Morphine

Giảm đau:

• Đau cấp tính:
  • Lưu ý: Thường nên áp dụng chiến lược đa mô thức (ví dụ: phối hợp các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc) để kiểm soát đau. Mức độ đau cần được theo dõi bằng các công cụ đánh giá đau ở trẻ sơ sinh đã được thẩm định.
  • Đường uống: 0,05 đến 0,1 mg/kg/liều mỗi 4 đến 8 giờ khi cần.
  • Tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch (ưu tiên), tiêm dưới da: Liều khởi đầu: 0,05 đến 0,1 mg/kg/liều mỗi 4 đến 8 giờ khi cần; sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả và điều chỉnh liều thận trọng theo chỉ định lâm sàng.
  • Truyền tĩnh mạch liên tục:
    • Lưu ý: Thận trọng nếu người bệnh có nguy cơ hạ huyết áp; một số chuyên gia khuyến cáo không dùng ở trẻ sơ sinh có tuổi thai <27 tuần.
    • Trẻ sơ sinh non tháng và đủ tháng: Liều khởi đầu: 0,01 mg/kg/giờ (10 microgam/kg/giờ); hiệu chỉnh liều thận trọng dựa trên đáp ứng của người bệnh và cân nhắc lợi ích so với nguy cơ tăng thêm phơi nhiễm opioid; khoảng liều thường dùng: 0,01 đến 0,05 mg/kg/giờ (10 đến 50 microgam/kg/giờ); một số người bệnh có thể cần liều cao hơn.

• Lưu ý: Morphin không phải thuốc được ưu tiên trong bối cảnh này; chỉ sử dụng khi không có sẵn các opioid khác.
• Trẻ sơ sinh non tháng và đủ tháng: Tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch: 0,05 đến 0,1 mg/kg; tiêm trong 5 phút; chờ ít nhất 5 phút để khởi phát tác dụng giảm đau; có thể dùng phối hợp với các thuốc khác.

• Dữ liệu còn hạn chế; phác đồ liều có thể khác nhau.
• Lưu ý: Trong phần lớn các nghiên cứu, thang điểm Finnegan được dùng để đánh giá hội chứng cai ở trẻ sơ sinh nhằm xác định mức độ nặng của triệu chứng cai. Điều trị bằng morphin được khởi trị khi có 3 lần chấm điểm liên tiếp ≥8 hoặc 2 lần liên tiếp ≥12; liều được tăng theo cùng tiêu chí này. Ngoài ra, các công cụ đánh giá khác (ví dụ: Eat, Sleep, Console [ESC]) cũng đã được sử dụng.
• Liều khởi đầu và tăng liều để kiểm soát triệu chứng:
  • Trẻ sơ sinh non tháng và đủ tháng: Đường uống: liều khởi đầu 0,03 đến 0,05 mg/kg/liều mỗi 3 đến 4 giờ; có thể cần liều khởi đầu cao hơn nếu người bệnh có triệu chứng nặng. Nếu triệu chứng chưa được kiểm soát, có thể tăng thêm 0,03 đến 0,05 mg/kg/liều khi cần; liều tối đa thường dùng: 0,2 mg/kg/liều. Mặc dù có khuyến cáo liều tối đa từ AAP, nhìn chung chưa có sự đồng thuận hoặc bằng chứng vững chắc về một liều tối đa cụ thể; một số báo cáo sử dụng liều cao hơn, trong khi các báo cáo khác lựa chọn bổ sung điều trị hỗ trợ.
  • Các nghiên cứu khác cũng ghi nhận nhiều cách tiếp cận khác nhau, bao gồm sử dụng điểm Finnegan để xác định liều morphin khởi đầu và áp dụng phác đồ morphin theo triệu chứng dựa trên công cụ đánh giá ESC.
• Giảm liều sau khi đã kiểm soát triệu chứng:
  • Lưu ý: Liều và lịch giảm liều cần được cá thể hóa dựa trên đáp ứng của người bệnh; theo dõi sát các triệu chứng cai cũng như dấu hiệu tích lũy thuốc. Việc giảm liều morphin thường được thực hiện sau khi các triệu chứng cai đã được kiểm soát; thông thường bắt đầu giảm liều sau 24 đến 72 giờ khi điểm số cai ổn định.
  • Trẻ sơ sinh non tháng và đủ tháng: Đường uống: không có phác đồ giảm liều chuẩn; việc giảm liều rất thay đổi và phụ thuộc từng người bệnh. Một cách tiếp cận đã được báo cáo là giảm 10% đến 20% liều tối đa mỗi 24 đến 48 giờ nếu dung nạp; cũng có báo cáo giảm liều và/hoặc giảm tần suất dùng hằng ngày. Tham khảo các nghiên cứu cụ thể hoặc quy trình tại cơ sở điều trị để biết chi tiết giảm liều.

• TB, TM: 0.1 mg/kg/liều
• Liều truyền tĩnh mạch 5 - 40 mcg/kg/giờ

• Lưu ý: Tiêm dưới da lặp lại có thể gây kích ứng mô tại chỗ, đau và xơ cứng. Hiện nay không còn khuyến cáo tiêm bắp, đặc biệt khi dùng lặp lại do gây đau, hấp thu thất thường và chậm đạt nồng độ đỉnh; các đường dùng khác đáng tin cậy hơn và ít đau hơn.
• Trẻ nhũ nhi ≤6 tháng tuổi:
  • Lưu ý: Trẻ nhũ nhi <3 tháng tuổi nhạy cảm hơn với ức chế hô hấp và tác dụng không mong muốn trên tim mạch; cần đặc biệt thận trọng, cân nhắc theo dõi hô hấp–tuần hoàn thường xuyên hoặc liên tục và sử dụng thuốc tại cơ sở có khả năng xử trí nhanh suy hô hấp.
  • Dùng ngắt quãng:
    • Đường uống: Dung dịch uống (2 mg/mL hoặc 4 mg/mL): Liều khởi đầu: 0,08 đến 0,1 mg/kg/liều mỗi 3 đến 4 giờ.
    • Tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da: Liều khởi đầu: 0,025 đến 0,05 mg/kg/liều mỗi 2 đến 4 giờ.
  • Truyền tĩnh mạch liên tục: Liều khởi đầu: 0,008 đến 0,02 mg/kg/giờ (8 đến 20 microgam/kg/giờ); chỉnh liều thận trọng theo đáp ứng. Ở người bệnh nặng trong ICU, một số khuyến cáo sử dụng liều khởi đầu cao hơn 0,05 mg/kg/giờ (50 microgam/kg/giờ).
• Trẻ nhũ nhi >6 tháng, Trẻ em và Thanh thiếu niên:
  • Dùng ngắt quãng:
    • Đường uống:
      • Cân nặng <50 kg: Viên giải phóng nhanh, dung dịch uống: Liều khởi đầu: 0,15 đến 0,3 mg/kg/liều mỗi 3 đến 4 giờ khi cần; một số chuyên gia khuyến cáo liều khởi đầu cao hơn đến 0,5 mg/kg; liều tối đa khởi đầu thường dùng: 10 đến 20 mg/liều.
      • Cân nặng ≥50 kg: Viên giải phóng nhanh, dung dịch uống: 10 đến 20 mg mỗi 3 đến 4 giờ khi cần.
    • Tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da:
      • Cân nặng <50 kg: Liều khởi đầu: 0,05 đến 0,1 mg/kg/liều mỗi 2 đến 4 giờ; chỉnh liều theo đáp ứng người bệnh.
      • Cân nặng ≥50 kg: Liều khởi đầu: 2 đến 5 mg mỗi 2 đến 4 giờ khi cần. Ở người bệnh chưa từng dùng opioid, dùng mức thấp của khoảng liều; một số khuyến cáo liều cao hơn (5 đến 8 mg mỗi 2 đến 4 giờ khi cần).
  • Truyền tĩnh mạch liên tục, truyền dưới da liên tục:
    • Lưu ý: Người bệnh cần được theo dõi hô hấp liên tục (ví dụ: đo SpO₂) và điều trị tại cơ sở có khả năng xử trí nhanh suy hô hấp.
    • Cân nặng <50 kg: Liều khởi đầu: 0,01 mg/kg/giờ (10 microgam/kg/giờ); chỉnh liều thận trọng theo đáp ứng; khoảng liều: 0,01 đến 0,04 mg/kg/giờ (10 đến 40 microgam/kg/giờ). Ở người bệnh nặng trong ICU, một số khuyến cáo liều khởi đầu cao hơn 0,05 mg/kg/giờ (50 microgam/kg/giờ).
    • Cân nặng ≥50 kg: Liều khởi đầu: 1,5 mg/giờ; chỉnh liều thận trọng theo đáp ứng lâm sàng; liều duy trì thường dùng: 0,8 đến 3 mg/giờ. Ở người bệnh nặng trong ICU, một số khuyến cáo liều khởi đầu cao hơn 2 mg/giờ.
  • Chuyển đổi từ morphin tiêm tĩnh mạch ngắt quãng: Truyền liên tục trong 24 giờ với tổng liều morphin tĩnh mạch đã dùng trong 24 giờ trước đó; chỉnh liều theo đáp ứng phù hợp.
  • Giảm liều sau điều trị kéo dài (có lệ thuộc thể chất):
    • Lưu ý: Không ngừng morphin đột ngột; chưa có lịch giảm liều tối ưu được xác lập; cá thể hóa theo đáp ứng người bệnh; khuyến cáo sử dụng công cụ đánh giá triệu chứng cai.
    • Truyền tĩnh mạch liên tục: Trẻ nhũ nhi, Trẻ em và Thanh thiếu niên: Giảm 25% đến 50% liều mỗi 2 đến 4 ngày; theo dõi sát dấu hiệu và triệu chứng cai sau mỗi lần giảm liều.
    • Dung dịch uống: Trẻ em ≥2 tuổi và Thanh thiếu niên: Giảm không quá 10% đến 25% tổng liều hằng ngày mỗi 2 đến 4 tuần; theo dõi sát dấu hiệu và triệu chứng cai sau mỗi lần giảm liều. Người bệnh dùng opioid trong thời gian ngắn có thể dung nạp lịch giảm liều nhanh hơn.

• Lưu ý: Không có liều tối ưu hoặc liều tối đa cố định của morphin trong điều trị đau mạn tính. Liều phù hợp là liều giúp kiểm soát đau trong suốt khoảng cách liều mà không gây tác dụng không mong muốn không thể dung nạp. Khi kê đơn, cần cân nhắc tổng liều hằng ngày, hiệu lực thuốc, tiền sử sử dụng opioid, mức độ quen thuốc và dung nạp opioid, chuyển đổi từ opioid trước đó (bao gồm cả dạng bào chế), tình trạng chung của người bệnh, thuốc dùng đồng thời, cũng như loại và mức độ nặng của đau. Đánh giá nhu cầu và trao đổi với người bệnh và/hoặc người chăm sóc về tính sẵn có của naloxon để xử trí cấp cứu khi quá liều opioid tại thời điểm khởi trị và khi gia hạn điều trị.
• Đường uống:
  • Lưu ý: Nhu cầu morphin của người bệnh nên được xác định bằng các dạng giải phóng nhanh. Có thể cân nhắc chuyển sang các chế phẩm tác dụng kéo dài khi cần điều trị mạn tính, liên tục. Liều cao chỉ nên dùng cho người bệnh đã dung nạp opioid.
• Viên nén giải phóng kéo dài (ví dụ: MS Contin): Dữ liệu còn hạn chế; áp dụng cho Trẻ em và Thanh thiếu niên có khả năng nuốt nguyên viên:
  • Liều cố định:
    • Cân nặng 20 đến <35 kg: 10 đến 15 mg mỗi 8 đến 12 giờ. Lưu ý: Hàm lượng 10 mg không có sẵn tại Hoa Kỳ.
    • Cân nặng 35 đến <50 kg: 15 đến 30 mg mỗi 8 đến 12 giờ.
    • Cân nặng ≥50 kg: 30 đến 45 mg mỗi 8 đến 12 giờ.
  • Liều theo cân nặng: 0,3 đến 0,6 mg/kg/liều mỗi 12 giờ.
• Ngừng các dạng giải phóng kéo dài: Nói chung, giảm liều từ từ (ví dụ: giảm 10% đến 25% mỗi 2 đến 4 tuần). Không ngừng thuốc đột ngột.
• Chuyển từ morphin đường tiêm hoặc opioid khác sang dạng giải phóng kéo dài: Có sự khác biệt lớn giữa các người bệnh về hiệu lực tương đối. Do đó, an toàn hơn khi ước tính thấp hơn nhu cầu morphin uống hằng ngày so với ước tính quá cao. Cân nhắc tỷ lệ chuyển đổi morphin tiêm sang morphin uống hoặc chuyển đổi từ opioid tiêm khác sang morphin uống; chia tổng liều morphin uống hằng ngày theo khoảng cách liều phù hợp với chế phẩm giải phóng kéo dài dự định sử dụng.
• Chuyển từ dạng morphin uống khác sang dạng giải phóng kéo dài: Trẻ em và Thanh thiếu niên có thể nuốt nguyên viên: Tổng liều morphin uống hằng ngày có thể chia thành 2 lần/ngày (mỗi 12 giờ) hoặc 3 lần/ngày (mỗi 8 giờ).
• Truyền tĩnh mạch liên tục: Trẻ em và Thanh thiếu niên: Liều khởi đầu: 0,01 đến 0,04 mg/kg/giờ (10 đến 40 microgam/kg/giờ); người bệnh đã dung nạp opioid có thể cần liều cao hơn.

• Dữ liệu còn hạn chế
• Lưu ý: Phải sử dụng dạng thuốc không chứa chất bảo quản

• Tiêm ngắt quãng: :
  • Trẻ nhũ nhi, Trẻ em và Thanh thiếu niên : Ngoài màng cứng : 0,015 đến 0,05 mg/kg/liều (15 đến 50 mcg/kg/liều); đường dùng ngoài màng cứng có thể giảm đau trong 12 đến 24 giờ.
  • Liều tối đa : 0,1 mg/kg (100 mcg/kg) hoặc 5 mg trong 24 giờ.

• Truyền ngoài màng cứng liên tục :
  • Trẻ nhũ nhi >6 tháng, Trẻ em và Thanh thiếu niên : Ngoài màng cứng : 0,001 đến 0,005 mg/kg/giờ (1 đến 5 mcg/kg/giờ).

• Đường hít (khí dung; sử dụng dung dịch tiêm không chứa chất bảo quản):
  • Lưu ý: Liều cần được cá thể hóa và phụ thuộc vào mức độ phơi nhiễm opioid toàn thân trước đây hoặc hiện tại của người bệnh; liều dùng không nhằm mục đích giảm đau; cần tiếp tục liệu pháp giảm đau toàn thân hiện tại.
  • Trẻ nhũ nhi, Trẻ em và Thanh thiếu niên : Dữ liệu rất hạn chế, hiệu quả ghi nhận không đồng nhất.
  • Liều khởi đầu : Đường hít: Tương đương với nhu cầu morphin toàn thân trong 4 giờ của người bệnh (ví dụ: liều đường tĩnh mạch hoặc đường uống); điều chỉnh liều theo đáp ứng; có khuyến nghị dùng mỗi 4 đến 6 giờ.
  • Trong báo cáo ca bệnh nhi khoa duy nhất (xơ nang giai đoạn cuối, 10 tuổi, cân nặng 20 kg), liều khởi đầu là 2,5 mg và liều cuối cùng là 10 mg mỗi 4 đến 6 giờ.

• Đường uống :
  • Trẻ nhũ nhi, Trẻ em và Thanh thiếu niên : Dữ liệu còn hạn chế.
  • Dạng giải phóng nhanh : Đường uống: Liều khởi đầu: 0,075 đến 0,15 mg/kg/liều mỗi 4 giờ khi cần; điều chỉnh liều nhằm đảm bảo sự dễ chịu cho người bệnh.

• Truyền tĩnh mạch liên tục hoặc truyền dưới da liên tục :
  • Lưu ý: Khuyến nghị sử dụng khi điều trị đường uống không hiệu quả.
  • Trẻ nhũ nhi, Trẻ em và Thanh thiếu niên : Dữ liệu còn hạn chế.
  • Liều khởi đầu : 0,005 mg/kg/giờ (5 mcg/kg/giờ); điều chỉnh liều nhằm đảm bảo sự dễ chịu cho người bệnh; liều dùng dựa trên xử trí giảm nhẹ ở trẻ nhũ nhi giai đoạn cuối mắc teo cơ tủy sống (type 1).

• Lưu ý: Tất cả người bệnh cần được dùng một liều nạp thuốc giảm đau ban đầu (để đạt kiểm soát đau đầy đủ) trước khi bắt đầu PCA để duy trì. Điều chỉnh liều, số lần khóa và giới hạn dựa trên liều nạp cần thiết, độ tuổi, tình trạng sức khỏe và sự hiện diện của dung nạp opioid. Đánh giá người bệnh và mức độ kiểm soát đau định kỳ và điều chỉnh cài đặt khi cần.

• Trẻ em ≥5 tuổi và Thanh thiếu niên, cân nặng <50 kg :
  • Lưu ý: PCA đã được sử dụng ở trẻ từ 5 tuổi; tuy nhiên, cần đánh giá trẻ từ 5 đến 8 tuổi để xác định khả năng sử dụng thiết bị PCA đúng cách.
  • Nồng độ tĩnh mạch thường dùng: 1 mg/mL.
  • Liều yêu cầu (demand dose) : Liều khởi đầu thường dùng: Tiêm tĩnh mạch: 0,02 mg/kg/liều; khoảng liều thường dùng: 0,01 đến 0,03 mg/kg/liều.
  • Giới hạn số liều (lockout theo giờ): Khởi đầu thường dùng: 5 liều/giờ.
  • Thời gian khóa giữa các liều (lockout interval): Khoảng: 6 đến 8 phút.
  • Tốc độ nền thường dùng: Truyền tĩnh mạch: 0 đến 0,03 mg/kg/giờ.

• Trẻ em ≥5 tuổi và Thanh thiếu niên, cân nặng ≥50 kg :
  • Lưu ý: PCA đã được sử dụng ở trẻ từ 5 tuổi; tuy nhiên, cần đánh giá trẻ từ 5 đến 8 tuổi để xác định khả năng sử dụng thiết bị PCA đúng cách.
  • Nồng độ tĩnh mạch thường dùng: 1 mg/mL.
  • Liều yêu cầu (demand dose) : Liều khởi đầu thường dùng: Tiêm tĩnh mạch: 1 mg; khoảng liều thường dùng: 0,5 đến 2,5 mg.
  • Thời gian khóa giữa các liều (lockout interval): Khởi đầu thường dùng: 6 phút; khoảng thường dùng: 5 đến 10 phút.

• Trẻ nhũ nhi, Trẻ em và Thanh thiếu niên :
  • Đường tĩnh mạch : 0,05 đến 0,1 mg/kg/liều; cân nhắc sử dụng liều thấp nhất ở trẻ lớn và thanh thiếu niên.
  • Dùng thuốc 5 phút trước khi thực hiện thủ thuật.
  • Liều tối đa: 4 mg/liều.
  • Có thể lặp lại liều sau 5 phút nếu cần thiết.

Dữ liệu còn hạn chế

• Trẻ nhũ nhi và Trẻ em :
  • Đường tĩnh mạch: 0,1 mg/kg liều duy nhất.
  • Đường tiêm bắp: 0,1 đến 0,2 mg/kg liều duy nhất.
  • Đường tiêm dưới da: 0,2 mg/kg liều duy nhất.

• Tồn tại các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng, có thể yêu cầu điều chỉnh liều/tần suất dùng hoặc tránh phối hợp.
• Tra cứu cơ sở dữ liệu tương tác thuốc để biết thêm thông tin chi tiết.

• Trẻ nhũ nhi, Trẻ em và Thanh thiếu niên :
  • Không có khuyến cáo điều chỉnh liều cụ thể trong thông tin kê đơn của nhà sản xuất.
  • Nói chung, nhà sản xuất khuyến nghị khởi đầu thận trọng với liều thấp hơn, tăng liều chậm và theo dõi chặt chẽ tác dụng không mong muốn.
  • Tuy nhiên, lựa chọn một thuốc thay thế có thể là hợp lý ở người bệnh có suy giảm chức năng thận nền hoặc chức năng thận thay đổi nhanh, đặc biệt khi các thuốc giảm đau khác có thể an toàn hơn và việc giảm liều morphin ban đầu có thể dẫn đến giảm hiệu quả giảm đau.
  • Mặc dù độ thanh thải morphin tương tự như ở người có chức năng thận bình thường, các chất chuyển hóa glucuronid của morphin (M3G [không có hoạt tính giảm đau; có thể góp phần gây kích thích hệ thần kinh trung ương] và M6G [có hoạt tính giảm đau]) tích lũy khi suy thận, làm tăng độ nhạy cảm với thuốc; người bệnh có thể gặp ức chế hô hấp nặng và kéo dài, thậm chí có thể xuất hiện muộn.

• Trẻ nhũ nhi, Trẻ em và Thanh thiếu niên :
  • Không có khuyến cáo điều chỉnh liều trong thông tin kê đơn của nhà sản xuất.
  • Dược động học không thay đổi ở bệnh gan mức độ nhẹ; có thể xảy ra chuyển hóa đáng kể ngoài gan.
  • Ở người bệnh xơ gan, nhà sản xuất khuyến nghị khởi đầu thận trọng với liều thấp hơn, tăng liều chậm và theo dõi chặt chẽ các tác dụng không mong muốn.

• An toàn:
  • Cân nhắc chỉ định naloxon hoặc nalmefen như thuốc giải độc trong bối cảnh quá liều opioid. Việc kê đơn nên hướng tới người bệnh có yếu tố làm tăng nguy cơ quá liều, bao gồm: tiền sử quá liều hoặc rối loạn sử dụng chất; người bệnh có rối loạn hô hấp khi ngủ; người bệnh đang dùng liều opioid cao (≥50 miligam tương đương morphin [MME]/ngày đường uống) và/hoặc dùng đồng thời benzodiazepin.
• Nguyên tắc liều dùng:
  • Các liều nêu trong hướng dẫn dựa trên liều thường dùng; thực hành có thể yêu cầu điều chỉnh tăng hoặc giảm tùy người bệnh.
  • Cần cá thể hóa liều dựa trên các đặc điểm riêng của từng người bệnh (ví dụ: bệnh kèm, mức độ đau, mức độ đã từng sử dụng/dung nạp opioid) và chỉnh liều theo mục tiêu điều trị cụ thể (ví dụ: cải thiện chức năng và chất lượng cuộc sống, giảm đau theo thang điểm đau đã được chuẩn hóa).
  • Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất cần thiết.
• Lưu ý lâm sàng:
  • Opioid có thể được xem là một phần của kế hoạch điều trị toàn diện, đa mô thức và cá thể hóa cho đau mức độ vừa đến nặng.
  • Ưu tiên tối ưu hóa các biện pháp giảm đau không dùng opioid (khi phù hợp) trước khi khởi đầu điều trị bằng opioid.

• Lưu ý:
  • Chỉ sử dụng cho người bệnh vẫn còn đau ngực do thiếu máu cơ tim mặc dù đã dùng các thuốc chống thiếu máu cơ tim ở liều tối đa dung nạp.
  • Việc sử dụng thường quy trong hội chứng mạch vành cấp có liên quan đến kết cục lâm sàng xấu hơn; đồng thời sử dụng với các thuốc ức chế P2Y12 đường uống có thể làm giảm tác dụng kháng kết tập tiểu cầu.
• Đường tĩnh mạch (IV):
  • Khởi đầu 2 đến 4 mg, sau đó dùng 2 đến 8 mg mỗi 5 đến 15 phút khi cần.

• Nguyên tắc chung:
  • Đối với đau cấp không do ung thư nhưng đủ mức độ để cần opioid, cần thực hiện kiểm soát đau đa mô thức; tối ưu hóa thuốc giảm đau không opioid; đồng thời giới hạn số lượng thuốc kê đơn theo thời gian dự kiến còn đau nặng cần opioid.
  • Thông thường tránh dùng các chế phẩm tác dụng kéo dài để điều trị đau cấp ở bệnh nhân chưa từng dùng opioid.

• Đường uống – Bệnh nhân chưa từng dùng opioid:
  • Dạng giải phóng nhanh: dung dịch uống, viên nén
  • Lưu ý: Cân nhắc lựa chọn các opioid đường uống thường được kê đơn hơn (ví dụ: oxycodone) thay cho morphin. Dung dịch uống đậm đặc 100 mg/5 mL (tương đương 20 mg/mL) không được chỉ định cho bệnh nhân chưa từng dùng opioid.
  • Liều khởi đầu: 7,5 đến 15 mg mỗi 3 đến 4 giờ khi cần; nếu chưa giảm đau đủ, có thể tăng liều theo mức dung nạp.
  • Khoảng liều thông thường: 7,5 đến 15 mg mỗi 3 đến 4 giờ khi cần.
  • Có thể dùng tới 30 mg mỗi 4 giờ khi cần đối với đau cấp nặng ở bệnh nhân nội trú có nguy cơ suy hô hấp thấp.

• Đường tĩnh mạch (IV) – Bệnh nhân chưa từng dùng opioid:
  • Tiêm ngắt quãng:
  • Liều khởi đầu: 1 đến 4 mg mỗi 1 đến 4 giờ khi cần; nếu chưa đạt hiệu quả giảm đau, có thể tăng liều theo mức dung nạp.
  • Có thể dùng tới 10 mg mỗi 4 giờ khi cần trong đau cấp nặng ở bệnh nhân nội trú có nguy cơ suy hô hấp thấp.
  • Trong một số cơn đau cấp nặng (ví dụ: chấn thương), ban đầu có thể nhắc lại thường xuyên hơn (mỗi 5 đến 15 phút) để đạt kiểm soát đau, sau đó giảm tần suất (ví dụ: mỗi 3 đến 4 giờ khi cần).

• Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA – Patient-Controlled Analgesia):
  • Chỉ định nhằm duy trì kiểm soát đau sau khi đã đạt giảm đau ban đầu. Nếu giảm đau chưa đủ, có thể điều chỉnh liều và bổ sung liều bolus cứu nguy.
  • Nồng độ thường dùng: 1 mg/mL
  • Liều nhấn (demand dose): thường 0,5 đến 2 mg
  • Liều nền (basal infusion): nhìn chung không khuyến cáo ở bệnh nhân chưa từng sử dụng opioid do nguy cơ suy hô hấp. Chỉ cân nhắc ở bệnh nhân chọn lọc kỹ (ví dụ: đã dung nạp opioid) và/hoặc điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực.
  • Khoảng khóa (lockout interval): 6 đến 10 phút

• Tiêm bắp (IM) – Không khuyến cáo sử dụng thường quy:
  • Liều khởi đầu: 5 đến 10 mg mỗi 3 đến 4 giờ khi cần; có thể tăng liều theo mức dung nạp nếu chưa đủ giảm đau.
  • Lưu ý: Đường tiêm bắp thường không được khuyến cáo do đau tại chỗ tiêm, hấp thu thay đổi và thời gian đạt đỉnh tác dụng chậm.

• Đường trực tràng (có thể thay thế đường IV hoặc uống):
  • Liều khởi đầu: 10 mg mỗi 4 giờ, dùng theo lịch hoặc khi cần.
  • Có thể tăng hoặc giảm liều theo mức dung nạp, tuân theo các thận trọng tương tự như đường uống; tối đa đến 30 mg mỗi 4 giờ, dùng theo lịch hoặc khi cần.

• Đường uống, IV, dưới da (SUBQ):
  • Dùng ngắt quãng – Liều thường dùng: Phối hợp với opioid tác dụng kéo dài dùng theo lịch; sử dụng morphin dạng giải phóng nhanh khi cần với liều bằng 5% đến 20% tổng nhu cầu morphin nền hằng ngày (tính theo mg tương đương morphin – MME).
  • Điều chỉnh liều tiếp theo dựa trên đáp ứng lâm sàng.

• Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA – Patient-Controlled Analgesia): ^a

• Morphin: Ví dụ khoảng liều PCA khởi đầu cho bệnh nhân đã dung nạp opioid
  • Nồng độ thường dùng: 1 mg/mL
  • Liều nhấn (demand dose): ^b : khoảng thường dùng 0,5 đến 2 mg
  • Liều nền (truyền liên tục): nhìn chung không khuyến cáo truyền liên tục ở bệnh nhân chưa từng sử dụng opioid; do nguy cơ suy hô hấp, chỉ nên áp dụng liều nền ở các bệnh nhân đã dung nạp opioid được lựa chọn cẩn thận và/hoặc đang điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực.
  • Khoảng khóa (lockout interval): ^b : 6 đến 10 phút

• ^a PCA được sử dụng để duy trì kiểm soát đau sau khi đã đạt được giảm đau ban đầu. Nếu giảm đau chưa đầy đủ, có thể điều chỉnh liều và bổ sung liều bolus cứu nguy.
• ^b Ở bệnh nhân đang sử dụng opioid liều cao mạn tính (ví dụ: >50 MME/ngày) hoặc đang điều trị rối loạn sử dụng opioid (ví dụ: methadone hoặc buprenorphine), có thể khởi đầu với liều nhấn ở mức cao của khoảng liều và khoảng khóa ở mức thấp của khoảng khuyến cáo, đồng thời tiếp tục opioid nền. Cần theo dõi chặt chẽ hiệu quả giảm đau và các tác dụng không mong muốn liên quan đến opioid để điều chỉnh PCA phù hợp.

• Lưu ý:
  • Tối ưu hóa chiến lược giảm đau đa mô thức chu phẫu (ví dụ: gây tê vùng hoặc tại chỗ, phong bế thần kinh, thuốc giảm đau không opioid và các thuốc hỗ trợ khác) nhằm giảm nhu cầu sử dụng opioid.
  • Tham khảo phác đồ điều trị của từng cơ sở.

• Đường tĩnh mạch (IV):
  • Dùng 1 đến 3 mg; có thể nhắc lại mỗi 5 phút cho đến khi đạt giảm đau đầy đủ hoặc xuất hiện tác dụng không mong muốn (ví dụ: suy hô hấp, giảm bão hòa oxy, hạ huyết áp).
  • Sau khi kiểm soát đau ban đầu, giảm tần suất dùng và điều chỉnh liều dựa trên mức độ dung nạp opioid của người bệnh (xem mục “Đau cấp ở bệnh nhân chưa dùng opioid trước đó” hoặc “Đau cấp ở bệnh nhân đã dung nạp opioid” ở trên).

• Lưu ý:
  • Liều trình bày dưới đây áp dụng cho người bệnh không có sẵn kế hoạch điều trị đau cá thể hóa và chưa rõ liều opioid đã dùng hiệu quả trong các đợt trước.
  • Nếu có thông tin về liều opioid đã sử dụng trong đợt trước, chọn liều khởi đầu dựa trên mức độ đau hiện tại so với đợt trước và liều đã từng có hiệu quả.
  • Tham khảo phác đồ kiểm soát đau cá nhân của người bệnh hoặc phác đồ của cơ sở điều trị nếu có.

• Đường tĩnh mạch (IV):
  • Liều khởi đầu: 3 đến 7 mg (liều khởi đầu tối đa: 10 mg) dùng một lần càng sớm càng tốt (ví dụ: trong vòng 30 đến 60 phút kể từ khi nhập viện).
  • Nếu đau nặng vẫn tiếp diễn, có thể lặp lại cùng liều hoặc dùng liều bằng 50% liều ban đầu mỗi khoảng 20 phút.
  • Có thể tăng liều thêm tối đa 25% nếu cần.
  • Theo dõi sát tình trạng an thần và suy hô hấp.

• Nguyên tắc chung khi cân nhắc điều trị opioid kéo dài:
  • Trước khi bắt đầu liệu pháp opioid cho đau mạn, cần xác lập mục tiêu điều trị khả thi nhằm giảm đau và cải thiện chức năng, đồng thời hoạch định phương án ngừng điều trị nếu lợi ích không vượt trội so với rủi ro.
  • Opioid, bao gồm morphin, không phải là lựa chọn ưu tiên cho đau mạn không do ung thư vì bằng chứng về lợi ích còn hạn chế và nguy cơ gây hại nghiêm trọng. Do đó, ưu tiên các biện pháp không dùng thuốc và các thuốc giảm đau không opioid, ngoại trừ đau mạn do bệnh hồng cầu hình liềm và chăm sóc cuối đời.
  • Chỉ xem xét sử dụng opioid khi người bệnh đạt được cải thiện có ý nghĩa lâm sàng về mức độ đau và chức năng, vượt trội nguy cơ an toàn.

Bệnh nhân chưa từng dùng opioid: Trong đau không do ung thư, nhu cầu morphin cần được đánh giá ban đầu bằng dạng giải phóng tức thì (IR). Đối với đau do ung thư, có thể chuyển sang dạng tác dụng kéo dài sớm hơn trong quá trình điều trị.

• Đường uống – Dạng giải phóng tức thì (dung dịch uống, viên nén):
  • Lưu ý: Dung dịch uống đậm độ cao 100 mg/5 mL (20 mg/mL) không áp dụng cho bệnh nhân chưa từng dùng opioid.
  • Đau không do ung thư hoặc đau do ung thư: Khởi đầu 5 đến 15 mg mỗi 4 giờ khi cần hoặc dùng đều đặn theo giờ ở một số trường hợp (ví dụ: đau do ung thư).
  • Đối với đau mạn không do ung thư, đa số người bệnh kiểm soát đau với liều khởi đầu <50 mg/ngày.

• Đường tĩnh mạch (IV) và dưới da (SUBQ):
  • Thường áp dụng cho giai đoạn kịch phát cấp hoặc khi không dung nạp đường uống.
  • Ở người bệnh đang tiến triển (ví dụ: ung thư), có thể sử dụng truyền liên tục IV hoặc SUBQ, có hoặc không kèm PCA, trong bối cảnh nhu cầu giảm đau tăng.
  • Liều SUBQ nhìn chung tương đương liều IV.
  • Cá thể hóa liều dựa trên lượng opioid trước đó và các quy đổi tương đương giảm đau; đồng thời chỉnh liều theo mức độ đau.

• Đau không do ung thư hoặc đau do ung thư – IV: Khởi đầu 2 đến 5 mg mỗi 2 đến 4 giờ khi cần.
• Đau do ung thư hoặc chăm sóc giảm nhẹ – SUBQ: Khởi đầu 2 đến 5 mg mỗi 3 đến 4 giờ khi cần. Nếu sử dụng truyền SUBQ liên tục, tham khảo phác đồ cơ sở; liều được báo cáo có thể dao động đáng kể tùy thực hành và nhu cầu người bệnh.

• Chỉnh liều (titration):

• Đau không do ung thư:
  • Điều chỉnh dựa trên đáp ứng. Nếu cần tăng liều, tăng chậm, mỗi lần không vượt quá 25% đến 50% tổng liều ngày.
  • Liều ≥50 MME/ngày thường không làm tăng thêm lợi ích về giảm đau hoặc chức năng so với tổng nguy cơ.
  • Khi đã tăng đến ≥50 MME/ngày (trừ bệnh hồng cầu hình liềm và chăm sóc giảm nhẹ), cần đánh giá lại mức độ đau và cân nhắc lợi ích – nguy cơ theo từng người bệnh.
• Đau do ung thư:
  • Điều chỉnh theo đáp ứng. Nếu cần, tăng liều cố định theo giờ thêm 30% đến 100% tổng liều đã dùng trong 24 giờ trước đó (bao gồm cả liều cứu hộ).
  • Nếu điểm đau giảm và chức năng cải thiện, duy trì liều hiện tại đã chứng minh hiệu quả.

Bệnh nhân đã dung nạp opioid (xem mục quy đổi liều trong kiểm soát đau)

• Đường uống – Dạng giải phóng kéo dài (ER):
  • Mặc dù hướng dẫn nhà sản xuất mô tả khởi trị ER ở bệnh nhân chưa dùng opioid, các chế phẩm này không nên được sử dụng làm điều trị ban đầu. Nên khởi đầu bằng dạng IR để xác định chính xác nhu cầu opioid hằng ngày và giảm nguy cơ quá liều.
  • Trừ trường hợp đau liên quan ung thư, chăm sóc giảm nhẹ hoặc bệnh hồng cầu hình liềm, chỉ dùng opioid ER cho người bệnh đã dùng opioid dạng IR hằng ngày ≥1 tuần nhưng vẫn còn đau nặng, dai dẳng.

• Viên nang ER (uống 1 hoặc 2 lần/ngày – vi hạt bao polymer): Liều tính toán có thể dùng 1 lần/ngày hoặc chia 2 lần mỗi 12 giờ; có thể xem xét giảm liều trong vài liều đầu khi chuyển từ IR. Ví dụ liều khởi đầu: 30 mg ngày 1 lần hoặc 15 mg mỗi 12 giờ. Có thể chỉnh liều mỗi 1 đến 2 ngày.
• Viên nén ER (MS Contin): Liều tính toán chia 2 lần (mỗi 12 giờ) hoặc 3 lần (mỗi 8 giờ); cân nhắc giảm liều trong vài liều đầu khi chuyển từ IR. Ví dụ liều khởi đầu: 15 mg mỗi 8 hoặc 12 giờ. Có thể chỉnh liều mỗi 1 đến 2 ngày.

Quy đổi liều trong kiểm soát đau

• Từ morphin uống sang morphin tiêm: Tương đương xấp xỉ 30 mg uống : 10 mg IV/SUBQ.
• Từ morphin IR uống sang morphin ER uống:
  • Viên nang ER uống 1 lần/ngày (vi hạt): Tổng liều morphin uống/ngày dùng 1 lần; không dùng thường xuyên hơn mỗi 24 giờ.
  • Viên nang ER uống 1 hoặc 2 lần/ngày (vi hạt bao polymer): Tổng liều/ngày dùng 1 lần; nếu kiểm soát đau không đủ, có thể chia 2 lần mỗi 12 giờ.
  • Viên nén ER (MS Contin): Tổng liều/ngày chia 2 lần (mỗi 12 giờ) hoặc 3 lần (mỗi 8 giờ).
• Từ morphin uống sang morphin đặt trực tràng: Sinh khả dụng trực tràng được xem là gần tương đương đường uống (1:1) nhưng hấp thu biến thiên; do đó có thể cần giảm liều khi chuyển.
• Chuyển đổi giữa morphin và opioid khác: Tham khảo bảng quy đổi tương đương giảm đau đã công bố hoặc phác đồ cơ sở. Các tỷ lệ chỉ mang tính ước tính; nên giảm 25% đến 50% liều tính toán của opioid mới (trừ methadon) để bù cho tình trạng thiếu dung nạp chéo hoàn toàn trên thụ thể mu.

• Ngừng thuốc hoặc giảm liều dần:
  • Khi giảm liều hoặc ngừng opioid kéo dài, cần giảm liều từ từ. Chưa có lịch giảm liều tối ưu; cá thể hóa dựa trên trao đổi với người bệnh, mục tiêu điều trị và dược động học của thuốc.
  • Các lịch trình đề xuất dao động từ chậm (ví dụ: giảm 10% mỗi tuần hoặc mỗi tháng tùy thời gian điều trị) đến nhanh (giảm 25% đến 50% mỗi vài ngày).
  • Giảm chậm phù hợp hơn sau sử dụng dài hạn (>1 năm); giảm nhanh hơn có thể áp dụng khi có tác dụng phụ nghiêm trọng.
  • Trong giai đoạn giảm liều, nguy cơ quá liều tăng nếu người bệnh quay lại liều cũ hoặc sử dụng opioid bất hợp pháp do mất dung nạp nhanh. Cân nhắc kê thuốc đảo ngược quá liều opioid (ví dụ: naloxon, nalmefen).
  • Theo dõi sát triệu chứng cai. Nếu xuất hiện, có thể làm chậm tiến độ giảm liều bằng cách kéo dài khoảng giữa các lần giảm, giảm mức giảm mỗi lần, tạm ngừng và khởi động lại khi sẵn sàng, và/hoặc phối hợp thuốc chủ vận alpha-2 (ví dụ: clonidin) để giảm triệu chứng thần kinh tự động; đồng thời có thể phối hợp các thuốc hỗ trợ khác để điều trị triệu chứng tiêu hóa và co cơ khi cần.
  • Tiếp tục cung cấp thuốc giảm đau không opioid khi cần trong suốt quá trình giảm liều.

• Lưu ý áp dụng:
  • Chỉ sử dụng cho bệnh nhân ho mạn tính không rõ nguyên nhân kéo dài >3 tháng, không đáp ứng với các biện pháp không dùng thuốc, đã điều trị thử các nguyên nhân thường gặp của ho mạn và các thuốc giảm ho không đặc hiệu (ví dụ: dextromethorphan, benzonatat), hoặc ho mức độ trung bình đến nặng trong bối cảnh chăm sóc giảm nhẹ.
  • Ngoài bối cảnh chăm sóc giảm nhẹ, một số chuyên gia khuyến cáo chỉ dùng thử trong thời gian giới hạn (ví dụ: 4 đến 6 tuần).
  • Ngừng điều trị nếu không ghi nhận cải thiện lâm sàng sau 1 đến 2 tuần điều trị.

Dạng giải phóng kéo dài

• Viên nang giải phóng kéo dài (uống 1 hoặc 2 lần/ngày – vi hạt bao polymer):
  • Khởi đầu: uống 10 mg/ngày.
  • Có thể tăng lên 10 mg x 2 lần/ngày hoặc 20 mg ngày 1 lần dựa trên đáp ứng và khả năng dung nạp sau ≥1 tuần.
• Viên nén giải phóng kéo dài:
  • Khởi đầu: uống 15 mg ngày 1 lần (dựa trên thời điểm triệu chứng nặng nhất).
  • Có thể tăng lên 15 mg x 2 lần/ngày dựa trên đáp ứng và khả năng dung nạp sau ≥1 tuần.

Dạng giải phóng tức thì

• Dung dịch uống:
  • Khởi đầu: uống 5 mg mỗi 4 giờ khi cần để kiểm soát triệu chứng.
  • Lưu ý: Một số chuyên gia chỉ sử dụng phác đồ này cho bệnh nhân chưa từng dùng opioid trong bối cảnh chăm sóc giảm nhẹ.

Bệnh nhân chưa từng dùng opioid:

• Khó thở mức độ trung bình đến nặng (ví dụ: khi đi bộ quãng ngắn):
  • Đường uống, ngậm dưới lưỡi – Dạng giải phóng tức thì (có thể sử dụng dung dịch 100 mg/5 mL [20 mg/mL]):
    • Khởi đầu: 2 mg mỗi 2 giờ khi cần hoặc 5 mg mỗi 4 giờ kèm 2,5 mg mỗi 2 giờ khi cần hoặc theo nguyên tắc “đề nghị dùng, có thể từ chối” (đa số bệnh nhân không cần dùng mọi liều).
  • Đường dưới da (SUBQ):
    • Khởi đầu: 2 mg mỗi 2 giờ khi cần hoặc theo nguyên tắc “đề nghị dùng, có thể từ chối” (đa số bệnh nhân không cần dùng mọi liều).

• Khó thở nặng (ví dụ: khi nghỉ ngơi hoặc gắng sức tối thiểu):
  • SUBQ, IV:
    • Khởi đầu: 2,5 mg.
    • Nếu khó thở vẫn còn và liều đầu dung nạp tốt, có thể lặp lại mỗi 30 đến 60 phút (SUBQ) hoặc mỗi 15 đến 30 phút (IV).
    • Nếu đã dung nạp tốt 2 liều nhưng không cải thiện đủ triệu chứng, có thể tăng gấp đôi liều.

Bệnh nhân đã dung nạp opioid:

• Lưu ý: Thường cần liều khởi đầu cao hơn.

• Khó thở trung bình hoặc nặng (ví dụ: khi đi bộ quãng ngắn):
  • Dạng giải phóng tức thì – Đường uống:
    • Dùng 10% đến 15% tổng liều opioid nền hằng ngày (quy đổi tương đương morphin) mỗi 2 giờ khi cần hoặc theo nguyên tắc “đề nghị dùng, có thể từ chối”.
    • Cân nhắc tăng liều nền hằng ngày khoảng 25%, có tính đến các liều cứu hộ đã sử dụng trong 24 giờ trước đó.

• Khó thở nặng (ví dụ: khi nghỉ ngơi hoặc gắng sức tối thiểu):
  • SUBQ, IV:
    • Dùng 5% tổng liều opioid nền đường uống hằng ngày (quy đổi tương đương morphin) mỗi 1 giờ khi cần hoặc theo nguyên tắc “đề nghị dùng, có thể từ chối”.
    • Với cơn khó thở bộc phát, nếu bệnh nhân đã dùng opioid đường tiêm, có thể dùng khoảng 10% tổng liều opioid đường tiêm hằng ngày hiện tại.

• Ngoài màng cứng (epidural):
  • Lưu ý: Chỉ áp dụng cho những trường hợp đau mức độ nặng (ví dụ: sau phẫu thuật, đau do ung thư). Việc thực hiện phải do nhân viên y tế có kinh nghiệm trong chăm sóc người bệnh sử dụng opioid đường trong tủy sống. Sử dụng loại thuốc không chứa chất bảo quản dành cho đường trục thần kinh. Các phác đồ ví dụ và liều thông thường được cung cấp dưới đây; phác đồ và liều cụ thể có thể thay đổi tùy loại phẫu thuật, bệnh đồng mắc và chính sách thực hành của từng cơ sở.
  • Liều đơn (dung dịch không chất bảo quản 0,5 hoặc 1 mg/mL):
    • Người bệnh chưa từng dùng opioid: liều thường dùng khoảng 1,5 đến 3,75 mg (có thể thay đổi tùy bệnh đồng mắc).
  • Truyền liên tục (dung dịch không chất bảo quản 0,5 hoặc 1 mg/mL):
    • Người bệnh chưa từng dùng opioid: morphin thường phối hợp với thuốc tê tại chỗ ở nồng độ morphin thông thường 20 đến 40 microgam/mL. Tốc độ truyền (ví dụ: 3 đến 14 mL/giờ) thay đổi theo nhu cầu kiểm soát đau, phương thức sử dụng (ví dụ: giảm đau ngoài màng cứng do người bệnh tự kiểm soát) hoặc mức cột sống đặt catheter ngoài màng cứng. Nồng độ thấp hơn 5 đến 10 microgam/mL có thể được sử dụng ở người bệnh suy nhược hoặc có nguy cơ ức chế hô hấp sau mổ.
  • Vi truyền liên tục (dùng thiết bị chuyên dụng cho vi truyền liên tục):
    • Lưu ý: Phải dùng dung dịch không chất bảo quản 10 hoặc 25 mg/mL (ví dụ: Infumorph); có thể cần pha loãng.
    • Liều khởi đầu: 3 đến 7,5 mg trong 24 giờ.
• Nội tủy (intrathecal):
  • Lưu ý: Chỉ áp dụng cho đau mức độ nặng (ví dụ: sau phẫu thuật, đau do ung thư). Việc thực hiện phải do nhân viên y tế có kinh nghiệm trong chăm sóc người bệnh dùng opioid đường trong tủy sống. Sử dụng dạng thuốc không chứa chất bảo quản dành cho đường trục thần kinh. Liều nội tủy thường bằng một phần mười liều ngoài màng cứng.
  • Liều đơn (dung dịch không chất bảo quản 0,5 hoặc 1 mg/mL):
    • Khoảng liều thường dùng: 0,075 đến 0,3 mg đồng thời với thuốc tê tại chỗ; không khuyến cáo lặp lại liều. Nếu đau tái phát, khuyến cáo sử dụng đường dùng khác.
    • Lưu ý: Liều cần được điều chỉnh theo tình huống lâm sàng và các thuốc khác trong chiến lược giảm đau đa mô thức. Nguy cơ tác dụng không mong muốn (ví dụ: buồn nôn, ngứa, ức chế hô hấp) cao hơn khi dùng liều >0,3 mg; tuy nhiên, một số người bệnh đau mạn tính khó kiểm soát (ví dụ: đau do ung thư) có thể cần liều đến 0,5 mg.
  • Vi truyền liên tục (dùng thiết bị chuyên dụng cho vi truyền liên tục):
    • Lưu ý: Phải dùng dung dịch không chất bảo quản 10 hoặc 25 mg/mL (ví dụ: Infumorph); có thể cần pha loãng.
    • Liều khởi đầu: 0,2 đến 1 mg trong 24 giờ.

• Lưu ý: Trong bối cảnh này, thường cần áp dụng chiến lược đa mô thức (ví dụ: phối hợp nhiều thuốc giảm đau và các kỹ thuật khác nhau) nhằm kiểm soát đau. Mức độ đau phải được theo dõi bằng các thang điểm đã được thẩm định (ví dụ: thang điểm đau hành vi, công cụ quan sát trong hồi sức tích cực) ở người bệnh ICU nội khoa, sau phẫu thuật hoặc chấn thương (không bao gồm chấn thương não) không thể tự mô tả mức độ đau.
• Đường tĩnh mạch:
  • Liều nạp: 2 đến 10 mg, sau đó chuyển sang liều duy trì. Lưu ý: Có thể cần dùng hơn 1 liều nạp. Thời gian khởi phát tác dụng sau khi dùng đường tĩnh mạch là 5 đến 10 phút. Ở một số người bệnh chọn lọc (ví dụ: người cao tuổi, giảm thể tích tuần hoàn, nguy cơ mất ổn định huyết động), có thể cân nhắc giảm liều hoặc bỏ qua liều nạp ban đầu.
  • Liều duy trì: 2 đến 4 mg mỗi 1 đến 2 giờ hoặc 4 đến 8 mg mỗi 3 đến 4 giờ.

• Có thể tồn tại các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng; khi đó cần cân nhắc điều chỉnh liều/tần suất dùng hoặc tránh phối hợp.
• Tham khảo cơ sở dữ liệu tương tác thuốc để có thêm thông tin chi tiết.

• Các khuyến cáo hiệu chỉnh liều ở người bệnh suy thận được xây dựng dựa trên bằng chứng hiện có tốt nhất và kinh nghiệm lâm sàng của chuyên gia.
• Lưu ý: Độ thanh thải morphin tương tự giữa người bệnh suy giảm chức năng thận và người có chức năng thận bình thường. Tuy nhiên, các chất chuyển hóa dạng glucuronid (M3G [không có tác dụng giảm đau; có thể góp phần kích thích hệ thần kinh trung ương và làm giảm ngưỡng co giật] và M6G [có hoạt tính giảm đau]) tích lũy đáng kể ở người bệnh suy giảm chức năng thận. Khi chức năng thận suy giảm hơn nữa, tỷ trọng M6G trong tác dụng giảm đau tăng lên và thời gian đạt trạng thái ổn định bị kéo dài; vì vậy người bệnh có thể gặp ức chế hệ thần kinh trung ương, an thần và ức chế hô hấp nặng, kéo dài, có thể khởi phát muộn.

Thay đổi chức năng thận:

• Đường uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da, trực tràng:
  • Lưu ý: Không có khuyến cáo hiệu chỉnh liều cụ thể trong thông tin sản phẩm của nhà sản xuất. Nên tránh dùng các dạng giải phóng kéo dài ở người bệnh suy giảm chức năng thận. Các khuyến cáo dưới đây dựa trên ý kiến chuyên gia và một số tài liệu chọn lọc:
  • CrCl ≥60 mL/phút: Không cần hiệu chỉnh liều.
  • CrCl 30 đến <60 mL/phút: Cân nhắc sử dụng thuốc giảm đau opioid thay thế. Nếu cần thiết, dùng 50% đến 75% liều khởi đầu thông thường; đồng thời có thể cân nhắc kéo dài khoảng cách liều. Điều chỉnh liều thận trọng theo đáp ứng.
  • CrCl 15 đến <30 mL/phút: Tránh sử dụng. Nếu bắt buộc, dùng 25% đến 50% liều khởi đầu thông thường; đồng thời có thể cân nhắc kéo dài khoảng cách liều. Điều chỉnh liều thận trọng theo đáp ứng.
  • CrCl <15 mL/phút: Tránh sử dụng.
• Ngoài màng cứng/nội tủy:
  • Suy giảm mức độ trung bình đến nặng: không có khuyến cáo hiệu chỉnh liều cụ thể; tuy nhiên cần thận trọng và theo dõi sát. Ở người bệnh suy giảm nặng hơn, có thể ưu tiên dùng thuốc giảm đau opioid thay thế.

Lọc máu ngắt quãng (thẩm tách máu, 3 lần/tuần): Morphin và M6G có thể bị loại bỏ qua lọc máu, dù mức độ loại bỏ chưa được định lượng đầy đủ; do sự phân bố chậm từ hệ thần kinh trung ương ra huyết tương, ức chế hệ thần kinh trung ương có thể kéo dài ngay cả khi nồng độ huyết tương giảm sau lọc máu.

• Đường uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da, trực tràng (ở người bệnh thẩm tách máu ngắt quãng):
  • Lưu ý: Không có khuyến cáo hiệu chỉnh liều cụ thể trong thông tin sản phẩm của nhà sản xuất. Nên tránh dùng các dạng giải phóng kéo dài ở người bệnh suy giảm chức năng thận. Các khuyến cáo sau dựa trên ý kiến chuyên gia và một số tài liệu chọn lọc:
  • Tránh sử dụng; cân nhắc thuốc giảm đau opioid thay thế. Nếu bắt buộc dùng, sử dụng 25% đến 50% liều thông thường; đồng thời có thể cân nhắc kéo dài khoảng cách liều. Điều chỉnh liều thận trọng theo đáp ứng.
• Ngoài màng cứng/nội tủy (ở người bệnh thẩm tách máu ngắt quãng):
  • Không có khuyến cáo hiệu chỉnh liều cụ thể; tuy nhiên cần thận trọng và theo dõi sát. Có thể ưu tiên dùng thuốc giảm đau thay thế.

Thẩm phân phúc mạc: Tránh sử dụng; cân nhắc thuốc giảm đau opioid thay thế. Morphin, M3G và M6G không bị loại bỏ đáng kể qua thẩm phân phúc mạc.

• Các khuyến cáo hiệu chỉnh liều ở người bệnh suy gan được xây dựng trên cơ sở bằng chứng hiện có tốt nhất và kinh nghiệm lâm sàng của chuyên gia.
• Lưu ý: Nên tránh dùng các dạng giải phóng kéo dài ở người bệnh suy gan. Cần đảm bảo dự phòng thích hợp táo bón và bệnh não gan (ví dụ: lactulose). Theo dõi tình trạng an thần quá mức và/hoặc sự khởi phát hoặc nặng lên của bệnh não gan trong quá trình sử dụng và sau mỗi lần chỉnh liều.
• Ở người bệnh xơ gan, AUC và thời gian bán thải thải trừ của morphin tăng khoảng gấp đôi do giảm liên hợp glucuronid trong chuyển hóa lần đầu, hậu quả của giảm lưu lượng máu qua gan do shunt cửa–chủ; ngoài ra, morphin-3-glucuronid (chất chuyển hóa gây độc thần kinh) và morphin-6-glucuronid (chất chuyển hóa có hoạt tính giảm đau) tích lũy, đặc biệt ở người bệnh đồng thời suy thận.

Suy gan trước khi bắt đầu điều trị:

• Khởi trị hoặc hiệu chỉnh liều ở người bệnh xơ gan sẵn có:
  • Child–Turcotte–Pugh lớp A: Đường uống, đường tiêm, trực tràng: không cần hiệu chỉnh liều; tuy nhiên có thể kéo dài khoảng cách liều đến tần suất phù hợp lâm sàng dựa trên chỉ định và đường dùng (ví dụ: nếu khoảng cách liều thông thường là mỗi 2 đến 4 giờ, có thể kéo dài thành mỗi 4 đến 6 giờ).
  • Child–Turcotte–Pugh lớp B: Đường uống, đường tiêm, trực tràng: giảm liều còn 50% so với liều thông thường theo chỉ định và kéo dài khoảng cách liều đến tần suất phù hợp lâm sàng dựa trên chỉ định và đường dùng (ví dụ: nếu liều và tần suất thông thường là 2 mg tĩnh mạch mỗi 2 đến 4 giờ, có thể giảm còn 1 mg tĩnh mạch và kéo dài khoảng cách liều thành mỗi 4 đến 6 giờ).
  • Child–Turcotte–Pugh lớp C: Đường uống, đường tiêm, trực tràng: không khuyến cáo sử dụng; cân nhắc thuốc thay thế không có chất chuyển hóa còn hoạt tính. Nếu vẫn cần thiết phải dùng morphin, giảm liều còn ≥50% so với liều thông thường theo chỉ định và kéo dài khoảng cách liều đến tần suất phù hợp lâm sàng dựa trên chỉ định và đường dùng (ví dụ: nếu liều và tần suất thông thường là 2 mg tĩnh mạch mỗi 2 đến 4 giờ, có thể giảm còn 1 mg tĩnh mạch và kéo dài khoảng cách liều thành mỗi 6 đến 8 giờ).

Suy gan xuất hiện trong khi đang điều trị morphin:

• Tiến triển mạn tính của bệnh gan (ví dụ: điều trị ngoại trú):
  • Từ nền ban đầu đến Child–Turcotte–Pugh lớp A đến C: đường uống, đường tiêm, trực tràng: không bắt buộc hiệu chỉnh liều ngay. Theo dõi sát tình trạng an thần quá mức và/hoặc sự xuất hiện mới hay nặng lên bệnh não gan; nếu có, cân nhắc chuyển sang thuốc thay thế. Nếu vẫn cần thiết phải dùng morphin, giảm liều và kéo dài khoảng cách liều còn ≥50% so với liều và tần suất thông thường theo chỉ định (ví dụ: nếu liều và tần suất thông thường là 2 mg tĩnh mạch mỗi 3 đến 4 giờ, có thể giảm còn 1 mg tĩnh mạch và kéo dài khoảng cách liều thành mỗi 6 đến 8 giờ).
• Đợt cấp làm xấu chức năng gan (ví dụ: cần nhập viện):
  • Từ nền ban đầu đến Child–Turcotte–Pugh lớp A đến C: đường uống, đường tiêm, trực tràng: tránh sử dụng; chuyển sang thuốc thay thế không có chất chuyển hóa còn hoạt tính.

• Lưu ý: Hạn chế tối đa chỉ định opioid ở người cao tuổi, ngoại trừ trường hợp thật sự cần thiết để kiểm soát đau cấp tính mức độ nặng. Opioid có liên quan đến tăng nguy cơ té ngã đồng thời có thể khởi phát hoặc làm nặng thêm tình trạng mê sảng ở người cao tuổi.
• Thực hiện tham chiếu liều dùng của người lớn. Khi kê đơn cần theo dõi và sử dụng thận trọng; có thể phải giảm liều.

Đường uống:

• Dạng giải phóng tức thì (dung dịch uống và viên nén):
  • Điều trị đau cấp mức độ nặng khi các phương án thay thế không đáp ứng đầy đủ (ví dụ: thuốc giảm đau không opioid).
    • Viên nén giải phóng tức thì: Được FDA phê duyệt cho trẻ em ≥50 kg và người lớn.
    • Dung dịch uống (2 mg/mL, 4 mg/mL): Được FDA phê duyệt cho trẻ ≥2 tuổi và người lớn.
  • Điều trị đau mạn mức độ nặng khi các phương án thay thế không đáp ứng đầy đủ.
    • Viên nén giải phóng tức thì: Được FDA phê duyệt cho người lớn.
    • Dung dịch uống (2 mg/mL, 4 mg/mL): Được FDA phê duyệt cho người ≥18 tuổi và người lớn.
  • Điều trị đau cấp và đau mạn ở người bệnh đã dung nạp opioid.
    • Dung dịch uống (20 mg/mL): Được FDA phê duyệt cho người ≥18 tuổi và người lớn.
  • Morphin cũng đã được sử dụng để điều trị hội chứng cai ở trẻ sơ sinh, hội chứng cai opioid do điều trị y khoa và kiểm soát khó thở trong chăm sóc giảm nhẹ.
• Các chế phẩm giải phóng có kiểm soát và giải phóng kéo dài (ví dụ: MS Contin):
  • Điều trị đau nặng và kéo dài cần điều trị opioid hằng ngày trong thời gian dài khi các phương án thay thế không đáp ứng đầy đủ (được FDA phê duyệt cho người ≥18 tuổi và người lớn).

Đường tiêm:

• Đường tĩnh mạch:
  • Điều trị đau cấp mức độ nặng khi cần sử dụng opioid và khi các lựa chọn thay thế không đáp ứng đầy đủ (được FDA phê duyệt cho mọi lứa tuổi).
  • Tiền mê an thần trước gây mê (được FDA phê duyệt cho bệnh nhi [không nêu rõ độ tuổi] và người lớn).
  • Morphin cũng được dùng để xử trí các cơn tím nặng liên quan đến tứ chứng Fallot và kiểm soát khó thở trong chăm sóc giảm nhẹ (bao gồm khí dung).
• Đường ngoài màng cứng:
  • Điều trị đau mà không gây mất chức năng vận động, cảm giác hoặc giao cảm. Lưu ý: Không dùng với thiết bị vi truyền liên tục (Duramorph: được FDA phê duyệt cho người lớn).
  • Điều trị đau mạn tính kháng trị mức độ nặng cần opioid bằng truyền ngoài màng cứng qua thiết bị vi truyền khi các biện pháp kiểm soát đau ít xâm lấn hơn không đáp ứng đầy đủ (Infumorph, Mitigo: được FDA phê duyệt cho người lớn).
• Đường nội tủy:
  • Điều trị đau mà không gây mất chức năng vận động, cảm giác hoặc giao cảm. Lưu ý: Không dùng với thiết bị vi truyền liên tục (Duramorph: được FDA phê duyệt cho người lớn).
  • Điều trị đau mạn tính kháng trị mức độ nặng cần opioid bằng truyền liên tục qua thiết bị vi truyền khi các biện pháp kiểm soát đau ít xâm lấn hơn không đáp ứng đầy đủ (Infumorph, Mitigo: được FDA phê duyệt cho người lớn).

Đường trực tràng:

• Viên đạn đặt: Điều trị đau cấp và đau mạn mức độ nặng khi cần opioid và khi các lựa chọn điều trị thay thế không đáp ứng đầy đủ (được FDA phê duyệt cho người lớn).

• Giới hạn sử dụng:
  • Do nguy cơ rối loạn sử dụng chất, lạm dụng và sử dụng sai mục đích với opioid—có thể xảy ra ở bất kỳ liều lượng hoặc thời gian sử dụng nào—chỉ nên dùng morphin cho những người bệnh mà các lựa chọn điều trị thay thế (ví dụ: thuốc giảm đau không opioid, thuốc phối hợp opioid) không dung nạp, dự kiến không dung nạp, không hiệu quả hoặc dự kiến không đủ hiệu quả giảm đau.
  • Các dạng giải phóng tức thì không được sử dụng kéo dài trừ khi cơn đau vẫn đủ nặng cần opioid và các lựa chọn thay thế vẫn không đáp ứng đầy đủ.
  • Các dạng giải phóng kéo dài không được chỉ định dùng khi cần (PRN).

Chỉ định đã được phê duyệt ở người lớn

Kiểm soát đau, đau cấp và đau mạn tính:

• Dạng tiêm:
  • Điều trị đau mức độ nặng cần dùng thuốc giảm đau opioid và khi các phương pháp điều trị thay thế không đáp ứng đầy đủ.
• Chỉ sử dụng dung dịch không chứa chất bảo quản:
  • Duramorph: Giảm đau qua đường ngoài màng cứng hoặc nội tủy mà không gây mất chức năng vận động, cảm giác hoặc giao cảm. Lưu ý: Không dùng với thiết bị vi truyền liên tục.
  • Infumorph, Mitigo: Dùng với thiết bị vi truyền liên tục qua đường nội tủy hoặc ngoài màng cứng để điều trị đau mạn tính kháng trị mức độ nặng cần opioid và khi các biện pháp kiểm soát đau ít xâm lấn hơn không đáp ứng đầy đủ. Lưu ý: Không dùng đường tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da liều đơn hoặc tiêm thần kinh trung ương liều đơn.
• Đường uống:
  • Giải phóng kéo dài (ER): Điều trị đau nặng và kéo dài cần dùng opioid và không thể kiểm soát đầy đủ bằng các lựa chọn thay thế, bao gồm opioid giải phóng tức thì.
• Giải phóng tức thì (IR):
  • Dung dịch uống: Điều trị đau cấp (trẻ em ≥2 tuổi và người lớn) và đau mạn (chỉ người lớn) mức độ nặng cần opioid và khi các phương pháp điều trị thay thế không đáp ứng đầy đủ. Dung dịch uống 100 mg/5 mL (20 mg/mL) chỉ dành cho người lớn đã dung nạp opioid.
  • Viên nén: Điều trị đau cấp (trẻ em ≥50 kg và người lớn) và đau mạn (chỉ người lớn) mức độ nặng cần opioid và khi các phương pháp điều trị thay thế không đáp ứng đầy đủ.
• Đường trực tràng:
  • Điều trị đau cấp và đau mạn mức độ nặng cần opioid và khi các phương pháp điều trị thay thế không đáp ứng đầy đủ.

• Giới hạn sử dụng:
  • Do nguy cơ rối loạn sử dụng chất, lạm dụng và sử dụng sai mục đích với opioid—có thể xảy ra ở bất kỳ liều lượng hoặc thời gian dùng nào và kéo dài trong suốt quá trình điều trị—chỉ nên dành thuốc giảm đau opioid, bao gồm morphin, cho những người bệnh mà các lựa chọn điều trị thay thế không hiệu quả, không dung nạp hoặc không đủ để kiểm soát đau.
  • Các dạng giải phóng kéo dài không được chỉ định dùng khi cần (PRN).

• Định nghĩa người bệnh đã dung nạp opioid:

• Người bệnh đang dùng ít nhất một trong các mức sau trong ≥1 tuần:
  • Morphin uống 60 mg/ngày, hoặc
  • Fentanyl qua da 25 mcg/giờ, hoặc
  • Oxycodon uống 30 mg/ngày, hoặc
  • Hydromorphon uống 8 mg/ngày, hoặc
  • Oxymorphon uống 25 mg/ngày, hoặc
  • Hydrocodon uống 60 mg/ngày, hoặc
  • Liều tương đương giảm đau của một opioid khác.

Chỉ định sử dụng ngoài chỉ định được phê duyệt: Người lớn

• Giảm ho ở một số người bệnh chọn lọc.
• Người bệnh nặng điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực (giảm đau và an thần).
• Khó thở ở người bệnh chăm sóc giảm nhẹ.