Kiểm soát đường máu BG (Blood Glucose) bằng insulin truyền liên tục ở bệnh nhân ICU dành cho điều dưỡng

Post key: 6e7ab065-527c-527d-845a-4504e8f31bfe
Slug: kiem-soat-duong-mau-bg-blood-glucose-bang-insulin-truyen-lien-tuc-o-benh-nhan-icu-danh-cho-dieu-duong
Excerpt: **Phác đồ kiểm soát đường máu (BG) bằng insulin truyền tĩnh mạch liên tục ở ICU – dành cho điều dưỡng** - **Tối ưu mục tiêu**: duy trì glucose máu **7,8–10,0 mmol/L** (cho phép **6,0–10,0 mmol/L**), tránh biến chứng **hạ đường máu do insulin**. - **Khởi động**: lấy mẫu **ưu tiên từ đường động mạch**; đo BG ngay khi nhập ICU. **Bắt đầu truyền insulin** khi BG **>10,0 mmol/L** ở **2 lần đo liên tiếp cách nhau 1 giờ**. - **Thiết lập truyền**: dùng **insulin Regular 50 IU** (ví dụ Actrapid/Scilin R…) pha trong **NaCl 0,9% đủ 50 mL** để truyền tĩnh mạch liên tục. - **Theo dõi**: - Ban đầu **mỗi 1 giờ** cho đến khi đạt mục tiêu trong **2 giờ**, sau đó **mỗi 2–4 giờ**. - Nếu có yếu tố nguy cơ/hồi phục: hạ đường máu (BG <3,5 mmol/L), **bắt đầu/dừng lọc máu** với dịch lọc có dextrose, **bắt đầu/dừng nuôi ăn tĩnh mạch hoặc đường ruột** → quay lại theo dõi **mỗi 1 giờ**. - Theo dõi thêm khi có dấu hiệu gợi ý hạ đường máu (run, tim nhanh, vã mồ hôi, lú lẫn…). - **Theo dõi điện giải (K+)**: insulin làm giảm K+. Kiểm tra **K+ ít nhất 2 lần/ngày**, thường xuyên hơn nếu **tốc độ truyền cao**. - **Xử trí khi có bất thường và thông báo bác sĩ**: - Nếu **BG <4,0 mmol/L** hoặc **BG <3,5 mmol/L**: tiêm **bolus glucose 50% 25–50 mL (12,5–25 g) IV**, kiểm tra lại BG sau **15 phút**, lặp lại nếu cần; nếu BG quay lại **>10,0 mmol/L** với **2 lần kiểm tra liên tiếp** thì **khởi động lại truyền insulin**. - Nếu **K+ <3,5 mmol/L**: truyền **KCl 1 g IV trong 1 giờ**. - Điều chỉnh cột/tốc độ theo bảng: - BG **>10,0 mmol/L**: nếu tăng so với BG trước → **chuyển sang cột phải** (tăng liều); nếu giảm → **giữ nguyên cột hiện tại**. - BG **trong 6,0–10,0 mmol/L (7,8–10,0 mmol/L)**: **giữ nguyên**. - BG **4,0–6,0 mmol/L**: **chuyển cột trái**. - Ngừng truyền khi tốc độ ổn định **0,5 IU/giờ trong 2 giờ**. - **Chuyển giai đoạn**: trước khi ra ICU, cân nhắc chuyển sang **chế độ insulin ngắt quãng tiêu chuẩn** trong bệnh viện. **Phác đồ khác**: kèm **bảng 1 cột đơn giản hóa** và **phác đồ 4 cột** để điều chỉnh theo dải glucose, đồng thời lưu ý thời điểm báo bác sĩ (dừng truyền khi đường huyết <7 mmol/L, theo dõi tiêu chí hạ đường huyết do tốc độ giảm quá nhanh, cân nhắc mức khởi đầu theo tiểu đường/suy thận).
Recognized tags: dieu-tri, theo-doi, icu, danh-cho-dieu-duong, an-toan-thuoc

GIỚI THIỆU

Đường máu tăng có liên quan đến tiên lượng xấu ở người bệnh nặng. Các yếu tố làm gia tăng glucose máu trong bối cảnh bệnh nặng gồm: tăng giải phóng hormone stress (cortisol), sử dụng thuốc, giải phóng các chất trung gian hóa học trong Sepsis và chấn thương, cũng như tình trạng đề kháng insulin.
Trong môi trường ICU, mỗi bệnh nhân cần được đánh giá và điều trị tối ưu đồng thời nhiều mục tiêu; do số lượng bệnh nhân lớn, việc chia sẻ bớt một phần khối lượng công việc từ bác sĩ sang điều dưỡng là hết sức cần thiết.
Một công cụ phù hợp để thực hiện yêu cầu này là: Glucose Control, tuy nhiên ở các cơ sở không có mạng internet (Wifi), 3G-4G-5G thì sử dụng một bảng in trên giấy làm phương tiện hướng dẫn sẽ là lựa chọn phù hợp.

PHÁC ĐỒ

Nguyên tắc

  1. Mục tiêu điều trị là duy trì glucose máu trong khoảng 7.8 - 10.0 mmol/L (cho phép 6.0 - 10.0 mmol/L).
  2. Kiểm soát glucose phải được tiến hành an toàn, tránh biến chứng hạ glucose máu do insulin.

Phác đồ

Hướng dẫn

  1. Ưu tiên lấy mẫu xét nghiệm glucose máu từ đường động mạch thay vì từ mao mạch như trước đây để tăng độ chính xác ở bệnh nhân nặng.
  2. Tiến hành đo glucose máu (BG) ngay khi bệnh nhân nhập ICU. Khởi động phác đồ khi BG vượt quá 10.0 mmol/l trong 2 lần đo liên tiếp, cách nhau 1 giờ.
  3. Để duy trì truyền insulin tĩnh mạch liên tục, sử dụng pha 50 IU insulin REGULAR (ví dụ: Actrapid, Scilin R,..) trong NaCl 0.9% đủ 50mL.
  4. Theo dõi glucose máu: bắt đầu mỗi 01 giờ cho đến khi BG đạt mục tiêu trong 02 giờ; sau đó kiểm tra mỗi 2 - 4 giờ. Nếu xuất hiện bất kỳ tình huống sau, chuyển về theo dõi mỗi 01 giờ cho đến khi BG ổn định: hạ đường máu (BG < 3.5 mmol/l), bắt đầu hoặc ngừng lọc máu với dextrose(glucose) trong dịch lọc, bắt đầu hoặc ngừng nuôi ăn qua đường tĩnh mạch hoặc đường ruột.
  5. Khi bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý hạ đường máu như run, nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, lú lẫn hoặc hốt hoảng.. cần kiểm tra BG.
  6. Insulin làm giảm Kali (K+) máu. Kiểm tra K+ ít nhất 2 lần mỗi ngày và thường xuyên hơn nếu tốc độ truyền insulin cao.
  7. Thông báo cho bác sĩ khi: BG < 4.0 mmol/l. Nếu BG < 3.5 mmol/l, thực hiện bolus Glucose 50% IV 25-50 ml (12.5 - 25g). Lặp lại kiểm tra BG sau 15 phút và truyền bolus Glucose 50% nếu cần. Khởi động lại truyền insulin khi BG > 10.0 mmol/l với 02 lần kiểm tra BG liên tiếp. Nếu K+ máu < 3.5 mmol/l, cho 1g KCL truyền IV trong 01 giờ qua bơm truyền.
  8. Trước khi rời khỏi ICU, bệnh nhân nên được chuyển sang chế độ điều trị insulin ngắt quãng tiêu chuẩn trong bệnh viện (nếu cần).
  9. Chuyển từ một cột sang một cột khác theo đáp ứng đường huyết:
    • Khi BG hiện tại lớn hơn mục tiêu (> 10.0 mmol/l): nếu BG hiện tại thấp hơn BG trước đó thì giữ nguyên cột hiện tại; nếu BG hiện tại lớn hơn hoặc bằng BG trước đó thì chuyển sang cột bên phải liền kề với tốc độ truyền insulin cao hơn.
    • Khi BG nằm trong khoảng 6.0 - 10.0 mmol/l (7.8 - 10.0 mmol/l): giữ nguyên cột hiện tại.
    • Khi BG trong khoảng 4.0 - 6.0, chuyển sang cột bên trái liền kề với tốc độ truyền insulin thấp hơn.
    • Ngừng truyền insulin khi tốc độ truyền ổn định 0.5 IU/ giờ trong 02 giờ.

PHÁC ĐỒ KHÁC

Phác đồ 1 cột đơn giản hóa

Điều chỉnh liều insulin truyền tĩnh mạch theo bảng dưới đây
Nồng độ glucose (mmol/l) Liều insulin (IU/giờ)
< 7 Ngừng
7 - 8.2 0.2
8.3 - 9.5 0.5
9.6 - 11.0 1
11.1 - 14.0 2
14.1 - 17.0 3
17.1 - 20.0 4
> 20 6
Báo cho bác sĩ khi:
  • Dừng truyền insulin (đường huyết < 7 mmol/l).
  • Đường máu mao mạch > 14 mmol/l trong 3 lần làm liên tiếp.
  • Tốc độ hạ đường huyết quá nhanh: giảm liều insulin quá 3 đơn vị giữa 2 lần theo dõi liên tiếp.

Phác đồ 4 cột

Hướng đến mục tiêu Glucose máu: 140 - 180 mg/dL (7.8 - 10.0 mmol/L)
Glucose máu
(mg/dL)		 Glucose máu
(mmol/L)		 Cột 1
(UI/h)		 Cột 2
(UI/h)		 Cột 3
(UI/h)		 Cột 4
(UI/h)
< 64 < 3.6 Điều trị hạ glucose máu Ngừng Ngừng Ngừng
64-140 3.6-7.7 0 0 0 0
141-200 7.8-11.1 1 2 3 4
201-250 11.2-13.8 2 4 6 8
251-300 13.9-16.6 3 6 9 12
301-350 16.7-19.4 4 8 12 16
351-400 19.5-22.2 5 10 15 20
> 400 > 22.2 10 15 20 25
Khởi đầu dựa trên kết quả đường máu (BG) và cột theo:
  • Bệnh nhân tiểu đường và chức năng thận bình thường: bắt đầu từ cột 2.
  • Bệnh nhân suy thận: nên bắt đầu từ cột 1
  • Bệnh nhân không bị bệnh tiểu đường: bắt đầu từ cột 3 hoặc 4
Điều chỉnh
  • Nếu đường huyết dao động lên hoặc xuống khỏi ngưỡng giới hạn: thay đổi lên xuống theo cùng 1 cột.
  • Đường huyết thay đổi nhưng vẫn nằm trong ngưỡng giới hạn hoặc không thay đổi: dịch chuyển sang cột bên phải.
  • Nếu hạ đường huyết: dịch chuyển sang cột bên trái.

Tài liệu tham khảo

  1. Blood Glucose Management in the ICU: Insulin Infusion Protocol. Malaysian. 8.2012
  2. ICU Protocols. A Step-wise Approach, Vol II, Rajesh Chawla Subhash Todi. Editors. Second Edition. 2020