PALS: Xử trí Sốc

Post key: 6da87e93-08fe-5495-ad44-8a87e4a39b64
Slug: pals-xu-tri-soc
Excerpt: Sốc ở trẻ em là tình trạng tưới máu mô không đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá và oxy hoá mô, gồm 4 nhóm chính: sốc giảm thể tích, sốc phân bố (nhiễm khuẩn/phản vệ), sốc tim và sốc tắc nghẽn. Hướng dẫn nhận biết và phân loại mức độ (sốc còn bù/mất bù) dựa trên triệu chứng lâm sàng và các chỉ số như huyết áp tâm thu, áp lực mạch, thời gian đổ đầy mao mạch, chất lượng mạch ngoại vi, da, ý thức, lượng nước tiểu. Trình bày lưu đồ xử trí sốc: tiếp cận ban đầu (đường thở-hô hấp-tuần hoàn, CABD), cung cấp oxy, thiết lập đường truyền IV/IO, theo dõi ECG/SpO2/HA, lấy xét nghiệm cần thiết (khí máu, lactate, glucose, công thức máu, canxi ion hoá, nuôi cấy), bù dịch theo bolus (20 mL/kg hoặc 5–10 mL/kg tuỳ loại sốc) và đánh giá lại; khi còn tụt tưới máu dùng vận mạch tuỳ “sốc lạnh/ấm” và phân nhánh cho sốc nhiễm trùng/sốc phản vệ. Các điều trị khác bao gồm kháng sinh khi nghi nhiễm khuẩn, glucose khi hạ đường huyết, hydrocortisone khi suy thượng thận, bù calci khi rối loạn calci, truyền hồng cầu khi Hb thấp theo mục tiêu huyết động và chỉ số bão hoà tĩnh mạch trung tâm (ScvO2). Tài liệu tham khảo: PALS (AHA) 2015–2020.
Recognized tags: tre-em, so-sinh, cap-cuu, dieu-tri, theo-doi, algorithm, khang-sinh

GIỚI THIỆU

Sốc là một tình trạng sinh lý bệnh lý, trong đó tưới máu mô không đủ để đáp ứng yêu cầu chuyển hoá và quá trình oxy hoá mô. Sốc được phân loại thành 4 nhóm chính:
  1. Sốc giảm thể tích
  2. Sốc phân bố
  3. Sốc tim
  4. Sốc tắc nghẽn

LƯU ĐỒ NHẬN BIẾT SỐC

Các dấu hiệu lâm sàng Sốc giảm thể tích Sốc phân bố Sốc tim Sốc tắc nghẽn
Đường thở Thông thoáng Đường thở mở và có thể duy trì/ không thể duy trì
Sự hô hấp Tần số hô hấp Tăng lên
Nổ lực hô hấp Bình thường đến tăng Gắng sức
Âm thở Bình thường Bình thường (± ran phổi) Ran phổi, thở rên
Tuần hoàn Huyết áp tâm thu Sốc còn bù có thể tiến triển thành sốc hạ huyết áp nếu không được điều trị
Áp lực mạch Hẹp Thay đổi Hẹp
Tần số tim Tăng lên
Chất lượng mạch ngoại vi Yếu Nảy hoặc yếu Yếu
Da Tái nhợt, lạnh Ấm hoặc lạnh Tái nhợt, lạnh
Đổ đầy mao mạch Trì hoãn Thay đổi Trì hoãn
Lượng nước tiểu Giảm xuống
Khiếm khuyết (thần kinh) Mức độ ý thức Bức rức giai đoạn sớm, hôn mê giai đoạn muộn
Bộc lộ (phơi bày) Nhiệt độ Thay đổi

Các loại sốc

Sốc giảm thể tích

  • Là loại phổ biến nhất ở trẻ em
  • Hậu quả của: nôn ói, tiêu chảy, mất máu, uống nước không đầy đủ
  • Nhịp tim nhanh và tưới máu kém (da lạnh, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài > 2 giây)
  • Ý thức: bình thường >> suy giảm
  • Huyết áp: Cao >> bình thường >> thấp (cho catecholamine)
  • Nếu có dấu hiệu hạ huyết áp, cần điều trị ngay lập tức để ngăn ngừa tim.

Sốc phân bố

  • Giảm sức cản ngoại biên dẫn đến phân bố sai khối lượng máu và lưu lượng máu
  • Là hậu quả của: sốc nhiễm khuẩn, sốc phản vệ
  • Nhịp tim nhanh và tưới máu kém (da lạnh, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài > 2 giây)
  • Da ấm, đỏ bừng cộng với làm đầy mao mạch nhanh
  • Nhiễm trùng: sốt, đốm xuất huyết
  • Phản vệ: mày đay, suy kiệt hô hấp

Sốc tim

  • Sự tưới máu mô không đầy đủ do chức năng cơ tim kém gây ra.
  • Hậu quả của: bệnh tim bẩm sinh, viêm cơ tim, bệnh cơ tim (loạn nhịp tim, nhiễm trùng huyết, độc tính của thuốc, chấn thương cơ tim trực tiếp)
  • Nhịp tim nhanh với huyết áp bình thường hoặc thấp
  • Thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài
  • Mạch trung tâm bình thường đến yếu
  • Phù phổi(ran phổi)

Sốc tắc nghẽn

  • Cung lượng tim bị suy giảm bởi tắc nghẽn vật lý đối với lương lượng máu đi vào hoặc đi ra khỏi tim
  • Là hậu quả của: tràn khí màng phổi áp lực, chèn ép tim(tràn dịch màng tim), tràn dịch màng phổi, khuyết tật tim.
  • Nhịp tim nhanh với huyết áp bình thường hoặc thấp
  • Trì hoãn làm đầy mao mạch
  • Mạch trung tâm bình thường đến yếu
  • Phù phổi (ran phổi)
  • Điều trị vấn đề gốc rễ

Mức độ nghiêm trọng của sốc

Sốc còn bù

  • Huyết áp còn trong giới hạn bình thường
  • Huyết áp tâm thu bình thường đến cao.

Sốc mất bù

Huyết áp thấp khi huyết áp tâm thu:
  • Sơ sinh (0-28 ngày): < 60 mmHg
  • Sơ sinh (infant)(1 - 12 tháng): < 70 mmHg
  • Trẻ nhỏ (1 - 10 tuổi): < 70 + (2 x tuổi) mmHg
  • Trẻ lớn (> 10 tuổi): < 90 mmHg

Theo dõi

  • Nhịp tim, SpO2, đo HA thường xuyên

LƯỢC ĐỒ XỬ TRÍ SỐC

Xử trí chung
- Cung cấp Oxy
- Đo SpO2
- Theo dõi ECG		 - Thiết lập IV/ IO
- Thực hiện BLS nếu có chỉ định
- Xét nghiệm đường máu mao mạch
Sốc giảm thể tích
Không xuất huyết Xuất huyết
- Bolus 20 mL/kg NaCL 0.9%/ Ringer Latate, lặp lại nếu cần
- Cân nhắc dung dịch keo		 - Kiểm soát chảy máu
- Bolus 20 mL/kg NaCl 0.9%/ Ringer Latate, lặp lại 2 hoặc 3 lần nếu cần thiết
- Truyền hồng cầu khối nếu có chỉ định
Sốc phân bố
Nhiễm khuẩn Phản vệ Thần kinh
- Phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn - Adrenaline tiêm bắp (hoặc Autoinjector)
- Bolus dịch ( 10 - 20 mL/kg NaCL 0.9%/ Ringer Latate)
- Albuterol
- Antihistamines, corticosteroids
- Tiêm Adrenaline		 - Bolus 20 mL/kg NaCL 0.9%/ Ringer Latate, lặp lại nếu cần
- Thuốc vận mạch
Sốc tim
Rối loạn nhịp chậm/ nhanh Khác (vd, suy tim, viêm cơ tim, bệnh lý cơ ti, ngộ độc)
Theo phác đồ:
- Nhịp chậm
- Nhịp nhanh		 - Bolus 5 - 10 mL/kg NaCL 0.9%/ Ringer lactate, lặp lại nếu cần
- Dùng thuốc vận mạch
- Hội chẩn chuyên khoa
- Giải độc nếu ngộ độc
Sốc tắc nghẽn
Còn ống động mạch Tràn khí màng phổi Chèn ép tim Nhồi máu phổi
- Prostaglandin E1
- Hội chẩn chuyên khoa		 - Chọc giảm áp
- Dẫn lưu thành ngực		 - Chọc dịch màng tim
- Bolus 20 mL/kg NaCL 0.9%/ Ringer Lactate		 - Bolus 20 mL/kg NaCL 0.9%/ Ringer Lactate, nhắc lại khi cần
- Cân nhắc chống đông, tiêu sợi huyết
- Hội chẩn chuyên khoa

Tiếp cận ban đầu

  • Đánh giá tưới máu và tình trạng thay đổi ý thức
  • Bắt đầu CABD
  • Monitor: SpO2, HA, ECG
  • Cung cấp Oxy
  • Lập IV
  • Đánh giá nhịp tim và nguyên nhân có thể
  • Xét nghiệm: khí máu, lactate, glucose, công thức máu, Canxi ion hóa, nuôi cấy
  • Bù dịch

Mục tiêu điều trị

  • ScvO2 ≥ 70%
  • HA ổn định bình thường
  • Nhịp tim bình thường
  • Đủ cung lượng tim(CO)/ chỉ số tim (CI) và tưới máu cơ quan.

Bù dịch

Sốc còn bù - ưu tiên tĩnh mạch ngoại vi: IV
Sốc mất bù - thiết lập ngay lập tức: IV/ IO
Thực hiện truyền nhanh Bolus dịch tinh thể (sử dụng bơm tiêm 20ml và chạc ba: hút ngược dịch vào bơm tim, sau đó xoay chạc ba và bơm với tốc độ yêu cầu):
  • 20 ml/kg trong 5 - 20 phút đối với sốc giảm thể tích, sốc phân bố, sốc tắc nghẽn
  • 5 - 10 ml/kg trong 10 - 20 phút đối với sốc tim(bệnh tim từ trước) hoặc trẻ mới sinh (0 - 28 ngày).
  • Đánh giá lại sau bolus
  • Có thể lặp lại nếu cần trong sốc
  • Ngừng khi có dấu hiệu suy hô hấp, rale hoặc gan to xuất hiện.
Sốt nhưng không có dấu hiệu sốc: không nên truyền tĩnh mạch nhanh

Vận mạch

Nếu tưới máu kém tiếp diễn sau truyền dịch
  • Sốc lạnh (co mạch, hạ huyết áp): Adrenalin 0,1 - 1 mcg/kg/phút chỉnh theo huyết áp (xem xét liều cao hơn nếu cần)
  • Sốc ấm (giãn mạch, hạ huyết áp) - sốc phân bố: Noradrenalin: 0,1 - 2 mcg/kg/phút chỉnh liều theo huyết áp
Xem xét:
  • Dobutamine: 2 - 20 mcg/kg/phút trong suy tim, sốc tim
  • Dopamine(sử dụng nếu Adrenaline/Noradrenaline không có sẵn): 2 - 20 mcg/kg/phút trong sốc tim, sốc phân bố.
  • Vasopressin 0,2 - 2 milliunits /kg/ phút khi sốc ấm(giãn mạch)
  • Milrinone 50 mcg/kg trong 10 - 60 phút và sau đó 0,25 - 0,75 mcg/kg/ phút hoặc Nitroprusside 0,3 - 1 mcg/kg/phút sau đó chỉnh liều (tối đa 8 mcg/kg/phút). Khi HA bình thường mà ScvO2 < 70%.

Các điều trị khác

  • Kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn.
  • Glucose 0,5 - 1 g/kg nếu hạ đường huyết
  • Hydrocostison nếu có suy thượng thận: 2 mg/kg bolus IV (tối đa 100mg)
  • Bù calci nếu có hạ calci máu, tăng kali/Mg máu, quá liều chặn Calci: Calci chloride 10%(20mg/kg IV/IO chậm), Calci gluconate (60mg/kg IV/IO chậm).
  • Truyền hồng cầu cho Hb > 10 g/dl nếu HA đạt mục tiêu mà ScvO2 < 70%.
  • Tối ưu hóa Oxy hóa máu động mạch.

LƯU ĐỒ TIẾP CẬN SỐC NHIỄM TRÙNG

Sơ đồ tiếp cận sốc nhiễm trùng
Sơ đồ tiếp cận sốc nhiễm trùng

Tài liệu tham khảo

  1. PALS @ AHA 2015 - 2020