Viêm màng não do tăng bạch cầu ái toan

Post key: 64a927df-d4e8-5f17-8022-75465a515b8f
Slug: viem-mang-nao-do-tang-bach-cau-ai-toan
Excerpt: Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan được xác định khi dịch não tủy (DNT) có >10 bạch cầu ái toan/mm³ và/hoặc tỉ lệ bạch cầu ái toan >10% trong DNT. Nguyên nhân thường gặp là nhiễm ấu trùng giun sán (đặc biệt Angiostrongylus cantonensis; có thể gặp Toxocara canis, Gnathostoma spinigerum, Trichinella spiralis, Taenia solium…) và một số nấm (Coccidioido). Chẩn đoán dựa trên lâm sàng (đau đầu dữ dội, buồn nôn/nôn, dấu màng não, có thể có rối loạn thần kinh khu trú/phù; có thể kèm biểu hiện ở mắt) và cận lâm sàng (DNT thường áp lực tăng, protein tăng; tăng BC ái toan có giá trị chẩn đoán nhưng có thể thoáng qua; có thể có tăng BC ái toan máu ngoại vi). Điều trị ưu tiên chống viêm và điều trị triệu chứng; chỉ định corticoid cho trường hợp nặng (giảm dần trong ~2 tuần; có thể phải nhắc lại khi tái phát). Chọc dò/ dẫn lưu DNT khi cần để giảm áp lực nội sọ. Điều trị căn nguyên bằng thuốc chống giun sán như albendazol (thường 400 mg uống 2 lần/ngày trong 10–14 ngày; có thể kéo dài theo tác nhân), có thể phối hợp/ thay thế theo từng tác nhân (ví dụ giun gai: albendazol hoặc ivermectin).
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, du-phong, bo-y-te, xet-nghiem, hinh-anh

GIỚI THIỆU

VMN tăng BC ái toan được xác định khi DNT có trên 10 bạch cầu ái toan/mm3 và/hoặc khi tỉ lệ bạch cầu ái toan vượt quá 10% trong tổng số bạch cầu của DNT.
  • VMN tăng BC ái toan do nhiễm trùng thường liên quan đến tình trạng nhiễm ấu trùng giun sán, đặc biệt ghi nhận ở nhóm loài giun phổi chuột Angiostrongilus cantonensis, giun đũa chó Toxocara canis, giun gai Gnathostoma spinigerum và một số loài giun khác; đồng thời có thể gặp bệnh nấm Coccidioido. Các trường hợp VMN do các nguyên nhân này thường có diễn tiến kéo dài; mức độ nặng chịu ảnh hưởng bởi lượng ấu trùng bị nhiễm. Bạch cầu ái toan có thể xuất hiện thoáng qua trong DNT hoặc trong máu ngoại vi, do đó chẩn đoán đặc hiệu thường khó thực hiện; bệnh có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại di chứng thần kinh nặng nề.
  • Các nguyên nhân không nhiễm trùng gây tăng BC ái toan trong DNT bao gồm sử dụng thuốc cản quang trong chẩn đoán hình ảnh hệ thần kinh trung ương, dẫn lưu não thất, dị ứng thuốc, bệnh máu ác tính, bệnh Hodgkin và một số u ác tính khác.

NGUYÊN NHÂN

  • Giun phổi chuột Angiostrongilus cantonensis: là nguyên nhân phổ biến nhất gây VMN tăng BC ái toan. Người bệnh nhiễm A.cantonensis khi ăn phải các động vật và rau có nhiễm ấu trùng giun chưa được nấu chín. Khi ở trong cơ thể người, ấu trùng A.cantonensis xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương, gây phản ứng viêm, xuất huyết, hoại tử và hình thành các u hạt quanh ấu trùng trong tổ chức não.
  • Các loại giun sán khác có thể gây VMN tăng BC ái toan bao gồm: Toxocara canis (giun đũa chó), Gnathostoma spinigerum (giun gai), Trichinella spiralis (giun xoắn), Taenia solium (sán lợn), v.v… Người bệnh có thể nhiễm các loại giun sán này khi ăn các thức ăn chứa ấu trùng chưa được nấu chín, thường là thịt động vật, hoặc có thể nhiễm trực tiếp từ môi trường. Ở đa số trường hợp, ấu trùng của các loài giun sán này gây biểu hiện ấu trùng di trú (giun đũa chó, giun gai) hoặc tạo nang/kén (sán lợn, giun xoắn) trong mô mềm và các cơ quan nội tạng; sau đó có thể xâm nhập hệ thần kinh trung ương, gây tổn thương cơ học (xuất huyết, hoại tử) và phản ứng viêm.
  • Giun đũa gấu trúc châu Mỹ Baylisascaris procyonis và nấm Coccidioido là hai tác nhân gây viêm màng não tăng bạch cầu ái toan lưu hành ở châu Mỹ.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

  • Giai đoạn ủ bệnh có thể kéo dài từ 6 ngày đến 30 ngày, trung bình 1 đến 2 tuần đối với A.cantonensis.
  • Khởi phát có thể diễn ra đột ngột hoặc theo kiểu bán cấp:
    • Đau đầu nặng, buồn nôn, nôn, rối loạn cảm giác;
    • Sốt có thể có hoặc không;
    • Dấu hiệu màng não từ kín đáo đến rõ ràng;
    • Rối loạn tinh thần và tổn thương thần kinh khu trú có thể gặp ở một số người bệnh nặng.
  • Nhiễm ấu trùng giun gai có thể kèm biểu hiện phù ở mặt và chi, đau dọc các dây thần kinh, rối loạn cảm giác và vận động tại các vị trí ấu trùng giun di trú; sự xâm nhập của ấu trùng vào mắt có thể gây phản ứng viêm mãnh liệt và có thể dẫn đến mù.
  • Tổn thương mắt có thể gặp trong nhiễm ấu trùng giun đũa chó và nhiễm ấu trùng sán lợn.
  • Nhiễm ấu trùng sán lợn thường đi kèm nang sán dưới da, trong cơ và các cơ quan nội tạng khác ngoài não và màng não.
  • Nhiễm giun xoắn T.spiralis đi kèm với đau cứng cơ toàn thân và phù.

Cận lâm sàng

Dịch não tủy (DNT):
  • DNT thường trong, áp lực tăng; có thể lẫn máu trong nhiễm ấu trùng giun gai.
  • Sinh hóa DNT: protein tăng, đường bình thường; có thể tăng trong một số ít trường hợp.
  • Tăng bạch cầu ái toan trong DNT có giá trị chẩn đoán; tỷ lệ BC ái toan thường tăng trên 10%, có thể cao hơn, nhưng cũng có thể hoàn toàn bình thường.
Bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi có thể tăng đơn độc, thoáng qua; có thể đi kèm với tăng bạch cầu ái toan trong DNT.

Chẩn đoán xác định

  • VMN tăng BC ái toan được chẩn đoán chủ yếu dựa trên tình trạng tăng BC ái toan trong DNT và/hoặc trong máu ngoại vi. Tiền sử ăn các thức ăn chưa nấu chín từ động vật (ốc sên, tôm, ếch, v.v…) và rau xanh có giá trị hỗ trợ chẩn đoán, tuy nhiên rất hiếm khi có thể khai thác được từ người bệnh. Các xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu hiện nay rất hiếm và khó tiếp cận.
  • Ấu trùng A.cantonensis hiếm khi được tìm thấy trong DNT. Ở những trường hợp nhiễm A.cantonensis nặng, MRI sọ não có thể cho thấy hình ảnh tổn thương màng não và các tổn thương dưới vỏ; tăng tín hiệu trên T2 ở vùng dưới vỏ và rìa não thất. Xét nghiệm kháng thể bằng Western blot ghi nhận có đáp ứng với kháng nguyên 31 kDa của A.cantonensis, nhưng hiện chưa có xét nghiệm này tại Việt Nam.
  • Nhiễm ấu trùng sán lợn có hình ảnh các kén sán trong tổ chức não trên phim chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ. Xét nghiệm huyết thanh học - ngưng kết hồng cầu gián tiếp trong DNT và ELISA trong huyết thanh có thể được sử dụng để khẳng định chẩn đoán.
  • Nhiễm ấu trùng giun đũa chó có thể được khẳng định bằng xét nghiệm tìm ấu trùng trong mô bị tổn thương qua mô bệnh học hoặc ly giải mô. Xét nghiệm ELISA sử dụng sản phẩm từ ấu trùng T.canis có tính đặc hiệu và có thể dùng để khẳng định chẩn đoán. Tuy vậy, hiệu giá kháng thể chống Toxocara trong quần thể dân cư không có biểu hiện lâm sàng có thể dao động đáng kể; do đó, một hiệu giá kháng thể tăng không thể khẳng định chẩn đoán một cách chắc chắn.
  • Nhiễm giun xoắn có thể được khẳng định bằng sinh thiết cơ và xét nghiệm mô bệnh học tìm giun trong tổ chức cơ vân, đồng thời kèm xét nghiệm huyết thanh học.
  • Nhiễm ấu trùng giun gai thường đi kèm các vùng xuất huyết trong tổ chức não trên phim CT, có thể nhầm với xuất huyết do tai biến mạch não; DNT thường có màu vàng hoặc lẫn máu; ấu trùng giun thường không thể tìm thấy trong DNT; bạch cầu ái toan trong máu thường tăng cao hơn so với nhiễm giun phổi chuột. Các xét nghiệm huyết thanh học chẩn đoán nhiễm giun gai hiện chưa phổ biến ở Việt Nam.

Chẩn đoán phân biệt

  • Viêm màng não mủ do vi khuẩn thường khởi phát đột ngột. Người bệnh thường sốt cao; rối loạn tinh thần có thể xuất hiện sớm nếu không điều trị phù hợp. DNT thường biến loạn điển hình với tăng protein, giảm đường; số lượng bạch cầu tăng rất cao, từ vài trăm đến hàng chục ngàn, chủ yếu là BC đa nhân trung tính. Số lượng và tỷ lệ BC đa nhân trung tính trong máu ngoại vi cũng tăng cao. Số lượng và tỷ lệ bạch cầu ái toan không tăng trong cả DNT và máu ngoại vi. Vi khuẩn gây bệnh có thể được xác định qua nhuộm soi DNT, nuôi cấy DNT và máu.
  • Viêm màng não do virus có thể khởi phát đột ngột hoặc bán cấp. Người bệnh thường có sốt; dấu màng não có thể kín đáo hoặc rõ ràng; tổn thương thần kinh khu trú hiếm gặp. DNT có tăng nhẹ protein, tăng tế bào, chủ yếu là bạch cầu đơn nhân. Số lượng và tỷ lệ bạch cầu ái toan không tăng trong cả DNT và máu ngoại vi.
  • Lao màng não thường khởi phát từ từ: đau đầu và sốt tăng dần; dấu hiệu màng não thường kín đáo. Các dấu thần kinh khu trú thường xuất hiện từ tuần bệnh thứ hai và thứ ba. Các biến loạn DNT bao gồm tăng protein, giảm đường và chlor, tăng tế bào lympho và trung tính hỗn hợp. Số lượng và tỷ lệ bạch cầu ái toan không tăng trong cả DNT và máu ngoại vi. Các tổn thương thường thấy trên phim chụp cắt lớp vi tính và MRI sọ não là các ổ nhồi máu trong nhu mô não. Vi khuẩn lao có thể được xác định qua nhuộm kiềm toan (tỷ lệ dương tính rất thấp), nuôi cấy và phản ứng nhân chuỗi men polymerase (PCR).
  • Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans thường gặp ở người nhiễm HIV hoặc có bệnh lý suy giảm miễn dịch tiềm tàng. Bệnh thường diễn biến kéo dài; DNT biến loạn nhẹ hoặc hoàn toàn bình thường; số lượng và tỷ lệ bạch cầu ái toan không tăng trong cả DNT và máu ngoại vi. Nấm C.neoformans gây bệnh có thể được phát hiện qua nhuộm soi DNT bằng mực tàu và nuôi cấy.
  • Một số bệnh nội khoa (lupus ban đỏ hệ thống, leukemia, dị ứng thuốc, sử dụng thuốc cản quang trong chẩn đoán hình ảnh hệ thần kinh trung ương, v.v…) có thể có biểu hiện màng não và tăng bạch cầu ái toan; người bệnh có đau đầu và sốt. Cần phân biệt biểu hiện màng não trong các bệnh này với VMN tăng BC ái toan dựa trên các biểu hiện tiềm tàng của bệnh nội khoa.

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu và nguyên tắc điều trị

  • Điều trị VMN tăng BC ái toan chủ yếu nhằm chống viêm và kiểm soát triệu chứng; điều trị căn nguyên thường ít mang lại hiệu quả.

Điều trị hỗ trợ

Điều trị triệu chứng

  • Thực hiện điều trị các thuốc giảm đau, chống nôn, hạ sốt, an thần, v.v… tương tự như các viêm màng não và bệnh nhiễm trùng khác.
  • Chọc dò và dẫn lưu DNT để giảm áp lực nội sọ có tác dụng cải thiện tình trạng lâm sàng.

Điều trị các thuốc steroid

  • Chỉ định trong các trường hợp VMN nặng.
  • Corticoid giúp làm giảm đau đầu và cải thiện nhanh các triệu chứng lâm sàng khác (sốt, buồn nôn, nôn).
  • Liều prednisolon phụ thuộc mức độ nặng của bệnh và cần giảm dần trong vòng 2 tuần.
  • Nếu người bệnh có triệu chứng tái phát sau khi ngừng steroid, cần xem xét điều trị nhắc lại bằng một đợt mới.
  • Ở người bệnh nhiễm ấu trùng sán lợn, steroid có chỉ định để ngăn ngừa phản ứng viêm do ấu trùng bị chết hàng loạt khi điều trị các thuốc chống ấu trùng như praziquantel hoặc albendazol.

Điều trị căn nguyên

  • Nhóm thuốc chống giun sán có thể sử dụng trong điều trị VMN tăng BC ái toan gồm albendazol, thiabendazol, mebendazol, levamizol, diethylcarbamazin và một số thuốc khác.
  • Albendazol thường dùng với liều 400 mg, uống 2 lần/ngày trong 10-14 ngày.
  • Tuy nhiên, các thuốc này ít có tác dụng đối với các ấu trùng đã xâm nhập vào tổ chức não.
  • Nhiễm ấu trùng giun gai có thể điều trị bằng albendazol 400 mg, 2 lần một ngày trong 21 ngày hoặc ivermectin với liều 200 mcg/kg/ngày trong 2 ngày.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

  • Người bệnh viêm màng não tăng bạch cầu ái toan khi được điều trị chống viêm và sử dụng thuốc chống giun sán thường có tiến triển tốt hơn về mặt lâm sàng: giảm sốt, giảm đau đầu; đồng thời DNT cải thiện, giảm protein và tế bào.
  • Các triệu chứng có thể tái phát khi giảm liều hoặc ngừng corticoid; trong trường hợp này, người bệnh cần được chỉ định điều trị lại chống viêm và giảm đau.
  • Một số người bệnh viêm màng não nặng có thể để lại di chứng thần kinh; các di chứng này có thể hồi phục dần sau khi khỏi bệnh.
  • Nhiễm ấu trùng giun gai có thể gây di chứng vĩnh viễn do tổn thương não nặng.

PHÒNG BỆNH

  • VMN tăng BC ái toan do nhiễm ấu trùng các loại giun sán có thể phòng ngừa bằng cách nấu chín kỹ các thức ăn có khả năng mang mầm bệnh như: ốc sên, tôm, cua, ếch, các loại rau mọc tại nơi có ốc sên và chuột; duy trì vệ sinh, tránh phơi nhiễm với môi trường nhiễm phân chó và phân lợn, v.v…

Tài liệu tham khảo

  1. Viêm màng não do tăng bạch cầu ái toan. Truyền Nhiễm. Bộ Y Tế