Đặt catheter động mạch (không dùng siêu âm)

Post key: 67e75d45-5ee3-5c68-911f-e68e6d0669c3
Slug: đat-catheter-dong-mach-khong-dung-sieu-am
Excerpt: Đặt catheter động mạch là thủ thuật theo dõi xâm lấn thường dùng trong cấp cứu và hồi sức tích cực, thực hiện khi cần lấy khí máu nhiều lần hoặc cần theo dõi huyết động ở bệnh nhân sốc/đang dùng thuốc vận mạch, hoặc hỗ trợ cho các can thiệp điều trị (ví dụ đặt bóng đối xung, bơm thuốc trực tiếp vào động mạch). Bài viết trình bày chỉ định–chống chỉ định (rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh, nhiễm khuẩn tại vị trí chọc, tuần hoàn bàng hệ kém theo test Allen âm tính), chuẩn bị dụng cụ–hồ sơ và kỹ thuật đặt catheter động mạch quay (Seldinger hoặc catheter có kim luồn), cũng như đặt catheter động mạch đùi. Nội dung nhấn mạnh theo dõi sau thủ thuật và các biến chứng như tắc mạch, nhiễm trùng, tụ máu, giả phình, chảy máu, giảm tiểu cầu do heparin và thiếu máu chi, đồng thời ứng dụng chỉ số PPV/SVV để đánh giá đáp ứng truyền dịch trong điều kiện phù hợp. Tài liệu tham khảo theo Quy trình kỹ thuật HSCC của Bộ Y tế và các hướng dẫn/procedure của Critical Care/Emergency Medicine/Uptodate.
Recognized tags: thu-thuat, theo-doi, icu, cap-cuu, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Đặt catheter động mạch là thủ thuật theo dõi xâm lấn thường được áp dụng tại các đơn vị cấp cứu và hồi sức tích cực.
Sử dụng catheter có kim thăm dò bên trong
Cách 1: Sử dụng catheter có kim luồn bên trong.
Chuyên đề này trình bày kỹ thuật đặt catheter động mạch thường quy trong điều kiện không có hướng dẫn siêu âm. Tại Việt Nam, catheter động mạch thường gặp ở 2 dạng: (1) loại có kim luồn bên trong; sau khi xác định vào động mạch, tiến hành đẩy catheter vào lòng động mạch và rút bỏ kim luồn; (2) phương pháp Seldinger: dùng kim thăm dò đưa vào lòng động mạch, luồn dây dẫn đường GUIDE WIRE qua kim vào trong lòng động mạch, rút kim thăm dò, sau đó luồn catheter vào lòng mạch và rút dây dẫn đường ra.

CHỈ ĐÌNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chỉ định

  • Cần lấy khí máu nhiều lần ở bệnh nhân suy hô hấp, rối loạn toan kiềm.
  • Theo dõi huyết động xâm lấn ở người bệnh sốc, khi cần điều trị bằng thuốc vận mạch hoặc trợ tim.
  • Có thể xem xét chỉ định khi cần đặt bóng đối xung động mạch chủ hoặc bơm thuốc trực tiếp vào động mạch (ví dụ thuốc tiêu sợi huyết...), hoặc ít hơn là trong bối cảnh can thiệp mạch vành.

Chống chỉ định

  • Rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh.
  • Nhiễm khuẩn tại vị trí động mạch dự định tiến hành thủ thuật.
  • Suy giảm tuần hoàn bàng hệ cung động mạch gan tay: test Allen âm tính với thời gian hồng gan bàn tay trở lại > 15 giây.

Test Allen

Mục tiêu của test nhằm phát hiện bệnh nhân có vòng tuần hoàn bàng hệ gan tay bị tổn hại.
  1. Nâng cao tay bệnh nhân lên 45 độ.
  2. Người thực hiện dùng ép đồng thời cả động mạch quay và động mạch trụ của bệnh nhân bằng ngón trỏ và ngón giữa của cả hai tay.
  3. Yêu cầu bệnh nhân nắm chặt và mở bàn tay liên tục để đẩy máu ra hết khỏi bàn tay.
  4. Khi xuất hiện tình trạng xanh nhợt nhạt (hoặc trắng bệch), yêu cầu bệnh nhân thả lỏng nắm tay; người thực hiện bỏ ép 1 bên động mạch (động mạch quay hoặc động mạch trụ), theo dõi thời gian hồng trở lại của gan bàn tay và đánh giá.
  5. Thực hiện tương tự với động mạch còn lại.
Thời gian hồng trở lại của gan bàn tay Kết quả Ý nghĩa
< 7 giây (*) Dương tính Bình thường
8-14 giây Không xác định
> 15 giây Âm tính Bất thường
(*) Một số tài liệu sử dụng ngưỡng dương tính (bình thường): 7 đến 10 giây.
Giá trị dự đoán dương tính có độ nhạy 87%, tuy nhiên giá trị dự đoán âm tính chỉ chiếm 18%. Test này khó phân tích ở bệnh nhân đang dùng thuốc co mạch hoặc đang sốc với tuần hoàn kém; vì vậy một số trung tâm đã bỏ không áp dụng test này thường quy. Đồng thời, bệnh nhân bị rối loạn ý thức không thể phối hợp để thực hiện test.

CHUẨN BỊ

Dụng cụ

  • Một bộ đặt catheter động mạch.
  • Hệ thống ống dẫn một chiều.
  • Băng tạo áp lực cùng với dung dịch vô khuẩn (NaCL 0.9%) để chống tắc catheter.
  • Bộ đo áp lực: dây dẫn, sensor.
  • Máy theo dõi bao gồm dây nối từ bộ đo với máy và màn hình.

Vị trí

  • Động mạch quay là vị trí thường được ưu tiên để đặt catheter; động mạch đùi là vị trí tiếp theo.
  • Một số ít trường hợp có thể đặt catheter tại các động mạch khác: mu bàn chân, động mạch cánh tay và nách.
Mặc dù cả hai vị trí động mạch quay và bẹn đều được sử dụng và có biến chứng tương tự nhau, động mạch quay thường được lựa chọn đầu tiên.

Người bệnh

  • Giải thích cho người bệnh và người nhà người bệnh.

Hồ sơ bệnh án

  • Giải thích về thủ thuật cho người bệnh, gia đình người bệnh và ký cam kết đồng ý thủ thuật (cam kết gây tê giảm đau và cam kết thủ thuật nguy cơ cao).
  • Phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.

KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER ĐỘNG MẠCH

Đặt catheter động mạch quay

Thủ thuật này thực hiện bằng catheter có kim luồn bên trong (hoặc kết hợp kim thăm dò với dây dẫn đường GUIDE WIRE).
  1. Tháo bỏ toàn bộ các dụng cụ/đồ đạc trên cổ tay của người bệnh. Đặt cổ tay trên một cuộn khăn hoặc một vật có dạng cong ngược để ngửa cổ tay từ 30 – 60 độ; đồng thời cố định bàn ngón tay (tránh cử động trong suốt quá trình làm thủ thuật).
  2. Sát khuẩn vùng cổ tay bằng các dung dịch như Betadine hoặc chlorhexedine.
  3. Người thực hiện mang khẩu trang, mủ; thực hiện vệ sinh tay; mang áo choàng thủ thuật và đi găng vô khuẩn nhằm hạn chế nhiễm khuẩn.
  4. Đặt săng có lỗ vô khuẩn, bộc lộ vùng cổ tay cần làm thủ thuật.
  5. Dùng ngón tay số 2 (± ngón 3) của tay không thuận để bắt mạch quay tại vị trí trên gan tay 3 – 4 cm.
  6. Dùng tay thuận cầm catheter có kim luồn (hoặc cầm kim thăm dò) với tư thế tương tự cầm bút giữa hai ngón tay 1 và 2.
  7. Khi sờ và bắt được động mạch quay, chọc catheter có kim luồn (hoặc kim thăm dò) một góc khoảng 45 độ (30-45 độ) so với mặt da. Lưu ý: nếu ép/bắt mạch quá mạnh có thể gây hẹp/tắc động mạch quay và làm khó khăn cho việc luồn ống thông (canula).
  8. Luồn catheter có kim luồn (hoặc kim thăm dò) nhẹ nhàng, từ từ theo hướng của động mạch cho đến khi có máu trào ra qua đầu catheter (hoặc đầu kim thăm dò).
  9. Hạ catheter (hoặc kim thăm dò) sát mặt da (≤ 30 độ); cân nhắc đồng thời đẩy nhẹ catheter có kim luồn (hoặc kim thăm dò) để đảm bảo nằm trong lòng động mạch.
  10. Dùng tay không thuận (tay bắt mạch) giữ cố định catheter có kim luồn (hoặc kim thăm dò). Luồn catheter vào lòng động mạch bằng chuyển động xoắn nhẹ, đồng thời rút kim luồn bên trong ra. Trường hợp sử dụng kim thăm dò: luồn dây dẫn đường GUIDE WIRE qua kim vào trong lòng mạch, rút kim thăm dò và luồn catheter vào lòng mạch qua GUIDE WIRE, sau đó rút GUIDE WIRE.
  11. Vị trí catheter đúng được nhận biết khi có dòng máu trào ra theo nhịp tim. Dùng ngón 2 của tay không thuận bịt đầu catheter để tránh chảy máu; đồng thời dùng ngón 1 và 3 để giữ cố định catheter.
  12. Nối catheter với transducer tới Monitor (màn hình theo dõi) và dây truyền tới chai dịch truyền NaCL 0.9% (± Heparin 1 UI/mL). Xả 1 lượng dịch nhỏ để đảm bảo thông catheter và tránh huyết khối; giữ áp lực chai dịch ở mức chỉ báo màu xanh lá cây.
  13. Cố định catheter vào da, thường bằng khâu đính hoặc bằng các dụng cụ dán cố định.
  14. Sát khuẩn lại bằng các dung dịch sát khuẩn như Betadine hoặc Chlorhexidine và che phủ bảo vệ bằng băng dính vô khuẩn.

Video hướng dẫn

Đặt catheter động mạch đùi

Động mạch đùi nằm trong tam giác đùi (Femoral Triangle), được tạo bởi dây chằng bẹn ở phía trên; phía ngoài là cơ may (Sartorius) và phía trong là cơ khép dài (Adductor longus).
Thường sử dụng bộ dụng cụ tương tự như catheter tĩnh mạch trung tâm. Cách bắt mạch bằng tay không thuận tương tự với đặt catheter động mạch quay. Tùy theo loại catheter, có thể đặt catheter động mạch đùi theo một trong hai cách: (1) tương tự cách đặt catheter động mạch quay; hoặc (2) theo cách tương tự như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, cụ thể: khi thấy máu trào vào bơm tiêm, luồn GUIDE WIRE thông qua kim thăm dò vào động mạch; dùng dao rạch nhẹ để mở rộng đường vào ở da vị trí chọc kim (và/hoặc sử dụng kim nong) nếu cần; rút kim thăm dò; luồn catheter vào động mạch; rút bỏ GUIDE WIRE; sau đó kết nối catheter với bộ transducer,... các bước tiếp theo tương tự như với đặt catheter động mạch quay ở trên.

Video hướng dẫn

THEO DÕI VÀ BIẾN CHỨNG

Theo dõi

  • Theo dõi các chỉ số sinh tồn trong và sau khi thực hiện thủ thuật.
  • Theo dõi diễn biến và kết quả của kỹ thuật.
  • Theo dõi tai biến và biến chứng của kỹ thuật.

Biến chứng

  • Tắc mạch.
  • Nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân.
  • Máu tụ.
  • Giả phình mạch.
  • Chảy máu.
  • Mất máu nhiều do lấy máu làm xét nghiệm.
  • Giảm tiểu cầu do heparin.
  • Máu tụ sau phúc mạc (đặt catheter động mạch đùi).
  • Thiếu máu chi.
  • Bệnh lí mạch máu ngoại vi.
  • Đau tại chỗ.

ỨNG DỤNG PHÂN TÍCH SÓNG MẠCH CƠ BẢN (PPV VÀ SVV)

Chỉ định đánh giá huyết động xâm lấn

  • Huyết động không ổn định (MAP < 65 mmHg).
  • Có bằng chứng giảm tưới máu mô: lượng nước tiểu giảm, mạch nhanh, Lactate máu tăng, thay đổi ý thức: lo lắng, lú lẫn, ngủ gà.

Điều kiện thực hiện và các lưu ý

  • Áp dụng cho bệnh nhân thở máy; cần yêu cầu gây mê. Vt 8ml/kg là lý tưởng, PEEP : 0 - 5 cmH2O.
  • Không có mở ngực (dẫn lưu màng phổi), không tràn dịch màng tim, áp lực ổ bụng bình thường và ECG ghi nhận nhịp xoang.

Nguyên lý, công thức và ý nghĩa

Sự biến đổi áp lực mạch (PPV) hoặc biến đổi thể tích tống máu (SVV) theo chu kỳ hô hấp khi > 10 - 12 % giúp dự đoán khả năng bệnh nhân đáp ứng với truyền dịch.
PPV = 100 x [PPmax - PPmin]/[(PPmax + PPmin)/2]
SVV = 100 x [SVmax - SVmin]/[(SVmax + SVmin)/2]

Tài liệu tham khảo

  1. Arterial Catheterization. Critical Care 2012 - 2018
  2. Quy trình kỹ thuật HSCC. Bộ Y Tế.
  3. Gregg A., Stephen D., Periferal arterial line with angiocatheter, On Call procedures, trang 75 – 81.
  4. William Hanson C., Arterial line Cannulation, Procedures in Critical care, trang 99 – 103.
  5. Eric F. Reichman, Robert R. Simon, Arterial puncture and Cannulation, Emergency Medicine Procudure.
  6. Intra-arterial catheterization for invasive monitoring: Indications, insertion techniques, and interpretation. Uptodate. Topic 8174 Version 25.0