GIỚI THIỆU
Paraquat (tác dụng ăn mòn) gây độc chủ yếu thông qua cơ chế xúc tác chuyển hóa chuyển mức oxy hóa khử theo kiểu đơn electron, từ đó khởi phát phản ứng oxy hóa; quá trình này dẫn đến giáng hóa NADPH và peroxy hóa lipid. Hậu quả sinh ra các gốc tự do như OH, superoxid và H2O2…, gây hủy hoại tế bào ở nhiều cơ quan: phổi, thận, gan, tim…. Suy đa tạng thường diễn tiến trong vài giờ đến vài ngày. Nồng độ đỉnh trong máu sau khi uống đạt vào khoảng 2 đến 4 giờ.
- Tỉ lệ tử vong rất cao, nhìn chung 70-90%.
- Do oxy và NADPH tham gia vào quá trình chuyển hóa gây độc, thở oxy có thể đẩy nhanh quá trình xơ hóa tại phổi, làm bệnh nặng hơn.
- Tự tử là nguyên nhân hay gặp nhất, thường gặp ở nhóm thanh thiếu niên.
- Có thể gặp trường hợp uống nhầm do say rượu hoặc nhầm lẫn khi bảo quản paraquat trong chai lọ đựng thông thường.
- Cũng có thể ghi nhận ngộ độc ở trẻ em do nhầm lẫn với nước uống.
CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
Hỏi bệnh sử
Bệnh nhân cho biết đã uống hóa chất trừ cỏ màu xanh, được đựng trong lọ nhựa chứa dung dịch màu xanh với dung lượng 100ml, 500ml, hoặc 1000ml; hàm lượng 20% hoặc 5%. Hoạt chất được ghi nhận là paraquat (1,1'-Dimethyl-4,4' bipyridilium).
Triệu chứng
- Đến sớm: Cảm giác đau rát miệng họng, đau dọc theo sau xương ức và vùng thượng vị. Viêm, loét, trợt miệng và họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ. Sau vài ngày, loét miệng họng có giả mạc trắng dày, bẩn.
- Khó thở: Có thể xuất hiện sớm do tổn thương phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất hoặc phù phổi cấp. Nếu bệnh nhân sống sót qua những ngày đầu, khó thở có thể tiến triển suy hô hấp do hiện tượng xơ hóa phế nang và tăng lắng đọng collagen.
- Suy thận: Thường khởi phát sớm trong ngày đầu tiên do tổn thương ống thận trực tiếp hoặc do rối loạn huyết động. Suy thận làm giảm độ thanh thải paraquat, từ đó khiến tình trạng ngộ độc nặng hơn.
- Hủy hoại tế bào gan: Có thể xuất hiện ở những ngày sau. Tổn thương gan có thể hồi phục được; nhìn chung, nguyên nhân chủ yếu khiến bệnh nhân tử vong là tổn thương phổi không hồi phục.
- Suy tuần hoàn: Biểu hiện suy tim và tụt huyết áp có thể do suy hô hấp cấp, tràn (tràn khí) màng phổi/trung thất, hoặc độc tính trực tiếp trên tim. Ngừng tim trong ngày đầu tiên thường gặp ở các bệnh nhân ngộ độc với số lượng rất lớn (>50ml).
Mức độ ngộ độc
| Mức độ | Đặc điểm |
|---|---|
| Nhẹ | Uống < 20mg/kg (người 50kg, uống <1g, <5ml dd 20%) |
| Bệnh cảnh nhẹ, thường chỉ có triệu chứng tiêu hoá. Có thể hồi phục hoàn toàn. | |
| Trung bình | Uống 20- 40mg/kg (người 50kg, uống 1- 2g, tương đương 5-10ml dd 20%) |
| Bệnh cảnh âm thầm hơn. | |
| Triệu chứng tiêu hóa bỏng niêm mạc miệng, thực quản. | |
| Suy hô hấp dần dần: phổi bình thường vài ngày đầu, sau đó thâm nhiễm, mờ hai phổi; xơ phổi xuất hiện sau nhiều ngày đến nhiều tuần. | |
| Tổn thương thận tiến triển nặng dần: creatinin tăng nhanh khác thường, không tương xứng với mức tăng urê. | |
| Hầu hết bệnh nhân tử vong trong vòng từ 1 đến 5 tuần. | |
| Nặng | Uống > 40mg/kg (người 50kg uống > 2g, >10ml dd 20%) |
| Suy đa phủ tạng tiến triển nhanh chóng. | |
| Sớm: bỏng, loét miệng, họng, thực quản, dạ dày, ruột gây viêm, chảy máu đường tiêu hoá. | |
| Suy hô hấp: có thể xảy ra rất sớm hoặc muộn từ 2-14 ngày tùy theo mức độ nhiễm. Biểu hiện sớm gồm tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, viêm phổi sặc hoặc HC suy hô hấp cấp. | |
| Hoại tử ống thận, suy thận rõ sau 24h, thiểu niệu, vô niệu; tiên lượng xấu (95% tử vong). | |
| Viêm gan, suy gan, hoại tử vỏ thượng thận. | |
| Nhanh xoang, loạn nhịp thất, suy tim. | |
| Hôn mê, phù não, co giật, xuất huyết vỏ não, thân não. | |
| Tăng BC, DIC, sau đó ức chế tuỷ, giảm 3 dòng. | |
| Tử vong do suy đa tạng trong thời gian tính bằng giờ, tối đa vài ngày. | |
Cận lâm sàng
Xét nghiệm paraquat
Định tính:
Bệnh phẩm là dịch dạ dày (lấy sớm trước 2 giờ) và nước tiểu (dương tính sau 6 giờ và âm tính sau 24h; có thể còn dương tính sau 2-3 ngày nếu có suy thận).
- Test dithionite: lấy 10 ml nước tiểu, cho 1 ml NH3 25% vào, sau đó cho 3 g natridithionide vào, ngoáy đều; nếu nước tiểu có màu xanh lam thì là dương tính.
- Có thể bán định lượng trong nước tiểu bằng phương pháp so màu: nồng độ càng cao thì nguy cơ tử vong càng lớn; nguy cơ tử vong tăng khi > 10 mg/L nước tiểu.
Các xét nghiệm khác
Công thức máu, chức năng gan thận, khí máu động mạch, XQ phổi và chụp cắt lớp vi tính phổi nhằm phát hiện tổn thương xơ phổi.
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán ngộ độc paraquat được xác lập khi có đồng thời ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
- Bệnh sử uống paraquat.
- Lâm sàng loét lưỡi, họng.
- Xét nghiệm paraquat dương tính.
Chẩn đoán phân biệt
- Ngộ độc các chất ăn mòn đường tiêu hóa khác: bỏng axít, kiềm.
- Ngộ độc các thuốc diệt cỏ lành tính khác: gây loét miệng họng và đường tiêu hóa nhưng không gây tổn thương tạng và không gây tử vong, ví dụ glyphosate.
- Ngộ độc nereistoxin: Là hóa chất trừ sâu dạng bột màu xanh lam nhạt, có tính ăn mòn; triệu chứng tiêu hóa xuất hiện nhanh, ồ ạt gây bệnh cảnh sốc và tử vong nhanh do suy đa tạng.
ĐIỀU TRỊ
Các biện pháp tẩy độc và tăng thải trừ phải được tiến hành đồng thời, càng sớm càng tốt, không để biện pháp này ảnh hưởng đến biện pháp khác.
Hạn chế hấp thu độc chất
- Gây nôn: trong vòng 1 giờ đầu nếu bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt.
- Rửa dạ dày: trong vòng 2 giờ đầu; rửa đến khi dịch rửa hết màu xanh.
-
Các chất hấp phụ:
- Than hoạt đơn liều: 1g/kg/lần, sorbitol liều gấp đôi liều than hoạt.
- Fuller‟s earth: người lớn 100-150g, trẻ em 2g/kg; pha theo tỷ lệ 1 phần thuốc + 2 phần nước theo trọng lượng.
- Đất sét, đất thịt hoặc đất thường chỉ khi ở xa bệnh viện: pha nước uống.
Tăng thải trừ chất độc
- Bài niệu tích cực: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm truyền dịch, lợi tiểu đảm bảo 200ml/h; tránh phù phổi cấp do quá tải dịch.
- Lọc hấp phụ máu: khi paraquat còn dương tính. Ưu tiên càng sớm càng tốt, tốt nhất trước 8 giờ. Các loại quả lọc hấp phụ gồm cột than hoạt hoặc cột resin tùy theo khả năng của từng cơ sở; đã giảm được tỷ lệ tử vong xuống dưới 50%.
- Các biện pháp lọc máu khác: thận ngắt quãng, siêu lọc máu, thẩm tách máu liên tục; thay huyết tương không có hiệu quả thực sự trong đào thải paraquat máu.
Liệu pháp ức chế miễn dịch
- Methylprednisolon: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền TM 2 giờ). Dùng trong 3 ngày và Cyclophophamide: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền TM 2 giờ) trong 2 ngày.
- Sau đó: Dexamathasone 8mg/lần x 3 lần/ngày, trong 14 ngày; tiêm TM, sau giảm dần liều và ngừng.
- Nếu PaO2 < 60mmHg: Dùng lại ngay methylprednisolon như trên x 3 ngày; nhắc lại cyclophosphamide liều như trên trong 1 ngày (chỉ nhắc lại thuốc này nếu lần dùng trước cách xa trên 14 ngày và bạch cầu >3G/l).
Các thuốc chống ôxy hóa
Tác dụng chưa rõ ràng.
- N-acetylcystein tĩnh mạch: là chất chống oxy hóa, có tác dụng ngăn chặn quá trình xơ phổi do các gốc oxy tự do.
- Vitamin E: 300mg x 2 lần/ngày, uống.
- Deferioxamine (Desferan, dùng sau lần lọc máu đầu tiên): 100mg/kg; pha với 500ml glucose 5%, truyền TM 21ml/h, dùng 1 ngày.
Điều trị hỗ trợ
- Cung cấp thêm oxy: khi PaO2 <40mmHg hoặc SpO2 <80%.
- Các thuốc bao bọc niêm mạc và giảm tiết dịch vị: ưu tiên đường tĩnh mạch.
- Giảm đau: bậc 2, bậc 3.
- Dinh dưỡng đường tĩnh mạch: dùng lipid 20% x 500 ml/ngày, truyền tĩnh mạch chậm liên tục 50 ml/giờ; truyền nhanh có thể gây tụt huyết áp. Ngoài tác dụng dinh dưỡng còn có tác dụng giam giữ paraquat trong máu chờ lọc hấp phụ.
- Giải thích cho gia đình bệnh nhân: cần giải thích để hợp tác khi có cơ hội điều trị và hiểu được tiên lượng của ngộ độc.
TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG VÀ PHÒNG BỆNH
Tiên lượng
Tiên lượng nặng có nguy cơ tử vong nếu uống paraquat với số lượng > 20 mg/kg (5ml, bệnh nhân 50 kg), rửa dạ dày và than hoạt muộn hoặc không đúng kỹ thuật, đặc biệt lọc máu hấp phụ muộn sau 8 giờ.
Biến chứng
Các biến chứng có thể gặp gồm suy hô hấp, xơ phổi tiến triển, suy thận và viêm gan. Tổn thương gan thận có thể hồi phục được. Tổn thương phổi không hồi phục thường là nguyên nhân khiến bệnh nhân tử vong. Nếu bệnh nhân sống sót qua những ngày đầu tiên, phổi sẽ tiến triển xơ hóa và gây ra bệnh lý phổi hạn chế.
Phòng bệnh
- Bảo quản thuốc diệt cỏ ở nơi xa tầm tay của trẻ.
- Không đựng paraquat trong các chai lọ thông thường hoặc chai lọ dán nhãn đồ ăn nước uống.
- Chỉ sử dụng dạng chế phẩm nồng độ thấp 5%; tránh dùng các loại có nồng độ cao như 20% hay 50%.
Tài liệu tham khảo
- Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc. Bộ Y Tế. 31/08/2015