CATC: Chấn thương sọ não

Post key: 68ca023b-7b5b-5803-9d18-2bbf70e9b97a
Slug: catc-chan-thuong-so-nao
Excerpt: Chấn thương sọ não (TBI) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật sau chấn thương. Bài viết hệ thống giải phẫu liên quan, sinh lý áp lực nội sọ (ICP) và áp lực tưới máu não (CPP), đồng thời mô tả các dấu hiệu của tăng ICP như tam chứng Cushing và các biểu hiện thoát vị não. Phân loại tổn thương gồm: tổn thương não khu trú (tụ máu ngoài màng cứng, dưới màng cứng, xuất huyết dưới nhện), tổn thương lan tỏa (chấn động não, tổn thương sợi trục lan tỏa–DAI), vỡ hộp sọ và tổn thương phối hợp vùng mặt (gãy Lefort). Phần điều trị nhấn mạnh phân độ theo Glasgow Coma Scale, các nguyên tắc điều trị để ngăn tổn thương thứ phát và các biện pháp cụ thể nhằm kiểm soát tăng ICP/giảm chèn ép (nâng đầu giường, tối ưu huyết áp, dùng thuốc cầm máu khi phù hợp, mannitol, NaCl ưu trương, duy trì Na máu và thân nhiệt, điều chỉnh thông khí), kèm chỉ định chẩn đoán hình ảnh (Canadian Head CT, New Orleans, NEXUS, ACEP; PECARN cho trẻ em). Tài liệu tham khảo: Collaborative Advanced Trauma Care (CATC) 2023.
Recognized tags: dieu-tri, hinh-anh, cap-cuu, khan-cap

GIỚI THIỆU

Chấn thương sọ não là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và để lại tàn tật sau chấn thương.

TỔNG QUAN

Giải phẫu

Da đầu:
  • Gồm 5 lớp mô, đảm nhiệm chức năng bao phủ và bảo vệ hộp sọ.
  • Nhiều mạch máu; do đó khi chấn thương dễ gây mất máu lượng lớn.
Hộp sọ:
  • Được tạo bởi các xương sọ: trán, sàng, bướm, chẩm, đỉnh và thái dương.
  • Cung cấp sự bảo vệ cho các cấu trúc bên trong.
  • Chấn thương thường gặp ở xương trái và thái dương.
Màng não:
  • Màng não bảo vệ bao quanh não và tủy sống, đồng thời đóng vai trò như một lớp đệm lót giúp hạn chế tổn hại cho mô não.
  • Màng cứng: dai, dính với mặt trong của hộp sọ, bao quanh các xoang tĩnh mạch lớn; tổn thương có thể gây mất máu nhiều.
  • Khoang ngoài màng cứng: nằm giữa sọ và màng cứng.
  • Khoang dưới màng cứng: nằm dưới màng cứng.
  • Màng nhện: nằm giữa màng cứng và màng nuôi; mỏng và trong suốt.
  • Màng nuôi: là lớp trong cùng, dính với bề mặt não.
Não:
  • Gồm 2 bán cầu; mỗi bán cầu được chia thành 4 thùy: trán, đỉnh, thái dương và chẩm.
  • Các thùy đảm nhiệm nhiều chức năng, bao gồm vận động, đánh giá, lý luận, thị giác và lời nói.

Áp lực nội sọ và tưới máu não

Khi bất kỳ cấu trúc có thể tích cố định nào trong sọ—gồm não, dịch não tủy hoặc máu—tăng thể tích, các thể tích cố định khác sẽ giảm tương ứng để duy trì áp lực nội sọ.
  • Áp lực nội sọ (ICP) bình thường: 0-15 mmHg.
  • Áp lực tưới máu não (CPP) được tính theo công thức: CPP = MAP-ICP.
  • CPP bình thường: 70-100mmHg.
  • CPP < 50 kém tưới máu.
  • CPP < 30 gây thiếu oxy não và dẫn đến tổn thương không hồi phục.

Tam chứng Cushing

Tam chứng Cushing là một phản ứng sinh lý của hệ thần kinh khi có sự gia tăng áp lực nội sọ. Tam chứng bao gồm:
  1. Chênh áp rộng: biểu hiện bằng sự tăng chênh lệch giữa áp suất tâm thu và tâm trương, ví dụ 210/50 mmHg.
  2. Mạch chậm: < 60 lần/phút.
  3. Kiểu thở bất thường: Cheyne - stokes.

Thoát vị não

Là hậu quả của tăng áp lực nội sọ, các biểu hiện bao gồm:
  • Tam chứng Cushing.
  • Thay đổi ý thức.
  • Nôn ói.
  • Suy hô hấp.
  • Kích thước đồng tử không giống nhau.
  • Liệt nửa người.

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Tổn thương não khu trú

Các dạng xuất huyết não

Tụ máu ngoài màng cứng

  • Tụ máu hình thành do máu tích tụ giữa hộp sọ và màng cứng, thường liên quan đến rách động mạch não giữa.
  • Thường đi kèm với vỡ xương sọ.
  • Đặc trưng bởi giảm tri giác ban đầu, sau đó đến các giai đoạn tỉnh táo rồi nhanh chóng mất tri giác.

Tụ máu dưới màng cứng

  • Tụ máu nằm giữa màng cứng và lớp dưới màng nhện.
  • Mức độ suy giảm ý thức thường ổn định; đồng tử một bên thay đổi.
  • Hay gặp ở người già hoặc ở người nghiện rượu.

Xuất huyết dưới nhện

  • Tụ máu lan tỏa giữa màng nhện và màng nuôi.
  • Các triệu chứng gồm buồn nôn và đau đầu dữ dội.
  • Không có phẫu thuật thần kinh đặc hiệu.

Tổn thương não lan tỏa

Chấn động não

  • Thể nhẹ của chấn thương lan tỏa; đa số trường hợp không ghi nhận bất thường trên CTscan.

Tổn thương sợi trục lan toả (DAI)

  • Sợi trục bị xé đứt tại mặt phân giới chất trắng/chất xám gây phù não.
  • Rối loạn thần kinh lan rộng, không có tổn thương khu trú nào được ghi nhận.
  • Thường do lực xé gây ra.
  • Giảm tri giác tức thì kèm rối loạn chức năng thân não: tư thế và các phản xạ.

Vỡ hộp sọ

Hộp sọ gồm 22 xương, mỗi xương có những đặc điểm riêng.
3 kiểu vỡ hộp sọ:
  1. Vỡ nứt.
  2. Vỡ lún.
  3. Vỡ nền sọ.
Khám thực thể:
  • Tổn thương xuyên thấu.
  • Vết thương hở.
  • Lún sọ.
  • Tổn thương nền sọ: rò dịch não tủy (chảy dịch ở tai/ mũi), bầm tím quanh mắt (mắt chồn/ gấu), mầm tím vùng chũm (dấu Battle) thường thấy sau 24 giờ, chóng mặt, thay đổi thính lực, liệt dây thần kinh sọ sô VII.
Vỡ nền sọ

Bệnh nhân chấn thương vỡ xương sọ có nguy cơ cao viêm màng não và hình thành áp xe. Điều trị gồm: kháng sinh (vancomycin/ceftriaxone, dự phòng uốn ván) và điều trị các bệnh lý nền.

Gãy xương hàm trên

Gãy Le Forte's là hệ thống phân loại cho gãy xương vùng mặt.
  • Lefort I: gãy ngang xương hàm trên, dẫn đến tách cung răng khỏi hàm trên. Triệu chứng: sai khớp cắn hàm, rách.
  • Lefort II: gãy xương hàm trên có hình kim tự tháp ở giữa mặt, cắt ngang qua sống mũi. Triệu chứng: phù nề, chảy máu cam, sai khớp cắn.
  • Lefort III: trật khớp sọ mặt. Triệu chứng: phù nề đáng kể, bầm máu quanh hốc mắt.

ĐIỀU TRỊ

Phân độ tổn thương não

Phân độ dựa vào thang điểm Glasgow Coma Scale (gcs):
  • Nhẹ: GCS 13 - 15 điểm.
  • Trung bình: GCS 9 - 12 điểm.
  • Nặng: GCS ≤ 8 điểm.

Nguyên tắc điều trị

  • Ngăn ngừa tổn thương thứ phát.
  • Xác định được các tổn thương choáng chỗ có thể điều trị được.
  • Xác định được các tổn thương khác đe dọa tính mạng.

Điều trị

  • Thuốc cầm máu.
  • Nâng đầu giường lên 30 độ.
  • Tránh tụt huyết áp! (HA tâm thu ≥ 100).
  • Mannitol – tối đa 1g/kg: kéo dài 30 phút đến 4-6 giờ. Có thể bolus lập lại. Theo dõi lượng nước tiểu và điện giải đồ (tác dụng lợi tiểu).
  • Nước muối ưu trương: NaCl 3% (513 mmol/L) bolus 150 ml (tối đa 500ml) hoặc NaCl 23,4% (4004 mmol/L) bolus 30 ml (tối đa 50ml).
  • Duy trì Na 145-155 meq/l.
  • Duy trì thân nhiệt bình thường.
  • Theo dõi điện giải đồ.
  • Tăng thông khí (pCO2 mục tiêu = 35mmHg).
  • Phẫu thuật thần kinh.
Xem thêm: Chấn thương sọ não(TBI) và tăng áp lực nội sọ (ICP)

CHỈ ĐỊNH CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Các khuyến cáo/tài liệu hướng dẫn dùng để xác định chỉ định chẩn đoán hình ảnh gồm:
  • Canadian Head CT
  • New Orleans
  • NEXUS
  • ACEP Guidelines
  • PECARN (cho trẻ em)

Tài liệu tham khảo

  1. Collaborative Advanced Trauma Care (CATC) 2023