Quản lý thuốc chống huyết khối trước phẫu thuật ngoài tim mạch

Aspirin đơn độc chủ yếu được sử dụng trong dự phòng bệnh tim mạch tiên phát hoặc thứ phát. Mặc dù dữ liệu ở bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cho thấy việc duy trì aspirin trong phẫu thuật mang lại lợi ích vượt trội so với nguy cơ chảy máu, nhưng với các phẫu thuật ngoài tim mạch, việc tiếp tục aspirin trong mổ không chứng minh được lợi ích. Nghiên cứu POISE-2 trên 10.010 người bệnh ghi nhận rằng, so với ngừng aspirin trước phẫu thuật, duy trì aspirin trong mổ không làm giảm tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim trong vòng 30 ngày (7,0% vs 7,1%, P=0,92), tuy nhiên lại làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu lớn (4,6% vs 3,8%; P=0,04). Kết quả này tương tự ở nhóm người bệnh dùng aspirin để dự phòng tiên phát và ở nhóm có tiền sử bệnh tim mạch (bao gồm bệnh mạch vành, mạch chi hoặc mạch não). Đáng chú ý, nhóm có tiền sử đặt stent mạch vành là nhóm duy nhất cho thấy lợi ích khi tiếp tục duy trì aspirin: trong đó, duy trì aspirin giúp giảm đến 50% nguy cơ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim trong vòng 30 ngày sau mổ (HR=0,50; 95%CI 0,26-0,95; P=0,036).

Dựa trên kết quả nghiên cứu POISE-2, ESC khuyến cáo có thể tạm ngừng aspirin ở đa số người bệnh đang dùng aspirin đơn độc và cần phẫu thuật ngoài tim mạch. Riêng nhóm người bệnh có tiền sử đặt stent mạch vành, có thể cân nhắc tiếp tục aspirin trong mổ, trừ trường hợp phẫu thuật có nguy cơ chảy máu quá cao.

Đối với người bệnh đang sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép (DAPT), khuyến cáo trì hoãn phẫu thuật đến khi hoàn tất liệu trình DAPT hoặc ít nhất 1–3 tháng sau đặt stent/biến cố hội chứng vành cấp. Trường hợp không thể trì hoãn, có thể xem xét ngừng tạm thời một hoặc cả hai thuốc chống kết tập tiểu cầu dựa trên nguy cơ chảy máu và nguy cơ huyết khối của từng người bệnh.

Nguy cơ huyết khối	Nguy cơ xuất huyết
	Rất thấp/Thấp	Cao	Rất cao
Thấp	Dừng APA	Dừng APA	Dừng APA
Trung bình	Tiếp tục phác đồ APA hiện tại	Ngừng kết tập tiểu cầu đơn, trừ trường hợp tiền sử stent mạch vành	Dừng APA
Cao	Tiếp tục phác đồ APA hiện tại	Tiếp tục Aspirin VÀ dừng thuốc ức chế P2Y12	- Trì hoãn phẫu thuật. - Không thể trì hoãn: Tiếp tục Aspirin VÀ dừng thuốc ức chế P2Y12.
Rất cao	Tiếp tục phác đồ APA hiện tại	- Trì hoãn phẫu thuật. - Không thể trì hoãn: thảo luận nhóm	- Trì hoãn phẫu thuật. - Không thể trì hoãn: thảo luận nhóm

Hiện chưa có nhiều bằng chứng ủng hộ việc dùng heparin và heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) để bắc cầu khi cần ngừng thuốc chống đông kháng vitamin K trước phẫu thuật. Nghiên cứu PERI-OP trên người bệnh đang sử dụng chống đông do van tim cơ học hoặc rung nhĩ cho thấy bắc cầu bằng LMWH không làm giảm nguy cơ huyết khối so với placebo. Kết quả tương đương được ghi nhận ở cả nhóm rung nhĩ (n = 1166) và nhóm van tim cơ học (n = 350). Do đó, ở nhóm người bệnh van tim cơ học nguy cơ thấp (ví dụ: van động mạch chủ cơ học ở người bệnh có nhịp xoang), không cần thiết thực hiện bắc cầu bằng heparin khi ngừng chống đông kháng vitamin K. Việc bắc cầu chỉ nên được cân nhắc ở các loại van có nguy cơ cao, như van hai lá, van động mạch chủ kèm yếu tố nguy cơ khác hoặc các van tim cơ học thế hệ cũ.

Tương tự, với người bệnh rung nhĩ và huyết khối tĩnh mạch sâu, nghiên cứu BRIDGE cho thấy việc dừng warfarin trong 3-5 ngày nhưng không bắc cầu với heparin giúp giảm đáng kể tỷ lệ chảy máu sau mổ mà không thay đổi tỷ lệ huyết khối. Vì vậy, chiến lược bắc cầu có thể chỉ nên giới hạn ở người bệnh có nguy cơ huyết khối cao (ví dụ: rung nhĩ có điểm CHA2DS2-VASc trên 6, tiền sử nhồi máu não trong vòng 3 tháng hoặc nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch cao…).

DOAC thường được ngừng 1–2 ngày trước mổ. Thời gian ngừng phụ thuộc vào nguy cơ chảy máu của từng loại phẫu thuật, đặc điểm thuốc đang sử dụng và chức năng thận của người bệnh (xem hình dưới). Việc bắc cầu với heparin hoặc LMWH trước mổ ở người bệnh đang dùng DOAC làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu mà không làm giảm huyết khối. Vì vậy, ESC không khuyến cáo bắc cầu khi cần ngừng DOAC trước mổ, trừ trường hợp nguy cơ huyết khối quá cao.