Caspofungin

Điều trị nấm Aspergillus xâm nhập, kháng trị với kháng nấm thường dùng. Trẻ em ≥ 3 tháng
Tiếp tục thêm ít nhất 14 ngày từ ngày cấy máu dương tính lần cuối.

Lưu ý:

• Không pha thuốc với dung môi Glucose
• Thuốc truyền trong ít nhất 60 phút
• Không thay đổi liều khi suy thận
• Giảm 30% liều hàng ngày khi suy gan trung bình, nặng

• Dữ liệu còn hạn chế: Tiêm tĩnh mạch (IV).
• Liều theo diện tích bề mặt cơ thể (BSA-directed dosing): 25 mg/m²/liều, dùng mỗi ngày một lần; liều này được xác lập dựa trên nghiên cứu dược động học ở 18 trẻ sơ sinh (tuổi sau sinh <12 tuần; tuổi thai ≥28 tuần – ngoại trừ 1 bệnh nhân; cân nặng khi nhập nghiên cứu ≥500 g; phần lớn [n=16] ≥1 kg). Kết quả cho thấy nồng độ thuốc trong huyết thanh tương tự liều chuẩn ở người lớn. Nồng độ đáy ghi nhận được hơi cao hơn nhưng không liên quan đến tăng tác dụng phụ.
• Liều theo cân nặng (Weight-directed dosing): 2 mg/kg/liều, dùng mỗi ngày một lần; điều trị nên được duy trì ít nhất 2 tuần sau khi có kết quả cấy máu âm tính đầu tiên và khi các dấu hiệu, triệu chứng đã được giải quyết. Liều này dựa trên một nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên, mù đôi và một loạt ca bệnh.
  • Trong thử nghiệm tiến cứu, 32 bệnh nhân bị nhiễm Candida xâm lấn được chọn ngẫu nhiên để nhận caspofungin (n=15; tuổi thai trung bình: 27,9 ± 1,3 tuần; tuổi sau sinh tại thời điểm khởi phát nhiễm Candida: 21,1 ± 3,1 ngày) hoặc amphotericin B làm điều trị ban đầu; kết quả cho thấy nhóm dùng caspofungin có tỷ lệ đáp ứng thuận lợi cao hơn đáng kể so với nhóm dùng amphotericin B (86,7% so với 41,7%). Ngoài ra, nhóm caspofungin cũng gặp ít tác dụng phụ hơn một cách có ý nghĩa thống kê.
  • Trong loạt ca bệnh, gồm 7 trẻ sinh non (tuổi thai 23 đến 24 tuần, tuổi sau sinh tại thời điểm điều trị: 13 đến 53 ngày) mắc nhiễm Candida kháng amphotericin B; kết quả cho thấy phác đồ này có hiệu quả và dung nạp tốt trong điều trị Candida parapsilosis và Candida albicans.

• Ghi chú: Hướng dẫn khuyến cáo sử dụng caspofungin như liệu pháp cứu vãn hoặc trong trường hợp các thuốc kháng nấm khác bị chống chỉ định; không khuyến cáo dùng thường quy cho điều trị ban đầu.
• Trẻ nhũ nhi ≥3 tháng tuổi, trẻ em và thanh thiếu niên <18 tuổi: Tiêm tĩnh mạch (IV): liều khởi đầu 70 mg/m²/ liều vào ngày đầu tiên, sau đó 50 mg/m²/liều mỗi ngày một lần; có thể tăng lên 70 mg/m²/liều mỗi ngày một lần nếu đáp ứng lâm sàng không đầy đủ; liều tối đa: 70 mg/liều.

• Trẻ nhũ nhi ≥3 tháng tuổi, trẻ em và thanh thiếu niên <18 tuổi: Tiêm tĩnh mạch (IV): liều khởi đầu 70 mg/m² vào ngày đầu tiên, sau đó 50 mg/m² mỗi ngày một lần; có thể tăng lên 70 mg/m² mỗi ngày một lần nếu đáp ứng lâm sàng không đầy đủ; liều tối đa: 70 mg/lần.

• Dữ liệu còn hạn chế: Áp dụng cho trẻ nhũ nhi ≥3 tháng tuổi, trẻ em và thanh thiếu niên.
• Tiêm tĩnh mạch (IV): Liều khởi đầu 70 mg/m² vào ngày đầu tiên (liều tối đa: 70 mg/lần), sau đó 50 mg/m² mỗi ngày một lần (liều tối đa: 50 mg/lần). Bắt đầu điều trị trong vòng 24 đến 72 giờ sau khi hoàn tất mỗi chu kỳ hóa trị và tiếp tục cho đến khi số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) đạt 100 đến 500/µL sau giai đoạn giảm thấp nhất, hoặc cho đến khi bắt đầu chu kỳ hóa trị tiếp theo, tùy theo điều kiện nào xảy ra trước.

• Dữ liệu còn hạn chế: Áp dụng cho trẻ nhũ nhi ≥8 tháng tuổi, trẻ em và thanh thiếu niên.
• Tiêm tĩnh mạch (IV): 50 mg/m² mỗi ngày một lần; liều tối đa: 50 mg/lần. Một số nghiên cứu có sử dụng liều nạp ban đầu.
• Khuyến cáo lâm sàng: Hướng dẫn đề nghị bắt đầu điều trị dự phòng kháng nấm từ khi bắt đầu giai đoạn điều kiện hóa (conditioning) cho đến khi quá trình mọc mảnh ghép hoàn tất (engraftment).

• Trẻ nhũ nhi <3 tháng tuổi: Dữ liệu còn hạn chế. Tiêm tĩnh mạch (IV): 25 mg/m²/lần mỗi ngày một lần. Liều lượng này dựa trên một nghiên cứu dược động học trên 18 trẻ nhũ nhi (tuổi sau sinh ≤12 tuần), cho thấy nồng độ thuốc trong huyết thanh tương tự với liều chuẩn ở người lớn (50 mg/ngày). Nồng độ đáy ghi nhận cao hơn một chút nhưng không liên quan đến việc gia tăng tác dụng phụ.
• Trẻ nhũ nhi ≥3 tháng tuổi, trẻ em và thanh thiếu niên <18 tuổi: Tiêm tĩnh mạch (IV): liều khởi đầu 70 mg/m² vào ngày đầu tiên, sau đó 50 mg/m² mỗi ngày một lần; có thể tăng lên 70 mg/m² mỗi ngày nếu đáp ứng lâm sàng không đầy đủ; liều tối đa: 70 mg/lần.
  • Đối với bệnh thực quản: điều trị trong 14 đến 21 ngày.
  • Đối với nhiễm Candida huyết (candidemia): điều trị ít nhất 2 tuần sau khi cấy máu lần cuối âm tính.
• Thanh thiếu niên ≥18 tuổi: Tiêm tĩnh mạch (IV): liều khởi đầu 70 mg vào ngày đầu tiên, sau đó 50 mg mỗi ngày một lần.
  • Đối với nhiễm Candida huyết: điều trị ít nhất 2 tuần sau khi cấy máu lần cuối âm tính và các triệu chứng đã hết, và kéo dài hơn nếu còn giảm bạch cầu trung tính.
  • Đối với bệnh thực quản: điều trị trong 14 đến 21 ngày. Tỷ lệ tái phát cao hơn đã được ghi nhận khi dùng nhóm echinocandin so với fluconazole.
  • Khuyến cáo chuyển sang fluconazole ở những bệnh nhân ổn định lâm sàng, có chủng Candida nhạy cảm với fluconazole và cấy máu lặp lại âm tính.

• Có những tương tác thuốc đáng kể, có thể cần điều chỉnh liều, thay đổi tần suất dùng hoặc tránh phối hợp.
• Tham khảo cơ sở dữ liệu về tương tác thuốc để biết thêm thông tin chi tiết.

• Trẻ nhũ nhi ≥3 tháng tuổi, trẻ em và thanh thiếu niên: Không cần điều chỉnh liều.
• Bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) cần lọc máu: Thuốc bị lọc kém; không cần bổ sung liều hoặc điều chỉnh liều ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo gián đoạn (IHD).
• Không cần bổ sung liều hoặc điều chỉnh liều ở bệnh nhân lọc màng bụng hoặc đang điều trị thay thế thận liên tục (ví dụ: CVVHD).

• Hãng sản xuất không đưa ra khuyến cáo điều chỉnh liều (chưa được nghiên cứu trên nhóm bệnh nhi).
• Dựa trên kinh nghiệm ở bệnh nhân người lớn, có thể cần giảm liều; thận trọng khi sử dụng.

• Ghi chú: Thông thường được sử dụng như một phần của phác đồ phối hợp thích hợp. Đối với bệnh nhân có nhiễm trùng nặng hoặc tiến triển và/hoặc nghi ngờ kháng azole, một số chuyên gia sử dụng thuốc này như liệu pháp ban đầu kết hợp với voriconazole; liệu pháp đơn độc chỉ được dành cho những bệnh nhân không dung nạp hoặc kháng với azole và polyene.
• Đường tiêm tĩnh mạch (IV): 70 mg vào ngày đầu tiên, sau đó 50 mg mỗi ngày một lần; nếu đáp ứng không đầy đủ, có thể tăng liều lên 70 mg mỗi ngày một lần.
• Thời gian điều trị: Thời gian điều trị kháng nấm tối thiểu là từ 6 đến 12 tuần, tùy thuộc vào mức độ và thời gian suy giảm miễn dịch, vị trí bệnh lý và đáp ứng với điều trị; bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có thể cần điều trị kéo dài hơn. Khi sử dụng như một phần của phác đồ phối hợp, thời gian điều trị tối ưu hiện chưa được xác định. Một số chuyên gia đã sử dụng echinocandin trong khoảng 2 tuần phối hợp với voriconazole trước khi chuyển sang điều trị đơn độc bằng voriconazole.

• Nhiễm Candida huyết (bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính và không giảm bạch cầu trung tính), bao gồm nhiễm Candida lan tỏa: Tiêm tĩnh mạch (IV) 70 mg vào ngày đầu tiên, sau đó 50 mg mỗi ngày một lần. Tổng thời gian điều trị (tính cả giai đoạn chuyển sang thuốc uống) tối thiểu 14 ngày sau lần cấy máu âm tính đầu tiên và tiếp tục cho đến khi các dấu hiệu/triệu chứng của nhiễm Candida huyết và tình trạng giảm bạch cầu trung tính (nếu có) được giải quyết; các biến chứng di căn cần thời gian điều trị dài hơn.
• Nhiễm trùng thiết bị tim (bao gồm máy khử rung tim cấy ghép, máy tạo nhịp tim, thiết bị hỗ trợ thất) (sử dụng ngoài chỉ định được phê duyệt): Tiêm tĩnh mạch (IV) 150 mg mỗi ngày một lần; giảm xuống điều trị bằng azole ở bệnh nhân ổn định lâm sàng khi chủng nhạy cảm và kết quả cấy lặp lại âm tính. Tổng thời gian điều trị kháng nấm tối thiểu là 4 tuần sau khi tháo thiết bị đối với nhiễm túi phát điện đơn thuần và tối thiểu 6 tuần sau khi tháo thiết bị đối với nhiễm dây dẫn.
• Nhiễm Candida lan tỏa mạn tính (gan-lách) (sử dụng ngoài chỉ định được phê duyệt): Tiêm tĩnh mạch (IV) 70 mg vào ngày đầu tiên, sau đó 50 mg mỗi ngày một lần trong vài tuần, tiếp theo là giai đoạn chuyển sang điều trị bằng azole đường uống cho đến khi tổn thương được giải quyết và trong suốt thời kỳ suy giảm miễn dịch.
• Điều trị theo kinh nghiệm khi nghi ngờ nhiễm Candida xâm lấn (bệnh nhân ICU không giảm bạch cầu trung tính) (sử dụng ngoài chỉ định được phê duyệt):
  • Ghi chú: Không khuyến cáo sử dụng liệu pháp kháng nấm một cách thường quy như một điều trị ban đầu cho bệnh nhân không giảm bạch cầu trung tính bị nhiễm khuẩn huyết. Cân nhắc chỉ định ở những bệnh nhân nguy kịch có sốt không rõ nguyên nhân hoặc tụt huyết áp không giải thích được mặc dù đã dùng kháng sinh phổ rộng và có yếu tố nguy cơ nhiễm Candida xâm lấn (ví dụ: catheter tĩnh mạch trung tâm, chạy thận nhân tạo, chấn thương hoặc bỏng, phẫu thuật gần đây, nuôi dưỡng tĩnh mạch).
  • Tiêm tĩnh mạch (IV): 70 mg vào ngày đầu tiên, sau đó 50 mg mỗi ngày một lần. Đối với bệnh nhân cải thiện, duy trì điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm thêm 2 tuần; cân nhắc ngừng điều trị sau 4 đến 5 ngày ở những bệnh nhân không có bằng chứng nhiễm Candida xâm lấn và không đáp ứng lâm sàng.
• Viêm nội tâm mạc, van tim tự nhiên hoặc nhân tạo (sử dụng ngoài chỉ định được phê duyệt): Tiêm tĩnh mạch (IV) 150 mg mỗi ngày một lần; giảm xuống điều trị bằng azole ở bệnh nhân ổn định lâm sàng khi chủng nhạy cảm và kết quả cấy lặp lại âm tính. Tổng thời gian điều trị kháng nấm tối thiểu là 6 tuần sau phẫu thuật thay van tim, kéo dài hơn nếu có ổ áp xe quanh van, biến chứng khác hoặc không phẫu thuật.
• Bệnh thực quản, kháng trị (thuốc thay thế):
  • Ghi chú: Chỉ sử dụng khi bệnh kháng fluconazole và bệnh nhân cần điều trị bằng đường tĩnh mạch (ví dụ: bệnh nặng).
  • Tiêm tĩnh mạch (IV): 70 mg vào ngày đầu tiên, sau đó 50 mg mỗi ngày một lần; một số chuyên gia ưu tiên dùng 70 mg mỗi ngày một lần. Chuyển sang thuốc kháng nấm đường uống khi bệnh nhân dung nạp được nếu chủng nấm nhạy cảm; tổng thời gian điều trị kháng nấm là từ 14 đến 28 ngày.
• Nhiễm trùng trong ổ bụng (ví dụ: viêm phúc mạc, áp xe ổ bụng): Tiêm tĩnh mạch (IV) 70 mg vào ngày đầu tiên, sau đó 50 mg mỗi ngày một lần. Tổng thời gian điều trị (tính cả giai đoạn chuyển sang thuốc uống) tối thiểu 14 ngày và tiếp tục cho đến khi kiểm soát được nguồn nhiễm và cải thiện lâm sàng.
• Bệnh ở miệng - họng, kháng trị (liệu pháp thay thế) (sử dụng ngoài chỉ định được phê duyệt):
  • Ghi chú: Chỉ sử dụng khi bệnh kháng fluconazole ở bệnh nhân cần điều trị bằng đường tĩnh mạch (ví dụ: bệnh nặng).
  • Tiêm tĩnh mạch (IV): 70 mg vào ngày đầu tiên, sau đó 50 mg mỗi ngày một lần. Chuyển sang thuốc kháng nấm đường uống khi bệnh nhân dung nạp được nếu chủng nấm nhạy cảm; tổng thời gian điều trị kháng nấm là từ 14 đến 28 ngày.
• Nhiễm trùng xương - khớp (viêm tủy xương hoặc viêm khớp nhiễm khuẩn) (sử dụng ngoài chỉ định được phê duyệt): Tiêm tĩnh mạch (IV) 70 mg vào ngày đầu tiên, sau đó 50 đến 70 mg mỗi ngày một lần trong tối thiểu 2 tuần; tổng thời gian điều trị (tính cả giai đoạn chuyển sang thuốc uống) là từ 6 đến 12 tháng đối với viêm tủy xương và tối thiểu 6 tuần đối với viêm khớp nhiễm khuẩn.
• Viêm tĩnh mạch huyết khối mủ (sử dụng ngoài chỉ định được phê duyệt): Tiêm tĩnh mạch (IV) 150 mg mỗi ngày một lần; tiếp tục điều trị kháng nấm cho đến khi catheter được rút và huyết khối được giải quyết, và tối thiểu 2 tuần sau khi nhiễm Candida huyết (nếu có) đã được làm sạch.

• Ghi chú: Khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân có sốt kéo dài hoặc tái phát sau ≥4 ngày điều trị kháng khuẩn khi thời gian giảm bạch cầu trung tính dự kiến kéo dài trên 7 ngày. Một số chuyên gia chỉ áp dụng thuốc này cho bệnh nhân không có nghi ngờ nhiễm nấm mốc (ví dụ: có nốt ở phổi).
• Tiêm tĩnh mạch (IV): 70 mg vào ngày đầu tiên, sau đó 50 mg mỗi ngày một lần.

• Bệnh lý huyết học ác tính hoặc ghép tế bào tạo máu (thuốc thay thế):
  • Ghi chú: Một số chuyên gia chỉ dùng thuốc này cho bệnh nhân có nguy cơ thấp nhiễm nấm mốc.
  • Tiêm tĩnh mạch (IV): 50 mg mỗi ngày một lần. Thời gian điều trị ít nhất cho đến khi tình trạng giảm bạch cầu trung tính được giải quyết và được điều chỉnh theo mức độ cũng như thời gian suy giảm miễn dịch.
• Ghép tạng đặc (thuốc thay thế): Tiêm tĩnh mạch (IV) 50 mg mỗi ngày một lần; thời gian điều trị thay đổi tùy theo yếu tố nguy cơ của bệnh nhân và phác đồ của trung tâm ghép tạng.

• Có thể xuất hiện tương tác thuốc đáng kể; do đó cần cân nhắc điều chỉnh liều hoặc tần suất sử dụng, hoặc tránh phối hợp. Tham khảo cơ sở dữ liệu tương tác thuốc để có thêm thông tin chi tiết.

• Người lớn có chức năng thận thay đổi: Không cần hiệu chỉnh liều ở bất kỳ mức độ suy thận nào.
• Chạy thận nhân tạo, ngắt quãng (3 lần mỗi tuần): Thuốc bị lọc kém qua màng lọc; không cần bổ sung liều hoặc điều chỉnh liều.
• Lọc màng bụng: Ít có khả năng bị loại bỏ đáng kể (do mức độ gắn protein cao); không cần điều chỉnh liều.
• Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT): Thuốc bị lọc kém; không cần điều chỉnh liều. Ghi chú: Ở bệnh nhân nguy kịch và những người đang điều trị thay thế thận, đã ghi nhận sự dao động đáng kể về dược động học của caspofungin. Kết quả mô phỏng Monte Carlo cho thấy rằng, thay vì sử dụng liều chuẩn (tức là 70 mg một lần, sau đó 50 mg mỗi ngày), việc áp dụng liều nạp cao hơn (tức là 100 mg) và liều duy trì 50 mg mỗi ngày cho bệnh nhân <80 kg hoặc 70 mg mỗi ngày cho bệnh nhân >80 kg giúp tăng khả năng đạt mục tiêu dược lực học.
• PIRRT (ví dụ: lọc máu thẩm tách hiệu quả thấp kéo dài): Ít có khả năng bị loại bỏ đáng kể; không cần điều chỉnh liều. Ghi chú: Ở bệnh nhân nguy kịch và những người đang điều trị thay thế thận, đã ghi nhận sự dao động đáng kể về dược động học của caspofungin. Kết quả mô phỏng Monte Carlo cho thấy rằng, thay vì dùng liều chuẩn (tức là 70 mg một lần, sau đó 50 mg mỗi ngày), việc sử dụng liều nạp cao hơn (tức là 100 mg) và liều duy trì 50 mg mỗi ngày cho bệnh nhân <80 kg hoặc 70 mg mỗi ngày cho bệnh nhân >80 kg giúp tăng khả năng đạt được mục tiêu dược lực học ở bệnh nhân đang điều trị CRRT; các kết quả này cũng có thể áp dụng cho bệnh nhân nguy kịch đang được điều trị bằng PIRRT.

• Ghi chú: Mặc dù một nghiên cứu trước đây cho thấy độ thanh thải thuốc giảm ở bệnh nhân xơ gan và nhà sản xuất khuyến cáo giảm liều, dữ liệu sau lưu hành trên bệnh nhân thuộc nhóm Child-Turcotte-Pugh B và C lại cho thấy việc giảm liều có thể dẫn đến nồng độ thuốc trong máu dưới mức tối ưu, đặc biệt ở bệnh nhân nguy kịch. Caspofungin gắn mạnh với albumin; khi nồng độ albumin thấp, phần thuốc tự do tăng lên và bị thải trừ nhanh hơn, có thể làm mức độ tiếp xúc thuốc không đạt yêu cầu ở bệnh nhân xơ gan.
• Suy gan trước khi bắt đầu điều trị: Child-Turcotte-Pugh loại A đến C: không cần điều chỉnh liều.