Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Post key: 6d69c0f4-f258-5f1f-a896-7d1f1fe88008
Slug: viem-noi-tam-mac-nhiem-trung
Excerpt: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (infective endocarditis, IE) là bệnh lý nặng với tỷ lệ mắc và tử vong cao. Bài viết tóm tắt nguyên nhân theo nhóm van (tự nhiên/nhân tạo), cách lấy cấy máu sớm và số mẫu tối thiểu, vai trò của siêu âm tim (TTE/TOE) và các phương tiện hình ảnh trong chẩn đoán theo tiêu chuẩn DUKE sửa đổi (ESC 2023), đồng thời trình bày phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu theo kinh nghiệm ở người lớn trước khi định danh tác nhân: NVE mắc phải tại cộng đồng hoặc PVE muộn (≥12 tháng) và các tình huống PVE sớm (<12 tháng), viêm nội tâm mạc bệnh viện/liên quan chăm sóc y tế không phải bệnh viện. Trọng tâm là lựa chọn kháng sinh và liều dùng IV theo khuyến cáo ESC 2023.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, khang-sinh, xet-nghiem, hinh-anh, nguoi-lon

GIỚI THIỆU

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (infective endocarditis, IE) là một thách thức lớn đối với sức khỏe cộng đồng, do bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao. Năm 2019, ước tính tỷ lệ mắc IE đạt 13,8 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm và IE gây ra 66.300 ca tử vong trên toàn thế giới. Liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao (lần lượt là 1.723,59 năm sống điều chỉnh theo tàn tật và 0,87 trường hợp tử vong trên 100.000 dân), việc xác định các chiến lược phòng ngừa tối ưu đã trở thành trọng tâm của nhiều nghiên cứu.

Tình trạng kháng kháng sinh mới nổi và ngày càng gia tăng ở liên cầu khuẩn đường miệng là vấn đề đáng lo ngại; tỷ lệ kháng azythromycin và clarithromycin cao hơn penicillin. Năm 2023, Hội tim mạch Châu Âu (ESC) đã công bố bản cập nhật khuyến cáo về quản lý bệnh nhân viêm nội tâm mạc, trong đó bao gồm hướng dẫn sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm.

NGUYÊN NHÂN

  1. Van tim tự nhiên: liên cầu, tụ cầu, enterococcus, nhóm HACEK(hemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella và Kigella)
  2. Van nhân tạo: tụ cầu vàng, gram âm, nấm
  3. Dùng ma túy: tụ cầu vàng, nấm, tổn thương hay gặp ở van tim bên phải.
  4. Do nấm candida và Aspergillus thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, van tim nhân tạo và có các thiết bị cấy ghép trong tim.

CHẨN ĐOÁN

Xét nghiệm vi sinh

  • Tiến hành cấy máu sớm ngay khi có chẩn đoán lâm sàng nhằm phục vụ chẩn đoán và hỗ trợ định hướng điều trị.
  • Lấy tối thiểu 3 mẫu máu riêng biệt (lý tưởng nhất là cách nhau 30 - 60 phút) trong 24 giờ, tại các vị trí tĩnh mạch khác nhau. Mỗi lần lấy gồm 2 ống nghiệm (10ml mỗi ống) để cấy tìm vi khuẩn ái khí và kỵ khí. Không cần chờ tới khi sốt cao mới lấy máu vì vi khuẩn có mặt liên tục trong máu. Lưu ý rằng khi cấy máu âm tính ở những ngày đầu thì vẫn phải tiếp tục cấy máu, do một số vi khuẩn mọc rất muộn.

Chẩn đoán hình ảnh

  • Siêu âm tim (thực hiện đồng thời qua thành ngực và qua thực quản).
  • Chụp X-quang/CT ngực.
  • Chụp X-quang xoang và nha khoa.
  • Chụp CT toàn thân để loại trừ các tình trạng khác.

Tiểu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn DUKE sửa đổi theo ESC 2023

1. Tiêu chuẩn lâm sàng chính
1.1 Cấy máu dương tính đối với viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
  • Phát hiện các vi khuẩn điển hình gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng từ 2 lần cấy máu riêng biệt: liên cầu đường miệng(Oral streptococci), Streptococcus gallolyticus (trước đây là S. bovis), vi khuẩn nhóm HACEK(Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, và Kingella), tụ cầu vàng(S. aureus), E. Faecalis.
  • Vi khuẩn có thể gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng khi thu được cấy máu dương tính liên tiếp, gồm một trong các trường hợp:
    • ≥ 2 máu cấy máu dương tính với các mẫu lấy cách nhau > 12 giờ;
    • Cả 3 hay đa số trong ≥ 4 lần cấy máu (trong đó lần đầu tiên và lần cuối cùng cách nhau ≥ 1 giờ).
  • 1 lần cấy máu d­ương tính với Coxiella burnetii hoặc hiệu giá kháng thể IgG kháng pha 1 >1:800.
1.2 Hình ảnh học dương tính đối với viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Các tổn thương giải phẫu và chuyển hóa ở van, quanh van/ quanh van nhân tạo và vật liệu lạ đặc trưng của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng được nhận diện bằng bất kỳ kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nào sau đây:

  • Siêu âm tim (qua thành ngực [TTE] và qua thực quản [TOE]).
  • CT tim.
  • [18F]-FDG-PET/CT(A) (Chụp cắt lớp phát xạ positron18F-fluorodeoxyglucose)/(CT mạch máu).
  • WBC SPET/CT (chụp cắt lớp phát xạ photon đơn/chụp cắt lớp vi tính bạch cầu).
2. Tiêu chuẩn lâm sàng phụ
  • Các tình trạng nguy cơ (tức là tình trạng bệnh tim có nguy cơ cao hoặc trung bình mắc viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoặc người tiêm chích ma túy).
  • Sốt được xác định khi nhiệt độ > 38oC.
  • Tắc mạch lan toản (bao gồm cả những trường hợp không có triệu chứng chỉ được phát hiện bằng chẩn đoán hình ảnh):
    • Thuyên tắc/nhồi máu phổi và toàn thân nặng và áp xe;
    • Biến chứng nhiễm trùng xương khớp từ máu (tức là viêm cột sống do nhiễm trùng);
    • Phình động mạch chủ do nhiễm trùng;
    • Tổn thương thiếu máu cục bộ/ xuất huyết nội sọ;
    • Xuất huyết kết mạc;
    • Tổn thương Janeway.
  • Hiện tượng miễn dịch:
    • Viêm cầu thận;
    • Nốt Osler và chấm Roth;
    • Yếu tố dạng thấp.
  • Bằng chứng vi sinh:
    • Cấy máu dương tính nhưng không đáp ứng tiêu chí chính như đã nêu ở trên;
    • Bằng chứng huyết thanh về nhiễm trùng hoạt động với vi sinh vật gây Viêm nội tâm mạc nhiềm trùng.

Mức độ chẩn đoán dựa theo tiêu chuẩn DUKE sửa đổi theo ESC 2023

Mức độ chẩn đoán dựa theo tiêu chuẩn DUKE sửa đổi
Mức độ chẩn đoán Tiêu chuẩn
Chẩn đoán xác định (definite infective endocarditis)
  • 2 tiêu chuẩn chính, hoặc
  • 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc
  • 5 tiêu chuẩn lâm sàng phụ.
Nghi ngờ(có thể) viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (possible infective endocarditis)
  • Phối hợp 1 tiêu chuẩn chính và 1-2 tiêu chuẩn lâm sàng phụ, hoặc
  • 3-4 tiêu chuẩn phụ
Loại trừ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
  • Không đáp ứng các tiêu chí xác định hoặc có thể khi nhập viện dù có hoặc không có chẩn đoán thay thế chắc chắn.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ở người lớn

Khuyến cáo về phác đồ kháng sinh trong điều trị ban đầu theo kinh nghiệm viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (trước khi xác định mầm bệnh).

Ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc van tim tự nhiên(NVE) mắc phải tại cộng đồng hoặc viêm nội tâm mạc van tim nhân tạo(PVE) muộn (≥ 12 tháng sau phẫu thuật)

Khuyến cáo (IIa - C)
Ampicillin phối hợp với Ceftriazone hoặc với (Flu)cloxacillin và Gentamicin nên được xem xét sử dụng theo các liều sau:
Liều kháng sinh và đường dùng ở người lớn
Ampicillin 12 g/ngày IV chia 4-6 liều
Ceftriaxone 4 g/ngày IV hoặc IM chia 2 liều
(Flu)cloxacillin 12 g/ngày IV chia 4-6 liều
Gentamicin (1) 3 mg/kg/ngày IV hoặc IM 1 liều
Khuyến cáo (IIb - C): Dị ứng với beta-lactams
Ở bệnh nhân dị ứng với penicillin: Cefazolin, hoặc Vancomycin phối hợp với Gentamicin có thể được xem xét sử dụng theo các liều sau:
Liều kháng sinh và đường dùng ở người lớn
Cefazolin 6 g/ngày IV chia 3 liều
Vancomycin (2) 30 mg/kg/ngày IV chia 2 liều
Gentamicin (1) 3 mg/kg/ngày IV hoặc IM 1 liều
(1) Liều tối đa của Gentamicin 240 mg/ngày. Liều cao liên quan đến tăng nguy cơ độc thận. Chức năng thận và nồng độ Gentamicin huyết thanh nên được theo dõi 1 lần mỗi tuần. Khi cho liều đơn hằng ngày, nồng độ đáy(trough) trước-liều nên < 1 mg/L và nồng độ đỉnh(peak) huyết thanh(1giờ sau tiêm) sau-liều ~ 10-12 mg/L.
(2) Nồng độ Vancomycin huyết thanh nên đạt mức đáy(trough) trước-liều 10-15 mg/L, mặc dù một số chuyên gia khuyến cáo tăng liều Vancomycin đến 45-60 mg/kg/ngày IV chia 2-3 liều để với tới nồng độ Vancomycin đáy(trough) huyết thanh (Cmin) 15-20 mg/L nhưng trong viêm nội tâm mạc do tụ cầu (staphylococcal endocarditis). Tuy nhiên, liều Vancomycin nên không quá 2g/ngày trừ khi nồng độ huyết thanh được theo dõi và có thể được điều chỉnh để thu được nồng độ đỉnh(peak) huyết tương 30-45 mcg/mL 1 giờ sau khi hoàn thành truyền IV kháng sinh.

Ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc van tim nhân tạo(PVE) sớm (< 12 tháng sau phẫu thuật) hoặc viêm nội tâm mạc bệnh viện hoặc viêm nội tâm mạc liên quan đến chăm sóc y tế không phải bệnh viện

Khuyến cáo (IIb - C)
Vancomycin hoặc Daptomycin phối hợp với Gentamicin và Rifampin có thể được xem xét sử dụng theo các liều sau:
Liều kháng sinh và đường dùng ở người lớn
Vancomycin (2) 30 mg/kg/ngày IV chia 2 liều
Daptomycin 10 mg/kg/ngày IV 1 liều
Gentamicin (1) 3 mg/kg/ngày IV hoặc IM 1 liều
Rifampin 900-1200 mg IV hoặc uống chia 2-3 liều
(1) Liều tối đa của Gentamicin 240 mg/ngày. Liều cao liên quan đến tăng nguy cơ độc thận. Chức năng thận và nồng độ Gentamicin huyết thanh nên được theo dõi 1 lần mỗi tuần. Khi cho liều đơn hằng ngày, nồng độ đáy(trough) trước-liều nên < 1 mg/L và nồng độ đỉnh(peak) huyết thanh(1giờ sau tiêm) sau-liều ~ 10-12 mg/L.
(2) Nồng độ Vancomycin huyết thanh nên đạt mức đáy(trough) trước-liều 10-15 mg/L, mặc dù một số chuyên gia khuyến cáo tăng liều Vancomycin đến 45-60 mg/kg/ngày IV chia 2-3 liều để với tới nồng độ Vancomycin đáy(trough) huyết thanh (Cmin) 15-20 mg/L nhưng trong viêm nội tâm mạc do tụ cầu (staphylococcal endocarditis). Tuy nhiên, liều Vancomycin nên không quá 2g/ngày trừ khi nồng độ huyết thanh được theo dõi và có thể được điều chỉnh để thu được nồng độ đỉnh(peak) huyết tương 30-45 mcg/mL 1 giờ sau khi hoàn thành truyền IV kháng sinh.

Tài liệu tham khảo

  1. Overview of management of infective endocarditis in adults. Uptodate 2013
  2. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis
  3. Recommendations for antibiotic regimens for initial empirical treatment of infective endocarditis (before pathogen identification). ESC 2023