Chọc dịch màng phổi

Post key: 6e6b9165-17e5-5ad6-8c9a-e9ab0cbf0070
Slug: choc-dich-mang-phoi-
Excerpt: Chọc dịch màng phổi (thoracentesis) là thủ thuật dùng kim chọc qua khoang liên sườn vào khoang màng phổi để hút dịch (và/hoặc khí) nhằm: (1) chẩn đoán khi tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân, (2) loại trừ tràn mủ/cận ổ viêm biến chứng ở bệnh nhân sốt có tràn dịch, và (3) điều trị giảm triệu chứng bằng dẫn lưu. Bài viết trình bày: chỉ định, chống chỉ định tương đối (không hợp tác, nhiễm khuẩn tại vị trí dự kiến; rối loạn đông máu/tiểu cầu thấp; suy giảm chức năng thận nặng…), sàng lọc trước thủ thuật và chọn vị trí chọc (ưu tiên theo mốc giải phẫu; có thể sử dụng siêu âm để tối ưu an toàn, đặc biệt khi dịch ít hoặc thất bại sau lần chọc đầu). Phần thủ thuật mô tả quy trình từ tư thế bệnh nhân, gây tê từng lớp với lidocain, xác định khoang chọc, kỹ thuật chọc/hút lấy dịch gửi xét nghiệm, dẫn lưu có kiểm soát áp lực khi điều trị, đến rút catheter và cân nhắc chụp X-quang để loại trừ tràn khí. Đồng thời nêu phân loại và xử trí/giám sát biến chứng (tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da, chảy máu, phản xạ phế vị, nhiễm trùng; đau, ho, không hút được dịch; phù phổi do tái nở phổi nhanh). Tham khảo: Thoracentesis (Critical Care 2018); Ultrasound-guided thoracentesis (Uptodate Topic 6686, phiên bản 36.0, Heffner & Mayo).
Recognized tags: thu-thuat, xet-nghiem, hinh-anh

GIỚI THIỆU

Chọc dịch màng phổi (thoracentesis) là thủ thuật sử dụng kim chọc qua khoang liên sườn đi vào khoang màng phổi để hút dịch trong khoang màng phổi.
Chọc dịch màng phổi

TỔNG QUAN

Chỉ định

  • Để khảo sát nguyên nhân của tràn dịch màng phổi khi chưa xác định được căn nguyên.
  • Để loại trừ chẩn đoán tràn mủ màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi cận ổ viêm có biến chứng ở bệnh nhân bị sốt kèm tràn dịch màng phổi.
  • Để điều trị nhằm hút bỏ dịch và/hoặc khí trong khoang màng phổi, từ đó giảm triệu chứng.

Chống chỉ định tương đối

  • Người bệnh không hợp tác.
  • Tồn tại bất thường trên da tại vị trí dự kiến chọc, đặc biệt là tình trạng nhiễm khuẩn.
  • Cơ địa chảy máu chưa được điều chỉnh, bao gồm: Thời gian PT (INR > 2) hoặc APTT > 2 lần so với bình thường; Tiểu cầu < 50.000 /mm3; hoặc Creatinin máu > 6 mg/dL. Lợi ích chẩn đoán do thủ thuật mang lại nếu loại trừ được tràn mủ màng phổi hoặc tràn máu màng phổi có thể vượt trội hơn nguy cơ chảy máu, do đó có thể xem xét thực hiện trong chỉ định thủ thuật.

Sàng lọc

  • Đối với người bệnh có yếu tố nguy cơ hoặc tiền sử gợi ý rối loạn đông máu, cần chỉ định định lượng các yếu tố đông máu.
  • Sàng lọc người bệnh về tình trạng dị ứng với thuốc gây tê.

Lựa chọn vị trí chọc khoang màng phổi

  1. Khi khám thực thể gợi ý tràn dịch màng phổi, bao gồm: giảm âm thở, gõ đục và mất rung thanh đồng thời mất di chuyển cân xứng của cơ hoành.
  2. Phim chụp tư thế nằm nghiêng sang bên, siêu âm hoặc phim chụp cắt lớp vi tính ngực có thể giúp loại trừ các bệnh lý khác gây hình ảnh tương tự tràn dịch màng phổi trên phim chụp ngực thường quy.
  3. Bề dày của dịch màng phổi trên phim tư thế nằm nghiêng sang bên cần đạt ít nhất 1 cm để bảo đảm an toàn khi chọc hút dịch mà không cần tới hướng dẫn của siêu âm.
  4. Chỉ định sử dụng siêu âm để hướng dẫn lựa chọn vị trí chọc dịch màng phổi áp dụng cho tất cả các trường hợp chọc dịch màng phổi còn nhiều tranh luận. Nếu có sẵn máy siêu âm để sử dụng, một số nghiên cứu cho thấy áp dụng thường quy siêu âm hướng dẫn chọc dịch màng phổi có thể mang lại lợi ích tiềm tàng. Ngược lại, các thủ thuật viên có kinh nghiệm có thể thực hiện chọc dịch màng phổi với tỷ lệ biến chứng thấp ngay cả khi không cần hướng dẫn của siêu âm. Nếu sau 02 lần chọc dịch màng phổi mà không hút được dịch màng phổi, việc sử dụng siêu âm để hướng dẫn chọc dịch màng phổi có thể giúp cải thiện kết quả chọc hút. Chọc hút dịch màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm có thể tiến hành an toàn cho các bệnh nhân đang được thở máy.
  5. Trường hợp không có siêu âm chỉ dẫn, vị trí chọc thường được chọn là điểm giữa đường nối từ cột sống tới đường nách sau. Khi gõ để xác định vùng gõ đục ban đầu (gõ từ trên xuống), tiến hành qua 1 khoang liên sườn, nhưng không chọn vị trí quá thấp (thấp khi vị trí dưới khoang liên sườn 9).

THỦ THUẬT

Tiến hành thủ thuật

  1. Giải thích lợi ích và nguy cơ, trả lời đầy đủ các câu hỏi và yêu cầu bệnh nhân ký giấy đồng ý làm thủ thuật.
  2. Có thể sử dụng bộ dụng cụ chọc hút dịch màng phổi được đóng gói sẵn (bộ Kit) để thuận tiện và đơn giản hóa quy trình.
  3. Cho bệnh nhân ở tư thế ngồi thẳng lưng để dịch màng phổi tập trung tối đa ở vùng rìa phía sau. Nếu bệnh nhân đang đặt nội khí quản, có thể đặt bệnh nhân ở tư thế nghiêng sang bên phía phổi không có tổn thương (ví dụ: tràn dịch màng phổi phải, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái).
  4. Ưu tiên vị trí chọc kim là điểm giữa đường nối từ vị trí cột sống đến đường nách sau (không chọc kim trong vòng 10 cm tính từ cột sống vì làm tăng nguy cơ làm thủng các mạch máu liên sườn). Gõ từ trên xuống dọc theo các khoang liên sườn cho tới khi phát hiện vùng gõ đục. Dịch sẽ nằm xuống dưới một khoang liên sườn so với vùng gõ đục vừa xác định. Tránh chọc kim vào vùng cạnh cột sống và không chọc kim quá thấp ở dưới khoang liên sườn 9 (nguy cơ chọc vào cơ hoành). Nếu tiến hành dưới hướng dẫn siêu âm, lựa chọn vị trí chọc theo hình ảnh siêu âm (có thể dùng siêu âm Doppler màu để loại trừ vị trí chọc có mạch máu liên sườn đi qua và đo độ sâu từ da đến vị trí dịch để xác định độ sâu kim chọc).
  5. Thủ thuật viên đeo khẩu trang và đi găng vô khuẩn.
  6. Vệ sinh vùng định chọc bằng Chlorhexidine 0.05% hoặc bằng thuốc sát khuẩn phù hợp (ví dụ: Povidine-iodine 10%).
  7. Phủ quanh vùng làm thủ thuật bằng săng hoặc khăn vô khuẩn.
  8. Dùng kim cỡ 25g lắp với bơm tiêm chứa Lidocain (1 - 2%, không chứa adrenaline), tạo một nốt phồng đỏ nhỏ trên da tại vị trí bờ trên xương sườn tương ứng để tiến hành chọc kim thăm dò nhằm gây tê biểu bì da.
  9. Dùng kim cỡ 21-22g, chọc qua nốt phồng do tiêm Lidocain, tiến hành gây tê tại chỗ theo từng lớp tới tổ chức ở sâu hơn. Trong suốt quá trình làm thủ thuật, cần luôn giữ kim vuông góc với mặt da. Kéo ngược pít tông để kiểm tra có máu trào ngược vào bơm tiêm không (tránh tiêm Lidocain vào lòng mạch) mỗi khi đưa kim vào sâu hơn; nếu không có máu, bơm một lượng Lidocain phù hợp theo từng lớp. Bề mặt da, bờ trên của xương sườn dưới và lá thành màng phổi đòi hỏi phải được gây tê tốt nhất. Đẩy kim vào sâu cho tới khi hút được dịch màng phổi.
  10. Nếu dùng kim chọc không kèm catheter luồn: chọc kim theo đường hướng đã gây tê tới khi hút được dịch màng phổi. Lấy dịch để gửi xét nghiệm.
  11. Nếu dùng kim có kèm bộ catheter dẫn lưu: trước hết dùng dao mổ (dao số 11) rạch một lỗ nhỏ trên da (hướng dao thẳng đứng tương tự như đâm qua lớp biểu bì), sau đó luồn kim và bộ catheter dẫn lưu qua lỗ rạch da và đẩy vào sâu trong khi liên tục hút chân không bằng bơm tiêm, đồng thời luôn giữ kim vuông góc với bề mặt da và theo hướng của đường chọc kim đã gây tê vô cảm. Khi hút được dịch, đẩy kim và catheter vào sâu thêm 2 - 3 mm (tới 5 mm) trong khoang màng phổi (đảm bảo cả kim và catheter nằm trong khoang màng phổi), rồi đẩy catheter ra khỏi kim vào khoang màng phổi trong khi cố định để tránh kim bị đẩy vào sâu thêm nữa (tránh để kim chọc vào phổi). Rút bỏ kim. Nên dùng khóa 3 chiều để kết nối vào catheter (hoặc catheter có trang bị sẵn khóa 3 chiều) nhằm tránh khí cuốn vào khoang màng phổi gây tràn khí màng phổi.
  12. Dùng bơm tiêm to (50ml) hút dịch gửi xét nghiệm. Mẫu bệnh phẩm xét nghiệm hóa sinh được cho vào các ống máu có nút màu xanh; xét nghiệm đếm tế bào được lấy vào ống có nút màu xanh nhạt pha đỏ. Mẫu bệnh phẩm cho xét nghiệm tế bào học và vi sinh có thể được lấy vào các ống chứa vô khuẩn nhỏ. Mặc dù thường yêu cầu lấy thêm một lượng dịch lớn hơn để làm xét nghiệm tế bào học, nhưng kết quả chẩn đoán lại dường như không phụ thuộc vào lượng dịch lấy được để tiến hành phân tích. Dịch có thể được nhỏ giọt vào các bình cấy máu với hy vọng cải thiện kết quả cấy; tuy nhiên cần lấy thêm một mẫu bệnh phẩm riêng để thực hiện nhuộm Gram (xem thêm: tràn dịch màng phổi để hiểu về phân tích xét nghiệm dịch chọc hút).
  13. Nếu thực hiện với mục đích điều trị: nối catheter với bơm tiêm và hệ thống túi thu gom dịch dẫn lưu thông qua khóa 3 chiều. Nếu áp lực dịch màng phổi cao, mở van điều hướng để dịch tự chảy vào túi thu gom; ngược lại, nếu áp lực thấp, có nguy cơ khí bị hút ngược vào trong khoang màng phổi, tiến hành hút 1 chiều bằng bơm tiêm 50ml để hút dịch trong khoang màng phổi, sau đó đảo khóa để đẩy dịch vào túi thu gom. Không khuyến cáo sử dụng bình hút áp lực âm để chọc hút dịch màng phổi do thiết bị này thường làm tăng nguy cơ gây tràn khí màng phổi. Thông thường, khuyến cáo ngừng thủ thuật khi đã chọc hút được 1,2 - 1,5 lít (đôi khi nhiều hơn) dịch màng phổi hoặc đến khi dòng chảy chậm lại hoặc dừng lại, hoặc khi bệnh nhân xuất hiện tình trạng ho hoặc khó chịu ở ngực nhằm tránh biến chứng phù phổi do tái nở phổi nhanh. Một biện pháp thay thế khác là theo dõi áp lực khoang màng phổi và duy trì áp lực màng phổi nhỏ hơn -20 cmH2O.
  14. Rút bỏ catheter trong khi yêu cầu bệnh nhân thở ra để tránh đưa khí vào khoang màng phổi.
  15. Chụp X quang ngực thường được chỉ định để loại trừ tràn khí màng phổi; tuy nhiên có lẽ không cần thiết nếu không có triệu chứng gây lo ngại hoặc không có các vấn đề liên quan tới thủ thuật gợi ý trong khi tiến hành đã chọc phải nhu mô phổi.

Biến chứng

Các biến chứng có thể được chia thành hai nhóm như sau:
  • Biến chứng nặng: tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da, chảy máu đáng kể (do chọc vào mạch máu, chọc thủng gan, lách), phản xạ phế vị, khó thở diễn tiến xấu đi, nhiễm trùng.
  • Biến chứng nhẹ: đau, ho, không hút được dịch màng phổi.
Kinh nghiệm của thủ thuật viên có vai trò quan trọng trong nguy cơ phát sinh các biến chứng khi thực hiện thủ thuật.
Phù phổi do tái nở phổi nhanh là một biến chứng đáng lo ngại nhưng ít gặp. Cơ chế sinh bệnh học của tình trạng này hiện chưa được biết rõ; tuy nhiên, theo cách giải thích kinh điển, biến chứng được cho là hệ quả của áp lực âm quá mức trong khoang màng phổi trong quá trình tiến hành dẫn lưu màng phổi.

Tài liệu tham khảo

  1. Thoracentesis. Critical Care 2018
  2. Ultrasound-guided thoracentesis. Authors:John E Heffner, MDPaul Mayo, MD. Uptodate. Topic 6686 Version 36.0