Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD)

GIỚI THIỆU

Việc các chất trong dạ dày đi vào thực quản (trào ngược dạ dày–thực quản) là một quá trình sinh lý bình thường. Phần lớn các đợt trào ngược diễn ra trong thời gian ngắn và không gây ra triệu chứng, không làm tổn thương thực quản và cũng không dẫn đến các biến chứng khác.

Trào ngược dạ dày–thực quản được xem là bệnh lý khi gây tổn thương thực quản ở mức độ đại thể và/hoặc làm xuất hiện triệu chứng.

TỔNG QUAN

Thuật ngữ

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) là tình trạng bệnh lý hình thành khi dịch và các chất từ dạ dày trào ngược lên thực quản, gây ra các triệu chứng khó chịu và/hoặc biến chứng.

GERD được phân loại dựa trên biểu hiện niêm mạc thực quản quan sát được trên nội soi:

Viêm thực quản ăn mòn: được xác định bởi các vết nứt (loét) thấy được qua nội soi trên niêm mạc thực quản, có hoặc không kèm các triệu chứng khó chịu điển hình của GERD.
Bệnh trào ngược không ăn mòn: được đặc trưng bởi sự hiện diện các triệu chứng khó chịu của GERD nhưng không ghi nhận tổn thương niêm mạc thực quản có thể quan sát thấy trên nội soi.

Dịch tễ học

Dựa trên một tổng quan hệ thống gồm 15 nghiên cứu dịch tễ học, tỷ lệ mắc bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) ghi nhận được là 10 đến 20% tại thế giới phương Tây và dưới 5% tại châu Á. Ở thế giới phương Tây, tỷ lệ mắc bệnh xấp xỉ “năm trên 1000 người/năm” tương đương 0,5% mỗi năm.

Trong một khảo sát dựa trên dân số ở Hoa Kỳ, 22% người được hỏi báo cáo có ợ nóng hoặc nôn trớ trong tháng trước, trong khi 16% báo cáo có tình trạng trào ngược. Tỷ lệ ợ nóng hoặc trào ngược có ý nghĩa lâm sàng (≥ hai lần mỗi tuần) lần lượt là 6 và 3%.

Cần lưu ý các hạn chế của các ước tính dịch tễ học về tỷ lệ mắc GERD, vì các ước tính này dựa trên giả định rằng ợ nóng và/hoặc nôn trớ là các chỉ số duy nhất phản ánh bệnh. Tuy nhiên, những bệnh nhân có bằng chứng khách quan của GERD (ví dụ: viêm thực quản hoặc thực quản Barrett) không phải lúc nào cũng có ợ nóng, và triệu chứng ợ nóng cũng không phải luôn đủ mức độ nghiêm trọng để khẳng định GERD.

Biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng điển hình:

Ợ nóng: cảm giác nóng rát vùng sau ức, thường xuất hiện nhiều nhất sau bữa ăn.
Nôn trớ: cảm giác có dòng trào ngược dịch dạ dày (dịch trộn của acid và một lượng nhỏ thức ăn) vào miệng hoặc xuống hạ họng.

Các triệu chứng khác: khó nuốt (do ợ nóng kéo dài gây viêm loét thực quản hoặc hẹp thực quản), đau ngực (tương tự đau thắt ngực), đau kéo dài từ vài phút đến vài giờ, thường xảy ra sau bữa ăn và tự hết hoặc đáp ứng với thuốc trung hòa acid dạ dày; tăng tiết và nuốt nước bọt (tiết ra tới 10 ml nước bọt mỗi phút khi phản ứng với trào ngược); cảm giác nghẹn (như có khối u trong cổ họng); nuốt đau; các triệu chứng ngoài thực quản (ho mãn tính, khàn giọng, thở khò khè); ít gặp hơn là buồn nôn (buồn nôn không rõ nguyên nhân).

Các biến chứng

Các biến chứng có thể xuất hiện ngay cả khi người bệnh không có các triệu chứng điển hình của GERD.

Tại thực quản: thực quản Barrett, hẹp thực quản, ung thư thực quản.
Ngoài thực quản: viêm thanh quản mãn tính, đợt cấp Hen phế quản..

CHẨN ĐOÁN

Điểm GerdQ ≥ 8 là điểm có giá trị chẩn đoán GERD.

Bệnh nhân có triệu chứng điển hình

Chẩn đoán có thể dựa trên triệu chứng lâm sàng điển hình như ợ nóng và/hoặc nôn trớ.
Đáp ứng với điều trị ppi không tương quan với chẩn đoán gerd.

Tuy nhiên, cần tiến hành đánh giá bổ sung khi có đặc điểm báo động, có yếu tố nguy cơ bệnh thực quản Barrett hoặc có hình ảnh bất thường của đường tiêu hóa.

Bệnh nhân không có triệu chứng điển hình

Các biểu hiện khác như đau ngực, cảm giác nghẹn, ho mãn tính, khàn giọng, khò khè, buồn nôn không đủ để chẩn đoán GERD. Trước khi quy cho GERD, cần loại trừ các chẩn đoán khác.

Ví dụ: đau ngực không rõ nguyên nhân cần được đánh giá bằng đo ECG và ECG gắng sức trước khi xem xét các nguyên nhân liên quan đến đường tiêu hóa.

ĐÁNH GIÁ BỔ SUNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CHỌN LỌC

Bệnh nhân có nghi ngờ gerd nhằm loại trừ các nguyên nhân khác.
Chẩn đoán xác định gerd và đánh giá biến chứng (ví dụ: thực quản Barrett).

Nội soi thực quản

Nội soi kèm sinh thiết (nhắm vào vị trí nghi ngờ chuyển sản, loạn sản, hoặc bình thường; [để đánh giá viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan]) nên được thực hiện ở bệnh nhân gerd với bất kỳ triệu chứng nào sau đây:

Dấu hiệu báo động gợi ý bệnh lý ác tính đường tiêu hóa hoặc hình ảnh đường tiêu hóa bất thường nếu chưa được nội soi trong vòng 3 tháng qua.
Sàng lọc Barrett thực quản ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ.
Bệnh nhân có các triệu chứng nghi ngờ GERD không đáp ứng với điều trị thử nghiệm ppi 2 lần mỗi ngày để loại trừ các nguyên nhân khác.

Dấu hiệu báo động gợi ý bệnh lý ác tính đường tiêu hóa

Khởi phát triệu chứng khó tiêu mới ở bệnh nhân ≥ 60 tuổi.
Bằng chứng của xuất huyết tiêu hóa (nôn ra máu, phân đen, đại tiện ra máu, máu ẩn trong phân).
Thiếu máu thiếu sắt.
Chán ăn.
Sụt cân không rõ nguyên nhân.
Khó nuốt.
Nuốt đau.
Nôn dai dẳng.
Ung thư đường tiêu hóa ở người thân cấp 1 (tiền sử gia đình bị ung thư dạ dày hoặc thực quản).

Hình ảnh đường tiêu hóa trên bất thường

Hình ảnh ổ bụng không cần thiết để thiết lập chẩn đoán GERD nhưng có thể được thực hiện để đánh giá các triệu chứng đồng thời. Trong những trường hợp như vậy, các bất thường phát hiện trên hình ảnh trong lòng dạ dày của đường tiêu hóa trên có thể đủ cơ sở để chỉ định đánh giá chẩn đoán bằng nội soi.

Các yếu tố nguy cơ đối với Barret thực quản

Khuyến cáo cho những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ (trong đó có ít nhất 1 yếu tố phải có thời gian bị GERD ít nhất 5-10 năm):

Thời gian GERD ít nhất 5 đến 10 năm.
Tuổi từ 50 trở lên.
Giới tính nam.
Da trắng.
Thoát vị khe hoành.
Béo phì.
Trào ngược về đêm.
Hút thuốc lá (quá khứ hoặc hiện tại).
Người thân cấp 1 bị Barrett thực quản và hoặc ung thư biểu mô tuyến.

Phân loại mức độ nghiêm trọng của viêm thực quản dựa trên nội soi

Phân loại Los Angeles
Độ	Tổn thương trên nội soi
0	Không có tổn thương niêm mạc
A	Có ít nhất 1 vết trợt niêm mạc với chiều dài ≤ 5 mm, khu trú trên nếp niêm mạc
B	Có ít nhất 1 vết trợt niêm mạc với chiều dài > 5 mm, nhưng các vết trợt không hội tụ với nhau
C	Các vết trợt hội tụ với nhau song không vòng theo chu vi thực quản, chiếm ít hơn 75% chu vi lòng thực quản
D	Tổn thương trên 75% chu vi lòng thực quản

Đo áp lực thực quản

Thực hiện ở những bệnh nhân nghi ngờ GERD có đau ngực và/ hoặc khó nuốt, đồng thời kết quả nội soi thực quản bình thường, nhằm loại trừ các rối loạn vận động thực quản. Đo áp lực thực quản cũng được chỉ định để đánh giá chức năng nhu động thực quản trước khi phẫu thuật chống trào ngược.

Đo pH thực quản

Chỉ định cho những bệnh nhân có triệu chứng GERD điển hình không đáp ứng với ppi, nhằm phân biệt trào ngược do acid/không do acid và đánh giá trước phẫu thuật GERD. Cần ngừng PPI lý tưởng nhất là ít nhất 2 tuần trước khi đo pH thực quản.

Xquang thực quản có uống thuốc cản quang

Có giá trị chẩn đoán GERD hạn chế, vì vậy không dùng để chẩn đoán GERD. Chỉ dùng khi cần phân biệt với các rối loạn vận động hoặc bất thường về cấu trúc thực quản, rối loạn nuốt.

Sàng lọc Helicobacter pylori

Không khuyến cáo sàng lọc định kỳ H. pylori (HP) và tiệt trừ HP theo kinh nghiệm ở bệnh nhân GERD (do không chắc chắn việc sử dụng PPI mãn tính có làm tăng nguy cơ viêm teo dạ dày ở bệnh nhân nhiễm HP hay không).
Tuy nhiên, nếu HP được chẩn đoán, việc tiệt trừ HP có liên quan đến cải thiện triệu chứng viêm dạ dày (ở bệnh nhân viêm dạ dày chiếm ưu thế ở hang vị). Xem thêm: điều trị Helicobacter pylori.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Viêm thực quản do nhiễm trùng.
Viêm thực quản do thuốc.
Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan.
Các nguyên nhân khác gây nuốt khó: vòng/màng thực quản và suy giảm nhu động do rối loạn vận động thực quản.
Nuốt khó tiến triển chậm: chít hẹp thực quản, ung thư thực quản.
Nuốt đau: viêm thực quản nhiễm trùng/thuốc.
Ợ nóng thường xuyên: chứng ợ nóng chức năng.
..

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Phối hợp thay đổi lối sống và chế độ ăn uống cùng với điều trị bằng thuốc.
Mục tiêu điều trị là cải thiện triệu chứng, làm lành tổn thương thực quản và phòng ngừa tái phát cũng như các biến chứng.

Thay đổi lối sống và chế độ ăn uống

Một tổng quan hệ thống về 16 thử nghiệm ngẫu nhiên kết luận rằng chỉ giảm cân và kê cao đầu giường có cải thiện tình trạng GERD. Do đó, các khuyến nghị bao gồm:

Giảm cân nếu bệnh nhân thừa cân hoặc mới tăng cân gần đây.
Nâng cao đầu giường ở những bệnh nhân có triệu chứng về đêm hoặc triệu chứng gợi ý vùng thanh quản (ví dụ: ho, khàn giọng, hắng giọng). Thực hiện bằng cách nâng cao chân đầu giường 6 - 8 in (10 - 20 cm) hoặc sử dụng một tấm đệm xốp dưới đệm. Khuyến nghị không nằm ngửa sau bữa ăn và tránh ăn trước khi đi ngủ 2 - 3 giờ.
Loại bỏ có chọn lọc các yếu tố kích hoạt (caffein, sô cô lan, thức ăn cay, thức ăn có hàm lượng chất béo cao, đồ uống có ga, bạc hà) ở những bệnh nhân ghi nhận có mối tương quan với các triệu chứng của GERD và quan sát được cải thiện sau khi loại bỏ.

Một số biện pháp khác có cơ sở sinh lý nhưng chưa được chứng minh:

Tránh mặc quần áo bó sát nhằm hạn chế tăng áp lực trong dạ dày và chênh lệch áp lực dạ dày–thực quản.
Thúc đẩy tiết nước bọt bằng ngậm/nhai kẹo cao su để trung hòa acid trào ngược và tăng tốc độ thanh thải acid ở thực quản.
Tránh thuốc lá và rượu, vì cả hai đều làm giảm áp lực cơ vòng thực quản dưới; đồng thời hút thuốc lá còn làm giảm tiết nước bọt.
Bài tập thở bụng để tăng cường hàng rào chống trào ngược của cơ vòng thực quản dưới.

Các thuốc điều trị GERD

Liều lượng các thuốc điều trị chính

Điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở người lớn
Tên thuốc	Liều thấp(uống)	Liều chuẩn(uống)
Thuốc kháng H2 [1]
Famotidin	10 mg x 2 lần/ngày	20 mg x 2 lần/ngày [2]
Nizatidine	75 mg x 2 lần/ngày	150 mg x 2 lần/ngày
Cimetidin [3]	200 mg x 2 lần/ngày	400 mg x 2 lần/ngày [2]
Thuốc ức chế bơm Proton (PPI)
Omeprazol	10 mg x 1 lần/ngày	20 mg x 1 lần/ngày
Lansoprazol	15 mg x 1 lần/ngày	30 mg x 1 lần/ngày
Esomeprazol	20 mg x 1 lần/ngày [4]	40 mg x 1 lần/ngày
Pantoprazol	20 mg x 1 lần/ngày	40 mg x 1 lần/ngày
Dexlansoprazol	Không có sẵn	30 mg x 1 lần/ngày
Rabeprazole	10 mg x 1 lần/ngày [4]	20 mg x 1 lần/ngày

[1]: thuốc kháng H2 cần chỉnh liều khi suy thận, [2] liều hằng ngày cho viêm thực quản ăn mòm có triệu chứng GERD trong thông tin kê đơn ở Hoa Kỳ cao gấp đôi liều chuẩn được trình bày trong bảng trên, [3] Cimetidin cần kiểm tra tương tác thuốc trước khi bắt đầu hoặc thay đổi liệu pháp điều trị bằng thuốc, [4] Độ mạnh của liều giới hạn ở một số dạng bào chế nhất định (vd: hỗn hợp dịch uống, hoặc viêm nang,.).

Ức chế bơm Proton (PPI)

Nên lựa chọn PPI cho bệnh nhân không đạt hiệu quả với kháng H2 liều chuẩn và cho những người viêm thực quản ăn mòn và/hoặc có triệu chứng xuất hiện thường xuyên (từ 2 đợt/tuần trở lên), hoặc có các biểu hiện nghiêm trọng của GERD gây giảm chất lượng cuộc sống.
PPI là nhóm thuốc ức chế acid dạ dày mạnh nhất thông qua cơ chế liên kết không thể đảo ngược và ức chế bơm ATPase hydro-kali (HK). Hiệu quả của PPI đạt tối ưu khi dùng trước bữa ăn đầu tiên trong ngày từ 30-60 phút, vì lượng HK-ATPase trong tế bào thành dạ dày cao nhất tại thời điểm này. PPI cần được dùng liên tục hằng ngày thay vì dùng theo nhu cầu nhằm kiểm soát triệu chứng tốt hơn, cải thiện chất lượng cuộc sống và đạt tỷ lệ thuyên giảm trên nội soi cao hơn.
PPI giúp giảm triệu chứng nhanh và hiệu quả hơn so với kháng H2.
Hạn chế của PPI bao gồm chi phí cao hơn và các tác dụng phụ tiềm ẩn.

Đối kháng thụ thể Histamin 2 (kháng H2)

Cơ chế: giảm tiết acid bằng cách ức chế thụ thể histamin 2 trên tế bào thành dạ dày.
Động học tác dụng: kháng H2 khởi phát chậm hơn so với các thuốc trung hòa acid dạ dày, đạt nồng độ cao nhất sau 2.5 giờ dùng thuốc và duy trì tác dụng trong 4-10 giờ (dài hơn so với thuốc trung hòa acid dạ dày).
Giới hạn hiệu quả: hiệu quả hạn chế trong viêm thực quản ăn mòn và không có hiệu quả trong viêm thực quản nặng.

Thuốc kháng acid (trung hòa acid dạ dày)

Thuốc kháng acid không có vai trò ngăn ngừa GERD; do đó chỉ nên sử dụng theo kiểu ngắt quãng (khi cần) để giảm triệu chứng nhẹ của GERD xảy ra ít hơn 1 lần/tuần.
Các chế phẩm có phối hợp muối Mg, nhôm hydroxit hoặc Canxicabonat (vd: Phosphalugel, Maalox, Antacid, Gastropulgite..) giúp trung hòa acid dạ dày, từ đó làm giảm mức tiếp xúc của acid với niêm mạc thực quản trong những đợt trào ngược.
Thời gian tác dụng: bắt đầu cải thiện triệu chứng ợ nóng trong vòng 5 phút và tác dụng kéo dài ngắn, khoảng 30-60 phút.

Thuốc bề mặt và Alginate

Sucrafate: là thuốc bề mặt bám vào niêm mạc, thúc đẩy quá trình lành bào bảo vệ khỏi tổn thương dạ dày bằng cơ chế chưa được biết rõ. Do thời gian tác dụng ngắn và hiệu quả hạn chế hơn so với PPI nên Sucrafate chỉ giới hạn trong kiểm soát GERD trong thai kỳ.
Natri alginate: là một polysacarit có nguồn gốc từ rong biển, tạo thành khối keo nhớt nổi lơ lửng trong dạ dày. Thuốc tạo lớp màng bảo vệ niêm mạc thực quản và phần trên dạ dày sau ăn. Natri alginate được xem là liệu pháp bổ sung trong GERD dai dẳng. Biệt dược thường gặp: Gaviscon.

Thuốc chống nôn, làm nhanh rỗng dạ dày (prokinetic)

Các thuốc thường dùng: Metoclopramide (Primperan 10mg), Domperidone (Motilium 10mg), Itoprid hydrochlorid (Elthon 50mg),..
Có thể làm giảm nhẹ mức độ triệu chứng ở bệnh nhân có bằng chứng chậm làm rỗng dạ dày; tuy nhiên chưa chứng minh được hiệu quả trong việc chữa lành viêm thực quản ăn mòn hoặc cải thiện hiệu suất vận động của thực quản. Do nguy cơ gặp một số tác dụng phụ, việc sử dụng cần cá thể hóa và theo dõi bởi bác sĩ điều trị. Thuốc thường được xem xét trong GERD kháng trị.

Điều trị ban đầu

Điều trị ban đầu luôn phải kết hợp thay đổi lối sống và điều chỉnh chế độ ăn uống.

Sơ đồ tiếp cận điều trị ban đầu

[1]Nội soi thực quản không cần thiết khi bệnh nhân có triệu chứng GERD điển hình của chứng ợ nóng hoặc trào ngược. Khuyến cáo nội soi nếu chẩn đoán GERD không rõ ràng và/hoặc cần đánh giá dấu hiệu cảnh báo hoặc hình ảnh bụng bất thường, đặc biệt khi chưa nội soi trong vòng ba tháng qua. Nội soi cũng nên thực hiện để sàng lọc Barrett thực quản ở các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ.

Tiếp cận ban đầu được phân thành 2 nhóm bệnh nhân:

Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ và không liên tục (< 2 đợt/tuần) và không có bằng chứng viêm thực quản ăn mòn: áp dụng phương pháp tiếp cận từng bước tăng dần (step-up: tăng dần liều, tăng dần liệu pháp) cho đến khi đạt kiểm soát triệu chứng. Ở bệnh nhân chưa từng điều trị, thực hiện thay đổi lối sống, điều chỉnh chế độ ăn uống và có thể dùng kháng H2 liều thấp khi cần thiết. Có thể sử dụng đồng thời thuốc trung hòa acid và/hoặc Natri alginate nếu cần khi triệu chứng ít hơn 1 lần/tuần. Nếu triệu chứng vẫn tiếp tục, tăng kháng H2 lên liều tiêu chuẩn (2 lần/ngày) tối thiểu 2 tuần. Nếu triệu chứng còn dai dẳng, ngừng kháng H2 và chuyển sang PPI liều thấp (1 lần/ngày), sau đó tăng đến liều chuẩn nếu cần. Thực hiện các bước trên trong khoảng 4-8 tuần. Khi triệu chứng được kiểm soát, duy trì điều trị ít nhất 8 tuần.
Bệnh nhân có viêm thực quản ăn mòn, triệu chứng thường xuyên (từ 2 đợt/tuần trở lên) và/hoặc có triệu chứng nghiêm trọng làm giảm chất lượng cuộc sống: áp dụng phương pháp tiếp cận từng bước giảm dần (step-down: giảm dần liều, giảm dần liệu pháp) nhằm tối ưu kiểm soát triệu chứng. Bắt đầu với PPI liều chuẩn (1 lần/ngày) trong 8 tuần. Sau đó giảm xuống liều thấp hơn. Tiếp theo, chuyển sang kháng H2 nếu triệu chứng nhẹ hoặc không liên tục. Ngừng PPI ở bệnh nhân không còn triệu chứng trừ trường hợp viêm thực quản ăn mòn nghiêm trọng hoặc Barrett thực quản; các nhóm này được khuyến nghị duy trì PPI. Lặp lại nội soi sau mỗi đợt điều trị PPI (kéo dài 2 tháng) đối với viêm thực quản ăn mòn nặng (theo phân loại Los Angeles mức C và D khi nội soi lần đầu) để đánh giá lành bệnh và loại trừ Barrett thực quản.

Đối tượng đặc biệt: phụ nữ có thai và cho con bú

Thực hiện thay đổi lối sống và điều chỉnh chế độ ăn uống.
Nếu triệu chứng dai dẳng: bắt đầu điều trị bằng thuốc trung hòa acid, alginate hoặc Sucrafate (1g x 3 lần/ngày uống). Thuốc kháng acid và alginate được coi là an toàn trong thai kỳ và cho con bú. Sucrafate có thể an toàn trong thai kỳ và cho con bú do được hấp thu kém.
Nếu không đáp ứng với điều trị nêu trên: sử dụng kháng H2 và sau đó là PPI nếu không đáp ứng với kháng H2 để kiểm soát triệu chứng. PPI có thể an toàn trong thai kỳ và cho con bú; ưu tiên Omeprazole, lansoprazole hoặc pantoprazole hơn các PPI khác do được sử dụng rộng rãi hơn trong thai kỳ. Omeprazole và pantoprazole được bài tiết vào sữa mẹ với nồng độ thấp, đồng thời bị acid trong dịch vị dạ dày của trẻ sơ sinh phá hủy.
Nội soi chỉ nên được tiến hành trong thai kỳ khi có chỉ định rõ ràng (vd: xuất huyết tiêu hóa đáng kể); nếu có thể, nên trì hoãn đến tam cá nguyệt thứ 2. Nhân viên sản khoa cần theo dõi chặt chẽ.

Điều trị tiếp theo

Kháng PPI

Trường hợp không đáp ứng với PPI (1 lần/ngày) được xem là trào ngược kháng trị.
Tiến hành nội soi chẩn đoán kết hợp đo pH thực quản (lý tưởng nhất là ngừng PPI ít nhất 2 tuần) ở những bệnh nhân có triệu chứng trào ngược không đáp ứng đầy đủ với thử nghiệm PPI theo kinh nghiệm kéo dài 8 tuần. Qua đó phân loại: GERD dai dẳng, trào ngược do quá mẫn hoặc chứng ợ nóng chức năng.

Thời gian điều trị ức chế tiết acid

Viêm thực quản ăn mòn hoặc Barrett thực quản:

Duy trì PPI ở liều chuẩn vì các triệu chứng và biến chứng có thể tái phát khi giảm liều hoặc ngừng thuốc.

Không có viêm thực quản ăn mòn hoặc Barrett thực quản:

Nên dùng PPI ở liều thấp trong khoảng thời gian ngắn nhất phù hợp với tình trạng đang điều trị.
Ở bệnh nhân có triệu chứng GERD điển hình và đáp ứng với PPI trong 8 tuần, cần cố gắng ngừng điều trị.
Ở bệnh nhân sử dụng PPI trong hơn 6 tháng, cần giảm liều PPI trước khi ngừng và sử dụng kháng H2 cho các triệu chứng nhẹ và không liên tục.
Ngừng hoàn toàn thuốc ức chế tiết acid ở bệnh nhân không có triệu chứng.

Tái phát triệu chứng

2/3 bệnh nhân GERD không ăn mòn thực quản ghi nhận tái phát khi ngừng ức chế tiết acid. Bệnh nhân có triệu chứng tái phát nên được điều trị bằng liệu pháp ức chế tiết acid ở liều lượng hiệu quả trước đó. Nếu cần thiết, có thể áp dụng chiến lược tăng dần liều tương tự như điều trị ban đầu.

Tái phát sau khi ngừng ức chế tiết acid ≥ 3 tháng: sử dụng lặp lại thuốc ức chế tiết acid trong 8 tuần.
Tái phát sau khi ngừng ức chế tiết acid < 3 tháng mà trước đó chưa nội soi thực quản: thực hiện nội soi để loại trừ các nguyên nhân và biến chứng khác của GERD. Cần điều trị lâu dài với PPI ở liều thấp nhất có hiệu quả để kiểm soát triệu chứng GERD. Cân nhắc phẫu thuật và điều trị nội soi ở bệnh nhân không thể dung nạp PPI lâu dài hoặc mong muốn ngừng điều trị do lo ngại về tác dụng phục lâu dài của PPI.

Phẫu thuật

Chỉ định rất hạn hẹp. Phẫu thuật được cân nhắc trong các trường hợp sau:

- Thoát vị hoành khe lớn.

- Thất bại trong điều trị PPI đa liều, kèm theo triệu chứng lâm sàng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống.

- Có biểu hiện phụ thuộc vào PPI và người bệnh mong muốn thoát khỏi sự phụ thuộc.

- Dị ứng với các thuốc điều trị GERD.

- Phương pháp điều trị: có nhiều phương pháp phẫu thuật; hội chẩn với bác sĩ phẫu thuật tiêu hóa có kinh nghiệm và thảo luận với bệnh nhân.

Điều trị nội soi

Đã được phát triển, nhưng chưa chứng minh được hiệu quả lâu dài tương đương với khả năng ngừng PPI.
Các phương pháp gồm: tác động sóng cao tầng vào đoạn dưới cơ thắt thực quản; tiêm silicon vào đoạn dưới cơ thắt thực quản; khâu đoạn dưới cơ thắt thực quản qua nội soi;..

GERD KHÁNG TRỊ

Định nghĩa

Bệnh nhân GERD thiếu đáp ứng triệu chứng thỏa đáng (một phần hoặc không đáp ứng) với PPI (liều chuẩn 1 lần/ngày x 8 tháng) được xem là GERD kháng trị.

Dịch tễ

10 - 40% người bệnh GERD có đáp ứng kém một phần hoặc không đáp ứng đầy đủ về phương diện triệu chứng khi điều trị với PPI.
Phần lớn bệnh nhân GERD không đáp ứng thuộc nhóm trào ngược không ăn mòn (NERD) hoặc nhóm ợ nóng chức năng.
Ở nhóm bệnh nhân NERD, tỷ lệ đáp ứng triệu chứng khi dùng PPI 1 lần/ngày trong 4 tuần đạt 37%.
Nhóm bệnh nhân có viêm thực quản ăn mòn chiếm 30 - 40% số bệnh nhân GERD; tỷ lệ đáp ứng triệu chứng với PPI dùng 1 lần/ngày x 4 tuần là 56%.

Nguyên nhân

GERD kháng trị có thể liên quan đến tình trạng ức chế tiết acid dạ dày chưa đủ, do nhiều cơ chế phối hợp.

Các yếu tố liên quan đến thuốc

Thời gian và mức độ tuân thủ dùng thuốc: PPI cần được uống trước bữa ăn 30 - 60 phút để ức chế tối đa bơm proton.
Sự khác biệt về chuyển hóa của PPI: PPI được chuyển hóa qua hệ thống cytochrom ở gan; trong đó CYP2C19 giữ vai trò chủ đạo và có liên quan đến yếu tố di truyền.

Trào ngược acid dư

Tỷ lệ trào ngược acid dư ở bệnh nhân GERD được điều trị PPI 2 lần/ngày là thấp.
Dịch dạ dày có tính acid cao đặc lại sau ăn ở chỗ nối dạ dày–thực quản được gọi là túi acid; yếu tố này có thể tham gia theo hướng hạn chế trong GERD kháng trị.

Trào ngược acid yếu hoặc trào ngược kiềm (trào ngược không acid)

Trào ngược không acid thường xảy ra chủ yếu sau ăn do giãn cơ thắt thực quản dưới thoáng qua; tần suất xuất hiện cao hơn sau khi căng đáy dạ dày, do bữa ăn gây ra.
Điều trị bằng PPI làm thay đổi tính acid của dịch trào ngược nhưng không làm thay đổi thể tích dịch trào ngược, cũng như không tác động đến các bất thường về cấu trúc và vận động tại chỗ nối dạ dày–thực quản, là cơ sở gây GERD.

Trào ngược do quá mẫn

Biểu hiện đặc trưng bằng triệu chứng sau xương ức (ợ nóng và đau ngực liên quan đến tiếp xúc với acid không phải bệnh lý). Sự lan truyền gần nhất của acid yếu và sự hiện diện của khí trong dịch trào ngược là những yếu tố then chốt gây triệu chứng.
Tiêu chí Rome IV hỗ trợ chẩn đoán trào ngược do quá mẫn. Các đặc điểm gồm: triệu chứng ợ nóng và đau ngực; nội soi bình thường; không có rối loạn vận động thực quản; pH bình thường; khởi phát ít nhất 6 tháng trước và kéo dài trong 3 tháng qua.
Trào ngược do quá mẫn có điểm tương tự với tình trạng tăng cảm giác đau nội tạng.

Ợ nóng chức năng

Chiếm 58% bệnh nhân GERD kháng trị.
Chẩn đoán theo tiêu chí Rome IV bao gồm: khó chịu hoặc đau rát sau ức; không giảm triệu chứng dù đã điều trị kháng tiết acid tối ưu; không có bằng chứng trào ngược dạ dày–thực quản (pH bình thường, không có viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan); không có rối loạn vận động thực quản; khởi phát ít nhất 6 tháng trước khi chẩn đoán và kéo dài trong 3 tháng qua.
Phần lớn có triệu chứng mạn tính và cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được xác định rõ. Tăng độ nhạy cảm với các kích thích hóa học, cơ học và điện học chưa được chứng minh một cách nhất quán. Có mối liên quan chặt chẽ với các bệnh đồng mắc về tâm lý (lo lắng quá mức, trầm cảm) đối với triệu chứng của bệnh.

Chẩn đoán thay thế

Các bệnh lý khác cũng có thể gây triệu chứng tương tự GERD: co thắt thực quản, viêm thực quản do tăng bạch cầu ái toan/nhiễm trùng/do thuốc, liệt dạ dày, và hiếm hơn là hẹp thực quản hoặc ung thư. Bệnh nhân mắc chứng khó tiêu chức năng có thể than phiền ợ nóng và bị chẩn đoán nhầm là GERD kháng trị.
Trào ngược dịch mật cũng có thể đóng vai trò trong một nhóm bệnh nhân khó kiểm soát triệu chứng trào ngược. Baclofen có thể làm giảm đáng kể trào ngược dịch mật và triệu chứng ợ nóng.

Điều trị

Tiếp cận ban đầu

Sơ đồ tiếp cận điều trị GERD kháng trị

[1] Giảm một phần hoặc không hoàn toàn triệu chứng.
PPI: ức chế bơm proton,
SSRIs: thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc,
SNRIs: thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine.
Trong quá trình đánh giá, cần đặc biệt chú ý đến tuân thủ điều trị và thời gian dùng PPI, loại triệu chứng đang diễn ra và sự hiện diện của dấu hiệu báo động gợi ý bệnh lý ác tính đường tiêu hóa (xem ở trên).

Bệnh nhân có dấu hiệu báo động: cân nhắc nội soi sớm. Nếu nội soi cho kết quả bình thường thì xử trí tương tự như bệnh nhân không có dấu hiệu báo động.
Bệnh nhân không có dấu hiệu báo động: tăng cường các biện pháp thay đổi lối sống và bảo đảm tuân thủ liệu pháp PPI. Ở bệnh nhân còn triệu chứng dai dẳng dù đã dùng PPI liều chuẩn 1 lần/ngày, có thể cân nhắc tăng lên liều chuẩn 2 lần/ngày hoặc chuyển sang một PPI khác. Ví dụ: PPI liều chuẩn 1 lần/ngày (omprazole 40mg 1 lần/ngày) hoặc lựa chọn (omeprazole 20mg x 2 lần/ngày), tăng gấp đôi liều (Omeprazole 40mg x 2 lần/ngày), hoặc chuyển sang PPI khác (Lansoprazole 30mg x 1 lần/ngày). Thuốc cần được dùng trước bữa ăn sáng và trước bữa ăn tối 30 - 60 phút. Nếu thất bại với phác đồ PPI 2 lần/ngày, tiến hành nội soi kèm sinh thiết thực quản nếu nội soi chưa được thực hiện trong vòng 1 năm qua.

Cận lâm sàng chẩn đoán

Nội soi: giúp loại trừ các chẩn đoán thay thế như viêm thực quản do tăng bạch cầu ái toan/nhiễm trùng/do thuốc, co thắt tâm vị; đồng thời sinh thiết thực quản có thể loại trừ viêm thực quản do tăng bạch cầu ái toan.
Kiểm tra pH thực quản: giúp xác định có hay không trào ngược acid bệnh lý (mức độ acid cao hơn acid sinh lý), đánh giá liệu trào ngược acid có phải là nguyên nhân gây triệu chứng hay không, xem trong quá trình điều trị PPI có còn tiếp xúc acid bệnh lý hay không và cũng có thể dự đoán đáp ứng trào ngược acid khi dùng PPI.
Đo áp lực thực quản: nhằm loại trừ rối loạn vận động thực quản.

Các điều trị bổ sung

- Bệnh nhân có kết quả pH thực quản:

Trào ngược acid dư thừa: dùng Alginate (ví dụ Gaviscon) ở bệnh nhân có ợ nóng dai dẳng. Nếu không đáp ứng, thêm thuốc kháng H2 trước khi đi ngủ; nếu dung nạp tốt thì có thể sử dụng ngắt quãng hoặc khi cần. Nếu vẫn thất bại, thử nghiệm Baclofen bắt đầu với liều thấp (5 - 10 mg x 2 lần/ngày trước bữa ăn); nếu không đáp ứng, tăng liều dần mỗi 5 mg/ mỗi 4 ngày lên 20 mg x 3 lần/ngày và theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ (vì baclofen đi qua hàng rào máu não nên có thể gây tác dụng phụ lên hệ thần kinh trung ương: buồn ngủ, nhầm lẫn, chóng mặt, lâng lâng, yếu cơ và rung rẩy). Duy trì Baclofen đến 8 tuần trước khi ngừng dùng nếu không hiệu quả. Cân nhắc phẫu thuật hoặc nội soi can thiệp (xem ở trên).
Trào ngược do quá mẫn hoặc ợ nóng chức năng: cần tư vấn để bệnh nhân yên tâm về tính lành tính của tình trạng này. Gợi ý sử dụng các thuốc giảm đau: chống trầm cảm 3 vòng, ức chế hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRIs), ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRIs) hoặc trazadoen. Thường khởi đầu: Nortriptyline 25 mg, citalopram 20mg, fluoxetine 20mg.. điều chỉnh theo dung nạp và đáp ứng. Do thời gian khởi phát tác dụng chậm, cần thử điều trị 2 - 4 tuần trước khi tăng liều và tiếp tục trong 12 tuần trước khi ngừng nếu không hiệu quả. Việc tiếp tục hoặc ngừng PPI ở nhóm bệnh nhân này dựa vào việc có hay không đáp ứng cải thiện triệu chứng khi phối hợp với PPI. Xem thêm rối loạn lo âu.
Trào ngược không acid: đề xuất điều trị thử với Baclofen.

- Bệnh nhân không được đo pH thực quản:

Bệnh nhân có triệu chứng chủ yếu là trào ngược: thử nghiệm điều trị với Baclofen.
Bệnh nhân có triệu chứng ợ nóng: thử nghiệm thêm kháng H2 trước khi ngủ (không nên dùng liên tục để tránh chứng chóng mặt). Nếu thất bại với kháng H2, thử nghiệm thuốc giảm đau như nortriptylin, citalopram..

- Các liệu pháp khác:

Thuốc làm nhanh rỗng dạ dày (prokinetic): ví dụ metoclopramide,.. Chỉ định cho những bệnh nhân chậm làm rỗng dạ dày (có bằng chứng khách quan về việc làm chậm rỗng dạ dày trong xét nghiệm chẩn đoán). Thuốc đã được chứng minh làm giảm nhẹ mức điểm số triệu chứng khi kết hợp với PPI, nhưng không làm tăng khả năng chữa lành viêm thực quản ăn mòn hoặc cải thiện hiệu suất vận động thực quản và có nguy cơ gặp phải các tác dụng phụ.
Chất kết dính acid mật: ví dụ Colesevelam giải phóng kéo dài (IW-3718: 500mg, 1000 mg, 1500 mg x 2 lần/ngày) cho thấy giảm đáng kể triệu chứng ợ nóng và trào ngược, nhưng cần thêm nghiên cứu. Tác dụng phụ thường gặp là táo bón.
Châm cứu: khi kết hợp điều trị có thể cải thiện trào ngược và ợ nóng; lợi ích tiềm năng có thể liên quan đến điều trị đau nội tạng, tuy nhiên cần thêm nghiên cứu để xác định vai trò của nó ở bệnh nhân GERD kháng trị.

Tài liệu tham khảo

Medical management of gastroesophageal reflux disease in adults. Uptodate 2023
Clinical manifestations and diagnosis of gastroesophageal reflux in adults. Uptodate 2023
Approach to refractory gastroesophageal reflux disease in adults. Uptodate 2023