GIỚI THIỆU
Viêm cầu thận (vct) thứ phát sau nhiễm trùng là thuật ngữ dùng để mô tả tình trạng viêm cầu thận cấp xảy ra sau một đợt nhiễm trùng. Đa số trường hợp gặp ở trẻ em. Bệnh thường xuất hiện sau khi khởi phát nhiễm trùng trong khoảng 1 tuần đến vài tuần tùy theo loại tác nhân, diễn tiến theo hướng cấp tính; có thể hồi phục hoàn toàn, tuy nhiên một tỷ lệ nhỏ người bệnh có nguy cơ tiến triển thành bệnh thận mạn(btm).
NGUYÊN NHÂN
Tác nhân khởi phát có thể bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm.
- Vi khuẩn: Liên cầu tan huyết β nhóm A, Tụ cầu, Leptospirosis, Salmonella typhi, Escherichia coli, Pseudomonas, Thương hàn, Phế cầu, Mycoplasma pneumonia.
- Virus: viêm gan B, Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, sởi, quai bị, varicella Zoster, parvovirus B19, Coxsackie.
- Ký sinh trùng: sốt rét, Toxoplasmosis, Trypanosomiasis, Schistosomiasis, Filariasis.
- Nấm: Coccidioides immitis.
TRIỆU CHỨNG
Lâm sàng
- Triệu chứng lâm sàng xuất hiện sau nhiễm trùng ở họng 1-2 tuần hoặc sau nhiễm trùng ở da 3-6 tuần. Biểu hiện rất đa dạng, từ thể nhẹ với phù và đái máu vi thể đến thể nặng với sốt cao, nhức đầu, mệt mỏi, đái máu đại thể, thiểu niệu, vô niệu, tăng huyết áp kèm bệnh lý ở não, tim…
- Đái máu gặp ở hầu hết người bệnh, song chỉ khoảng 1/3 có đái máu đại thể (thường kéo dài từ 7-10 ngày). Đái máu vi thể thường gặp hơn và có thể tồn tại đến 6 tháng.
- Phù gặp khoảng 65-90% người bệnh, mức độ từ nhẹ đến trung bình. Cơ chế thường liên quan ứ muối và nước; phù giảm khi ăn nhạt và thường kéo dài 7-10 ngày.
- Tăng huyết áp thường xảy ra ở 60% đến 80% người bệnh và khoảng một nửa trong số đó cần điều trị hạ áp. Diễn biến tăng huyết áp có xu hướng cấp trong một thời gian sau đó trở về bình thường sau khoảng 10 ngày.
- Thiểu niệu có thể gặp ở khoảng 1/2 số người bệnh và là một trong các nguyên nhân khiến người bệnh phải đi khám. Có thể đồng thời có biểu hiện của nhiễm trùng như sốt, viêm họng, tổn thương da…
Cận lâm sàng
- Xét nghiệm nước tiểu: phân tích và xét nghiệm tế bào cặn lắng nước tiểu cho thấy hồng cầu biến dạng (nguồn gốc từ cầu thận), có thể kèm bạch cầu và đôi khi có trụ hạt. Tỷ trọng nước tiểu thường cao hơn bình thường do nước tiểu bị cô đặc. Protein niệu ở mức vừa đến nhiều.
- Công thức máu: thường có tăng số lượng bạch cầu; công thức chuyển trái khi nhiễm vi khuẩn và bạch cầu giảm khi nhiễm vi rút. Một tỷ lệ nhỏ người bệnh có thiếu máu, thường ở mức độ nhẹ (trừ khi có bệnh máu phối hợp).
- Sinh hoá máu: tăng urê và creatinine máu khi có tttc, thường là tạm thời và sẽ trở về bình thường. Nếu thấy tăng dần và kéo dài kèm thiểu niệu cần nghĩ tới vct cấp tiến triển nhanh. Natri máu có thể giảm. Kali bình thường hoặc tăng khi có suy thận kèm thiểu niệu/vô niệu. Protid và albumin máu có thể giảm nếu đi kèm hcth.
- Xét nghiệm miễn dịch: có thể giảm nồng độ bổ thể, tăng hiệu giá kháng thể kháng liên cầu, giang mai…
- Siêu âm thận: hai thận tăng kích thước đồng đều.
-
Sinh thiết thận: cho hình ảnh tổn thương viêm điển hình.
- Hiển vi quang học: kích thước cầu thận to hơn bình thường, phù nề bó mao mạch làm hẹp khoang Bowmann, nhiều tế bào viêm (chủ yếu bạch cầu đơn nhân, bạch cầu đa nhân, đôi khi cả bạch cầu lympho và bạch cầu ái toan) xâm nhập lòng mao mạch cầu thận. Đồng thời thấy phù nề và tăng sinh tế bào nội mao mạch cầu thận, tăng sinh tế bào gian mạch, nở rộng khoang gian mạch.
- Hiển vi miễn dịch huỳnh quang: lắng đọng phức hợp miễn dịch chứa IgG và C3, đôi khi có cả IgM, C4; lắng đọng fibrin/fibrinogen dạng hạt mịn và hạt thô dọc quai mao mạch cầu thận và trong khoang gian mạch, lắng đọng dưới tế bào biểu mô tạo thành hình giống bướu lạc đà (gọi là lắng đọng hình gò). Không thấy lắng đọng IgA.
- Hiển vi điện tử: có các hạt/đám đặc điện tử ở gian mạch và màng đáy cầu thận. Có thể thấy lắng đọng đặc điện tử dạng gò dưới biểu mô.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
- Triệu chứng lâm sàng xuất hiện sau nhiễm trùng từ 1 đến vài tuần, bao gồm phù, đái máu và THA.
- Xét nghiệm nước tiểu ghi nhận protein niệu và hồng cầu niệu, có thể kèm trụ hồng cầu. Hồng cầu niệu chủ yếu biến dạng, méo mó.
- Hình ảnh tổn thương mô bệnh học biểu hiện viêm với lắng đọng phức hợp miễn dịch trên hiển vi miễn dịch huỳnh quang và lắng đọng đặc điện tử hình gò trên hiển vi điện tử.
Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh thận IgA: triệu chứng xuất hiện sau đợt viêm họng sớm hơn (thường dưới 5 ngày), tiền sử có nhiều đợt đái máu đại thể, C3 máu bình thường, IgA máu có thể tăng. Trên sinh thiết thận có lắng đọng IgA đặc trưng ở gian mạch cầu thận, có thể phát triển gây tổn thương màng đáy cầu thận vùng gần gian mạch.
- Hội chứng Alport: có hồng cầu niệu kèm yếu tố gia đình và điếc. C3 máu bình thường.
- Đái máu mang tính gia đình lành tính: đái máu đơn độc kèm tiền sử gia đình, hình ảnh màng đáy mỏng trên hiển vi điện tử.
- Đái máu do các nguyên nhân khác: u, sỏi, chấn thương, thuốc…
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
- Chủ yếu điều trị triệu chứng. Điều trị nhiễm trùng khi còn ổ nhiễm trùng. Đồng thời dự phòng biến chứng. Cần phối hợp thuốc với các biện pháp không dùng thuốc.
Điều trị cụ thể
Chế độ ăn uống và sinh hoạt
- Nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn cấp, đặc biệt khi có THA hoặc đái máu đại thể nhiều trong 2 - 3 tuần. Khi có phù, thiểu niệu hoặc vô niệu cần ăn giảm muối và hạn chế nước; khi có suy thận cần ăn hạn chế protein.
Điều trị triệu chứng
- Giảm phù bằng chế độ ăn hạn chế muối và nước; có thể phối hợp Furosemid đường uống 2 - 5mg/kg/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch khi thừa dịch gây THA.
- Điều trị THA bằng thuốc chẹn kênh canxi đường uống hoặc truyền tĩnh mạch.
- Điều trị tăng kali máu: áp dụng chế độ ăn hạn chế rau, hoa quả và các thức ăn giàu kali; đồng thời phối hợp lợi tiểu furosemide đường tiêm tĩnh mạch 2 - 5mg/kg/lần và/hoặc các thuốc trao đổi ion K+ với Na+ và Ca++ đường uống. Nếu điều trị nội khoa không hiệu quả hoặc có biến đổi điện tim cần lọc máu.
- Nếu còn dấu hiệu nhiễm trùng cần sử dụng kháng sinh phù hợp.
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
- Trẻ em thường có tiên lượng tốt và đa số hồi phục hoàn toàn trong vòng 6 đến 8 tuần.
- Khoảng 50% người bệnh trưởng thành tiếp tục bị suy giảm chức năng thận, THA kéo dài hoặc có protein niệu kéo dài.
- Một số trường hợp có rung thất do tăng K+ máu, suy tim sung huyết, phù phổi cấp và hôn mê do tăng urê máu; đây là các biến chứng có thể đe dọa tính mạng trong giai đoạn cấp.
- Các biến chứng muộn gồm bệnh thận mạn(btm) và hội chứng thận hư(hcth).
QUẢN LÝ VÀ PHÒNG BỆNH
Quản lý bệnh (tái khám)
- Cần bảo đảm sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ nội khoa, CK thận, CK truyền nhiễm… nhằm chăm sóc tối ưu cho người bệnh khi quản lý VCT thứ phát sau nhiễm trùng.
- Theo dõi và kiểm soát lượng muối ăn và nước uống, đồng thời đánh giá lượng nước tiểu, cân nặng, HA và tình trạng phù cho đến khi hồi phục hoàn toàn.
- Thực hiện theo dõi và quản lý dài hạn theo quy trình quản lý btm.
Phòng bệnh
- Cần tránh chỗ đông người và duy trì vệ sinh cá nhân để giảm nguy cơ mắc nhiễm trùng.
- Khi bị nhiễm trùng, cần đến cơ sở y tế khám ngay và điều trị bằng kháng sinh phù hợp.
Tài liệu tham khảo
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận. Số 2388/QĐ-BYT. 12/08/2024. Bộ Y Tế