Cấp cứu ung thư - Hội chứng ly giải khối u

Post key: 65a41f18-383e-5dba-82c3-33587cd2473f
Slug: cap-cuu-ung-thu-hoi-chung-ly-giai-khoi-u
Excerpt: Hội chứng ly giải khối u (TLS) là tình trạng cấp cứu nội khoa ở người bệnh ung thư đang/chuẩn bị hóa trị, có thể gây rối loạn chuyển hóa (tăng kali, tăng phosphat, tăng acid uric; giảm canxi) kèm độc tính cơ quan (tổn thương thận cấp, loạn nhịp/đột tử, co giật, hạ huyết áp/suy tim…). Bài viết tóm tắt tiêu chí Cairo–Bishop và tiêu chí Howard trong chẩn đoán TLS xét nghiệm và TLS lâm sàng; đồng thời hướng dẫn tiếp cận theo ABCDE ban đầu, phân biệt với tiêu cơ vân cấp và chỉ ra xét nghiệm cần theo dõi/diễn tiến. Xử trí gồm theo dõi điện giải – điện tim sát (ưu tiên ICU), bù dịch để đạt mục tiêu lượng nước tiểu ≥100 mL/giờ, cân nhắc lợi tiểu quai và tránh thiazid, dùng rasburicase/hạ acid uric (khi nguy cơ cao hoặc allopurinol không hiệu quả/không bù dịch được), kiểm soát kali/phosphat (có thể cần thẩm tách máu), bổ sung canxi khi có triệu chứng và hội chẩn thận học khi có vô niệu/tăng kali dai dẳng/quá tải dịch. Lưu ý chống chỉ định rasburicase ở thiếu men G6PD và nguy cơ methemoglobin máu, sốc phản vệ; kèm tham chiếu NIH 2022 và các tài liệu tổng quan về TLS.
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, xet-nghiem, theo-doi, icu

GIỚI THIỆU

Than phiền chính: Mệt mỏi, buồn nôn, nôn, chuột rút, co giật.

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tựMô tả
A (đường thở)Kiểm tra đường thở
B (hô hấp)Tần số thở ↑ hoặc bình thường, thở rít(stridor)
C (tuần hoàn)Huyết áp ↓ hoặc bình thường
D (khiếm khuyết thần kinh)Đau ngực, kiệt sức
E (bộ lộ thăm khám)Xanh tím, sưng nề tứ chi
LPC (xét nghiệm tại giường)↑K+, ↓ Ca, ↑ PO43-, ↑ Axit uric
UPC (siêu âm tại giường)Không thích hợp
* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng)

ĐỊNH NGHĨA

Định nghĩa theo Cairo-Bishop:
  • TLS xét nghiệm: ≥ 2 giá trị huyết thanh bất thường (K+ ≥6 mEq/L, Ca ≤ 7 mg/dL, PO43- ≥ 6,5 mg/dL đối với trẻ em hoặc ≥ 4,5 mg/dL đối với người lớn, acid uric ≥ 8 mg/dL hoặc tăng 25% so với giá trị ban đầu tương ứng) trong vòng 3 ngày trước hoặc 7 ngày sau khi hóa trị trong bối cảnh bù nước đầy đủ (± kiềm hóa) và (các) thuốc hạ ure huyết
  • TLS lâm sàng: TLS xét nghiệm + một trong số các đặc điểm sau: Creatinine huyết thanh: ≥ 1,5 x giới hạn trên của mức bình thường (không phải do tăng Creatinine sau khi dùng các thuốc như Amphotericin), rối loạn nhịp tim/đột tử, co giật

Tiêu chí Cairo-Bishop và tiêu chí Howard(và cộng sự) trong phân loại TLS xét nghiệm và TLS lâm sàng

Có hai bộ tiêu chuẩn thường được sử dụng để định nghĩa và phân loại TLS: tiêu chuẩn Cairo-Bishop và tiêu chuẩn Howard. Tiêu chuẩn Cairo-Bishop yêu cầu hai hoặc nhiều bất thường về xét nghiệm được xác định với mức thay đổi 25% so với giá trị ban đầu xảy ra bất cứ lúc nào trong vòng 3 ngày trước hoặc 7 ngày sau khi hóa trị. Howard và cộng sự đề xuất rằng mức thay đổi 25% so với giá trị ban đầu có thể không quan trọng về mặt lâm sàng trừ khi các giá trị ban đầu đã nằm ngoài phạm vi tham chiếu và bệnh nhân có thể có một bất thường về xét nghiệm và sau đó xuất hiện bất thường thứ hai thực sự không liên quan đến TLS trong thời gian được xác định bởi Cairo-Bishop. Do đó, Howard và các đồng nghiệp đã sửa đổi tiêu chuẩn Cairo-Bishop bằng cách bỏ đi nhu cầu thay đổi 25% giá trị xét nghiệm và bổ sung thêm rằng hai hoặc nhiều bất thường về xét nghiệm được xác định (dựa trên giá trị tuyệt đối) phải xuất hiện trong vòng 24 giờ để đáp ứng định nghĩa về TLS xét nghiệm. Có TLS trong phòng thí nghiệm cộng với mức creatinin tăng cao, co giật, loạn nhịp tim hoặc tử vong cấu thành TLS lâm sàng.
Phân loại TLSTiêu chí Cairo-BishopTiêu chí HowardSự khác biệt trong tiêu chí Howard
TLS xét nghiệmThay đổi 25% hoặc mức trên hoặc dưới các giá trị được xác định đối với bất kỳ 2 giá trị huyết thanh trở lên được xác định dưới đây trong vòng 3 ngày trước hoặc 7 ngày sau khi bắt đầu điều trịPhải có ít nhất hai bất thường về chuyển hóa trong cùng khoảng thời gian 24 giờ trong vòng 3 ngày trước đến 7 ngày sau khi bắt đầu điều trị.Đã xóa thay đổi 25% và thêm rằng cả hai điều bất thường đều xuất hiện trong khoảng thời gian 24 giờ
Acid uric≥476 μmol/L hoặc tăng 25% so với mức nền≥475,8 μmol/L (người lớn) hoặc trên phạm vi ULN theo độ tuổi (trẻ em)Giảm giá trị ngưỡng và loại bỏ mức tăng 25% so với mức nền
Kali≥6,0 mmol/L hoặc tăng 25% so với mức nền≥6,0 mmol/LĐã loại bỏ mức tăng 25% so với mức nền
Phospho≥2,1 mmol/L (trẻ em), ≥1,45 mmol/L (người lớn) hoặc tăng 25% so với nền≥2,1 mmol/L (trẻ em), ≥1,5 mmol/L (người lớn)Tăng giá trị ngưỡng cho người lớn và loại bỏ mức tăng 25% so với mức nền
Canxi1,75 mmol/L hoặc giảm 25% so với mức nền<1,75 mmol/L canxi hiệu chỉnh (1) hoặc <0,3 mmol/L canxi ion hóaCác giá trị được sửa đổi để phân biệt giữa canxi hiệu chỉnh và canxi ion hóa
TLS lâm sàngBằng chứng trong xét nghiệm về những thay đổi chuyển hóa và độc tính lâm sàng đáng kể cần can thiệpTLS xét nghiệm cộng với mức creatinine tăng, co giật, rối loạn nhịp tim hoặc tử vong
Creatinine≥1,5 ULN (2) (tuổi >12 tuổi hoặc điều chỉnh theo độ tuổi)
Không trực tiếp hoặc có thể do tác nhân trị liệu		Tăng 0,3 mg/dL hoặc một giá trị >1,5 × phạm vi ULN phù hợp với lứa tuổi nếu không có kết quả đo creatinine nền hoặc có biểu hiện thiểu niệu được xác định là lượng nước tiểu trung bình <0,5 mL/kg/giờ trong 6 giờYêu cầu mức độ creatinine cụ thể hơn
Rối loạn nhịp tim hoặc đột tửKhông trực tiếp hoặc có thể do tác nhân trị liệuCó thể hoặc chắc chắn là do tăng kali máu hoặc hạ canxi máuThêm: Tăng kali máu hoặc hạ canxi máu là nguyên nhân có thể xảy ra hoặc xác định
Co giậtKhông trực tiếp hoặc có thể do tác nhân trị liệuCó thể hoặc chắc chắn là do hạ canxi máuThêm: hạ canxi máu là nguyên nhân có thể xảy ra hoặc xác định
Kích thích thần kinh cơ, hạ huyết áp hoặc suy timKhông phải là một tiêu chí trong Cairo-BishopCó thể hoặc chắc chắn là do hạ canxi máuThêm: hạ canxi máu là nguyên nhân có thể xảy ra hoặc xác định
(1) độ canxi đã hiệu chỉnh theo mg/dL là nồng độ canxi đo được theo mg/dL + 0,8 × (4 – albumin theo g/dL)
(2) ULN(giới hạn trên bình thường) cụ thể bởi cơ sở xét nghiệm; nếu không có một giá trị nào cụ thể, thì ULN creatinine theo tuổi/giới tính được định nghĩa là: 61,6 μmol/L, >1 đến <12 tuổi, nam hoặc nữ; 88 μmol/L, ≥12 đến <16 tuổi, nam hoặc nữ; 105,6 μmol/L, ≥16 tuổi, nữ; 114,4 μmol/L, ≥16 tuổi, nam.

BỆNH SỬ

  • Tiêu chảy, chán ăn, rối loạn nhịp tim, suy tim, cơn tetany, tiểu ra máu
  • Tình trạng nguy cơ: Bệnh ác tính về huyết học và khối u rắn, đặc biệt là những khối u có tỷ lệ tăng sinh cao và/hoặc sau khi bắt đầu hóa trị, suy thận, mất nước hoặc sử dụng thuốc gây độc cho thận: Tăng nguy cơ phát triển hội chứng ly giải khối u(TLS)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  • Tiêu cơ vân: Có thể biểu hiện bằng tăng phosphat máu và tăng kali máu. Tuy nhiên, nguyên nhân và bệnh lý tiềm ẩn có thể phân biệt nó với hội chứng ly giải khối u. Xem thêm: Hội chứng tiêu cơ vân cấp.

THĂM DÒ

Theo dõi

  • Lượng nước tiểu, điện giải đồ, axit uric, theo dõi từ xa nếu có bất thường đáng kể về điện giải

Xét nghiệm

  • Tăng kali huyết thanh, axit uric, phốt pho và canxi thấp.
  • Hệ thống tính điểm Cairo-Bishop có thể được sử dụng để xác định chính xác mức độ bất thường cần thiết cho chẩn đoán và cũng như phân loại mức độ nghiêm trọng của bệnh nhằm hỗ trợ hướng dẫn điều trị.

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP


Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán và định hướng xử trí
Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán và định hướng xử trí

  • Theo dõi tim(Cardiac Monitor) tốt nhất là ở ICU.
  • Kiểm tra điện giải nối tiếp định kỳ mỗi 4-6 giờ một lần.
  • Bổ sung nước, dịch truyền: thúc đẩy bài tiết acid uric và phosphat. Mục tiêu lượng nước tiểu ít nhất là 100ml/giờ.
  • Thuốc lợi tiểu(Furosemide) để thải acid uric ra khỏi ống thận và xử trí tính trạng quá tải dịch, lượng nước tiểu thấp. Tránh sử dụng lợi tiểu thiazide vì nguy cơ tăng kali máu.
  • Thuốc hạ acid uric Rasburicase dành cho bệnh nhân có nguy cơ cao mà không thể bổ sung nước hoặc allopurinol không hiệu quả, hoặc bệnh nhân suy thận cấp, liều ban đầu 0,2 mg/kg/ngày trong tối đa 5 ngày, dữ liệu mới ủng hộ liều duy nhất 0,15-0,2 mg/kg, liều thứ 2 vào ngày hôm sau nếu acid uric không trở lại bình thường. Một liều cố định 6 mg IV cũng thường được sử dụng, lặp lại liều khi cần thiết. Thuốc hạ acid uric đường uống khác như Allopurinol 300mg/ngày, Febuxostat(hiệu quả hơn Allopurinol) 120 mg/ngày, có thể ngừa TLS hiệu quả. NCCN(mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia) khuyến cáo Allopurinol nên được cho 2-3 ngày trước khi hóa trị, và tiếp tục điều trị trong 10-14 ngày.
  • Điều trị làm hạ kali và phosphat. Tăng phosphat máu thường có thể được kiểm soát bằng thuốc gắn phosphat và việc hạ phosphat sẽ giúp kiểm soát urat, tuy nhiên tình trạng tăng phosphat máu nặng có thể cần phải thẩm tách máu.
  • Bổ sung canxi nếu bệnh nhân có triệu chứng hạ canxi máu (ví dụ cơn Tetany). Không cần phải điều trị tình trạng hạ canxi máu không triệu chứng vì nguy cơ kết tủa canxi trong thận.
  • Hội chẩn về thận học(chuyên khoa Thận) và điều trị thay thế thận(RRT) nếu vô niệu, tăng kali máu dai dẳng kéo dài và/hoặc quá tải dịch.

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

  1. Hydrat hóa(bổ sung nước)
  2. Thuốc uricosuric(thuốc tăng thải acid uric)
    • Ở bệnh không có triệu chứng
    • Cách tiếp cận phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của các bất thường trong xét nghiệm, gánh nặng khối u, nguy cơ ly giải và tình trạng bệnh nhân (rối loạn chức năng thận, mất nước, hạ huyết áp, nồng độ axit lactic)

THẬN TRỌNG

  • Rasburicase chống chỉ định ở những bệnh nhân bị thiếu hụt mem glucose 6 phosphate dehydrogenase(G6PD) và cũng có thể gây ra chứng Methemoglobin máu(methemoglobinemia) nghiêm trọng và sốc phản vệ.

Tài liệu tham khảo

  1. Oncologic-Tumor Lysis Syndrome. CERTAIN
  2. Tumor Lysis Syndrome. NIH 2022
  3. Tumor Lysis Syndrome in Chronic Lymphocytic Leukemia with Novel Targeted Agents. The ONCOLOGIST. OXFORD academic