Can thiệp mạch vành thì đầu

Post key: 66721c43-e5fc-5f80-90fb-0aaf385b5c32
Slug: can-thiep-mach-vanh-thi-dau
Excerpt: Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI) thường do tắc hoàn toàn động mạch vành thủ phạm bởi huyết khối. Can thiệp động mạch vành qua da thì đầu (Primary PCI) giúp tái thông hoàn toàn dòng chảy nuôi cơ tim, giảm kích thước nhồi máu, bảo tồn chức năng thất trái và hạ tử vong so với tiêu sợi huyết. Bài này trình bày chỉ định và chống chỉ định can thiệp thì đầu (đặc biệt trong vòng 12 giờ; có thể chỉ định trong 12–24 giờ khi vẫn còn triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc khi tiêu sợi huyết thất bại), chuẩn bị bệnh nhân và ekip, kế hoạch can thiệp chỉ vào tổn thương thủ phạm, cùng quy trình thực hành từ siêu âm tim trước thủ thuật, đặt sheath (quay/đùi), tiêm heparin theo cân nặng và theo ACT, chụp mạch vành–đặt ống thông can thiệp đến các kỹ thuật can thiệp: hút huyết khối, nong bóng, và đặt stent (kèm chụp kiểm tra biến chứng sau đặt). Sau can thiệp: hướng dẫn chăm sóc nội trú gồm siêu âm/đánh giá chức năng thất trái, chế độ thuốc (heparin 5–7 ngày ở một số bệnh nhân; kháng kết tập tiểu cầu kép với aspirin và P2Y12 inhibitor; statin; cân nhắc các thuốc khác như ức chế men chuyển/chẹn beta/nitrate và ức chế bơm proton khi có nguy cơ tiêu hóa), theo dõi sau rút sheath (đường quay rút sớm theo thời điểm kết thúc; đường đùi rút theo ACT/đóng mạch), nhận diện và xử trí biến chứng trong và sau thủ thuật (rối loạn nhịp, dòng chảy chậm, lóc tách, thủng mạch vành, tràn máu màng tim, chảy máu/tụ máu tại vị trí chọc, suy thận do thuốc cản quang, đau ngực tái phát). Ra viện: tiêu chuẩn xuất viện 5–7 ngày nếu diễn tiến ổn định; tiếp tục phác đồ kháng kết tập tiểu cầu kép theo loại stent (BMS/DES), tối thiểu 3–12 tháng rồi duy trì aspirin suốt đời; theo dõi và lưu ý vận động, tái khám. Tài liệu tham khảo: 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. ECS; Morton J. Kern. Interventional Cardiac Catheterization Handbook 3rd-2013; Percutaneous interventional cardiovascular medicine- The PCR- EAPCI textbook; 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction; Thach N. Nguyen et al. Hatical Handbook Of Advanced Interventional Cardiology 3rdEdition-2009.
Recognized tags: bo-y-te, thu-thuat, dieu-tri, theo-doi

GIỚI THIỆU

Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên thường xuất phát từ tình trạng tắc nghẽn hoàn toàn động mạch vành thượng tâm mạc do huyết khối, không kèm tuần hoàn bàng hệ bù trừ từ các nhánh khác đến nuôi nhánh bị tắc.

Can thiệp động mạch thủ phạm (Infarct – Related Artery) càng sớm càng tốt nhằm tái thông hoàn toàn dòng chảy nuôi cơ tim, từ đó giảm kích thước vùng nhồi máu, bảo tồn chức năng thất trái và giảm tỷ lệ tử vong.

So với tiêu sợi huyết, can thiệp động mạch vành qua da thì đầu (Primary PCI) giúp giảm tử vong, giảm tái nhồi máu cơ tim và giảm tỷ lệ đột quỵ.

Can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da là kỹ thuật thực hiện bằng ống thông theo đường vào mạch, luồn dây dẫn (guidewire) vượt qua tổn thương (hẹp, tắc), sau đó đưa bóng nong và/hoặc stent vào vị trí tổn thương để nong rộng chỗ hẹp/tắc và đặt stent nhằm tái lập lưu thông lòng mạch. Can thiệp ĐMV thì đầu đôi khi có thể kèm các thủ thuật chuyên biệt khác như nong bóng hoặc hút huyết khối.

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chỉ định

  • NMCT cấp ST chênh lên < 12 giờ.
  • NMCT cấp ST chênh lên < 12 giờ và chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết bất kể thời gian trì hoãn để được can thiệp cấp cứu.
  • Choáng tim hoặc suy tim nặng cấp bất kể thời gian trì hoãn từ lúc bắt đầu NMCT.
  • NMCT cấp từ 12 -24 giờ nhưng triệu chứng thiếu máu cơ tim vẫn còn tiếp diễn.
  • BN điều trị tiêu sợi huyết thất bại (càng sớm càng tốt).
  • Sau điều trị tiêu sợi huyết thành công trong vòng 3 -24 giờ.

Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối

  • Dụng cụ không đầy đủ và/hoặc Ekip can thiệp mạch không đủ kỹ năng và nhân lực theo yêu cầu.
  • Bệnh nhân không đồng ý làm can thiệp mạch vành.
  • Tổn thương giải phẫu không phù hợp can thiệp mạch vành.

Chống chỉ định tương đối

  • Xuất huyết tiêu hóa đang diễn tiến hoặc thiếu máu nặng.
  • Đang sử dụng kháng đông (tình trạng chảy máu không kiểm soát được).
  • Rối loạn điện giải nặng.
  • Nhiễm trùng và sốt.
  • Đang bị ngộ độc thuốc.
  • Có thai.
  • Suy gan, suy thận tiến triển.
  • Suy tim sung huyết, tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim không kiểm soát.
  • Người bệnh không thể tuân trị trước và sau can thiệp.

Trong NMCT cấp ST chênh lên, cần cân nhắc giữa lợi ích của can thiệp tái thông mạch vành và nguy cơ bệnh nhân phải gánh chịu để quyết định chỉ định tiến hành thủ thuật.


CHUẨN BỊ

Người thực hiện

  • 02 bác sĩ và 02 điều dưỡng đã được đào tạo thành thạo về kỹ thuật tim mạch can thiệp.
  • Có thể huy động hỗ trợ bác sĩ gây mê hồi sức trong trường hợp bệnh nhân có dự kiến diễn tiến nặng.

Bệnh nhân

  • Bệnh nhân và thân nhân phải được giải thích đầy đủ về thủ thuật (cách tiến hành, thời gian thủ thuật, mức độ hợp tác cần thiết trong quá trình làm thủ thuật, các nguy cơ và lợi ích của thủ thuật), đồng ý thực hiện thủ thuật và ký cam kết.
  • Thực hiện vệ sinh sạch vùng da tại vị trí đường chích động mạch: lông mu bẹn 2 bên; lông vùng cổ tay phải nếu đường vào là động mạch quay phải.
  • Đánh giá các bệnh lý đi kèm, các rối loạn đông máu, tiền sử xuất huyết tiêu hóa, và tiền sử dị ứng với thuốc cản quang.

Thuốc chống kết tụ tiểu cầu

Cần đảm bảo bệnh nhân được nạp đầy đủ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước khi tiến hành can thiệp mạch vành cấp cứu. Aspirin 81mg: liều 162-325 mg trước thủ thuật + nhóm P2Y12. Với nhóm P2Y12:

  • Ticagrelor: liều 180mg trước thủ thuật, càng sớm càng tốt; hoặc
  • Prasugrel: liều 60 mg trước thủ thuật; hoặc
  • Clopidogrel (Plavix 75 mg): liều 600mg trước thủ thuật khi không có Ticagrelor hoặc Prasugrel.

Nhận diện bệnh nhân nguy cơ cao

Bệnh nhân nguy cơ cao (tỷ lệ tử vong nội viện cao):

  • BN lớn tuổi (>70 tuổi).
  • Phân xuất tống máu giảm (EF < 40%).
  • Hẹp nhiều nhánh mạch vành.
  • Rối loạn nhịp nguy hiểm.
  • HA tâm thu < 100 mmHg và tần số tim > 100.
  • Phân độ nguy cơ Killip III, IV.

Phương tiện

  1. Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
  2. Gạc vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml; dụng cụ ba chạc.
  3. Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (Lidocain hoặc Novocain).
  4. Ống thông can thiệp động mạch vành (Guiding Catheter): các loại ống thông can thiệp thường dùng là EBU, JL, JR, AL, AR, XB, tùy thuộc đặc điểm giải phẫu của động mạch vành cần can thiệp và thói quen của thủ thuật viên.
  5. Dây dẫn (guidewire) 0,035” để luồn ống thông.
  6. Bộ kết nối ống thông can thiệp với hệ thống manifold (khúc nối chữ Y) và khúc nối ngắn.
  7. Thiết bị để điều khiển guidewire: introducer và torque.
  8. Bơm áp lực định liều: dùng để tạo áp lực làm nở bóng hoặc stent theo một áp lực mong muốn.
  9. Dây dẫn can thiệp động mạch vành 0,014”. Có nhiều loại dây dẫn mạch vành; chọn lựa tùy theo đặc điểm tổn thương động mạch vành và thói quen của thủ thuật viên.
  10. Bóng nong động mạch vành: chọn kích thước và loại bóng (áp lực thường, áp lực cao, bóng có lưỡi cắt cutting balloon,..) tùy theo đặc điểm tổn thương.
  11. Stent: stent được lựa chọn phù hợp với độ dài và đường kính tham chiếu của tổn thương; lựa chọn stent bảo đảm che phủ hết tổn thương và đảm bảo độ áp thành tối đa.
  12. Bộ hút huyết khối: dùng hút huyết khối trong lòng mạch vành trong trường hợp tắc hoàn toàn mạch vành do huyết khối.
  13. Pha loãng thuốc cản quang và hút vào bơm áp lực. Pha loãng thuốc cản quang và nước muối sinh lý theo tỉ lệ 1:1.
  14. Các loại thuốc dùng trong quá trình can thiệp và cấp cứu: heparin không phân đoạn, nitroglycerin, adenosin, dobutamin, dopamin, atropin, xylocain, verapamil, thuốc ức chế GP IIb/IIIa...
  15. Các phương tiện cấp cứu: oxy mask, bóng, nội khí quản, bơm tiêm điện, máy sốc điện, bóng ngược dòng động mạch chủ, máy tạo nhịp tạm thời,…
  16. Máy siêu âm tim: đánh giá chức năng thất trái, tình trạng van tim, và các biến chứng của NMCT như thủng vách liên thất, thủng thành tự do tim, tràn dịch màng ngoài tim. Cần thực hiện siêu âm tim trước thủ thuật, trong thủ thuật (nếu nghi ngờ có biến chứng) và sau thủ thuật.

Hồ sơ bệnh án

Được hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế và cơ sở y tế.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Siêu âm tim trước thủ thuật

Đánh giá chức năng thất trái, tình trạng van tim, và các biến chứng của NMCT: thủng vách liên thất, thủng thành tự do tim, tràn dịch màng ngoài tim... nhằm tiên lượng cho thủ thuật can thiệp mạch vành.

Trong quá trình lập kế hoạch và chuẩn bị, cần lưu ý các thông tin thu được từ siêu âm tim liên quan đến nguy cơ thủ thuật.

Mở đường vào mạch máu (đặt Sheath)

  • Thông báo cho bệnh nhân về vị trí đặt sheath ở bẹn hay cổ tay; hướng dẫn bệnh nhân hợp tác trong quá trình thủ thuật như hít sâu, nín thở, nằm yên.
  • Sát trùng vùng bẹn, hạ vị (sát trùng thêm cẳng tay và cổ tay nếu đường vào là động mạch quay) bằng betadine.
  • Gây tê và đặt sheath vào động mạch quay hoặc động mạch đùi (động mạch đùi được ưu tiên trong can thiệp cấp cứu thì đầu do dễ tiếp cận).

Tiêm heparin cho bệnh nhân

  • Trước khi đưa dụng cụ can thiệp vào mạch vành, cho người bệnh sử dụng heparin. Liều heparin là 70-100 đơn vị/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch. Nếu người bệnh đã chụp ĐMV qua đường mạch quay và đã được dùng đủ heparin thì không cần cho thêm.
  • Nếu thủ thuật kéo dài, kiểm tra thời gian đông máu hoạt hoá (ACT). Mục tiêu là ACT từ 250-350 giây. Nếu ACT thấp, cần bổ sung liều heparin. Trong thực hành, có thể cho thêm 1000 đơn vị heparin sau 1 giờ thủ thuật.

Chụp mạch vành và đặt ống thông can thiệp

  • Chụp mạch vành 2 bên bằng ống thông Tiger 5F hoặc ống thông bên phải và trái.
  • Sau khi chụp ĐMV chọn lọc, xác định tổn thương và xác định vị trí cần can thiệp.
  • Lập kế hoạch và chiến lược can thiệp (Lưu ý: chỉ can thiệp tổn thương mạch vành thủ phạm. Trường hợp chụp mạch vành cho thấy tổn thương lan tỏa nhiều nhánh, dòng chảy TIMI 3, thì không can thiệp cấp cứu mà cần hội chẩn Ngoại tim mạch để chọn liệu pháp tối ưu, đồng thời giải thích cho bệnh nhân).
  • Kết nối ống thông can thiệp với hệ thống khóa chữ Y, manifold.
  • Trước khi đưa ống thông qua sheath động mạch, flush dịch nhiều lần để đảm bảo không còn không khí trong hệ thống guidingmanifold bơm thuốc cản quang.
  • Đặt ống thông can thiệp vào lòng động mạch vành tương tự kỹ thuật đặt ống thông chẩn đoán.
  • Kết nối đuôi ống thông can thiệp với đường đo áp lực.

Tiến hành can thiệp mạch vành

  • Uốn đầu dây dẫn can thiệp ĐMV (loại 0,014‟), tạo một góc khoảng 45 – 60◦; ưu tiên thao tác để có thể lái dây dẫn theo các nhánh ĐMV và vượt qua tổn thương.
  • Luồn và điều khiển dây dẫn can thiệp đi qua vị trí tổn thương; sau khi đầu dây đã qua tổn thương, tiếp tục đẩy dây đến đoạn xa của động mạch vành (chú ý tránh đi vào nhánh nhỏ và không đưa dây quá xa).
  • Thực hiện nong bóng hoặc hút huyết khối (khi cần) nhằm tái lập dòng chảy mạch vành (TIMI Flow) và đồng thời đánh giá/ xác định vị trí, kích thước tổn thương mạch vành.

Đối với hút huyết khối

  • Trong trường hợp động mạch vành thủ phạm bị tắc hoàn toàn hoặc còn dòng chảy phía sau nhưng có gánh nặng huyết khối lớn, nên sử dụng ống thông hút huyết khối bằng tay.
  • Luồn ống thông hút huyết khối qua guidewire và đẩy trượt đến vị trí mong muốn, cách tổn thương 2cm.
  • Kết nối bộ hút huyết khối với bơm áp lực âm.
  • Vừa hút áp lực âm vừa đẩy ống thông đến giữa vùng tổn thương thì dừng lại một chút; sau đó đẩy ra xa nếu có thể.
  • Nên hút từ 2-3 lần (hoặc có thể nhiều hơn).
  • Khi rút ống thông hút huyết khối ra ngoài, vẫn phải tiếp tục duy trì hút áp lực âm ngay cả khi đang trong ống thông can thiệp; đồng thời hút hết lượng máu còn lại trong ống thông.
  • Hút huyết khối được coi là thành công khi thấy huyết khối được bơm vào phin lọc hoặc tái lập dòng chảy mạch vành TIMI 3.

Đối với nong bóng

  • Tùy theo mục tiêu can thiệp (chỉ nong bóng đơn thuần, không đặt stent hoặc nong bóng kết hợp với đặt stent) mà chọn loại bóng có kích thước phù hợp với tổn thương.
  • Kết nối bóng với bơm áp lực, trong bơm chứa thuốc cản quang đã được pha loãng.
  • Luồn bóng vào dây dẫn và đẩy trượt bóng tới vị trí mong muốn; test lại bằng thuốc cản quang để bảo đảm vị trí bóng chính xác.
  • Bơm bóng với áp lực theo hướng dẫn tại bảng áp lực; thời gian lên bóng tùy thuộc vào ý định của bác sĩ can thiệp, thường từ 10 – 30 giây.
  • Có thể bơm bóng nhiều lần tùy theo quyết định của bác sĩ can thiệp.
  • Rút bóng nong ra khỏi hệ thống ống thông can thiệp.

Đặt stent mạch vành

  • Tiến hành đặt stent nhằm hạn chế hiện tượng hẹp trở lại (recoil) của lòng động mạch vành sau khi nong bóng.
  • Chọn loại stent phù hợp với chiều dài và đường kính tham chiếu của tổn thương đã được nong bóng.
  • Luồn stent vào guide wire; nhẹ nhàng đẩy stent đến vị trí mong muốn. Kết nối bơm áp lực định liều chứa thuốc cản quang pha loãng với đuôi stent. Thử nghiệm ở nhiều tư thế chụp khác nhau để xác nhận vị trí stent chính xác.
  • Làm nở stent với áp lực theo bảng áp lực và theo ý định của bác sĩ can thiệp.
  • Kiểm tra mức độ nở của stent. Nếu stent chưa nở tốt theo lòng mạch, có thể sử dụng Non – Compliant Balloon (bóng chịu được áp lực cao) để nong lại stent, đảm bảo stent áp sát thành động mạch tốt nhất.
  • Sau khi đặt stent, chụp lại động mạch vành để loại trừ biến chứng (lóc tách động mạch vành, dòng chảy chậm,...). Sau đó rút dây dẫn và chụp lại kiểm tra mạch vành lần cuối trước khi rút ống thông ra khỏi động mạch vành, kết thúc thủ thuật.

CHĂM SÓC SAU CAN THIỆP

Chế độ thuốc sau can thiệp cấp cứu và điều trị nội trú

Enoxaparin (Lovenox)

Dùng trong 5-7 ngày sau can thiệp.
  • Với bệnh nhân < 75 tuổi: liều 1mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ (liều tối đa 100mg cho mỗi lần tiêm).
  • Với bệnh nhân ≥ 75 tuổi: liều 0,75mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ (liều tối đa 75mg cho mỗi lần tiêm).

Chống kết tập tiểu cầu kép

  • Aspirin 81mg/ ngày: uống cho đến khi ra viện.
  • Ticagrelor 90mg x 2 lần/ ngày cho đến khi ra viện hoặc Prasugrel 10mg /ngày cho đến khi ra viện.
  • Plavix 75mg uống 1 viên/ ngày nếu không có Ticagrelor hoặc Prasugrel.

Statin

  • Atorvastatin: uống 40 -80mg/ ngày cho đến khi ra viện hoặc
  • Rosuvastatin: uống 20mg/ngày cho đến khi ra viện.

Các thuốc khác

Ức chế men chuyển, chẹn beta giao cảm, nhóm nitrate... nên cho càng sớm càng tốt dựa theo tình trạng lâm sàng của người bệnh sau can thiệp. Ức chế bơm proton H+ : nên cho khi bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng.

Rút sheath

Đường vào động mạch quay

  • Sheath mạch quay được rút ngay sau khi kết thúc thủ thuật; băng ép bằng băng cố định.
  • Nới băng ép sau 6 giờ và tháo băng ép sau 24 giờ (nếu không có tình trạng chảy máu).

Đường vào động mạch đùi

  • Nếu dùng dụng cụ đóng động mạch chuyên dụng, có thể rút sheath ngay sau thủ thuật.
  • Nếu cầm máu bằng ép thủ công: sheath mạch đùi được khâu cố định và lưu giữ trong vòng 3 giờ sau thủ thuật. Lý tưởng nhất là thử ACT trước khi rút sheath. Rút sheath nếu ACT < 160 giây. Nếu muốn rút sheath sớm có thể dùng protamin trung hoà heparin (liều 1mg protamin cho 100 đv heparin). Sau khi rút sheath, ép cầm máu bằng tay 15 phút. Băng ép động mạch đùi sau ép cầm máu bằng tay và nới băng ép sau 6 giờ, đồng thời tháo băng ép sau 24 giờ (nếu không có tình trạng chảy máu).

Chăm sóc người bệnh sau rút sheath

Trong thời gian người bệnh còn nằm tại giường, điều dưỡng phải theo dõi người bệnh mỗi 30 phút trong 2 giờ đầu tiên và sau đó mỗi 1 - 4 giờ tùy diễn biến của bệnh nhân, kiểm tra các thông số sau:
  • Mạch, huyết áp và các dấu hiệu của sốc giảm thể tích.
  • Vùng đùi bên chọc nhằm phát hiện chảy máu hoặc sự hình thành khối máu tụ.
  • Mạch mu chân, màu sắc và nhiệt độ da của chân bên chọc mạch, đảm bảo không có tình trạng thiếu máu chi.
Ngoài ra cần hướng dẫn người bệnh:
  • Nằm tại giường trong 6 giờ đầu nếu.
  • Giữ thẳng chân bên can thiệp trong 2 giờ đầu; ấn giữ vùng vết chọc khi ho hoặc hắt hơi.
  • Gọi ngay y tá khi phát hiện ra chảy máu tái phát.
  • Báo cho y tá nếu thấy đau nhiều vùng can thiệp.
  • Uống thêm nước để phòng tụt huyết áp và bệnh thận do thuốc cản quang.

BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ

Trong thủ thuật

Giảm áp lực đột ngột (Damping)

  • Hiện tượng tì đầu do ống thông can thiệp nằm quá sâu trong lòng mạch vành, hoặc có hẹp lỗ vào động mạch vành.
  • Xử trí: rút ống thông ra khỏi động mạch vành, sử dụng ống thông can thiệp có lỗ bên hoặc ống thông 5F.

Rối loạn nhịp

  • Rối loạn nhịp nhanh: xử trí bằng các loại thuốc. Nếu có nhịp nhanh thất kèm rối loạn huyết động hoặc rung thất: sốc điện chuyển nhịp.
  • Rối loạn nhịp chậm: dùng atropin; nếu cần có thể đặt máy tạo nhịp tạm thời.
  • Tìm nguyên nhân gây rối loạn nhịp để điều trị.

Hiện tượng dòng chảy chậm

Xử trí bằng tiêm thuốc giãn mạch vào mạch vành; lý tưởng nhất là dùng micro-catheter để bơm vào đoạn xa mạch vành. Các loại thuốc và liều dùng:
  • Nitroglycerin: 100-200μg
  • Adenosin: 100μg
  • Verapamil: 100-200μg
Có thể bơm nhiều lần cho đến khi dòng chảy đạt TIMI3.

Tách vỡ thành động mạch vành

  • Đặt stent nếu có tách thành động mạch vành.
  • Tràn máu màng tim: tùy theo mức độ tràn máu có thể gây ép tim cấp. Tiến hành chọc dẫn lưu máu màng tim vừa đủ để giải áp, không chọc tháo hết; truyền dịch (hoặc máu nếu cần thiết). Đồng thời xác định vị trí vị vỡ ĐMV để bơm bóng cầm máu hoặc đặt stent loại có màng bọc, hoặc phẫu thuật cấp cứu.

Thủng mạch vành

- Tổn thương thủng nhỏ: bơm bóng ở đoạn gần của mạch vành, duy trì trong vòng 5-10 phút để cầm máu.
- Tổn thương thủng lớn: đặt stent có màng bọc nhằm bịt kín lỗ thủng.
Xử trí tràn máu màng tim:
  • Chọc dẫn lưu màng tim khi có ép tim cấp; lưu ý không chọc hết dịch màng tim.
  • Truyền dịch (hoặc truyền máu nếu cần thiết).
  • Hội chẩn ngoại khoa khi có chỉ định phẫu thuật.

Biến chứng khác

  • Tắc mạch khác: tai biến mạch não, tắc mạch đùi, mạch quay…
  • Tách thành động mạch chủ do thủ thuật.
  • Bơm khí vào động mạch vành.
  • Biến chứng cường phế vị do đau gây nhịp chậm và tụt huyết áp (cho atropin, thuốc vận mạch nếu cần).
  • Dị ứng thuốc cản quang và sốc phản vệ: cần phát hiện sớm để xử trí.
  • Các biến chứng liên quan đến rơi dụng cụ: rơi stent, đứt rơi đầu wire… có thể sử dụng dụng cụ như thòng lọng (snare) để kéo ra.

Sau thủ thuật

Nhiễm trùng

Hiếm gặp.

Biến chứng tại chỗ chọc mạch

Chảy máu, máu tụ, giả phình… Xử trí tụ máu:
  • Tụ máu cẳng tay/cánh tay: nếu vị trí tụ máu quan trọng, cần dùng protamin để trung hòa heparin. Dùng băng huyết áp để băng ép chỗ tụ máu và bơm giữ huyết áp ở mức trung bình; sau 15 phút xả băng huyết áp.
  • Tụ máu vùng bẹn: cần băng ép lại và dằn bao cát. Thử lại Hct, ACT và siêu âm vùng bẹn để đánh giá tụ máu sau phúc mạc. Nếu có tụ máu sau phúc mạc: chụp CT bụng-chậu và hội chẩn ngoại khoa.

Suy thận do thuốc cản quang

  • Chú ý truyền đủ dịch trước can thiệp.
  • Truyền đủ dịch tinh thể với liều 1ml/kg/ giờ trước và sau thủ thuật trong 24 giờ. Ngừng thuốc Metformin trước 24 giờ và sau can thiệp 48 giờ.

Đau ngực tái phát

  • Đo ECG, siêu âm tim và thử men tim.
  • Nếu men tim Troponin I hoặc T tăng gấp 5 lần so với mức nền hoặc > 20 giá trị cơ bản trước can thiệp, đồng thời có một trong các dấu hiệu sau: có triệu chứng thiếu máu cơ tim mới hoặc thay đổi trên ECG mới; khi đó cần chụp mạch vành kiểm tra ngay.

RA VIỆN

Tiêu chuẩn ra viện

Bệnh nhân can thiệp mạch vành được xuất viện sau 5-7 ngày đối với trường hợp can thiệp cấp cứu do nhồi máu cơ tim cấp, khi không có đau ngực tái phát và men tim giảm theo động học.

Điều trị và chăm sóc sau ra viện

Chống kết tập tiểu cầu

Đối với bệnh nhân đặt stent thường (BMS): cần phối hợp Aspirin và Ticagrelor hoặc Prasugrel. Chỉ dùng Clopidogrel khi không có Ticagrelor/Prasugrel. Thời gian dùng thuốc tối thiểu 3 tháng, sau đó dùng Aspirin suốt đời. Liều dùng:
  • Aspirin 81mg/ ngày và
  • Ticagrelor 90mg x 2 lần/ ngày hoặc
  • Prasugrel 10mg /ngày hoặc
  • Plavix 75mg uống 1 viên/ ngày nếu không có Ticagrelor hoặc Prasugrel.
Đối với bệnh nhân đặt stent phủ thuốc (DES): cần phối hợp Aspirin và Ticagrelor hoặc Prasugrel. Chỉ dùng Clopidogrel khi không có Ticagrelor/Prasugrel. Thời gian dùng thuốc tối thiểu 12 tháng, sau đó dùng Aspirin suốt đời. Có thể cân nhắc giảm xuống phác đồ Ticagrelor/Prasugrel sang Plavix sau 6 tháng đầu tiên. Liều dùng giống như đối với stent thường.
Lưu ý: Dùng phối hợp kháng kết tập tiểu cầu kép sau 1 năm cần dựa theo DAPT Score. Nếu DAPT Score >2 điểm, nên phối hợp kháng kết tập tiểu cầu kép trong thời gian trên 1 năm.

Các thuốc khác

  • Ức chế men chuyển, chẹn beta giao cảm, nhóm Statin, nhóm Nitrate, ức chế bơm Proton (nếu bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ dày – tá tràng).

Các lưu ý khác

  • Tránh gắng sức 1 tuần. Có thể làm việc lại sau 2 tuần đối với can thiệp cấp cứu.
  • Tái khám định kỳ theo lịch.

Tài liệu tham khảo

  1. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. ECS
  2. Morton J.Kern. Interventional Cardiac Catheterization Handbook 3rd- 2013; 169-220 .
  3. Percutaneous interventional cardiovascular medicine- The PCR- EAPCI textbook: volume II, part 3.
  4. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction
  5. Thach N. Nguyen et.al 2009. Hatical Handbook Of Advanced Interventional Cardiology : Típ and Tricks; 3rdEdition ; 236-260.