Các kỹ thuật cấp cứu ban đầu ngộ độc

GIỚI THIỆU

Trong phần này, chúng tôi trình bày các kỹ thuật xử trí cấp cứu ban đầu trong ngộ độc nhằm thải trừ chất độc qua các đường:

Đường tiêu hóa: gây nôn, rửa dạ dày, sử dụng than hoạt
Đường tiết niệu: bài niệu tích cực
Và một trường hợp ít gặp hơn do chất độc tiếp xúc với mắt: Rửa mắt tẩy độc

Riêng về xử trí ban đầu độc tố do rắn cắn được đề cập trong một chủ đề khác cụ thể hơn; tham khảo tại: Rắn độc cắn

GÂY NÔN

Gây nôn là biện pháp dùng kích thích cơ học vào vùng hầu họng hoặc sử dụng thuốc để người bệnh nôn nhằm tống xuất các chất trong dạ dày, bao gồm thức ăn, đồ uống và chất độc. Trong y văn hiện không còn khuyến cáo dùng thuốc gây nôn do khởi đầu tác dụng chậm và hiệu quả hạn chế. Nên tiến hành càng sớm càng tốt ngay sau khi ăn uống phải chất độc (trong vòng 60 phút).

Chỉ định

Mới ăn/uống phải chất độc trong vòng 1 giờ (cân nhắc trong vòng 3 giờ đầu nếu ở xa cơ sở y tế, chất có độc tính cao nguy cơ ngộ độc nặng, khó điều trị hoặc dẫn tới tử vong hoặc uống cùng các thuốc làm giảm nhu động dạ dày [vd: kháng histamin H1, nhóm phenothiazin, chồng trầm cảm 3 vòng,..]) với số lượng có nguy cơ gây ngộ độc đáng kể mà chưa nôn, còn tỉnh táo và hợp tác.

Chống chỉ định

Rối loạn ý thức
Biết chắc chắn chất độc sẽ gây co giật hoặc đã có co giật
Uống chất ăn mòn, xăng, dầu
Uống chất không có khả năng gây ngộ độc
Trẻ dưới 1 tuổi, người già lú lẫn, người không hợp tác
Đang có tình trạng cấp cứu chưa ổn định hoặc bệnh lý nặng
Người bệnh có tổn thương đường tiêu hóa trên

Kỹ thuật

Chuẩn bị

Nhân viên y tế: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay. Giải thích cho người bệnh để người bệnh hợp tác; ghi rõ tình trạng, chỉ định vào hồ sơ bệnh án (nếu trong bệnh viện).
Người bệnh: rửa tay sạch.
Phương tiện:
- Ống thông nhựa mềm (ống thông dạ dày, ống thông hút đàm) hoặc bàn chải đánh răng, tăm bông
- Nước uống: 1.000 - 1.500 mL tại hiện trường; nếu không có, có thể dùng nước máy, nước giếng, nước suối.
- Chậu để hứng chất nôn
- Khăn mặt
- Giấy ăn
- Găng tay sạch
- Đèn soi nếu cần.

Các bước tiến hành

TT	Tiến hành
1	Người bệnh ngồi đầu cúi về phía trước hoặc nằm nghiêng sang bên trái vị trí đầu ngang với thân
2	Người bệnh há miệng, tháo/lấy bỏ răng giả (nếu có)
3	Nhân viên y tế thực hiện: Dùng ống thông nhựa mềm chạm vào phần sau của lưỡi hoặc thành sau họng để kích thích người bệnh nôn vào chậu hoặc bô. Người bệnh tự thực hiện: hướng dẫn người bệnh đưa ngón tay trỏ (có thể dùng tăm bông, bàn chải đánh răng) chạm vào phần sau của lưỡi hoặc thành sau họng để gây nôn. Nhân viên y tế đứng phía sau, đỡ và hỗ trợ người bệnh.
4	Cho người bệnh uống nước 300 - 500 mL / lần, sau đó lặp lại kích thích gây nôn. Có thể lặp lại 3 - 5 lần.
5	Sau khi gây nôn, lau miệng và mũi cho người bệnh.
6	Cho người bệnh uống than hoạt (nếu có). Nếu đang ở ngoài cơ sở y tế thì nhanh chóng đưa người bệnh đến cơ sở y tế gần nhất để cấp cứu.

Chú ý:
Bệnh nhân tự gây nôn và nhân viên y tế hỗ trợ sẽ dễ thực hiện và an toàn hơn.

Theo dõi

Kiểm tra chất nôn: màu sắc, mùi, số lượng, thuốc, hóa chất..; thực hiện xét nghiệm độc chất nếu cần.
Dấu hiệu sinh tồn, tri giác và các dấu hiệu khác: ho, khó thở, đau ngực, đau bụng,..

Tai biến và xử trí

Sặc vào phổi

Lý do: người bệnh rối loạn ý thức, co giật hoặc không hợp tác trong quá trình gây nôn.
Biểu hiện: ho, sốt, ran phổi; mức độ nặng có thể suy hô hấp.
Xử trí: nhập viện điều trị.

Rách tâm vị thực quản

Lý do: nôn nhiều, nôn mạnh.
Biểu hiện: chất nôn có lẫn máu.
Xử trí: báo Bác sĩ điều trị đánh giá và điều trị.

Thủng dạ dày, thủng trung thất

Lý do: gây nôn ở người bệnh uống chất ăn mòn, có tổn thương đường tiêu hóa.
Biểu hiện: Thủng dạ dày (đau bụng, co cứng thành bụng, chướng bụng), tràn khí trung thất (tức ngực, khó thở, nghe tiếng tim mờ).
Xử trí: tùy nguyên nhân và mức độ.

Tổn thương thành sau họng

Biểu hiện: khạc ra máu, đau họng.
Báo Bác sĩ đánh giá và xử trí.

RỬA DẠ DÀY

Rửa dạ dày là kỹ thuật nhằm loại bỏ chất độc khỏi lòng dạ dày khi chất độc vẫn còn hiện diện tại đây, từ đó hạn chế sự hấp thu vào cơ thể.

Chỉ định

Người bệnh ăn/uống chất độc với liều có thể gây ngộ độc đáng kể khi thỏa mãn một trong các điều kiện sau:

Đến viện trong vòng 6 giờ
Cân nhắc mở rộng chỉ định trong các trường hợp đến muộn hơn:
- Có thể áp dụng trong vòng 8 giờ sau ăn/uống chất độc khi:
  Có phối hợp ăn/uống thêm các chất gây giảm nhu động dạ dày (ví dụ: kháng histamin, kháng cholinergic, atropine, phenothiazine, opiod,...) hoặc người bệnh có giảm nhu động dạ dày do nguyên nhân khác.
- Có bằng chứng hoặc nghi ngờ chất độc vẫn còn trong dạ dày:
  Chất nôn hoặc hút dịch kiểm tra dạ dày có cặn/mảnh thuốc/chất độc hoặc có hình ảnh chất độc cản quang bên trong dạ dày trên phim X quang,...
- Ngộ độc các chất với liều quá lớn:
  Có thể hút ống thông dạ dày kiểm tra để quyết định chỉ định rửa.

Hướng dẫn:

Cách hút ống thông dạ dày kiểm tra:
Dùng bơm cho ăn để hút qua ống thông dạ dày; nếu không ra dịch dạ dày thì có thể bơm nước với số lượng vài trăm ml cho người lớn hoặc 50 - 100 mL cho trẻ em, sau đó hút kiểm tra.

Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối

Uống chất gây ăn mòn: acid, bazơ mạnh
Xăng, dầu hỏa, các hydrocarbon, các chất tạo bọt (xà phòng, dầu gội đầu,...)
Có bỏng hoặc tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa
Nuốt các chất độc dạng bao, gói kích thước lớn (ma túy) không thể tan hoặc không qua được ống thông dạ dày

Chống chỉ định tương đối

Tổn thương niêm mạc miệng (xử trí: đặt ống thông nhỏ đường mũi)
Người bệnh đang có tình trạng cấp cứu khác: rối loạn ý thức, kích thích quá mức, đang co giật hoặc đã có nhiều cơn co giật hoặc co giật ít nhưng hiện tại phản xạ gân xương tăng mà chưa dùng thuốc chống co giật, loạn nhịp tim nguy hiểm, sốc, cơn tăng huyết áp, suy hô hấp,...
Xử trí: người bệnh cần được cấp cứu ổn định trước, sau đó tiến hành rửa dạ dày. Xem xét vừa cấp cứu ổn định người bệnh vừa rửa dạ dày trong trường hợp thời gian cấp cứu kéo dài, chất độc vẫn ở trong dạ dày có nguy cơ cao nhanh chóng hấp thu tiếp và gây nhiễm độc nặng. Nếu có nguy cơ sặc phổi thì phải đặc nội khí quản trước khi tiến hành rửa dạ dày. Tiến hành thận trọng, theo dõi sát và xử trí tình huống kịp thời.
Có dị dạng thực quản, dạ dày hoặc đường hô hấp trên, mới phẫu thuật ghép thực quản, dạ dày, ruột, đang có chảy máu đường tiêu hóa trên.
Xử trí: cân nhắc lợi ích để chỉ định và có điều chỉnh kỹ thuật theo trường hợp cụ thể.
Phụ nữ có thải, trẻ nhỏ và người già không hợp tác.
Xử trí: chỉ nên chỉ định khi có lợi ích rõ ràng so với nguy cơ.

Không chỉ định

Ăn/uống chất độc với độc tính hoặc liều lựu rõ ràng không thể gây độc
Người bệnh đang nôn liên tục hoặc đã nôn nhiều lần và hiện tại chất nôn không có biểu hiện còn chất độc
Người bệnh đến viện muộn, quá thời gian ủ bệnh nhưng chưa có triệu chứng nhiễm độc
Các trường hợp khác nếu rửa dạ dày nguy cơ có hại nhiều hơn trong khi có các biện pháp thay thế khác có hiệu quả: ví dụ dùng than hoạt, cấp cứu và điều trị triệu chứng, thuốc giải độc hiệu quả tốt

Chuẩn bị

Nhân viên y tế

1 Bác sĩ chỉ định, theo dõi phát hiện và xử trí biến chứng
1 - 2 Điều dưỡng được đào tạo kỹ thuật: trang phụ y tế, vệ sinh tay

Người bệnh

Xử trí (nếu có tình trạng cấp cứu)
Giải thích cho người bệnh hợp tác (nếu bệnh nhân tỉnh)
Đặt đường truyền tĩnh mạch (nếu chưa có)

Phương tiện

Bộ dụng cụ rửa dạ dày:
Hệ thống kín (nếu có sẵn) hoặc nếu không có: Ống thông dạ dày (người lớn: 36 - 40 Fr, trẻ em 22 - 28 Fr) + bơm cho ăn + dụng cụ chống cắn hoặc Canuyn miệng hầu
Dịch rửa:
Có thể dùng NaCL 0.9% dịch truyền tĩnh mạch hoặc nước uống pha muối với tỷ lệ 5 - 9 g/lít. Số lượng 3 - 5 lít ở người lớn và 0.5 - 3 lít ở trẻ em. Dùng nước ấm nếu môi trường lạnh.
Than hoạt 1g/kg cân nặng x 2 liều, Sorbitol 5g x 4 - 8 gói
Khay chữ nhật, bơm cho ăn 50 ml, gạc, đè lưỡi (nếu cần), ống cắm panh, cọc truyền, panh có mấu, kéo, lọ được dịch dạ dày, chậu đựng dịch rửa, cốc, thìa.
Ống nghe, tăm bông hoặc dụng cụ vệ sinh mũi, nhiệt kế đó nước (nếu có), khay quả đậu
Găng tay sạch, tấm trải không thấm nước, khăn bông, băng dính, gel bôi trơn loại tan trong nước (nếu không có thể dùng Parafin)
Các thiết bị, dụng cụ cấp cứu người bệnh: tùy theo nguy cơ và tình trạng người bệnh, đặc biệt chú ý với người bệnh nguy cơ sặc phổi (rối loạn ý thức, ho khạc kém, nguy cơ co giật) phải sẵn sàng Oxy, bộ hút đờm, bóp bóng Ambu, Mask, bộ đặt nội khí quản hoặc chủ động ổn định người bệnh trước.

Kỹ thuật

TT	Tên bước	Mô tả thao tác
1	Xác định người bệnh	Xác định lại thông tin nhận dạng người bệnh.
2	Đi găng
3	Vệ sinh vùng làm thủ thuật	Làm sạch (gắp, hút, lau) dị vật, chất nôn, dịch tiết (nếu có) ở vùng mặt, cổ, đặc biệt vùng mũi, miệng
4	Đặt chống cắn hoặc canuyn miệng hầu	Theo kỹ thuật chống cắn hoặc Canuyn miệng hầu
5	Đặt ống thông dạ dày	Theo kỹ thuật đặt ống thông dạ dày Chú ý đảm bảo đầu trong ống thông đúng vị trí (ống thông ở đúng độ sâu so với đo đạc trước khi đặt, bơm khí và nghe, hút kiểm tra dạ dày, kiểm tra họng, trường hợp khó có thể xác định bằng X quang)
6	Để người bệnh tư thế thích hợp	Nằm nghiêng trái, đầu thấp (giúp chất độc hạn chế đi qua môn vị xuống tá tràng, thay vào đó dễ chảy ra ngoài qua ống thông)
7	Che phủ vùng làm thủ thuật và đặt dụng cụ hứng các chất dịch	Phủ tấm trải trên mặt giường và ở dưới đầu, vai của người bệnh
8	Hút dịch dạ dày trước rửa	Dùng bơm ăn hút tới mức tối đa lượng dịch bên trong dạ dày. Có thể kết hợp điều chỉnh vị trí ống thông nếu nghi ngờ lượng dịch hoặc chất độc bên trong dạ dày có nhiều hoặc chưa hút được. Thu gom mẫu dịch xét nghiệm độc chất (nếu hút được dịch)
9	Bơm than hoạt trước rửa	Với trường hợp người bệnh uống liều lớn chất độc, đã hút đủ mẫu dịch xét nghiệm độc chất và than hoạt có thể hấp phụ: sau khi hút dịch dạ dày như trên, bơm một liều than hoạt 1g/kg cân nặng.
10	Đưa dịch rửa vào dạ dày	Lượng dịch vào mỗi lần 200 - 300 mL với người lớn, trẻ em 10 - 15mL/kg cân nặng cho tới tối đa 300mL Với bộ rửa dạ dày: mở khóa đường dịch vào điều chỉnh lượng dịch vào mỗi lần theo vạch chia thể tích trên túi dịch. Khóa lại sau khi đủ thể tích. Với bơm ăn: lắp bơm ăn với ống thông, thực hiện động tác “đong” và đưa dịch vào bằng cách: tay cầm bơm ăn đồng thời gấp mở ống thông ở vị trí sát bơm ăn để kiểm soát dịch chảy, tay còn lại rót dịch rửa và quan sát vạch chia thể tích trên bơm ăn.
11	Tháo dịch chảy ra	Với bộ rửa dạ dày: mở khóa đường dịch chảy ra để cho dịch thải chảy vào túi dịch chảy ra, Rửa với ống thông dạ dày và bơm ăn: hạ bơm ăn và đầu ngoài ống thông xuống thấp hơn mặt giường để dịch tự chảy xuống chậu. Dùng bàn tay ấn nhẹ nhàng và từ từ vùng dạ dày để tạo áp lực giúp dịch dễ chảy ra. Quan sát vạch chia thể tích trên túi dịch ra hoặc ước tính để đảm bảo lượng dịch ra tương đương lượng dịch vào. Nếu lượng dịch ra ít hơn nhiều so với lượng dịch vào: điều chỉnh lại vị trí ống thông, bơm ít hơi và mở ống thông hoặc hút dịch ra. Lấy mẫu dịch xét nghiệm độc chất, lấy ở lần dịch ra đầu tiên (nếu bước hút dịch trước rửa không lấy được đủ mẫu xét nghiệm).
12	Lặp lại chu kỳ đưa dịch vào, ra	Lặp lại chu kỳ đưa dịch vào, ra nhiều lần tới khi tổng lượng dịch cần rửa, dịch chảy ra trong, không còn cặn chất độc nghi ngờ.
13	Bơm than hoạt sau rửa	Bơm than hoạt với liều 1g/kg và Sorbitol với liều tương đương qua ống thông dạ dày.
14	Vệ sinh, xếp lại tư thế người bệnh và đánh giá	Lau lại miệng, mũi và các vị trí ướt, thay ga, thay quần áo nếu cần. Giúp người bệnh về tư thế thỏa mái, nằm ngửa, đầu giường cao 30 độ nếu không tụt huyết áp. Đánh giá người bệnh sau thủ thuật. Hướng dẫn người bệnh phối hợp theo dõi tiếp.
15	Thu dọn dụng cụ
16	Rửa tay
17	Ghi hồ sơ	Ghi số lượng dịch rửa, tính chất dịch rửa, tình trạng người bệnh.

Theo dõi

Dấu hiệu sinh tồn: tri giác, M, HA, Nhịp thở, SpO₂, nhiệt độ.
Tình trạng hô hấp: mức độ thông thoáng của đường thở, màu sắc da.
Tình trạng tiêu hóa: có buồn nôn hay nôn tiếp hay không, bụng chướng hơi không.
Các triệu chứng ngộ độc
Các tình trạng khác
Các triệu chứng bất thường cần xử trí và theo dõi sát.

Tai biến vào xử trí

Nôn

Lý do: kích thích cơ học, phần lớn do ống thông, đặc biệt làm thủ thuật thô bạo, người bệnh không hợp tác.
Xử trí: tạm dừng thủ thuật, giữ tư thế nằm nghiêng sang trái, nhanh chóng hút và lau chất nôn để tránh sặc vào phổi, đánh giá tình trạng hô hấp. Sau thủ thuật người bệnh vẫn còn buồn nôn, nôn có thể tiêm thuốc chống nôn tĩnh mạch.
Phòng tránh: Thực hiện thủ thuật nhẹ nhàng, phối hợp tốt với người bệnh, khi thấy khó khăn, vướng thì phải điều chỉnh, không cố gắng ép buộc.

Tổn thương mũi, miệng, họng

Thường tổn thương nhẹ niêm mạc, chảy máu tại chỗ
Xử trí: lau hoặc hút nếu nhiều, rửa hoặc xúc miệng bằng nước sạch. Chảy máu mũi nhiều có thể phải nhét mũi.
Phòng tránh: thực hiện thủ thuật nhẹ nhàng, kiểm soát tình trạng kích thích, phối hợp tốt với người bệnh, chọn ống thông không quá to, bôi trơn ống thông đầy đủ.

Kích thích hoặc chấn thương thanh môn

Gây co thắt hoặc phù nề thanh môn
Tiếng rít thanh quản, khàn tiếng, suy hô hấp
Xử trí: tạm ngừng thủ thuật, khí dung Adrenalin (adrenalin 1/3 - 1/2 ống adrenalin pha với 3 - 4 mL NaCL 0.9%), khí dung Corticoid (Budesonide 0.5 mg hoặc Hydrocortisone), tùy theo mức độ có thể thở Oxy, thở máy không xâm nhập nếu có biểu hiện mệt cơ hoặc đặt nội nội khí quản, mở khí quản cấp cứu.
Phòng tránh: thực hiện thủ thuật nhẹ nhàng, phối hợp tốt với người bệnh, khi đặt ống thông dạ dày nếu người bệnh ho phải dừng lại và rút ra một chút sau đó mới đặt tiếp.

Thay đổi về tim mạch, hô hấp

Tim mạch: loạn nhịp tim (ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất), thay đổi ST (ST chênh lên)
Hô hấp: Giảm Oxy máu (PaO2 ≤ 60 mmHg)
Xử trí: theo dõi sát, khai thông đường thở theo tình trạng người bệnh, thở Oxy, tùy mức độ có thể tạm ngừng thủ thuật hoặc thực hiện tiếp (có thể điều chỉnh cho phù hợp với người bệnh).
Phòng tránh: Chú ý đảm bảo ổn định người bệnh trước thủ thuật, thực hiện nhẹ nhàng, điều chỉnh để người bệnh có thể dung nạp, chuẩn bị sẵn sàng các điều kiện xử trí cấp cứu, theo dõi sát.

Viêm phổi do sặc

Có thể sặc dịch rửa, chất nôn, đờm, than hoạt. Tỷ lệ gặp tới 10 %.
Nguyên nhân: thường do làm thủ thuật trong khi không kiểm soát đường thở tốt, đặc biệt ở người bệnh có rối loạn ý thức, kích thích, giảm phản xạ ho khạc, liệt hầu họng, không đặt người bệnh đúng tư thế, không phối hợp tốt, đặt ống thông dạ dày vào thanh môn hoặc đầu ống vẫn ở họng, ống thông dạ dày quá to và cứng, lượng dịch rửa quá nhiều.
Biểu hiện: ho, sốt, ran ở phổi, có thể suy hô hấp, X quang thấy hình ảnh thâm nhiễm ở phổi, ho ra hoặc hút đàm có than hoạt. Có thể tiến triển thành viêm phổi nặng, sốc nhiễm khuẩn và tử vong. Có những trường hợp người bệnh bị nhiễm độc rất nhẹ nhưng bệnh cảnh chính là viêm phổi do sặc.
Xử trí: Ngừng thủ thuật nếu có nguy cơ sặc tiếp hoặc tình trạng người bệnh không cho phép. Vỗ rung, dẫn lưu tư thế, hút đờm, kháng sinh, thở oxy hoặc hỗ trợ hô hấp. Sặc than hoạt hoặc sặc nhiều có thể phải nội soi phế quản hút.
Phòng tránh: phải đảm bảo ổn định người bệnh trước thủ thuật, đặc biệt kiểm soát đường thở ở người bệnh rối loạn ý thức, ho khạc kém, liệt hầu họng, kích thích. Thường phải đặt nội khí quản bơm bóng chèn trước khi rửa ở các trường hợp này. Kiểm soát kích thích, co giật. Phối hợp tốt giữa người thực hiện và người bệnh, thủ thuật nhẹ nhàng, giữ người bệnh nằm đúng tư thế. Đảm bảo ống thông dạ dày ở đúng vị trí. Chọn ống thông dạ dày cỡ không quá to.

Rối loạn nước và điện giải

Hạ Kali máu: do nôn, rửa quá nhiều
Hạ Natri máu: do dịch rửa không pha muối, rửa quá nhiều, nôn nhiều. Có thể kết hợp với phù, dẫn tới phù não, hôn mê, co giật, tử vong.
Phù: do rửa quá nhiều, đặc biệt không pha muối.
Xử trí: bù Kali, dùng thuốc lợi tiểu, bù Natri
Phòng tránh: Dùng đúng loại và số lượng dịch rửa, thực hiện nhẹ nhàng và phối hợp tốt để hạn chế nôn.

Hạ thân nhiệt

Do nhiệt độ nước rửa, môi trường
Xử trí: lau khô, giữ ấm

Tham khảo: Các kỹ thuật cấp cứu ban đầu ngộ độc, Ts. Nguyễn Trung Nguyên; Cấp cứu ngộ độc do sinh vật biển ở Việt Nam, NXB Y Học 2020.

SỬ DỤNG THAN HOẠT

Than hoạt được xem là thuốc giải độc qua đường tiêu hóa cho phần lớn các trường hợp ngộ độc cấp. Đây là biện pháp giải độc hiệu quả, an toàn, đơn giản, chi phí thấp, sẵn có và dễ triển khai.

Dạng thuốc và cơ chế tác dụng

Than hoạt là các hạt nhỏ, được sản xuất đặc biệt nên có đặc tính hấp phụ cao (giữ lại các chất trên bề mặt).
Than hoạt tồn tại ở dạng bột, viên và dạng lỏng (nhũ dịch). Phổ biến ở Việt Nam hiện nay là dạng bột (đóng gói 20 gam/gói). Dạng bột và viên cần được pha hoặc nhai với nước trước khi dùng. Chế phẩm than hoạt dạng nhũ dịch của Trung Tâm chống độc BV Bạch Mai (Antipois-Bmai 1 type chứa 25 g than hoạt cùng các tá dược) thuận tiện cho sử dụng và dễ uống.
Trong dạ dày ruột, chất độc bị than hoạt hấp phụ, tạo phức hợp không được hấp thu vào máu và được thải ra ngoài theo phân.
Than hoạt có thể hấp phụ chất độc trước khi chất độc vào máu hoặc sau khi đã vào máu, đồng thời chất độc hoặc chất chuyển hóa còn độc tính được bài tiết vào mật và ruột theo chu trình gan - ruột, ruột - ruột.

Chỉ định

Hạn chế hấp thu chất độc (tẩy độc, khi chất độc chưa được hấp thu vào máu)

Càng sử dụng sớm thì hiệu quả càng cao, tốt nhất trong vòng 1 giờ đầu.
Cho hầu hết các trường hợp ăn/ uống phải chất độc trong vòng 6 giờ đầu: thường dùng đơn liều và có thể nhắc lại trong một số trường hợp.
Có thể dùng muộn hơn cho một số trường hợp:
- Ăn/ uống phải chất độc với số lượng lớn, có thể dùng đa liều hoặc liều nhắc lại.
- Chất độc ở dạng mảnh, hạt lớn và giải phóng chậm thành dạng tự do trong dạ dày ruột (ví dụ: củ ấu tàu, mảnh thức ăn sắn, măng, viên thuốc dạng giải phóng chậm), có thể dùng đa liều hoặc liều nhắc lại.
- Nhu động dạ dày ruột bị giảm (không tắc ruột), thường do các chất có tác dụng kiểu Anticholinergic hoặc gây liệt ruột (ví dụ Beladone, các thuốc kháng histamine, các thuốc phenothiazine, thuốc chống trầm cảm ba vòng).

Tăng thải trừ chất độc sau khi chất độc đã vào máu (dùng đa liều)

Ngộ độc các thuốc và chất độc: Digitoxin, phenobarbital, carbamazepin, phenylbutazon, dapson, nadolol, theophylin, salicylat, quinin, cyclosporin, propoxyphen, nortriplin, và amitriptylin. Ngộ độc nấm lục (nấm amatoxin).

Chống chỉ định

Tắc ruột
Thủng dạ dày, ruột
Có cấp cứu bụng ngoại khoa
Uống các chất ăn mòn (tương đối)
Chuẩn bị nội soi tiêu hóa (trì hoãn dùng than hoạt)

Các trường hợp than hoạt ít hoặc không có tác dụng, khuyến cáo không dùng

Uống các rượu, các glycol
Uống các hydrocarbon (xăng dầu và các sản phẩm xăng dầu)
Các kim loại
Acid, kiềm

Liều dùng và cách dùng

Không có liều tuyệt đối áp dụng cho mọi trường hợp; quyết định lâm sàng dựa trên liều khuyến cao, số lượng độc chất và loại độc chất trên người bệnh. Cần lưu ý: nếu liều than hoạt không đủ, than hoạt sẽ bị bão hòa và không thể hấp phụ tiếp.
Dùng đơn liều (liều duy nhất): cho hầu hết các trường hợp 0.5 - 1 gam/kg cân nặng. Có thể cho thêm Sorbitol với liều tương đương.
Dùng liều nhắc lại: dùng lại than hoạt và Sorbitol với liều như trên; có thể nhắc lại 1 - 3 lần, khoảng cách giữa các liều 2 - 4 giờ.
Dùng than hoạt đa liều: liều và khoảng cách dùng trong tình huống này có thể thay đổi nhiều so với trước đây; tuy nhiên trên lâm sàng phụ thuộc vào lượng độc chất, dạng chất độc, mức độ nặng, độc tính của chất độc, sự dung nạp của người bệnh và cân đối giữa lợi ích và nguy cơ. Để đơn giản hóa, liều dùng như sau: liều ban đầu 0.5 - 1 gam/kg, sau đó 0.5 gam/kg, khoảng cách 2 - 4 giờ/lần, dùng liên tục và theo dõi cho tới khi người bệnh cải thiện về lâm sàng và xét nghiệm hoặc khi có tác dụng phụ cần phải ngừng.
Chỉ nên dùng kết hợp với thuốc nhuận tràng (Sorbitol, liều tương đương) với liều đầu tiên, không nên kết hợp với các liều sau và chỉ dùng nếu có nguy cơ táo bón. Với các liều sau, người bệnh tỏ ra dễ dung nạp hơn nếu dùng liều nhỏ hơn và gần nhau hơn.
Cách pha: tốt nhất sử dụng chế phẩm Antipois-Bmai; nếu không có, có thể pha than hoạt dạng bột, viên với nước và uống. Nếu pha với nước ngọt (ví dụ Coca Cola, nước quả) hoặc thêm hương vị cho dễ uống, đặc biệt ở trẻ em.

Tác dụng có hại, tai biến

Nôn, trào ngược: thường do bản thân ngộ độc, có thể do uống hoặc bơm than hoạt quá nhanh, kèm chướng bụng và nằm đầu thấp. Xử trí: thuốc chống nôn đường tĩnh mạch, nằm tư thế fowler.
Tiêu chảy: do bản thân ngộ độc hoặc do thuốc nhuận tràng dùng kèm theo (ngừng thuốc nhuận tràng).
Táo bón, tắc ruột: do dùng liều cao, đa liều, đặc biệt khi có các yếu tố: ngộ độc hoặc dùng đồng thời các thuốc làm giảm nhu động ruột (atropin, các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, các phenothiazin, gây mê, giãn cơ, kháng histamin), mất nước, hạ kali. Tạm ngừng than hoạt và cho thuốc nhuận tràng, thụt tháo, giải quyết các nguyên nhân do thuốc.
Sặc phổi, viêm phổi: là tai biến nguy hiểm và dễ gặp nếu dùng than hoạt không đúng; đặc biệt khi người bệnh có nôn hoặc trào ngược. Nguyên nhân do cho người bệnh uống khi người bệnh không tỉnh, không hợp tác, ho khạc kém hoặc khi đường thở không được bảo vệ. Nếu sặc nhiều cần đặt nội khí quản và bơm rửa, hút khí quản bằng sonde hoặc nội soi phế quản, vỗ rung, thay đổi tư thế, dùng kháng sinh.
Than hoạt vào phúc mạc do thủng dạ dày ruột (hiếm gặp): xảy ra khi uống các chất ăn mòn có tổn thương dạ dày ruột và rửa dạ dày thô bạo, nôn nhiều.

Các bước tiến hành theo dõi

Chuẩn bị than hoạt

Pha than hoạt với nước (và thuốc nhuận tràng nếu bác sĩ chỉ định) khi sử dụng dạng viên hoặc bột; nên pha với loại nước ngọt hoặc hương vị người bệnh ưa thích. Chế phẩm Antipois-Bmai có thể uống trực tiếp, không cần pha.
Với trẻ nhỏ, có thể cho than hoạt đã pha vào cốc có nắp kín (để trẻ không nhìn thấy màu đen và sợ) và hút qua ống cắm qua nắp.

Người bệnh

Người bệnh đã được tẩy độc bằng các biện pháp khác khi có chỉ định (gây nôn, rửa dạ dày).
Buồn nôn, nôn: khi người bệnh đã nôn nhiều cần chống nôn.
Người bệnh tỉnh: giải thích, động viên để người bệnh hợp tác và yên tâm.
Người bệnh đang có cấp cứu (suy hô hấp, co giật, sốc..): cấp cứu người bệnh trước bằng các biện pháp cơ bản, sau đó mới dùng than hoạt.
Người bệnh không tỉnh, ho khạc kém, liệt hầu họng: đặt sonde dạ dày để bơm than hoạt qua sonde, nằm fowler hoặc nằm nghiêng an toàn (nếu huyết áp tụt). Người bệnh nặng cần được đặt nội khí quản trước và bơm bóng chèn, sau đó mới dùng than hoạt.

Nhân viên y tế

Dùng than hoạt theo chỉ định và theo dõi; không bơm hoặc uống than hoạt quá nhanh.

Theo dõi

Lâm sàng: dấu hiệu buồn nôn, nôn, ho trong và sau khi uống (sặc phổi), nghe phổi, tình trạng bụng (chướng bụng hay không), nghe nhu động ruột bằng ống nghe, đại tiện, tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO ₂.
Cận lâm sàng: điện giải máu, X quang phổi, X quang bụng để đánh giá tắc ruột và các xét nghiệm hoặc thăm dò khác nếu có chỉ định.

Ngừng than hoạt khi

Đã dùng đủ liều theo chỉ định hoặc tới khi người bệnh hồi phục (khi dùng than hoạt đa liều).
Có tác dụng phụ: nôn nhiều, sặc than hoạt (phải chống nôn tốt và bảo vệ đường thở, đảm bảo hô hấp sau đó mới cân nhắc dùng tiếp nếu còn chỉ định), táo bón, nghe không có nhu động ruột, bụng chướng hơi, có cấp cứu bụng ngoại khoa.

RỬA MẮT TẨY ĐỘC

Sau khi tiếp xúc với chất ăn mòn trong thời gian tính bằng giây, giác mạc có thể đã bắt đầu bị tổn thương.

Các chất acid gây bỏng nhanh chóng và tổn thương dừng lại nhanh sau khi rửa. Tuy nhiên, các chất kiềm xâm nhập nhanh và nếu không loại bỏ hết sẽ tiếp tục gây tổn thương chậm trong các ngày sau.
pH bình thường của nước mắt là 7.4. Có thể xác định một chất là acid hay kiềm dựa vào công thức hóa học. Tuy nhiên, nhiều chất gây tổn thương, thậm chí có thể ăn mòn và xâm nhập sâu mắt do có đặc tính riêng, không phụ thuộc pH hoặc có các chỉ số khác như tính Oxy hóa khử (như Oxy già), tính enzyme tiêu protein (như nọc rắn độc), gây hủy protein (như phenol, nọc kiến ba khoang), tính sinh nhiệt hay tính thẩm thấu cao. Trong khi đang rửa, có thể huy động người hỗ trợ tìm kiếm các nguồn tin, tìm hiểu đặc tính ăn mòn của hóa chất đang rửa để dự tính kế hoạch cuộc rửa.
Việc rửa mắt để loại bỏ các chất có hại cần được thực hiện càng sớm càng tốt; tốt nhất tiến hành ngay sau khi xảy ra tiếp xúc tại nơi xảy ra sự cố.
Tùy theo điều kiện tại chỗ để lựa chọn phương tiện và cách thức rửa, nhưng luôn phải coi đây là thủ thuật khẩn cấp, bảo đảm khả năng triển khai rửa ngay sau tai nạn.

Chỉ định

Tất cả các trường hợp hóa chất hoặc chất độc bắn vào mắt.
Các trường hợp người bệnh có cảm giác dị vật ở mắt nhưng không nhìn thấy.

Chống chỉ định

Không có chống chỉ định.
Khi nhãn cầu nghi ngờ bị thủng cần rửa cẩn thận và nhẹ nhàng.

Chuẩn bị

Người thực hiện

01 Điều dưỡng được đào tạo kỹ thuật.
Trong tình huống khẩn cấp, nếu không có chuẩn bị hoặc hỗ trợ tại chỗ thì bản thân người bệnh nên tự thực hiện.

Phương tiện, dụng cụ

Trong trường hợp cấp cứu bất ngờ, không được chuẩn bị trước thì điều quan trọng nhất là chuẩn bị nguồn nước đơn thuần: nước đun sôi để nguội, nước lọc, nước lọc đóng chai; nước giếng; nước máy. Thậm chí có thể sử dụng nước suối hoặc nước sông hồ nếu tình trạng vệ sinh chấp nhận được.
Tại một số nơi có nguy cơ cao xảy ra tai nạn (vd phòng thí nghiệm hoặc cơ sở lao động sử dụng nhiều hóa chất), có thể trang bị sẵn các thiết bị phun nước lắp đặt cố định; khi tai nạn xảy ra, người bệnh có thể tự thao tác đơn giản và nhanh chóng rửa mắt bằng nước từ thiết bị.

Trong điều kiện có chuẩn bị về y tế:

TT	Dụng cụ	Đơn vị	Số lượng
1	Khăn	Chiếc	01
2	Giấy thấm mềm	Hộp, cuộn, gói	01
3	Gạc	Miếng	05
4	Bông khô cắt 2 x 2	Miếng	20
5	Tăm bông	Hộp	01
6	Găng sạc	Đôi	04
7	Dịch rửa: Loại dịch truyền tĩnh mạch: NaCl 0.9% hoặc Ringer lactate. Loại nước uống: nước đun sôi để nguôi đựng trong ca, ấm có thể rót dễ dàng. Nước uống đóng chai loại đơn thuần. Dịch rửa hoặc nước rửa nên được làm ấm.	mL	4000 (ước tính trung bình cho 2 rửa 2 mắt)
8	Các dụng cụ tưới rửa: Dây truyền, cọc truyền (dây truyền loại truyền tĩnh mạch, tháo bỏ kim truyền, cọc truyền hoặc dây buộc kết hợp chọn vị trí treo). Trường hợp rửa 2 mắt cùng lúc: có thể dùng dây thở Oxy Cannula (đầu có 2 đoạn ống nhỏ để dẫn nước sang hai bên mắt). Hoặc ca, cốc, bình đựng nước (tốt nhất có vòi hoặc miệng rót).	Bộ	02
9	Dụng cụ đo pH: Miếng giấy đo pH, hoặc: Que thử nước tiểu loại có chỉ số pH niệu	Lọ/ hộp	01
10	Khay quả đậu	Cái	02
11	Chậu đựng nước thải	Cái	01
12	Băng dính	Cuộn	01
13	Túi đựng đồ bẩn	Cái	01
14	Tấm trải	Cái	01
	Các dụng cụ có thể chuẩn bị trong điều kiện của chuyên khoa mắt:
	Thuốc tê: Thuốc tê nhỏ mắt proparacaine 0.5% hoặc tetracaine 0.5% hoặc loại tương đương.	Lọ	01
	Hoặc pha Lidocain vào dung dịch rửa với tỷ lệ 10 mL lidocaine loại 1% pha trong 1 lít dịch rửa.	mL	20
	Dụng cụ vành mắt (lid retractor) để mở rộng mắt.	Cái	02
	Dụng cụ rửa mắt chuyên dụng (cho trường hợp rửa mắt kéo dài): ví dụ dụng cụ rửa mắt áp tròng Morgan, catheter tĩnh mạch trung tâm có điều chỉnh	Cái	02
15	Hồ sơ điều dưỡng	Cái	01

Người bệnh

Giải thích người bệnh hợp tác.
Tháo kính áp tròng (nếu có).

Các bước tiến hành

TT	Tên bước	Mô tả thao tác
1	Đi găng	Người thực hiện nhanh chóng đi găng (nếu có găng tại chỗ)
2	Xác định người bệnh	Xác định đúng người bệnh cần rửa mắt
3	Tư thế người bệnh	Người bệnh tự thực hiện: có thể đứng hoặc ngồi, đầu cúi. Hoặc nằm nghiêng sang bên mắt cần rửa. Có nhân viên y tế hoặc người hỗ trợ: Chỉ một bên mắt cần rửa: nằm nghiêng đầu sang bên mắt cần rửa. Phải rửa cả hai mắt: người bệnh nằm ngửa. Trẻ nhỏ: trường hợp trẻ kích thích có thể dùng khăn tắm hoặc miếng vải to quấn quanh toàn bộ thân và hai tay, đặt trẻ tư thế nằm nghiêng sang bên mắt cần rửa (rửa một mắt) hoặc nằm ngửa (cần rửa cả hai bên). Trường hợp có nhiều người bệnh cùng lúc, người cấp cứu không đủ: Các người bệnh đứng hoặc ngồi có thể nhỏ hoặc tưới nước rửa lên trán người bệnh.
4	Rửa mắt	Người bệnh tự rửa: Đứng cúi mặt để dòng nước phun ngược vào mắt cần rửa (trường hợp có thiết bị phun rửa mắt lắp sẵn), hoặc dùng lòng bàn tay múc nước và té nước lên mặt. Hoặc nằm, ngồi ngửa mặt, tay cầm vật dụng đựng nước rót lên vùng mắt. Có người hỗ trợ: Người hỗ trợ dùng ngón cái và ngón trỏ để kéo mi mắt lên trên (với mi trên), xuống dưới (với mi mắt dưới) để bộc lộ từng phần của nhãn cầu khi rửa. Mở khóa dây truyền để dịch rửa chảy thành dòng hoặc dùng dụng cụ rót nước hướng dòng nước vào góc trong, cạnh trên, cạnh dưới của nhãn cầu. Không để dịch chảy trực tiếp lên giác mạc vì có thể gây tổn thương giác mạc. Khi rửa hai mắt đồng thời: dùng hai dây truyền hoặc hai dụng cụ rót dịch rửa chảy đồng thời cho hai mắt hoặc nối dây truyền với dây thở Oxy mũi, dán cố định đầu dây ở gốc mũi để hai đầu dây thở Oxy hướng về hai góc trong của hai mắt, sau đó cho dịch chảy thành dòng đồng thời sang hai bên để vào hai mắt. Thời gian, tốc độ rửa và lượng dịch rửa: Rửa ngay sau khi xảy ra tai nạn với loại dịch rửa hoặc nước có tại chỗ chấp nhận được. Ở ngoài bệnh viện: thời gian rửa tối thiểu ít nhất 15 phút. Với chất có khả năng ăn mòn hoặc không rõ độc tính, ban đầu rửa 500mL dịch hoặc nước rửa cho mỗi mắt, thành dòng chảy sau đó rửa với tốc độ chậm hơn kéo dài cho đến khi đạt ít nhất 2 lít cho mỗi mắt. Trường hợp bỏng kiềm, giác mạc đã bị tổn thương trơ nên đục hoặc dày, trong điều kiện chuyên khoa mắt tại bệnh viện có thể rửa kéo dài nhiều giờ, thậm chí 24 giờ. Có thể căn cứ vào pH đo được ở nước mắt để quyết định kết thúc rửa.
5	Loại bỏ dị vật hóa chất quanh mắt	Nhanh chóng gắp các dị vật lớn chứa chất độc, hóa chất ở vùng da quanh mắt. Dị vật nhỏ hơn, bụi bám cần được lau bằng khăn khô trước. Việc rửa hoặc dùng khăn ướt có thể hòa tan vật liệu hóa chất dạng hạt có thể làm tăng nguy cơ gây tổn thương da. Chất độc dạng bụi, bột nhưng ít hoặc dạng lỏng trên da: có thể dùng khăn hoặc giấy ướt lau sạch.
6	Đo pH dịch sau rửa mắt	Dùng Xylanh vô trùng tháo bỏ kim, hút dịch ở khe sâu cạnh nhãn cầu để xét nghiệm nhanh pH. Nếu pH đo được trên hoặc dưới 7.4 thì tiếp tục rửa và sau đó đo lại pH cho tới khi đạt. Có thể lấy pH dịch của mắt bên không nhiễm độc làm đích cần đạt. pH chậm cải thiện có thể do rửa và vận động mi mắt chưa đủ.
7	Đánh giá tổn thương mắt	Sau khi hoàn tất rửa mắt giai đoạn cấp cứu, chuyển người bệnh đi khám chuyên khoa Mắt để đánh giá tổn thương.
8	Rửa mắt kéo dài	Trường hợp bỏng kiềm chuyên khoa Mắt có thể chỉ định rửa mắt kéo dài với các thuốc và thiết bị chuyên khoa: vd thuốc tê, dụng cụ vành mắt, lắp thiết bị rửa liên tục.
9	Rửa tay, thu dọn dụng cụ
10	Ghi hồ sơ

Tai biến và xử lý

Tổn thương giác mạc, kết mạc

Thường do để dòng nước trực tiếp chảy thẳng vào giác mạc, gây tổn thương cơ học, có khi do cọ sát khi mở rộng mi mắt và người bệnh kích thích không hợp tác.
Người bệnh có thể viêm giác mạc chấm nông (do dòng nước xối trực tiếp lên giác mạc) hoặc có các tổn thương xung huyết, xước kết mạc, giác mạc.
Khám, đánh giá theo chuyên khoa Mắt, tra kháng sinh.

Viêm kết mạc, giác mạc

Do nhiễm trùng từ nước tự nhiên dùng để rửa.
Khám chuyên khoa Mắt, điều trị bằng tra kháng sinh.

BÀI NIỆU TÍCH CỰC

Bài niệu tích cực (bài niệu cưỡng bức) nhằm tăng thải trừ chất độc qua thận, hoặc phòng ngừa suy thận cấp do tiêu cơ vân. Kỹ thuật cần được tiến hành sớm để đạt hiệu quả tối ưu. Đây là biện pháp tương đối đơn giản, chi phí thấp và có thể thực hiện tại tất cả các bệnh viện.

Chỉ định

Người bệnh mới bị ong đốt nhiều nốt (≥ 10 nốt, tốt nhất trong vòng 6 giờ đầu; hiệu quả giảm nếu thực hiện muộn hơn).
Uống mật các trắm, cá trôi (tốt nhất thực hiện trong những giờ đầu; hiệu quả giảm nếu thực hiện muộn hơn).
Tiêu cơ vân khi CK ≥ 5000 IU/L hoặc ở các trường hợp có nguy cơ tiêu cơ vân (xem bảng), kết hợp trên lâm sàng có: nước tiểu sẫm màu và đỏ (không phải đái máu) và lượng nước tiểu giảm dần, có dấu hiệu thoát dịch cấp tính từ lòng mạch vào khoảng kẽ (CVP thấp, cô đặc máu, sưng nề cục bộ).
Ngộ độc các chất có độc tính cao nhưng thải trừ nhiều qua nước tiểu (khi lượng chất độc còn nhiều, vẫn có nguy cơ gây tổn thương thêm cho cơ thể).

Bảng các nguyên nhân tiêu cơ vân

DI TRUYỀN
Dị hóa Glycogen, glucose: bệnh McArdle's thiếu myophosphorylase.
Oxy hóa acid béo: thiếu men camitine palmitoryl transferase II
Chu trình Krebs: thiếu men aconitase
Con đường Pentose phosphate: thiếu men glucose-6-phosphate dehydrogenase
Chu trình purine nucleotide: thiếu men myoadenylate deaminase
Chuỗi hô hấp tế bào: thiếu men succinate dehydrogenase
Dễ bị tăng thân nhiệt ác tính: tăng thân nhiệt ác tính do di truyền (do đột biến), bệnh loạn dưỡng - trương lực cơ (myotonic dystrophy), loạn dưỡng cơ Duchenne's và Becker's.
Khác: Myoglobin niệu tái diễn có tính chất gia đình
MẮC PHẢI
Vận động cơ quá mức: co giật, hen ác tính, sảng, điện giật, hồi sinh tim phổi.
Do đè áp: do bị đè ép nặng từ bên ngoài (vùi lấp, chèn ép mạnh), bất động lâu, phẫu thuật giảm cân
Do thiếu máu cục bộ: tắc động mạch, hội chứng khoang, bệnh lý hồng cầu liềm, đông máu nội mạch rải rác.
Thân nhiệt tăng, giảm quá mức: sốt cao, say nóng do vận động, bỏng, tăng thân nhiệt ác tính, sét đánh.
Do chuyển hóa: hạ Kali máu, tăng/giảm natri máu, hạ Phospho máu, viêm tụy, toan Cê tôn do đái tháo đường, toan chuyển hóa ống thận, cường/ suy giám, các trạng thái tăng thẩm thấu không có nhiễm Cê tôn.
Do ngộ độc: con trùng đốt, rắn cắn, các thuốc/ hóa chất gây co giật, kích thích/ vận động/ tăng trương lực cơ quá mức (hóa chất diệt chuột Trung Quốc, Clo hữu cơ, Strychine, các ma túy loại kích thích, thuốc tác dụng anticholinergic, kháng Histamine, các phenothiazine,..), thuốc/ hóa chất gây liệt, hạn chế vận động (an thần gây ngủ, rượu, Opiate, gây mê,..), thuốc giảm mỡ máu statin, Cyclosporine, intraconazole.
Nhiễm trùng: Virus Epstein-Barr, HIV, Herpes Simplex, Influenza A và B, Borrelia burgdorferi, uốn ván.
Các bệnh lý/ rối loạn tự miễn, viêm: viêm da cơ, viêm đa cơ.

Chống chỉ định

Suy thận không đáp ứng với liệu tiểu.
Sỏi niệu quản gây tắc nghẽn.
Suy tim (tương đối).
Phù não (tương đối).

Chuẩn bị

Người thực hiện

Bác sĩ và y tá

Người bệnh

Giải thích trước về kỹ thuật và việc có thể tiểu tiện nhiều; thông báo các biểu hiện bất thường khi thực hiện.

Thuốc và dụng cụ

Dịch truyền tĩnh mạch: NaCl 0.9%, Glucose 5% hoặc NaCl 0.45%, natribicarbonate 1.4%, manitol 20%, furosemide 20mg (ống), KCl 0.5g (ống), CaCl 0.5g (ống) hoặc Canxi Gluconate.
Dụng cụ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter ngoại biên (kim luồn).
Dụng cụ theo dõi nước tiểu: bọc tiểu hoặc sonde bàng quang, túi dẫn lưu và đo nước tiểu.
Monitor tại giường theo dõi nhịp tim, huyết áp, SpO₂, ống nghe, huyết áp, máy điện tim.
Bảng theo dõi bài niệu cưỡng bức (các thông số: thời gian, mạch/ nhịp tim, huyết áp, CVP, tốc độ truyền dịch, lợi tiểu, khác).
Dụng cụ xét nghiệm: que thử pH và các thông số khác của nước tiểu, điều kiện xét nghiệm sinh hoát (Ure, Creatinin, điện giải, CK).
Dụng cụ cấp cứu: Oxy, bóng Ambu, bộ đặt nội khí quản.

Thực hiện

Đánh giá tình trạng thể tích

Đánh giá da, niêm mạc, tình trạng nước, mạch, huyết áp, lưu lượng nước tiểu, cân nặng của người bệnh, mắc máy theo dõi.
Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm và đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) nếu có điều kiện; nếu không đặt được thì dùng kim luồn ngoại vi cỡ lớn. Trường hợp mới bị ong đốt, mới uống mật cá hay uống Paraquat trong những giờ đầu, hội chứng vùi lấp thì trong thời gian chờ đợi đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm cần đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi và truyền dịch nhanh (kết hợp với lợi tiểu nếu cần) trước.

Truyền dịch

Nếu huyết áp tối đa (HA tâm thu) ≥ 90 mmHg:

CVP 5 - 10 cmH₂O: truyền dịch tốc độ 200 - 250 mL/giờ.
CVP < 5 cmH₂O: truyền dịch tốc độ 300 - 500 mL/giờ.
CVP 10 - 12 cmH₂O: truyền dịch 50 - 150 mL/giờ.
CVP > 12 cmH₂O: ngừng truyền dịch (chỉ truyền dịch duy trì 10 - 12 mL/giờ để đường truyền không tắc).

Nếu huyết áp tối đa < 90 mmHg:

CVP < 3 cmH₂O: truyền dịch nhanh 1000 - 2000 mL NaCL 0.9% để nâng CVP lên 5 - 10 cmH₂O; nếu HA tối đa vẫn không đạt ≥ 90 mmHg thì tìm nguyên nhân, điều chỉnh (vd: dùng thuốc vận mạch).
CVP > 3 cmH₂O: tìm nguyên nhân, điều chỉnh để nâng huyết áp.

Lượng nước tiểu cần đạt

3 mL/kg/giờ (khoảng 200mL/giờ).

Thuốc lợi tiểu

Nếu đã truyền dịch theo phác đồ ở trên, theo dõi thấy CVP và HA tối đa đã đạt nhưng sau 1 giờ nước tiểu không đạt thì sử dụng Furosemide (tiêm tĩnh mạch):

Khởi đầu 20 - 40 mg
Sau 1 giờ nước tiểu không đạt thì tăng lên 40 - 80 mg
Nếu sau 1 giờ tiếp không đạt thì dùng 100 - 200mg/ giờ.
Liều tối đa với người lớn 1000 mg/24 giờ.

Trường hợp tiêu cơ vân có thể kết hợp Manitol và điều chỉnh pH nước tiểu

Manitol 0.2 g/kg, test truyền tĩnh mạch trong 3 - 5 phút; nếu sau 2 - 3 giờ nước tiểu không đạt ≥ 30 - 50 mL/giờ thì có thể nhắc lại test, nếu nước tiểu không đạt thì ngừng. Trường hợp đáp ứng, liều thông thường với người lớn 50 - 100 mg/ngày, có thể tới 200 mg/ ngày và tổng liều các ngày có thể đạt tới 800g. Theo dõi áp lực thẩm thấu máu và khoảng trống thẩu thấu.
Điều chỉnh pH nước tiểu: nếu pH nước tiểu < 6.5, truyền dịch xen kẽ: 1 lít NaCl 0.9%, sau đó truyền một trong hai loại dịch sau có pha với 100 mmol Bicarbonate 1 lít glucose 5% hoặc 1 lít NaCl 0.45%.
Pha thêm Kali vào các dịch truyền nếu lưu lượng nước tiểu đạt 4 mL/kg/giờ và Kali máu bình thường. Bù thêm Kali nếu có hạ Kali máu.
Bù Canxi nếu người bệnh có hạ canxi máu hoặc Kali máu tăng.
Tìm và điều trị các nguyên nhân gây tiêu cơ vân.

Bù dịch, lợi tiểu và duy trì lưu lượng nước tiểu như trên cho tới khi

Bài niệu cưỡng bức được 48 - 72 giờ với ngộ độc mật cá, ngộ độc Paraquat.
Nước tiểu trong và CK < 5000 IU/L.
Hoặc: không đáp ứng với lợi tiểu, có quá tải dịch.

Cân nhắc lọc máu nếu

Kali máu ≥ 6.5 mmol/L và có thay đổi trên điện tim hoặc Kali máu có xu hướng tăng nhanh không giải quyết nhanh chóng được bằng thuốc.
Thiểu niệu (< 0.5 mL nước tiểu/kg/giờ trong vòng 12 giờ), vô niệu.
Quá tải dịch.
Toan chuyển hóa không giải quyết được bằng thuốc (pH < 7.25).

Theo dõi

Mạch, huyết áp, CVP, nhịp thở, SpO2, lưu lượng nước tiểu, tốc độ truyền dịch, dùng lợi tiểu: ít nhất 3 giờ/ lần. Theo dõi cân nặng lúc vào và hàng ngày.
Xét nghiệm máu
Ure, Creatinin, Na-K-Cl, Canxi, CK làm ngày 2,3 đến 4 lần tùy theo tình trạng người bệnh và diễn biến.
Khí máu động mạch: 1 lần/ngày hoặc nhiều hơn tùy theo tình trạng người bệnh.
Công thức máu, AST, ALT, đường máu, protit máu, Albumin, đông máu: làm lúc đầu, sau đó tùy theo tình trạng người bệnh.
Áp lực thẩm thấu máu: khi dùng nhiều Manitol hoặc thay đổi về Natri máu.
Xét nghiệm độc chất, tùy theo điều kiện.
Điện tim, X quang phổi.

Tai biến, biến chứng

Quá tải dịch: phù dưới da, niêm mạc, phù phổi, phù não.
Rối loạn điện giải: tăng hoặc giảm Kali, Natri, canxi máu.

Tài liệu tham khảo

Các kỹ thuật cấp cứu ban đầu ngộ độc. Ts. Nguyễn Trung Nguyên. Cấp cứu ngộ độc do sinh vật biển ở Việt Nam. NXB Y Học 2020