Viêm phổi nặng do virus cúm A

Post key: 63a64863-45c2-5ee5-a027-8f288c215dc4
Slug: viem-phoi-nang-do-virus-cum-a
Excerpt: Viêm phổi nặng do virus cúm A (thường gặp các týp H5N1, H1N1, H3N2, H7N9) là tình trạng tổn thương phổi gây suy hô hấp tiến triển nhanh. Bài viết trình bày: (1) đặc điểm dịch tễ/nguy cơ nhóm dễ diễn biến nặng (suy giảm miễn dịch, thai phụ, trẻ nhỏ, bệnh mạn tính), (2) triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng (công thức máu, CRP/procalcitonin, X-quang phổi, khí máu; xét nghiệm chẩn đoán nhanh và PCR), (3) chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và xác định nguyên nhân, (4) phân tầng mức độ nặng/nguy kịch, và (5) xử trí theo hướng dẫn: phát hiện sớm và điều trị kháng virus (oseltamivir) càng sớm càng tốt (ưu tiên trong 48–72 giờ), cách ly, điều trị tại hồi sức khi nặng; kèm hỗ trợ hô hấp và suy đa tạng (đặt mục tiêu SpO2/PaO2, thở máy theo mức độ, hỗ trợ tuần hoàn, lọc máu hấp phụ cytokine/CVVH khi phù hợp), điều trị biến chứng và dự phòng. Tham khảo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Hồi Sức Tích Sực” (Bộ Y Tế, 2015).
Recognized tags: bo-y-te, chan-doan, dieu-tri, icu, cap-cuu, nang, xet-nghiem, khan-cap

GIỚI THIỆU

Viêm phổi nặng là tình trạng tổn thương nhu mô phổi dẫn đến suy hô hấp tiến triển nhanh, căn nguyên thường do các virut cúm A. Diễn biến nặng thường gặp ở một số nhóm người bệnh như:
  • Suy giảm miễn dịch: có thai hoặc đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch …
  • Người bệnh thường trẻ tuổi, phần lớn trong độ tuổi lao động.
  • Có nhiều bệnh mạn tính phối hợp.
Phần lớn trường hợp tử vong do suy hô hấp trên nền tổn thương phổi nặng hoặc do suy đa phủ tạng, kèm nhiễm khuẩn bệnh viện phối hợp…
  • Có một tỉ lệ virút cúm A đề kháng với oseltamivir.
  • Điều trị khó khăn, tốn kém và có tỉ lệ tử vong cao.
Chủ đề liên quan: Cúm mùa (cúm A, cúm B, cúm C) và sử dụng thuốc kháng virus trong viêm phổi nặng do virus cúm A.

NGUYÊN NHÂN

Thường gặp do vi rút cúm A như H5N1, H1N1, H3N2, H7N9…

Vi rút cúm A (H5N1)

  • Cúm A (H5N1) còn được gọi là cúm gia cầm vì gây bệnh trên gia cầm và truyền bệnh sang người.
  • Hay gặp ở lứa tuổi đang trong độ tuổi lao động và ở những người bệnh có suy giảm miễn dịch như nghiện rượu, có thai …
  • Vi rút có độc lực cao; khi xâm nhập vào cơ thể người gây tổn thương qua 2 cơ chế:
    • Trực tiếp: tại phổi, vi rút nhân lên tại tế bào phế bào II của phế nang và phá hủy trực tiếp các phế nang có tính chất lan tỏa.
    • Gián tiếp: các vi rút kích thích hệ thống bảo vệ của cơ thể gây phản ứng viêm quá mức (các cơn bão cytokine) và dẫn đến hội chứng tổn thương phế nang lan tỏa (Diffuse Alveolar Damage - DAD). Hậu quả là làm mất khả năng trao đổi khí dẫn đến thiếu oxy máu nặng và kéo dài, đồng thời gây tổn thương suy đa tạng.
  • Hay gặp ở vùng Đông Nam Á như Indonesia, Việt Nam …
  • Tỉ lệ tử vong cao 60-80%.

Vi rút cúm A (H1N1)

  • Đây là cúm gây bệnh trực tiếp cho người, mức độ lây lan ra cộng đồng nhanh nhưng độc lực vi rút yếu hơn vi rút cúm A (H5N1).
  • Các nguy cơ diễn biến nặng gồm: suy giảm miễn dịch, phụ nữ có thai, trẻ em dưới 5 tuổi, có bệnh tim mạch mạn tính, bệnh phổi phổi mạn tính, béo phì.
  • Tỉ lệ tử vong thay đổi theo từng quốc gia; 0,048% tại Mỹ và tại Anh là 0,026%.
  • Nguyên nhân dẫn đến tử vong chủ yếu do suy hô hấp liên quan phát hiện và điều trị muộn, tổn thương phổi nặng, suy đa tạng và nhiễm khuẩn bệnh viện.

Vi rút cúm A (H3N2)

  • Cũng có các đặc điểm gây bệnh tương tự như vi rút cúm A H1N1.

Vi rút cúm A (H7N9)

  • Các báo cáo tại Trung quốc cho thấy đặc điểm lâm sàng của cúm A H7N9 cũng tương tự các loại cúm khác; tử vong do điều trị muộn (sau 6 ngày) gây suy hô hấp cấp nặng, thở máy không kết quả và suy đa tạng.

TRIỆU CHỨNG

Lâm sàng

  • Biểu hiện hội chứng cúm chung: mệt, sốt, đau đầu, đau họng, sổ mũi, ho khan.
  • Biểu hiện suy hô hấp trên nền người bệnh có hội chứng cúm; tuy nhiên diễn biến bệnh khác nhau tùy thuộc vào từng căn nguyên gây bệnh và có thể xuất hiện thêm một số triệu chứng ngoài đường hô hấp do vi rút cúm A (H5N1).

Thời gian ủ bệnh

Tùy theo từng loại vi rút:
  • Do cúm A (H5N1): thời gian ủ bệnh khoảng 1 tuần sau khi tiếp xúc với gia cầm chết, ốm hoặc bị bệnh.
  • Do virut cúm A (H1N1): thường từ 1,5 đến 3 ngày hoặc lâu hơn.
  • Do cúm A (H7N9): khoảng từ 3-7 ngày.

Thời gian toàn phát

  • Các biểu hiện nhiễm cúm chung như: đau rát họng, sốt, đau đầu, đau mình mẩy, ho khan, chảy mũi …, nếu do cúm A (H5N1).
  • Có thể xuất hiện thêm các triệu chứng thuộc hệ thần kinh: lú lẫn, nôn buồn nôn, rối loạn cơ tròn và hội chứng não và màng não…
  • Các triệu chứng tiêu hóa như viêm dạ dày ruột với biểu hiện ỉa chảy, xuất huyết tiêu hóa…
  • Biểu hiện hô hấp: đau ngực, ho, khó thở tăng dần; suy hô hấp tiến triển nhanh, thở nhanh, mạch nhanh, SpO 2 giảm, tím môi đầu chi; khám phổi có nhiều ran nổ hoặc thổi ống.
  • Có thể tiến triển suy đa tạng như: suy hô hấp, suy tuần hoàn, tăng bilirubin toàn phần và trực tiếp, suy thận, giảm tiểu cầu …

Cận lâm sàng

  1. Công thức máu:
    • Bạch cầu và tiểu cầu bình thường hoặc giảm; tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cũng giảm. Trong trường hợp nặng, bạch cầu giảm dưới 1000 tế bào/ml.
    • Sau đó, ở giai đoạn có nhiễm khuẩn thứ phát, số lượng bạch cầu tăng cao.
  2. Các marker chỉ thị viêm khác như CRP, procalcitolin trong giới hạn bình thường nếu chưa có bội nhiễm; ở giai đoạn có nhiễm khuẩn thứ phát, CRP và Procalcitolin sẽ tăng.
  3. X quang tim phổi:
    • Tổn thương dạng thâm nhiễm khu trú một thùy phổi, sau đó lan tỏa nhanh ra toàn bộ phổi thậm chí lan tỏa nhanh cả hai phổi (phổi trắng).
    • Có thể gặp hình ảnh tràn dịch hoặc/và tràn khí màng phổi.
  4. Khí máu: biểu hiện điển hình là giảm oxy hóa máu mức độ vừa đến nặng, với tỉ lệ PaO 2/FiO 2 < 300. Ở giai đoạn đầu có thể gặp tăng thông khí phế nang (PaCO 2 giảm < 35 mmHg) do người bệnh thở nhanh. Khi người bệnh có suy hô hấp nặng cần thở máy với PEEP cao thường có tăng CO 2 máu (> 45 mmHg) do giảm thông khí phế nang.
  5. Kết quả xét nghiệm chẩn đoán nhanh cúm A (+) từ dịch tỵ hầu hoặc dịch phế quản. Với cúm A (H5N1) bắt buộc phải lấy dịch hút đờm sâu thông qua dịch hút phế quản hoặc dịch đờm sau khi đã được khí dung nước muối ưu trương 10%. Xét nghiệm nhanh cho kết quả trong 15-30 phút; thường có tỉ lệ âm tính giả cao do vi rút đột biến nhanh, vì vậy hiện nay giá trị của xét nghiệm chẩn đoán nhanh ít ý nghĩa.
  6. PCR với bệnh phẩm đờm hoặc dịch phế quản để chẩn đoán cúm A (H5N1) hoặc cúm A (H1N1) … có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhưng cần thời gian ít nhất 12-24 giờ. Có thể tìm thấy vi rút cúm A (H5N1) trong phân và dịch não tủy.
  7. Cấy dịch phế quản có thể gặp các vi khuẩn bội nhiễm như Klebsiella pneumonia, A. baumanii, Pseudomonas aeruginosa …
  8. Các xét nghiệm chẩn giúp chẩn đoán suy đa tạng và theo dõi diễn biến suy đa tạng.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

  1. Yếu tố dịch tễ: người bệnh có tiền sử tiếp xúc với gia cầm ốm hoặc chết nếu là cúm A(H5N1) hoặc tiếp xúc với người từ vùng dịch trở về (cúm A H1N1, H7N9).
  2. Lâm sàng: biểu hiện 2 hội chứng gồm Hội chứng cúm và Hội chứng suy hô hấp cấp.
  3. Cận lâm sàng:
    • Công thức máu: bạch cầu và tiểu cầu bình thường hoặc giảm; CRP và/hoặc procalcitonin trong giới hạn bình thường nếu chưa có bội nhiễm.
    • X quang tim phổi: tổn thương thâm nhiễm khu trú một bên phổi hoặc lan tỏa hai phổi.
    • Khí máu: giảm oxy hóa máu mức độ vừa đến nặng, với tỉ lệ PaO 2/FiO 2 < 300.
    • PCR dịch phế quản dương tính với vi rút cúm A (H5N1) hoặc A (H1N1).

Chẩn đoán phân biệt

  1. Viêm phổi do vi khuẩn như phế cầu, hemophilus influenza … thường có bạch cầu tăng, procalcitonin tăng; cấy bệnh phẩm hô hấp có thể phát hiện căn nguyên vi khuẩn gây bệnh.
  2. Viêm phổi nặng do một số nguyên nhân vi khuẩn không điển hình.

Chẩn đoán nguyên nhân

  • Lấy bệnh phẩm đường hô hấp là lựa chọn tốt nhất là đờm sâu, nếu người bệnh đã đặt ống nội khí quản.
  • Nếu người bệnh chưa đặt ống nội khí quản: lấy đờm bằng cách yêu cầu người bệnh khạc đờm (sau khi đã làm khí dung với nước muối ưu trương) hoặc lấy qua dịch ngoáy họng hoặc dịch tỵ hầu.

Chẩn đoán mức độ

Dựa theo mức độ tổn thương phổi và mức độ suy hô hấp, phân chia thành các mức độ (xem bài suy hô hấp).
  • Mức độ nặng.
  • Mức độ nguy kịch.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

  • Cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời (dùng thuốc diệt virut sớm) các trường hợp viêm phổi do cúm, đặc biệt do cúm A(H5N1).
  • Các trường hợp nặng cần được điều trị tại các đơn vị hồi sức.
  • Thực hiện biện pháp cách ly để tránh lây nhiễm.

Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

  • Cho người bệnh vào khu vực cách ly tạm thời.
  • Dùng ngay thuốc diệt vi rút Oseltamivir: liều 300mg/ngày uống chia 2 lần nếu nghi ngờ do cúm A (H5N1); liều 150mg/ngày chia 2 lần cho các cúm A khác.
  • Dùng methyprednisolone 1-2 mg/kg/ngày chia 2 lần tiêm tĩnh mạch.
  • Sau đó nhanh chóng chuyển người bệnh đến các đơn vị hồi sức.

Điều trị tại bệnh viện

Các biện pháp cách li

  • Thực hiện quy trình cách li người bệnh và các quy trình về xử lí chất thải.
  • Thực hiện quy trình khử khuẩn đối với dụng cụ, trang thiết bị y tế phục vụ chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh nhằm tránh lây nhiễm.

Điều trị đặc hiệu

  1. Thuốc kháng virút: sử dụng sớm ngay khi có chẩn đoán hoặc nghi ngờ nhiễm cúm. Tốt nhất trong vòng 48-72 giờ từ khi phát bệnh.
    • Cúm A (H5N1): oseltamivir 300mg/ngày chia 2 lần, dùng đến khi xét nghiệm dịch phế quản âm tính.
    • Cúm A (H1N1): oseltamivir 150mg/ngày, dùng trong 7 ngày.
  2. Methylprednisolon 1-2mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 02 lần trong 03-05 ngày.

Các biện pháp hỗ trợ

Hô hấp

  • Nâng cao đầu giường 30o. Trong trường hợp có sốc, đặt người bệnh nằm đầu thẳng.
  • Liệu pháp oxy: đặt mục tiêu duy trì SpO2 > 92% và PaO2 > 60 mmHg.
  • Thở máy không xâm nhập: chỉ định khi liệu pháp oxy không đạt hiệu quả.
  • Thở máy xâm nhập qua ống nội khí quản: thực hiện theo qui trình thở máy cho bệnh nhân ARDS.
  • Nếu thất bại, biểu hiện PaO2/FiO2 < 100 với các phương thức thở máy thông thường, có thể cân nhắc các biện pháp khác như thở máy tần số cao (HFO) hoặc trao đổi oxy ngoài cơ thể (ECMO) nếu có điều kiện.

Các biện pháp hỗ trợ suy đa tạng

  • Tuần hoàn: thiết lập đường truyền bằng catheter tĩnh mạch trung tâm; bù dịch để duy trì CVP 7-10 cmH2O (cao hơn ở người bệnh đang thở máy); sử dụng thuốc vận mạch khi có tụt huyết áp dù đã duy trì đủ dịch.
  • Hỗ trợ suy đa tạng: lọc máu sử dụng quả lọc có khả năng hấp phụ cytokine (ví dụ quả lọc PMX với chất liệu là polymycine B, hoặc các loại khác) cho đến khi chức năng trao đổi khí của phổi được cải thiện (P/F ≥ 300) thì ngừng. Thực hiện lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVH) với thể tích dịch thay thế lớn (≥ 45 ml/kg/giờ). Ngừng lọc máu khi tiến hành cai thở máy hoặc khi chỉ số oxy hóa máu ≥ 300; chuyển sang lọc máu ngắt quãng nếu có chỉ định đối với suy thận cấp.
  • Duy trì hemoglobin 90 -100g/L: thực hiện bằng truyền khối hồng cầu.
  • Điều trị rối loạn đông máu (DIC) khi có: truyền cryo, khối tiểu cầu, thuốc chống đông… theo chỉ định.
  • Điều trị hỗ trợ suy gan khi có: truyền huyết tương tươi, gan nhân tạo (MARS) hoặc thay huyết tương (PEX) theo chỉ định.

Các điều trị khác

  1. Kháng sinh: chỉ sử dụng khi có nhiễm khuẩn. Chú ý lựa chọn và sử dụng kháng sinh cho nhiễm khuẩn bệnh viện ở người bệnh có nhiễm khuẩn bệnh viện (xem bài viêm phổi bệnh viện).
  2. Điều trị các biến chứng: nếu có tràn khí màng phổi cần dẫn lưu khí và dịch màng phổi nếu có tràn khí, dịch màng phổi; đặc biệt lưu ý ở người bệnh có thở máy xâm nhập với PEEP cao.
  3. Corticoid: hydrocortisone 200 mg/ngày, chia 4 lần tiêm tĩnh mạch.
  4. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu: áp dụng các biện pháp cơ học hoặc sử dụng thuốc chống đông heparin trọng lượng phân tử thấp với liều dự phòng.
  5. Dự phòng loét tiêu hóa do stress: sử dụng thuốc bọc niêm mạc như sucrafate 1g x 2 lần lúc đói, hoặc các thuốc ức chế bơm proton như omeprazol, pantoprozol…
  6. Chăm sóc, nuôi dưỡng, chống loét và phòng nhiễm khuẩn bệnh viện.
  7. Kiểm soát đường máu: khi người bệnh có tăng đường máu.
  8. Kiểm soát cân bằng nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan.

TIÊN LƯỢNG, BIẾN CHỨNG VÀ PHÒNG BỆNH

Tiên lượng và biến chứng

  • Tỉ lệ tử vong khoảng 50% ở các trường hợp tổn thương phổi nặng và điều trị muộn.
  • Bệnh có thể diễn biến nặng hơn ở người bệnh có cơ địa suy giảm miễn dịch như mang thai, hoặc đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch…

Phòng bệnh

  1. Không tiếp xúc với gia cầm sống khi có dịch.
  2. Khi có biểu hiện gia cầm ốm chết phải báo cơ quan chức năng để xử lí.
  3. Khi có biểu hiện nhiễm cúm phải đến khám tại các cơ sở y tế ngay.

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Hồi Sức Tích Sực. Bộ Y Tế. 2015