu chứng rõ hơn vào giai đoạn gần đến ngày hành kinh; lúc này, khi sờ có thể nhận thấy khối u to ra, đồng thời vú có thể không cân xứng. Tuy vậy, vẫn có một số phụ nữ chỉ cảm thấy căng đau nhưng không liên quan đến chu kì kinh.
- Các biểu hiện như đau vú, tăng kích thước vú và xuất hiện nhiều khối xơ nang cần được phân biệt với các tổn thương gồm nhân xơ lành tính hoặc ung thư vú.
- Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết để làm giải phẫu bệnh.
- Điều trị bằng thuốc, trong đó biện pháp chủ yếu là dùng progesterone dưới dạng bôi, uống hoặc dán trên da nhằm cân bằng lại nội tiết. Trường hợp cần thiết có thể phối hợp thêm kháng sinh và thuốc giảm đau.
Nhân xơ vú
- Đây là bệnh lý lành tính thường gặp ở phụ nữ trẻ trong khoảng 20 năm đầu sau dậy thì; có thể gặp nhiều nhân ở một bên hoặc cả hai bên vú (chiếm 10– 15%).
- Trên lâm sàng, nhân xơ vú điển hình thường biểu hiện là một khối tròn đều, cứng chắc, ranh giới rõ, di động; nắn không đau và kích thước thay đổi từ 1–5 cm.
- Việc phát hiện nhân xơ vú thường dễ và đa số do người bệnh tự phát hiện một cách ngẫu nhiên. Tuy nhiên, với những phụ nữ trên 30 tuổi cần phân biệt với nang vú (siêu âm hoặc chọc hút) hoặc với ung thư vú.
- Nhân xơ vú thường không xuất hiện sau mãn kinh; tuy vậy, ở những phụ nữ mãn kinh có sử dụng thuốc nội tiết bổ sung vẫn có thể ghi nhận sự xuất hiện của nhân xơ.
- Phẫu thuật bóc nhân xơ thông qua đường rạch da theo hình nan hoa hoặc theo vòng quầng vú, hoặc tại những vị trí có thể che được vết sẹo; cần chú ý không cắt vào các tuyến vú vì nhân xơ thường có ranh giới rõ và dễ bóc tách.
Cystosarcoma phyllodes
- Thuộc nhóm nhân xơ vú với các tế bào mô đệm tăng sinh rất nhanh, tạo thành khối u kích thước lớn, cứng chắc, có thể đến mức chiếm toàn bộ vú.
- Mặc dù bệnh thường lành tính, vẫn tồn tại một tỷ lệ nhỏ tổn thương ác tính.
- Điều trị bằng phẫu thuật: lấy bỏ toàn bộ khối u và vùng tổ chức lành xung quanh khối u nhằm phòng ngừa tái phát.
Bệnh nang vú
- Thường có liên quan đến yếu tố nội tiết.
- Nang là các khối tách biệt, ranh giới rõ, di động và mật độ dạng căng.
- Kích thước nang to nhỏ khác nhau, thường có nhiều nang ở một bên hoặc cả hai vú; trên siêu âm ghi nhận các vùng giảm âm đồng nhất, ranh giới rõ, vỏ mỏng.
- Chọc hút dịch nang cho màu vàng xanh hoặc nâu.
- Nếu có nhiều nang nhỏ thì có thể không cần can thiệp.
Hoại tử tổ chức mỡ
- Là bệnh lý lành tính hiếm gặp, thường xuất hiện sau chấn thương hoặc sau sinh thiết.
- Khi khám ghi nhận khối cứng và thường kèm theo co kéo da hoặc núm vú; cần sinh thiết để loại trừ ung thư vú.
- Cảm giác căng đau có thể có hoặc không.
- Khối u có thể tự biến mất mà không cần điều trị đặc hiệu.
Absces vú
- Trong giai đoạn mang thai hoặc cho con bú có thể gặp vùng tấy đỏ, cương đau nhưng khối không cứng. Đây là biểu hiện của absces do nhiễm khuẩn đi ngược vào các ống và tuyến vú rồi lan tỏa ra vùng lân cận.
- Ở giai đoạn đầu của viêm, vẫn có thể tiếp tục cho con bú đồng thời tiến hành điều trị kháng sinh.
- Ở giai đoạn muộn, khối viêm có thể hoá mủ khu trú tại chỗ thành một khối, gây đau và ấn lõm; đôi khi có thể tự vỡ khối mủ. Trong các tình huống này cần mở thông khối mủ và dẫn lưu (thường dùng gạc chèn vào ổ đó vừa để cầm máu vừa để dẫn lưu).
- Ít gặp hơn là các ổ absces vùng dưới quầng vú, thường gặp ở phụ nữ trẻ hoặc trung niên không cho con bú. Ngoài chích dẫn lưu, các trường hợp này còn phải làm giải phẫu bệnh tổ chức cứng.
Tiết dịch núm vú
Phần lớn các trường hợp tiết dịch vú bất thường có liên quan với u nhú (papilloma) của ống tuyến vú, xơ nang gây giãn ống tuyến, hoặc ung thư vú. Để xác định nguyên nhân cần khai thác bệnh sử và thăm khám theo các bước sau:
- Tính chất dịch tiết: dịch trong, hay máu hoặc loại khác.
- Đi kèm với khối u hay không.
- Tiết dịch một bên hay hai bên.
- Tiết dịch từ một hay nhiều ống.
- Dịch tự chảy, liên tục hoặc đứt quãng, hoặc chỉ chảy khi bóp.
- Dịch chảy ra khi ấn vào một vị trí hay phải ép toàn bộ vú.
- Có liên quan với kinh hay không.
- Tiền mãn kinh hay mãn kinh.
- Từng dùng thuốc tránh thai uống hoặc sử dụng estrogen thay thế ở những phụ nữ đã mãn kinh.
Tiết dịch máu cần nghĩ đến ung thư tuyến vú, tuy nhiên thường vẫn do u nhú ống tuyến vú. Xét nghiệm tế bào dịch tuyến vú giúp xác định liệu có ác tính hay không; tuy vậy, dù kết quả âm tính thì cũng không loại trừ ác tính ở những phụ nữ trên 50 tuổi. Trong trường hợp này, nếu kèm theo khối u thì nên cắt bỏ dạng hình chóp bằng cách tiêm chất chỉ thị màu như xanh methylen để xác định vùng cần cắt bỏ.
Ở tuổi chưa mãn kinh, tình trạng tiết dịch vú ở nhiều đầu ống tuyến vú, một hay cả hai bên, thường tăng rõ khi sắp hành kinh, và hay gặp do xơ nang tuyến vú. Sinh thiết được thực hiện để loại trừ ung thư nếu dịch có màu xanh hay nâu. Nếu có khối u thì cũng cần lấy bỏ.
Tiết dịch sữa không liên quan với nuôi con thường gặp trong một số hội chứng (Chiari-Frommel, Argonz-Del Castillo), liên quan đến tăng tiết prolactin của tuyến yên. Một số thuốc như chlorpromazine và viên thuốc tránh thai kết hợp cũng có thể gây tiết sữa.
Dịch mủ thường do viêm nhiễm; cần loại bỏ khối viêm.
Dị dạng vú
- Phì đại vú một bên hoặc hai bên thường cần phẫu thuật tạo hình để thu nhỏ lại.
KHỐI U ÁC TUYẾN VÚ
Ung thư vú được phân thành hai nhóm chính: ung thư thể ống (ductal carcinoma) và ung thư thể thuỳ (lobular carcinoma).
Chẩn đoán khối u ung thư vú dựa vào
- 70% các trường hợp ung thư vú được phát hiện qua khám lâm sàng: có khối u đơn, không căng, cứng chắc, bờ khó xác định.
- Tuy nhiên, tới 90% khối u được phát hiện bởi chính người bệnh, đặc biệt là các khối u nhỏ < 1 cm.
- Chụp vú thường được thực hiện khi có nghi ngờ.
- Các triệu chứng ít gặp hơn bao gồm đau vú và tiết dịch.
- Khi phát hiện muộn hơn, nhất là khi khối u lớn > 5 cm, có thể ghi nhận khối u kèm co kéo da và núm vú, vú to lên, da giống cam sành, đau, khối u dính vào da hoặc thành ngực; khám hố nách thấy có hạch.
- Thậm chí có loét, hạch trên đòn, phù tay, và biểu hiện di căn xương, phổi, gan, não…..
- 45% phần tư trên ngoài
- 10% phần tư dưới ngoài
- 15% phần tư trên trong
- 5% phần dưới trong
- 25% vùng quầng vú
Chụp vú (mammographie): có thể phát hiện từ rất sớm, khoảng 2 năm trước khi sờ thấy khối u. Khoảng 35% các trường hợp được phát hiện chỉ nhờ chụp vú sàng lọc.
MRI vú giúp xác định tính chất khối u khi ranh giới không rõ ràng với các tổ chức xung quanh; đồng thời ghi nhận hiện tượng tăng sinh mạch và mức độ thâm nhiễm của khối u ra xung quanh, đặc biệt so với cơ ngực.
Sinh thiết: là tiêu chuẩn vàng để xác định và phân loại ung thư; có 30% trường hợp nghĩ tới ung thư trên lâm sàng nhưng sinh thiết cho kết quả lành tính, và 15% trường hợp nghĩ lành tính trên lâm sàng nhưng sinh thiết lại xác định ác tính.
Chụp xạ hình xương bằng technetium 99m- labeled phosphonates là phương tiện quan trọng nhằm đánh giá di căn vú. Tỷ lệ di căn xương tăng theo giai đoạn bệnh: nếu Stages I và II thì chỉ khoảng 7% và 8% có (+), trong khi giai đoạn III là 25% (+).
Positron emission tomography (PET) hứa hẹn là công cụ tốt để đánh giá giai đoạn và theo dõi tiến triển của bệnh. Thường được chỉ định khi có tái phát, di căn và theo dõi định kỳ đáp ứng điều trị.
Một số dạng đặc biệt của ung thư vú
- Bệnh Paget: có thay đổi màu sắc da vùng núm vú dạng chàm; 99% là ác tính. 60% trường hợp sờ thấy có khối u nằm dưới, và các khối u này 95% được phát hiện là do ung thư di căn, phần lớn do ung thư ống tuyến thâm nhiễm. Bệnh Paget hiếm gặp (chỉ chiếm khoảng 1% các trường hợp ung thư vú) nhưng thường phát hiện muộn do triệu chứng không rõ ràng, vì vậy hay bị chẩn đoán và điều trị như viêm da hoặc như nhiễm khuẩn. Nếu được phát hiện sớm, bệnh Paget hiếm khi di căn vào hạch nách. Điều trị có thể phẫu thuật cắt bỏ vú rộng, bao gồm tia xạ sau mổ với > 90% sống không bệnh tới > 8 năm.
- Ung thư vú dạng viêm: biểu hiện dưới dạng tổn thương ecdema lan rộng ở da vùng vú kèm tấy đỏ ở vùng bờ xung quanh, thường không sờ thấy khối u ở dưới. Đây là dạng có tính chất ác tính nhất vì khi phát hiện ra thì đã có tới > 35% trường hợp có di căn; tuy nhiên bệnh chỉ chiếm < 5% các trường hợp ung thư vú. Trong tình huống nghi ngờ bệnh viêm da nhưng sau 1 – 2 tuần không đáp ứng nhanh với một đợt điều trị kháng sinh thì cần tiến hành sinh thiết để xác lập chẩn đoán.
- Ung thư vú trong thời gian mang thai và cho con bú: tỷ lệ 1: 3000 tới 1: 10.000. Tiên lượng không có nhiều khác biệt so với khi không có thai. Đình chỉ thai nghén được chỉ định ở 6 tháng đầu của thai nghén cũng không cho thấy sự cải thiện về tiên lượng bệnh; đồng thời chống chỉ định tia xạ và hoá chất. Trong phần lớn các trường hợp, cắt bỏ vú rộng là phương thức điều trị tối thiểu được lựa chọn. Nếu thai muộn hơn ở 3 tháng cuối của thai nghén có thể chỉ cắt bỏ khối u và tia xạ ngay sau đẻ.
- Ung thư vú hai bên: tỷ lệ không nhiều nếu cùng lúc, chỉ khoảng < 1%, nhưng có tỷ lệ cao hơn từ 5 – 8% trong các trường hợp ung thư muộn ở vú thứ 2. Ung thư vú hai bên thường gặp ở phụ nữ < 50 tuổi và đa số là ung thư tiểu thuỳ. Những người bệnh ung thư vú cần được chụp mammographie bên kia trước khi điều trị và sau đó vẫn phải theo dõi định kỳ nhằm phát hiện tổn thương bất thường ở vú đối diện.
Giai đoạn
Giai đoạn được xếp theo hệ thống TMN (tumor, node, metastasis) của Hội phòng chống ung thư quốc tế.
| Giai đoạn | Đặc điểm |
|---|---|
| T | |
| Tis | ung thư tại chỗ |
| T1 mic | Tổn thương vi thể < 0,1 cm |
| T1a | >0,1 cm nhưng ≤ 0,5cm |
| T1b | >0,5 cm nhưng ≤ 1,0 cm |
| T1c | > 1,0 cm nhưng ≤ 2,0cm |
| T2 | > 2cm nhưng ≤ 5cm |
| T3 | > 5cm |
| T4a | lan tới thành ngực |
| T4b | phù, loét da |
| T4c | Gồm cả 4a và 4b |
| T4d | Khối ung thư viêm |
| N | |
| N1 | hạch nách, di động |
| N2 | hạch nách dính |
| N3 | Hạch vùng xương đòn |
| M | |
| M1 | di căn xa |
Các biện pháp nhằm phát hiện sớm ung thư vú
- Mammographie luôn là lựa chọn hàng đầu và là biện pháp tốt nhất cho sàng lọc nhằm phát hiện sớm ung thư vú. Khám lâm sàng và chụp vú (trong đó chụp vú) giúp phát hiện tới 40% các trường hợp ung thư giai đoạn sớm, và 40% khác được phát hiện qua sờ nắn. Nhìn chung, tùy thuộc vào tuổi của phụ nữ và mật độ của vú, độ nhạy của chụp vú là 70 – 90% và độ đặc hiệu > 90%. Chụp vú có thể thực hiện 2-3 năm một lần ở những phụ nữ từ 40 – 49 tuổi và hàng năm ở những tuổi lớn hơn.
- Siêu âm vú thường chỉ hỗ trợ chẩn đoán phân biệt u nang và nhân xơ. Do đó, siêu âm chỉ nên được coi là một biện pháp bổ sung cho khám lâm sàng và chụp vú trong sàng lọc ung thư vú.
- Tự khám vú tiến hành trong thời gian sau sạch kinh 5- 7 ngày.
- Xét nghiệm gen: ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình ung thư vú, khi phát hiện dương tính với 2 gen BRCA1 và BRCA 2 đồng nghĩa với việc tăng nguy cơ ung thư vú cũng như ung thư buồng trứng, đại tràng, tiền liệt tuyến và ung thư tuỵ.
- Receptor nội tiết với progesterone (RP) và estrogen (RE) của khối u ung thư vú cho biết khả năng đáp ứng điều trị với thuốc nội tiết. Tuy nhiên, có khoảng 10% trường hợp ung thư vú di căn mặc dù có RE âm tính nhưng vẫn được điều trị thành công bằng liệu pháp hormone.
Điều trị ung thư vú
- Cắt bỏ vú rộng theo Halsted được thực hiện lần đầu tại Mỹ vào năm 1882. Đến những năm 1950, bắt đầu tiến hành thêm nạo hạch nách; sau đó đến những năm 1980, chuyển sang chỉ cắt bỏ khối u vú hoặc một phần vú hay một phần tư vú để bảo tồn, thường được chỉ định ở những giai đoạn sớm (I và II).
- Điều trị bảo tồn áp dụng nếu chỉ có một ổ tổn thương có đường kính < 2cm. Tuy nhiên, điều trị bảo tồn phải đi kèm với kiểm tra mô học ngay tức thì vùng rìa xung quanh để bảo đảm đã cắt hết tổ chức ung thư; tốt hơn nếu tiến hành xạ vùng vết mổ ngay khi người bệnh trên bàn mổ sau khi đã lấy hết tổ chức u. Đồng thời thực hiện vét hạch vùng hố nách.
- Điều trị cắt bỏ vú theo phương pháp Patey thường được chỉ định tại Việt nam, bất kể giai đoạn nào của bệnh, kèm theo vét hạch nách.
- Tia xạ, hoá chất và nội tiết là các liệu pháp điều trị bổ xung trong ung thư vú.
- Điều trị nội tiết thường kéo dài trong 5 năm.
- Cần lưu ý: nếu người bệnh còn kinh nguyệt và cảm thụ RE (+) và RP (+) thì nên loại bỏ 2 buồng trứng trước khi điều trị bằng tia xạ hoặc nội soi cắt bỏ (thường được lựa chọn) và trong vòng 6 tháng cần kiểm tra độ dày niêm mạc tử cung qua siêu âm để phát hiện tình trạng quá sản nếu có.
Tài liệu tham khảo
- Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa