Giảm tiểu cầu trong ICU

Post key: 6e26010a-3b51-5cfe-a916-44ddfd4c0515
Slug: giam-tieu-cau-trong-icu
Excerpt: Giảm tiểu cầu thường gặp trong ICU (tỉ lệ đáng kể trong HSCC); ngưỡng tham chiếu tiểu cầu khoảng 150.000–450.000/µL. Bài viết trình bày khung tiếp cận chẩn đoán theo sơ đồ: xác định nguyên nhân không do thuốc hay do thuốc; tiếp cận dựa trên phết máu ngoại vi; và các tình huống đặc biệt như ITP, TTP, giảm tiểu cầu do heparin (type 1, type 2), cũng như giảm tiểu cầu do nhiễm trùng huyết/sepsis. Nội dung nêu rõ các dấu hiệu gợi ý TTP và phân biệt với DIC; chỉ định/kiêng truyền tiểu cầu trong các bối cảnh nguy cơ. Về xử trí: trong ITP có thể dùng corticosteroid, IVIG, anti-D, rituximab, danazol/cyclophosphamid/azathioprin hoặc cắt lách; trong TTP tránh truyền tiểu cầu khi không có chảy máu đe dọa tính mạng, ưu tiên lọc máu thay huyết tương và/hoặc truyền HTTĐL/IVIG; giảm tiểu cầu do heparin type 2 cần ngừng heparin ngay, đánh giá bằng thang điểm 4T và xét nghiệm kháng thể kháng PF4-H, sau đó dùng thuốc ức chế thrombin trực tiếp (lepirudin/argatroban/bivalirudin) theo bối cảnh. Giảm tiểu cầu do sepsis hướng xử trí chủ yếu gồm ngừng thuốc nghi ngờ, điều trị nhiễm trùng nền và xử trí DIC khi có chảy máu hoạt động với mục tiêu tiểu cầu phù hợp. Tài liệu tham khảo: Critical Care 2018; SCCM Surviving Sepsis Campaign 2016; Uptodate 2021 và các tài liệu liên quan.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, icu, cap-cuu, xet-nghiem

GIỚI THIỆU

Ở người bình thường, số lượng tiểu cầu (TC) dao động khoảng 150.000 - 450.000 /µL. Trong thực hành ICU, giảm TC là tình trạng thường gặp, chiếm đến 60% số bệnh nhân.
Đặc điểm và chỉ định truyền tiểu cầu
Các nguyên nhân phổ biến của giảm tiểu cầu trong ICU gồm:
  • Do thuốc: Heparin; chẹn thụ thể H2 (Cimetidin, Ranitidin); ức chế GP2b3a (Abcimab); kháng sinh (Linezolid, Meropenem, Piperacillin, Trimethoprim/sulfamethoxazol, vancomycine, Rifampin) và rượu (Ethanol).
  • Tình trạng nhiễm trùng huyết.
  • Chảy máu ồ ạt.
  • Giảm TC kèm thiếu máu tan máu và bệnh lý vi mạch: TTP, HUS, DIC.

CHẨN ĐOÁN

Sơ đồ tiếp cận

Nguyên nhân

Không do thuốc

Giảm sản xuất
Thiếu máu bất sản
Bệnh máu ác tính (U Lympho, Lơ xê mi, loạn sinh tủy)
Bệnh lý ác tính di căn
Dinh dưỡng và Folat
Hóa chất điều trị ung thư và xạ trị
Rượu
Nhiễm trùng (HIV, quai bị, Parvovirus, Varicella, Rubella, Ebstein-Barr, Viêm gan C)
Tăng phá hủy
Miễn dịch (ITP, HIT, HIV, bệnh tự miễn, nhiễm khuẩn, ban xuất huyết sau truyền máu, HC có kháng thể kháng Phospholipid)
Không do miễn dịch (DIC, HUS, TTP, HELLP, tiền sản giật/ sản giật, Tăng huyết áp ác tính, nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc trên van tim nhân tạo, bỏng, chảy máu ồ ạt)
Tăng bắt giữ tại Lách
Cường Lách do bất kỳ nguyên nhân nào (xơ gan, tăng áp tĩnh mạch cửa, suy tim ứ huyết, bệnh máu ác tính, rối loạn dự trữ lipd)

Do thuốc

Giảm sản xuất
  • Hóa chất điều trị ung thư (Busulfan, Cyclophosphamid, Cystosin arabinosid, Daumorubicin, Methotrexat, 6-mercaptopurin, Vinca alkaloid)
  • Estrogen
  • Ethanol
  • Linezolid
  • Thuốc lợi tiểu thiazid
Phá hủy qua trung gian miễn dịch
  • Abcimab(ức chế GP2b3a)
  • Amphotericin B
  • Aspirin
  • Carbamazepin
  • Chloroquin
  • Cimetidin
  • Clopidogrel
  • Digoxin
  • Eptifibatid
  • Heparin
  • Meropenem
  • Phenytoin
  • Piperacillin
  • Quinin
  • Ranitidin
  • Trimethoprim/ sufamethoxazol
  • Valproic acid
  • Vancomycin
Cơ chế chưa được biết rõ
  • Fuluconazol
  • Ganciclovir
  • Nitrofurantoin
  • Rifampin
  • Valganciclovir

Tiếp cận dựa trên kết quả phết máu ngoại vi

TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP)

Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP)
  • Do tình trạng các tự kháng thể kháng lại các Glycoprotein bề mặt TC, dẫn đến Lách tăng tốc độ loại bỏ TC.
  • HC Evans = ITP + thiếu máu do tan máu tự miễn.
  • Chẩn đoán ITP bằng cách loại trừ (tìm kháng thể kháng TC không có vai trò trong chẩn đoán).
  • Điều trị: Corticosteroid, globulin miễn dịch, kháng thể kháng RhD, Rituximab, Danazol, Cyclophosphamid, Azathioprin hoặc cắt Lách.
Xuất huyết nghiêm trọng đe dọa tính mạng là chảy máu vào vị trí giải phẫu quan trọng hoặc xuất huyết gây rối loạn huyết động hoặc suy hô hấp gồm: nội sọ, nội tủy, nội nhãn, sau phúc mạc, màng ngoài tim hoặc hoặc cơ bắp gây hội chứng khoang. Và tiểu cầu thường < 20.000 /µL. Điều trị cần xem xét truyền tiểu cầu kết hợp với các liệu pháp khác như Glucocorticoids , Globulin miễn dịch IV,..

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch (TTP)

Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP)
  • Do tình trạng thiếu hụt mắc phải của ADAMSTS 13 (enzym giúp cắt nhỏ multimer của yếu tố von Willebrand) dẫn đến các multimer lớn của von Willebrand lưu hành trong tuần hoàn khiến cho TC kết dính với nội mạc mạch máu gây huyết khối tắc mạch, giảm TC, và xé rách các HC khi HC đi qua vùng huyết khối, từ đó gây thiếu máu tan máu do bệnh lý vi mạch.
  • Hội chứng này được thúc đẩy bởi các nhiễm trùng (viêm ruột E.coli 0157:H7, virus HIV) hoặc do thuốc (ticlopidin, cyclosporin, tacrolimus, clopidogrel).
5 tiêu chuẩn chẩn đoán (đủ 5 tiêu chuẩn gặp < 40% bệnh nhân):
  1. Giảm TC ( TC < 150.000 /µL)
  2. Thiếu máu tan máu với bệnh lý vi mạch (mảnh vỡ hồng cầu, LDH > bình thường, tăng hồng cầu lưới)
  3. Suy thận (Creatinin > 1.5 mg/dl)
  4. Sốt (>38.0 o C)
  5. Dấu hiệu thần kinh (lú lẫn, đau đầu, co giật, đột quỵ)
Xét nghiệm ADAMSTS 13 không có vai trò chẩn đoán trong bệnh cảnh cấp cứu.
Chẩn đoán ban đầu khi điểm PLASMIC 5-7 điểm hoặc có lý do để nghi ngờ mắc phải TTP.
Chẩn đoán phân biệt với DIC
Giống: đều kết hợp giảm TC, thiếu máu tan máu với bệnh lý vi mạch và có mảnh vỡ hồng cầu.
Khác:
  • Trong DIC thường rối loạn đông máu kết hợp gây kéo dài thời gian PT/APTT/TT. Trong khi đó lại bình thường trong TTP.
  • Trong DIC: nồng độ Fibrinogen thường thấp và FDP thường cao. Trong khi đó TTP không gặp tình trạng này.
  • Trong TTP giảm TC và tăng LDH trầm trọng hơn DIC.
Điều trị:
Chống chỉ định truyền TC khi không có chảy máu đe dọa tính mạng (do có thể thúc đẩy tắc mạch).
  • Lọc máu thay huyết tương hoặc
  • Truyền HTTĐL/ Globulin miễn dịch nếu lọc máu thay huyết tương không sẵn có.

Giảm tiểu cầu do Heparin

Type 1

  • Giảm TC vừa phải (thấp nhất TC luôn > 100.000 / µL) trong vòng vài ngày đầu điều trị với chế phẩm Heparin.
  • Có thể hồi phục và thuyên giảm tự nhiên, thường không kết hợp với biến chứng.

Type 2

  • Xảy ra khi bệnh nhân có các kháng thể kháng lại yếu tố 4 TC-Heparin (Heparin-platelet factor-4 complex).
  • Giảm TC < 150.000 /µL (thường luôn < 100.000 /µL) hoặc giảm > 50% số lượng TC so với trước điều trị trong vòng 5 - 10 ngày sau khi tiếp xúc với chế phẩm Heparin (UHF hoặc LMWH) lần đầu tiên. Có thể nhanh hơn nếu trước đó đã tiếp xúc với Heparin. Song không có bằng chứng của chảy máu.
  • Có thể xuất huyết tình trạng đỏ hoặc hoại tử da tại vị trí tiêm Heparin, và các triệu chứng toàn thân như: sốt, thở rít, nhịp tim nhanh khi Bolus Heparin.
  • Biến chứng nghiêm trọng không phải là chảy máu mà là huyết khối tắc mạch chiếm đến 50% bệnh nhân.
  • Huyết khối có thể có nguồn gốc từ động mạch hoặc tĩnh mạch gây biến chứng đe dọa tính mạng như: thiếu máu cục bộ chi, huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), thuyên tắc phổi (PE), nhồi máu cơ tim (MI), huyết khối xoang tĩnh mạch não, đột quỵ não, cũng như nhồi máu mạc treo và thận.
Chẩn đoán và xử trí:
  • Khi chẩn đoán được nghi ngờ cần dừng ngay các chế phẩm chứa Heparin.
  • Đánh giá nguy cơ bằng thang điểm 4T , xét nghiệm tìm kháng thể kháng PFF-4 Heparin ở bệnh nhân có xác suất lâm sàng trung bình hoặc cao (≥ 4 điểm).
  • Bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế trực tiếp Thrombin như: Lepirudin (chuyển hóa qua Thận), Argatroban (chuyển hóa quan Gan), Bivalirubin (được FDA phê duyệt ở bệnh nhân có chỉ định can thiệp mạch vành qua da).
  • Không truyền TC trừ khi có chảy máu đe dọa tính mạng.
  • Khi TC > 100.000 /µL, cần tiến hành điều trị bằng kháng vitamin K và thuốc ức chế trực tiếp Thrombin(dừng khi thuốc kháng Vitamin K đạt được ngưỡng điều trị theo mục tiêu INR).

Giảm tiểu cầu do nhiễm trùng huyết (Sepsis)

Thường do nhiều yếu tố kết hợp gây nên và là hậu quả của:
  • Tình trạng ức chế tủy xương
  • Tăng phá hủy TC
  • Do thuốc điều trị nhiễm trùng huyết
  • DIC (huyết khối vi mạch, chảy máu, giảm TC, rối loạn đông máu, Fibrinogen thấp)
Điều trị hỗ trợ là chủ yếu:
  • Ngừng thuốc nghi ngờ
  • Điều trị nhiễm trùng
  • DIC (tập trung giải quyết nguyên nhân nền và đôi khi cần phải truyền TC, huyết tương tươi đông lạnh hoặc tủa lạnh khi có tình trạng chảy máu đang hoạt động với mục tiêu TC > 50.000 /µL)

Tài liệu tham khảo

  1. Thrombocytopenia in the Intensive Care Unit. Critical Care 2018
  2. Septic Shorck. SCCM. Surviving Sepsis Campaign 2016
  3. A practical and case-based approach to thrombocytopenia in cardiology practice. 2018
  4. Acquired TTP: Initial treatment. Uptodate 2021