Bỏng

Post key: 6a7bd73f-60a2-5901-a776-eb539e40a999
Slug: bong
Excerpt: Bỏng: tiếp cận ban đầu theo ABC, đánh giá mức độ nặng dựa trên diện tích bỏng (BSA) và độ sâu tổn thương. Cần kiểm tra đường thở (nguy cơ bỏng hít), nhịp thở–tuần hoàn (tăng công thở, tụt HA/nhịp tim nhanh ở bỏng nặng), đánh giá thần kinh và vùng thăm khám (mặt, đáy chậu, tay, chân). Ước tính diện tích bỏng bằng quy tắc số 9 (người lớn và trẻ >15 tuổi) hoặc biểu đồ Lund–Browder (trẻ <15 tuổi); trường hợp rải rác có thể dùng “lòng bàn tay”. Thăm dò: công thức máu, điện giải, BUN–creatinine, ABG, lactate, CO-Hb, CRP, đường huyết, đông máu và chức năng gan; theo dõi SpO2/EtCO2, ECG, chụp Xquang ngực; siêu âm đánh giá thể tích tuần hoàn và B-line. Can thiệp theo thứ tự ưu tiên gồm: đặt nội khí quản–thông khí cơ học khi có dấu hiệu tổn thương đường thở/khói hít nặng hoặc thay đổi ý thức; hồi sức dịch tinh thể sớm với ước tính theo công thức Brooke/Parkland (duy trì lượng nước tiểu >0,5 ml/kg/giờ, có cân nhắc điều chỉnh theo %BSA và tuổi); thuốc giãn phế quản khi co thắt; kiểm soát đau (paracetamol/NSAID hoặc opioid và ketamine; có thể thêm benzodiazepine nếu lo âu). Dự phòng uốn ván; cân nhắc ngộ độc đồng thời: CO (cho oxy lưu lượng cao), cyanide (hydroxocobalamin). Đặt ống thông tiểu đo lượng nước tiểu chính xác, theo dõi nguy cơ ARDS và tránh các sai lầm như truyền quá mức hoặc dùng succinylcholine quá 72 giờ sau bỏng. Nhiễm trùng bỏng dày một phần/dày toàn bộ cần điều trị tích cực với nhập viện và kháng sinh đường tiêm. Tham khảo: Burn. CERTAIN BURNS FORMULAS AND FLUID RESUSCITATION.
Recognized tags: cap-cuu, dieu-tri, chan-doan, xet-nghiem, hinh-anh, tre-em, nguoi-lon, bo-y-te, nang, theo-doi, khang-sinh, noi-tru, icu, khan-cap, nguy-kich

GIỚI THIỆU

Than phiền khi vào viện: Da nổi mẩn đỏ, xuất hiện phỏng nước, đau nhức dữ dội.

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tựMô tả
A (đường thở)Kiểm tra đường thở, đánh giá sưng tấy hoặc tổn thương do hít, đồng thời cố định cột sống cổ của bệnh nhân
B (hô hấp)↑tần số thở
C (tuần hoàn)↓huyết áp, ↑tần số tim hoặc mạch yếu (bỏng nặng)
D (khiếm khuyết thần kinh)Ý thức thay đổi (V,P,U,D)*
E (bộ lộ thăm khám)
  • Cởi quần áo và tiến hành kiểm tra
  • Đánh giá vị trí: mặt, đáy chậu, tay, chân, chu vi
  • Xác định độ sâu: độ 1 (ban đỏ), độ 2 (+ mụn nước), độ 3 (da khô sẫm màu)
  • Ước lượng diện tích: Quy tắc số 9; xem hình ảnh bên dưới; trường hợp nặng >20% diện tích da(BSA) ở người lớn và >15%BSA ở trẻ em.
LPC (xét nghiệm tại giường)↓Số lượng hồng cầu, ↓Hb, ↑HbCO, ↑Kali, ↑Lactate, ↑Glucose, ↓CvO2
UPC (siêu âm tại giường)eFAST: ↓thể tích máu, B line(+) (phù phổi)
* V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng)

Tính diện tích bỏng

  • Trong trường hợp bỏng rải rác không chiếm hết toàn bộ 1 khu vực, ước tính diện tích bỏng bằng quy tắc "lòng bàn tay" (bao gồm cả mặt lòng của các ngón tay) của bệnh nhân; diện tích tương ứng 1 - 1.5% (thường là 1%).
  • Ngược lại, nếu bỏng phủ hoàn toàn trên một vùng da đã quy ước thì áp dụng quy tắc số 9 (thường dùng cho người lớn và trẻ em > 15 tuổi) hoặc biểu đồ LUND-BROWDER (thường dùng cho trẻ em < 15 tuổi).

Quy tắc số 9 (áp dụng cho người lớn và trẻ em > 15 tuổi)

Quy tắc số 9 được sử dụng nhằm ước tính diện tích bỏng. Toàn bộ diện tích đầu hoặc toàn bộ diện tích 1 tay tương ứng 9%, mỗi mặt phía trước hoặc sau tương ứng 4.5%. Toàn bộ diện tích mặt trước hoặc sau của thân hoặc toàn bộ diện tích 1 chân tương ứng 18%. Với mỗi mặt trước hoặc sau của chân là 9% (mỗi mặt trước hoặc sau của thân là 18%). Vùng đáy chậu (bộ phận sinh dục và hậu môn) là 1%.
Bỏng chiếm hết 1 khu vựcDiện tích bỏng (%)
Đầu và cổToàn bộ9
1 mặt trước hoặc sau đầu cổ4.5
Riêng 1 mặt trước hoặc sau cổ1
TayToàn bộ 1 tay9
1 mặt trước hoặc sau 1 tay4.5
Thân mìnhToàn bộ36
1 mặt trước hoặc sau(gồm cả mông)18
ChânToàn bộ 1 chân18
1 mặt trước hoặc sau 1 chân9
Đáy chậu (bộ phận sinh dục và quanh hậu môn)1

Biểu đồ LUND-BROWDER (áp dụng cho trẻ em < 15 tuổi)

Biểu đồ Lund-Browder thường được sử dụng cho trẻ < 15 tuổi (vẫn có thể áp dụng cho người lớn).
Khu vực
(không phụ thuộc tuổi)		Diện tích
(%)
Cổ1
Mặt trước hoặc sau 1 cánh tay2
Mặt trước hoặc sau 1 cẳng tay1.5
Mặt trước hoặc sau 1 bàn tay1.5
Mặt trước hoặc sau thân mình(không gồm mông)13
1 mông2.5
Mặt trước(mu) hoặc sau (lòng và gót) chân1.75
Vùng đáy chậu (bộ phận sinh dục và quanh hậu môn)1
Các khu vực có thay đổi theo tuổi; A,B,C tương ứng với 1 mặt trước hoặc sau.
Tuổi và diện tích bỏng (%)
< 1151015Người lớn
A đầu (1 mặt trước hoặc sau)
9.58.56.55.54.53.5
B đùi (1 mặt trước hoặc sau)
2.753.2544.254.54.75
C cẳng chân (1 mặt trước hoặc sau)
2.52.52.7533.253.5

BỆNH SỬ KHÁC

  • Tổn thương da hoặc niêm mạc
  • Điều kiện thuận lợi: Chạm vào lửa, đèn flash, điện thế cao, hóa chất hoặc vật liệu nhiệt độ cao, tiếp xúc với lạnh (tê cóng), bức xạ.
  • Tổn thương do hít: Ho dai dẳng, thở rít[stridor] hoặc thở khò khè[wheezing], khàn tiếng, bỏng sâu ở mặt hoặc chu vi quanh cổ, mũi bị viêm hoặc cháy sém, đờm có chứa cacbonat(bụi than) hoặc chất cháy trong miệng hoặc mũi, phồng rộp hoặc phù nề vùng hầu họng, trạng thái tinh thần trầm cảm, suy hô hấp, giảm O2 máu hoặc tăng CO2 máu, nồng độ carbon monoxide và/hoặc xyanua tăng cao.
  • Tổn thương cơ tim: Do bỏng điện.

THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN

  • Xét nghiệm: Công thức máu, điện giải đồ, BUN-creatinine, khí máu động mạch(ABG), lactates, carboxyhemoglobin(CO-Hb), Protein C phản ứng(CRP), đường huyết mao mạch; chỉ số đông máu, xét nghiệm chức năng gan, amylase.
  • Theo dõi: ECG (đặc biệt nếu bỏng điện; theo dõi rối loạn nhịp tim và thiếu máu cục bộ cơ tim thứ phát), theo dõi độ bão hòa oxy xung mạch SpO2 (+/- đo capnography EtCO2).
  • Chẩn đoán hình ảnh:
    • Xquang ngực(CXR): dấu hiệu chấn thương hô hấp do hít/ARDS, tràn khí màng phổi.
    • Siêu âm: kiểm tra lượng máu cung cấp đến các chi, thể tích máu, B line, chức năng tim mạch.

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP

Điều trị theo thứ tự ưu tiên

  1. Đặt nội khí quản-thông khí cơ học: Thực hiện khi có tăng công thở, nguy cơ hít phải khói kèm tổn thương đường thở nhanh chóng hoặc khi có thay đổi trạng thái ý thức.
  2. Hồi sức bằng dịch: Thiết lập 2 đường truyền tĩnh mạch cỡ lớn (ở vùng da không bị bỏng) hoặc đường truyền trong xương[IO] và tiến hành hồi sức dịch ngay cả khi chưa ghi nhận hạ huyết áp hoặc sốc; dùng dịch tinh thể (lactate Ringer), đảm bảo đủ thể tích để duy trì lượng nước tiểu >0,5 ml/kg/giờ. Cân nhắc công thức Brooke sửa đổi hoặc công thức Parkland(1): Nhu cầu dịch truyền tĩnh mạch = 2-4ml/kg/% BSA(diện tích da bị bỏng); cung cấp một nửa trong 8 giờ đầu và một nửa trong 16 giờ tiếp theo. Bỏng ở người lớn >20% hoặc bỏng trẻ em >15% cần được hồi sức bằng dịch truyền có hướng dẫn dựa trên kích thước(trọng lượng) cơ thể và %BSA.
  3. Thuốc giãn phế quản: Chỉ định khi có co thắt phế quản.
  4. Kiểm soát cơn đau: paracetamol và NSAID hoặc opioid và ketamine; nếu cần bổ sung thêm benzodiazepine để điều trị lo âu đi kèm.
  5. Dự phòng uốn ván toàn thân
  6. Xem xét ngộ độc đồng thời:
    • CO: sử dụng oxy lưu lượng cao(HFO).
    • Cyanide: (lactate cao, EtCO2 hạ thấp): sử dụng hydroxocobalamin (vitamin B12).

Ghi chú:(1) công thức Brooke sửa đổi sử dụng 2ml/kg/%diện tích bỏng và Parkland sử dụng 4ml/kg/%diện tích bỏng để ước tính lượng dịch (Ringer lactate) cần truyền trong 24 giờ đầu (1/2 trong 8 giờ đầu và 1/2 còn lại trong 16 giờ tiếp theo).

Đo lường lượng nước tiểu

  • Đặt ống thông tiểu để đo chính xác lượng nước tiểu.

Hội chẩn

  • Phối hợp phẫu thuật(ngoại khoa); cân nhắc chuyển đến trung tâm bỏng(bệnh nhân bỏng nặng).

THẬN TRỌNG

  • Loại trừ tổn thương mô sâu liên quan (đặc biệt nếu bị điện giật), hít phải khí CO, ngộ độc xyanua(Cyanide);
  • Cân bằng trạng thái dịch nhằm tránh quá tải; tránh truyền máu tích cực,
  • Chiến lược thông khí bảo vệ phổi (Nguy cơ cao phát triển ARDS ở bệnh nhân bỏng được đặt nội khí quản)(xem thêm: thở máy cho bệnh nhân bỏng và tổn thương do hít khói); Không sử dụng succinylcholine (đối với đặt nội khí quản tuần tự nhanh[ISR]) quá 72 giờ sau khi bị bỏng (nguy cơ tăng kali máu nặng);
  • Tất cả các trường hợp nhiễm trùng nghi ngờ bỏng dày một phần hoặc toàn bộ đều cần được điều trị tích cực, bao gồm nhập viện và dùng kháng sinh đường tiêm. Ngoài việc gây nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng vết bỏng có thể làm tăng độ sâu và phạm vi của vết bỏng, chuyển vết bỏng nông có độ dày một phần thành vết bỏng sâu một phần hoặc toàn bộ bề dày.

Tài liệu tham khảo

  1. Burn. CERTAIN
  2. BURNS FORMULAS AND FLUID RESUSCITATION