Xơ cầu thận ổ cục bộ (FSGS)

Post key: 69e2120c-dc84-5378-82bb-3b9d7dabfba3
Slug: xo-cau-than-o-cuc-bo-fsgs
Excerpt: Xơ cầu thận ổ cục bộ (FSGS) là tổn thương cầu thận đặc trưng bởi xơ hóa và tăng sinh collagen chỉ ở một số cầu thận/vùng của cầu thận. Lâm sàng có thể gặp protein niệu đơn thuần, tăng huyết áp, hội chứng thận hư (thường đáp ứng kém với glucocorticoid), suy thận hoặc thể hỗn hợp. Cần phân tích nguyên nhân (nguyên phát do bất thường podocyte hoặc di truyền; thứ phát do virus như HIV/CMV/Parvovirus B19/EBV/HCV/SARS‑CoV‑2, do thuốc như ức chế mTOR/ức chế calcineurin, anthracycline, lithium, interferon, NSAIDs, pamidronate… hoặc do thích nghi với tăng áp lực lọc cầu thận). Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết thận; phân biệt với xơ cầu thận ổ toàn bộ, bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu và tổn thương do viêm trước đó. Điều trị bao gồm điều trị nguyên nhân khi có thể và điều trị hỗ trợ cho mọi trường hợp (kiểm soát huyết áp, giảm protein niệu bằng chế độ ăn giảm muối/protein và thuốc ức chế RAAS, thuốc ức chế SGLT2, điều trị rối loạn lipid máu, cân nhắc chống đông trong một số trường hợp, điều trị phù và bảo đảm dinh dưỡng), cùng với điều trị đặc hiệu tùy kiểu hình: HCTH đáp ứng—prednisolon; HCTH tái phát/kháng hoặc chống chỉ định glucocorticoid—cân nhắc CNI (cyclosporin hoặc tacrolimus); thất bại CNI—mycophenolate mofetil phối hợp prednisolon. Theo dõi và dự phòng tập trung tránh các yếu tố làm nặng (đặc biệt NSAIDs và các thuốc chứa lithium…), điều trị nhiễm virus và các bệnh làm tăng áp lực lọc cầu thận, duy trì lối sống lành mạnh. Khuyến cáo theo Hướng dẫn của Bộ Y Tế (Số 2388/QĐ-BYT, 12/08/2024).
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, theo-doi, du-phong, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Xơ cầu thận ổ cục bộ (focal segmental glomerulosclerosis: FSGS) là tổn thương cầu thận, đặc trưng bởi hiện tượng xơ hóa và tăng sinh collagen khu trú tại một số vùng của cầu thận, chỉ biểu hiện trên một phần cầu thận. Trên lâm sàng, bệnh có thể biểu hiện protein niệu đơn thuần, tăng huyết áp đơn thuần, hội chứng thận hư (HCTH), suy thận hoặc biểu hiện phối hợp. Bệnh nhân HCTH thường có đáp ứng kém với glucocorticoids.

NGUYÊN NHÂN

  • Căn nguyên thường chưa được xác định rõ.
  • FSGS có thể là thể nguyên phát do yếu tố độc tế bào đối với podocyte lưu hành hoặc do yếu tố di truyền, liên quan đến đột biến gen mã hóa các protein màng đáy cầu thận và podocyte.
  • FSGS có thể là thể thứ phát, do nhiễm virus (HIV, CMV, Parvo virus B19, EBV, HCV, SARS-COV-2...), hoặc do thuốc (thuốc ức chế mTOR, thuốc ức chế calcineurin như Tacrolimus/Cyclosporin, Anthracycline, Heroin, hợp chất chứa nguyên tố lithium, Interferon, NSAIDs, Pamidronate...), hoặc do tình trạng thích nghi với tăng áp lực lọc cầu thận (béo phì, thiểu sản thận một bên, cắt thận 1 phần, loạn sản thận, bệnh thận do trào ngược, hồng cầu hình liềm, tuổi tác...).

TRIỆU CHỨNG

Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của FSGS rất đa dạng, gồm:
  • Thể hội chứng thận hư điển hình.
  • Thể suy thận.
  • Thể tiềm tàng: không có triệu chứng lâm sàng; chỉ ghi nhận protein niệu và hồng cầu niệu.
  • Thể tăng huyết áp (THA): triệu chứng ưu thế là THA, kèm protein niệu và hồng cầu niệu.
  • Thể hỗn hợp: có biểu hiện HCTH trên lâm sàng và suy thận mạn.

Cận lâm sàng

  1. Nước tiểu: có protein niệu ở các mức độ khác nhau; có thể đạt mức thận hư (≥ 3,5g/24 giờ), đôi khi lên tới 30 - 40g/24 giờ; có thể có hồng cầu niệu.
  2. Huyết học: thiếu máu thường gặp ở bệnh nhân thuộc thể suy thận và thể hỗn hợp.
  3. Sinh hoá: đối với bệnh nhân HCTH, albumin máu giảm xuống dưới 30g/l, protein toàn phần giảm xuống dưới 60g/l; đồng thời có thể có rối loạn lipid máu (thường tăng cholesterol > 6,5mmol/L). Với bệnh nhân thể suy thận hoặc thể hỗn hợp, ghi nhận tình trạng tăng urê, creatinine và acid uric máu.
  4. Siêu âm thận: ở bệnh nhân suy thận hoặc thể hỗn hợp, thận tăng âm, giảm hoặc mất ranh giới tuỷ-vỏ.
  5. Sinh thiết thận:
    • Hiển vi quang học: xơ hóa xuất hiện và tiến triển tại một phần của một số cầu thận; thường ở vùng ranh giới vỏ - tủy, sau đó phát triển về phía vỏ thận tạo thành ổ. Quan sát thấy hyalin hóa và xơ hóa cục bộ cầu thận, tập trung ở vùng rốn của bó mao mạch cầu thận. Hay gặp tình trạng dính mao mạch của cầu thận bị tổn thương với bao Bowman. Các mao mạch cầu thận còn lại và các cầu thận không bị xơ hóa có hình ảnh nhìn chung bình thường, nhưng có giãn rộng hơn nhiều so với bệnh thay đổi tối thiểu. Teo ống thận từng ổ có thể xuất hiện từ giai đoạn sớm. Khi bệnh tiến triển, số tiểu thùy bị xơ hóa trong một cầu thận tăng dần và số cầu thận bị xơ hóa tăng lên, dẫn tới mất chức năng thận.
    • Hiển vi miễn dịch huỳnh quang: lắng đọng IgM và C3 dạng ổ, cục bộ tại vùng cầu thận bị xơ hóa. Lắng đọng IgG hoặc IgA lan tỏa trong khoang gian mạch của cầu thận gợi ý tổn thương do VCT tăng sinh gây xơ hóa.
    • Hiển vi điện tử: màng đáy của các cầu thận bị tổn thương trở nên nhăn nheo, dày và nứt rạn. Quan sát thấy quai mao mạch xẹp, khoang dưới nội mô và gian mạch giãn rộng. Có lắng đọng các cấu trúc đặc điện tử dạng hạt tại vùng gian mạch của cầu thận bị tổn thương. Có thể thấy hiện tượng mất chân lồi và khe lọc. Tế bào biểu mô bị hốc hóa và có thể bong ra khỏi màng đáy mao mạch hoặc tạo các vùng dưới biểu mô chứa một loại vật chất dạng sợi sáng.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

  • Chẩn đoán xác định thể tổn thương phải dựa trên kết quả sinh thiết thận.
  • Cần đánh giá tổng thể, toàn diện để tìm nguyên nhân.
  • Có thể cần đánh giá và phân loại tổn thương xơ cứng ổ cục bộ phù hợp bằng kính hiển vi điện tử.
  • Một số trường hợp cần tiến hành xét nghiệm gen.

Chẩn đoán phân biệt

  • Xơ cầu thận ổ toàn bộ: xơ cứng cầu thận ổ toàn bộ thường là biểu hiện của lão hóa và/hoặc THA; đồng thời có thể chồng lấp tổn thương xơ cầu thận ổ cục bộ, đặc biệt ở người bệnh lớn tuổi. Bệnh nhân xơ cầu thận ổ toàn bộ có protein niệu ở nhiều mức độ khác nhau và thường không có HCTH.
  • Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu.
  • Lành tổn thương do viêm trước đó: ví dụ do bệnh thận IgA hoạt động, viêm mạch máu nhỏ hoặc viêm thận lupus.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

  • Điều trị nguyên nhân của xơ cầu thận ổ cục bộ (nếu có thể xác định); đồng thời áp dụng điều trị hỗ trợ cho tất cả các thể của xơ cầu thận ổ cục bộ và cần xây dựng kế hoạch quản lý dài hạn, kèm theo dự phòng tái phát.

Điều trị cụ thể

Các biện pháp điều trị hỗ trợ

Áp dụng cho mọi bệnh nhân xơ cầu thận ổ cục bộ, bao gồm:
  • Kiểm soát huyết áp; giảm protein niệu bằng chế độ ăn giảm muối và protein; thuốc ức chế RAAS; thuốc ức chế SGLT2 (Dapagliflozin, Empagliflozin).
  • Điều trị rối loạn lipid máu.
  • Thuốc chống đông máu (trong một số trường hợp nhất định).
  • Điều trị phù và bảo đảm cung cấp đủ dinh dưỡng.

Điều trị xơ cầu thận ổ cục bộ

Bệnh nhân có HCTH đơn thuần:
  • Khởi đầu prednisolon 1 mg/kg/ngày (tối đa 80 mg/lần) hoặc 2 mg/kg cách ngày (tối đa 120 mg/lần) trong tối thiểu 4 tuần, tối đa 16 tuần; nếu đáp ứng tốt có thể giảm liều dần (5- 10 mg/tuần) và duy trì trên 6 tháng.
  • HCTH tái phát, kháng glucocorticoids hoặc có chống chỉ định glucocorticoids: cân nhắc Cyclosporine 3–5 mg/kg/ngày để đạt nồng độ 100-175ng/ml hoặc tacrolimus 0,05 – 0,1 mg/kg/ngày để đạt nồng độ 5-10ng/ml x 1 - 2 năm; có thể giảm liều ở năm thứ 2.
  • HCTH không đáp ứng với cyclosporine hoặc tacrolimus: cân nhắc Mycophenolat mofetil 1000 mg/ngày kết hợp prednisolon 0,5 mg/kg/ngày.
Bệnh nhân có thể có thể biểu hiện hỗn hợp trên lâm sàng:
  • Chiến lược điều trị tương tự bệnh nhân có HCTH đơn thuần, kèm điều trị triệu chứng (THA, thiếu máu, rối loạn lipid máu...); chế độ ăn giảm protein và bổ sung viên Keto acid; bảo vệ thận và giảm tốc độ tiến triển đến giai đoạn cuối.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

  • Xơ cầu thận ổ cục bộ nguyên phát nếu không điều trị thường tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối.
  • Chỉ dưới 10% bệnh nhân có HCTH tự thuyên giảm hoàn toàn; tỷ lệ gặp cao hơn ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường và protein niệu dưới mức thận hư.
  • Điều trị kéo dài giúp tăng tỷ lệ đáp ứng lên tới 70% và cải thiện tiên lượng chung của bệnh. Bệnh có thể tái phát trên thận ghép.

Quản lý

  • Cần theo dõi chặt chẽ tất cả bệnh nhân xơ cầu thận ổ cục bộ nguyên phát đang điều trị để đánh giá đáp ứng điều trị; đồng thời theo dõi nồng độ thuốc CNI và chức năng thận mỗi 1 - 2 tháng một lần.

Phòng bệnh

Không có biện pháp dự phòng đặc hiệu xơ cầu thận ổ cục bộ nguyên phát. Hướng dẫn bệnh nhân:
  • Tránh và/hoặc hạn chế dùng các thuốc NSAIDs, hợp chất chứa nguyên tố lithium, kháng sinh, pamidronate, heroin...
  • Điều trị các bệnh do virus (viêm gan virus B, C, HIV, CMV, EBV,...).
  • Điều trị các bệnh có thể làm tăng áp lực lọc cầu thận: đái tháo đường, bệnh thận trào ngược, hồng cầu hình liềm…
  • Duy trì cân nặng lý tưởng, tránh thừa cân béo phì, không hút thuốc, tăng vận động.

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận. Số 2388/QĐ-BYT. 12/08/2024. Bộ Y Tế.