GIỚI THIỆU
SLICE là một sơ đồ siêu âm tại giường (siêu âm tại điểm chăm sóc - Point of Care UltraSound - POCUS) dùng trong đánh giá và hồi sức bệnh nhân bị sốc hoặc khó thở. Mục tiêu của sơ đồ là xác định tình trạng dịch của người bệnh và nhận diện các nguyên nhân có thể can thiệp/khắc phục được tương ứng với bối cảnh lâm sàng.
SLICE Protocol
SLICE là chữ viết tắt của “Ở một bệnh nhân bị Sốc/khó thở, hãy quét Phổi, IVC, Tim và các vùng mở rộng nếu được chỉ định -
In a patient who is S hocked/Short of breath, scan the L ungs, I VC, C ardiac and E xtra regions as indicated”. Ưu điểm nổi bật là cung cấp hướng dẫn rõ ràng cho quản lý hồi sức dịch; có thể được thực hiện nhanh chóng bởi các bác sĩ lâm sàng có nhiều kinh nghiệm siêu âm và áp dụng trong nhiều tình huống lâm sàng. Phác đồ này đã được giảng dạy và triển khai thành công trong thực hành lâm sàng thường quy tại đơn vị khu vực của chúng tôi.
TỔNG QUAN
Giá trị của siêu âm tại giường (POCUS) trong Khoa Cấp Cứu (ED) được thể hiện rõ nhất ở nhóm bệnh nhân sốc và bệnh nhân không ổn định. POCUS cung cấp thông tin lâm sàng nhanh chóng, đồng thời vẫn cho phép tiến hành hồi sức ngay tại chỗ mà không gây rủi ro và trì hoãn khi phải vận chuyển bệnh nhân ra khỏi phòng hồi sức. Một ví dụ là việc ứng dụng
đánh giá có trọng điểm mở rộng bằng siêu âm trong chấn thương (eFAST)
ở bệnh nhân sốc do chấn thương kín. Ngoài ra, đã có một số phác đồ POCUS được mô tả cho bệnh nhân sốc hoặc khó thở không phải do chấn thương tiềm ẩn. Chẳng hạn,
phác đồ thăm khám siêu âm phổi cơ bản (BLUE)
đưa ra khung chẩn đoán nhằm phân biệt nguyên nhân gây suy hô hấp.
Siêu âm nhanh để kiểm tra sốc và hạ huyết áp (RUSH)
mô tả việc sử dụng siêu âm để phân biệt giữa sốc tắc nghẽn, sốc do tim, sốc phân bố và sốc giảm thể tích; một số nghiên cứu ghi nhận RUSH có thể cải thiện độ chính xác chẩn đoán và thay đổi cách tiếp cận xử trí ban đầu.
Tuy nhiên, trong bối cảnh ED, việc triển khai các phác đồ nêu trên vẫn còn những hạn chế. Các rào cản bao gồm hạn chế về thời gian, thiếu kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng và số lượng phác đồ khác nhau tương ứng với từng tình huống. SLICE được xây dựng để giải quyết vấn đề này bằng cách áp dụng cho bệnh nhân sốc, khó thở và có kèm chấn thương khi thích hợp. Phác đồ dễ thực hiện, hỗ trợ thực hiện hồi sức sớm và có thể dừng lại khi xuất hiện các ưu tiên lâm sàng khác.
PHÁC ĐỒ SLICE
SLICE là phương pháp siêu âm sử dụng ở bệnh nhân bị sốc hoặc khó thở. Đây là chữ viết tắt của “Ở một bệnh nhân bị Sốc/Khó thở, hãy quét Phổi, IVC, Tim và các vùng mở rộng nếu được chỉ định -
In a patient who is Shocked/Short of breath, scan the Lungs, IVC, Cardiac and Extra regions as indicated”.
Những phát hiện chính
- SLICE rất đơn giản để làm theo, học và giảng dạy.
- SLICE vừa hướng dẫn xử trí vừa hỗ trợ chẩn đoán ban đầu.
- SLICE không thay thế các phương thức chẩn đoán khác nhưng bổ sung thêm các phương thức chẩn đoán.
S - Bệnh nhân sốc/khó thở (Shocked/Short of breath patient)
SLICE được chỉ định cho bệnh nhân bị sốc và/hoặc khó thở. Phác đồ có hai mục tiêu chính:
- Xác định xem có thể truyền dịch qua đường tĩnh mạch mà không gây hại hay không và
- Xác định nguyên nhân có thể đảo ngược gây sốc hoặc khó thở (SOB) của bệnh nhân.
Phác đồ cũng có thể cung cấp thêm thông tin lâm sàng ở các trường hợp chẩn đoán phức tạp. Nếu mục tiêu của thăm khám đã đạt được tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình thực hiện phác đồ, cần dừng siêu âm để ưu tiên xử trí lâm sàng.
L - Phổi (Lung)
Phác đồ SLICE bắt đầu bằng siêu âm các vùng của phổi. Các tác giả tuân theo cách tiếp cận được nêu trong yêu cầu Chứng chỉ Y học về Siêu âm được thực hiện bởi Bác sĩ Lâm sàng (CCPU) của Hiệp hội Siêu âm Úc dành cho siêu âm phổi.
Hình 1. B-profile trên siêu âm phù hợp với phù phổi kẽ hoặc xơ hóa kẽ.
- Nếu mô hình B (B-pattern) đối xứng 2 bên phổi, tức là B-profile (bao gồm hiện diện của Lung slide và B-line) được thể hiện (Hình 1), điều này gợi ý phù phổi cấp hoặc xơ hóa kẽ và bác sĩ lâm sàng tạm thời không truyền dịch để hồi sức.
- Nếu không thấy B-profile, bác sĩ lâm sàng có thể bắt đầu hồi sức bằng dịch truyền trong khi vẫn tiếp tục SLICE.
- Nếu xác định tràn khí màng phổi áp lực, mục tiêu của SLICE đã được đáp ứng và siêu âm có thể được hoãn lại hoặc chấm dứt trong khi tiến hành hồi sức cho bệnh nhân.
- Các bệnh lý như tràn dịch màng phổi hoặc đông đặc phổi cũng có thể được nhận diện trên siêu âm phổi.
I - Tĩnh mạch chủ dưới (Inferior vena cava - IVC)
Hình 2. Hình ảnh siêu âm của tĩnh mạch chủ dưới(IVC) giãn (căng phồng) và sơ đồ suy luận lâm sàng về nguyên nhân gây sốc/khó thở khi IVC căng phồng.
Hình 3. Hình ảnh siêu âm của tĩnh mạch chủ dưới (IVC) xẹp và sơ đồ suy luận lâm sàng về nguyên nhân gây sốc/khó thở khi IVC xẹp.
- Nếu nguyên nhân gây sốc/khó thở của bệnh nhân không được xác định trên siêu âm phổi, cần khảo sát (quét) tiếp tĩnh mạch chủ dưới (IVC). Đánh giá đường kính IVC nhằm định hướng cơ chế gây sốc/khó thở của bệnh nhân - đó là “giãn - căng phồng - Distended” (Hình 2), “xẹp - Collapsing” (Hình 3) hay “không góp phần”.
- IVC “giãn - căng phồng” có hình tròn và không di chuyển theo thay đổi hô hấp. Hình ảnh này gợi ý nguyên nhân gây sốc/khó thở do tim hoặc do tắc nghẽn (tức là chèn ép màng ngoài tim, thuyên tắc phổi [PE] diện rộng [lớn - massive] hoặc tràn khí màng phổi áp lực). Lưu ý rằng một số nguyên nhân có thể đã được xác định trên siêu âm phổi (Hình 2). Nếu quan sát IVC căng phồng nhưng không xác định được tràn khí màng phổi áp lực bằng khảo sát phổi, bác sĩ lâm sàng nên tiến hành siêu âm tim.
- IVC “xẹp” gợi ý nguyên nhân do giảm thể tích máu hoặc do phân bố gây sốc/khó thở (Hình 3). Tuy nhiên, tình trạng này cũng có thể gặp trong suy thất trái kèm phù phổi cấp. Do đó, sự hiện diện của B-profile trên siêu âm phổi, thay vì kích cỡ IVC, sẽ định hướng hồi sức truyền dịch. Nếu IVC xẹp và phổi khô thì đã loại trừ chèn ép màng ngoài tim, thuyên tắc phổi (PE) diện rộng và suy tim nặng kèm biểu hiện trên siêu âm; khi đó tim không phải là nguyên nhân gây sốc/khó thở cấp. Bác sĩ lâm sàng có thể cân nhắc ưu tiên các nỗ lực hồi sức khác thay vì thực hiện siêu âm tim.
Tiếp cận dựa vào IVC.
C - Tim (Cardiac)
- Nếu khảo sát phổi và IVC cho thấy hình ảnh gợi ý tắc nghẽn hoặc nguyên nhân do tim, hãy tiến hành siêu âm tim cơ bản để đánh giá chèn ép màng ngoài tim, PE diện rộng và sốc tim.
- Nếu xác định bất kỳ tình trạng nào trong nhóm này, điều trị cần được ưu tiên hơn so với việc tiếp tục siêu âm thêm.
E - Khảo sát bổ sung (Extra views - các góc quét bổ sung)
- Sau khi đã thực hiện siêu âm phổi, IVC và/hoặc tim, SLICE nhắc bác sĩ lâm sàng xem xét liệu thăm dò siêu âm bổ sung có đem lại ích lợi hay không. Các thăm dò có thể bao gồm khảo sát khoang phúc mạc (để hoàn thành eFAST), động mạch chủ bụng, tĩnh mạch sâu của chi dưới đoạn gần, đường thận hoặc đường mật.
- Quyết định thực hiện các thăm dò bổ sung và lựa chọn thăm dò nào cần thực hiện được hướng dẫn bởi hình ảnh lâm sàng.
- Tóm lại, SLICE bao gồm quét tuần tự phổi, IVC, tim và các góc quét bổ sung trên một bệnh nhân bị sốc hoặc khó thở.
THẢO LUẬN
SLICE khi so với các phác đồ khác
SLICE tương tự như các phác đồ dành cho bệnh nhân bị sốc hoặc khó thở ở điểm kết hợp siêu âm phổi, IVC và tim. Tuy nhiên, phác đồ có một số khác biệt mà chúng tôi nhận thấy có thể cải thiện tính thực hành trong lâm sàng.
- Thứ nhất, SLICE được thiết kế để dễ thực hiện hơn nhiều so với các giao thức khác. Hầu hết các phác đồ hiện có tập trung vào một nhóm bệnh nhân nhất định: bệnh nhân sốc (ví dụ: RUSH), bệnh nhân khó thở (ví dụ: BLUE) hoặc bệnh nhân bị chấn thương (ví dụ: EFAST). SLICE có thể áp dụng cho cả các tình huống này, nhờ đó giảm nhầm lẫn về việc cần thực hiện khảo sát nào. SLICE bắt đầu bằng các vùng phổi: đây là cấu trúc thường dễ nhận diện, đơn giản để khảo sát và có thể thực hiện ở nhiều tư thế bệnh nhân - thẳng đứng, nằm ngửa hoặc thậm chí nằm sấp. Tiếp theo là IVC và tim; đây là các cấu trúc phức tạp hơn và thường đứng ở vị trí thứ ba, đôi khi có thể được bỏ qua. Trình tự này giúp giảm thời gian khảo sát và cho phép cả những người thực hiện siêu âm ít kinh nghiệm có thể thu được thông tin có giá trị lâm sàng.
- Thứ hai, khi bắt đầu bằng siêu âm phổi, SLICE được xây dựng để định hướng rõ các bước xử trí hồi sức tiếp theo, cụ thể là quyết định có nên bắt đầu hay ngừng truyền dịch tĩnh mạch hay không.
- Cuối cùng, SLICE cho phép mức độ linh hoạt đáng kể theo nhu cầu lâm sàng. Phác đồ thừa nhận rằng POCUS ở bệnh nhân sốc/khó thở thường được thực hiện đồng thời với hồi sức; đồng thời khuyến khích bác sĩ lâm sàng thu thập thông tin cần thiết và sau đó ngừng siêu âm, thay vì tuân thủ một quy trình chẩn đoán cứng nhắc. Thời lượng thăm khám có thể ngắn hoặc chi tiết tùy theo bối cảnh lâm sàng. Vì vậy, SLICE hữu ích đồng thời như một thăm dò chẩn đoán và là công cụ hỗ trợ đánh giá ban đầu, đồng thời hướng dẫn các thăm dò (khác) và can thiệp tiếp theo. Nhờ tính linh hoạt, SLICE có thể thích ứng với nhiều tình huống lâm sàng - ví dụ trong giai đoạn hồi sức ban đầu để đánh giá diễn tiến cân bằng dịch hoặc ở các bệnh nhân phức tạp khi khó phân định được nguyên nhân.
Trường hợp lâm sàng
- Các tác giả đã sử dụng SLICE trong vài năm và ghi nhận nhiều tình huống mà SLICE làm thay đổi cách quản lý lâm sàng. Dưới đây là một trường hợp lâm sàng được mô tả.
- SLICE được thực hiện trên một bệnh nhân hạ huyết áp kèm khó thở. X quang ngực cho thấy tràn dịch màng phổi bên phải lượng lớn trên nền bệnh ung thư phổi được chẩn đoán gần đây. Siêu âm phổi xác nhận tràn dịch màng phổi; tuy nhiên, IVC đã căng phồng. Do đó, siêu âm tim cơ bản đã được thực hiện. Tràn dịch màng ngoài tim kèm chèn ép tim đã được xác định, và bệnh nhân được tiến hành mở cửa sổ (chọc hút, dẫn lưu dịch) màng ngoài tim khẩn cấp, đồng thời phẫu thuật dẫn lưu tràn dịch màng phổi. Nếu không thực hiện SLICE, bệnh nhân sẽ được tiến hành chọc dò màng phổi, nhưng tình trạng chèn ép màng ngoài tim sẽ bị bỏ sót.
Những hạn chế
- Mặc dù SLICE có thể dễ dàng nhận diện và phân biệt các nguyên nhân khác nhau của sốc tắc nghẽn và sốc tim, nhưng khả năng phân biệt sốc giảm thể tích và sốc phân bố còn hạn chế. SLICE được xây dựng như một phần của đánh giá lâm sàng, cần được đặt trong tương quan với các biểu hiện lâm sàng và các thăm dò khác.
- Mục tiêu của bài viết này là trình bày quan điểm nhằm nâng cao tính thiết thực lâm sàng của siêu âm ở bệnh nhân bị sốc/khó thở, thay vì trình bày một phương pháp khảo sát theo định dạng giáo trình. Vì vậy, bài viết không mô tả quy trình khảo sát chi tiết, mà giả định rằng người thực hành đã được đào tạo siêu âm tối thiểu ở mức cơ bản đối với siêu âm phổi và siêu âm tim cơ bản – ví dụ, ở Úc, chứng nhận của CCPU ở phần trên.
- SLICE mô tả khung lý thuyết để áp dụng POCUS ở bệnh nhân bị sốc/khó thở. Phác đồ này đã được triển khai và giảng dạy tại khoa cấp cứu (ED) khu vực của chúng tôi, và các tác giả nhận thấy việc triển khai khá đơn giản và có lợi về mặt lâm sàng. Tuy nhiên, cần nghiên cứu thêm để đánh giá khả năng chấp nhận trong thực hành thường quy và so sánh độ chính xác của SLICE.
KẾT LUẬN
SLICE mô tả một sơ đồ tiếp cận để sử dụng và diễn giải siêu âm ở bệnh nhân bị sốc hoặc khó thở.
SLICE bao gồm việc khảo sát tuần tự phổi, IVC, tim và các góc nhìn bổ sung để định hướng liệu pháp truyền dịch tĩnh mạch, đồng thời xác định các nguyên nhân có thể đảo ngược gây rối loạn ổn định huyết động ở bệnh nhân. Phác đồ này dễ thực hiện, phù hợp với các tình huống lâm sàng và hướng dẫn trực tiếp cho hồi sức. Các nghiên cứu triển khai và xác nhận thêm có thể được thực hiện để đánh giá khả năng áp dụng trong thực hành lâm sàng và tác động đến kết cục của bệnh nhân.
Sơ đồ tiếp cận SLICE Protocol (phác thảo bởi HSCC 4.0)
SLICE bao gồm việc khảo sát tuần tự phổi, IVC, tim và các góc nhìn bổ sung để định hướng liệu pháp truyền dịch tĩnh mạch, đồng thời xác định các nguyên nhân có thể đảo ngược gây rối loạn ổn định huyết động ở bệnh nhân. Phác đồ này dễ thực hiện, phù hợp với các tình huống lâm sàng và hướng dẫn trực tiếp cho hồi sức. Các nghiên cứu triển khai và xác nhận thêm có thể được thực hiện để đánh giá khả năng áp dụng trong thực hành lâm sàng và tác động đến kết cục của bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo
- SLICE: An algorithm for incorporating ultrasonography in the assessment of shocked or breathless patients. 2022