Lupus ban đỏ

Post key: 6fd5fa49-bb7a-5512-96c9-daa43739240d
Slug: lupus-ban-do
Excerpt: Lupus ban đỏ là bệnh tự miễn, gồm 2 thể chính: lupus ban đỏ dạng đĩa (DLE, tổn thương chủ yếu ở da, không có tổn thương nội tạng) và lupus ban đỏ hệ thống (SLE, có thể ảnh hưởng nhiều cơ quan: da/niêm mạc, khớp, thận, tim-phổi, thần kinh…). Bài tổng hợp: đặc điểm lâm sàng–cận lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán; chẩn đoán phân biệt với các bệnh da liễu và các bệnh mô liên kết khác; và hướng dẫn điều trị theo nguyên tắc kết hợp thuốc với điều chỉnh lối sống, điều trị tấn công – duy trì. Trong DLE: ưu tiên điều trị tại chỗ bằng corticoid bôi (có thể phối hợp axít salicylic) và corticoid uống khi dai dẳng/tái phát; thuốc kháng sốt rét tổng hợp (chloroquin/hydroxychloroquin) có hiệu quả nhưng cần theo dõi thị lực định kỳ. Trong SLE: điều trị tại chỗ (kem corticoid trung bình, kem chống nắng) và toàn thân—corticoid (liều tấn công 2–3 mg/kg/ngày, sau đó giảm dần), thuốc ức chế miễn dịch (azathioprin, cyclophosphamid, cyclosporin, methotrexat…) và thuốc sinh học cho ca nặng/kháng trị. Kèm theo theo dõi diễn tiến, phòng bệnh bằng tránh nắng và tránh các thuốc có thể gây lupus; xử trí triệt để nhiễm trùng và giáo dục tự chăm sóc.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, danh-cho-sinh-vien, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Lupus ban đỏ là một bệnh tự miễn, được phân thành 2 thể chính: lupus ban đỏ dạng đĩa (DLE: Discoid Lupus erythematosus) và lupus ban đỏ hệ thống (SLE: Systemic lupus erythematosus).

LUPUS BAN ĐỎ DẠNG ĐĨA

  • Thể này còn được gọi là lupus ban đỏ thể da kinh diễn.
  • Đặc điểm của bệnh là chỉ có thương tổn ở da, không kèm thương tổn nội tạng.

Nguyên nhân

  • Cho đến nay, căn sinh bệnh học của lupus ban đỏ dạng đĩa vẫn chưa được làm rõ hoàn toàn.
  • Một số yếu tố liên quan đến bệnh gồm: di truyền, ánh nắng mặt trời và rối loạn miễn dịch tại chỗ. Tuy nhiên, kháng thể kháng nhân không được tìm thấy trong huyết thanh và nồng độ bổ thể trong máu vẫn ở mức bình thường. Do đó, người ta cho rằng cơ chế bệnh sinh của lupus ban đỏ dạng đĩa và lupus ban đỏ hệ thống là khác nhau. Mặc dù vậy, khoảng 1-3% người bệnh lupus ban đỏ dạng đĩa có thể chuyển sang lupus ban đỏ hệ thống.

Chẩn đoán xác định

- Thương tổn cơ bản:
  • Các dát đỏ có vảy dính, khu trú ở những vùng hở như mặt, cổ, bàn tay ...
  • Các thương tổn này đặc biệt nhạy cảm với ánh nắng; nếu tiến triển kéo dài gây teo ở phần giữa thì được gọi là "dạng đĩa".
  • Có thể gặp một số thương tổn quá sản phì đại.
- Chẩn đoán dựa vào 3 đặc điểm chính:
  • Ban đỏ
  • Vảy dính
  • Sẹo teo

Chẩn đoán phân biệt

  • Viêm da dầu
  • Trứng cá đỏ
  • Lao da
  • Dày sừng do nắng (actinic keratosis)
  • Dị ứng thuốc

Điều trị

  • Dùng thuốc bôi corticoid tại chỗ hoặc phối hợp corticoid với axít salicylic, ví dụ như mỡ Salicyle, mỡ có chứa corticoid như Eumovate, Diprosalic hoặc Dermovate.
  • Corticoid đường uống trong trường hợp bệnh dai dẳng hoặc tái phát; liều sử dụng dưới 10 mg/ngày.
  • Các thuốc kháng sốt rét tổng hợp (chloroquin hoặc hydroxychloroquin) cho hiệu quả rất tốt, nhưng cần điều trị lâu dài. Trước điều trị phải khám thị lực và theo dõi thị lực ít nhất 3 tháng/lần.

LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

Lupus ban đỏ hệ thống là một trong các bệnh tự miễn hay gặp ở phụ nữ trẻ tuổi. Bệnh có thể gây thương tổn nhiều cơ quan nội tạng như da, niêm mạc, gan, thận, khớp, tim, phổi và hệ thần kinh.

Nguyên nhân

Căn sinh bệnh học của lupus ban đỏ hệ thống rất phức tạp do nhiều yếu tố tham gia. Trong những năm gần đây, hai yếu tố chính quan trọng nhất được xem là có liên quan trực tiếp đến bệnh, gồm di truyền và rối loạn miễn dịch.
  • Di truyền : đã xác định các “gen” có liên quan đến bệnh, gồm HLA- B8, HLA-DR3, HLA-DRw52, HLA-DQw1.
  • Rối loạn miễn dịch : có tình trạng mất cân bằng trong hệ thống miễn dịch ở người bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Các lympho T không kiểm soát được hoạt động của các lympho B. Khi cơ thể bị nhiễm trùng kinh diễn hoặc chịu tác động của các yếu tố ngoại lai, các tế bào bị biến đổi và trở thành “lạ” đối với cơ thể mình (hay còn gọi là tự kháng nguyên). Lympho B không bị kiểm soát sẽ tăng sinh để sản xuất một lượng lớn các tự kháng thể chống lại các tự kháng nguyên đó. Tự kháng thể kết hợp với các tự kháng nguyên tạo thành phức hợp miễn dịch lắng đọng tại các mao mạch, cơ quan và mô cùng với các bổ thể, gây ra các hiện tượng bệnh lý ở nhiều tổ chức và cơ quan.
  • Giới: bệnh hay gặp ở nữ giới, trẻ tuổi.
  • Một số thuốc có khả năng gây bệnh giống như lupus đã được xác định: hydralazin, procainamid, isoniazid, sulfonamid, phenytoin, D-penicillamin. Thuốc tránh thai có vai trò trong việc khởi động hoặc làm bệnh nặng thêm.
  • Nhiễm trùng, đặc biệt là các nhiễm trùng kinh diễn.
  • Ánh nắng mặt trời đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của bệnh.

Lâm sàng

  1. Tổn thương da và niêm mạc.
    • Dát đỏ: rất hay gặp trong lupus đỏ hệ thống. Dát đỏ hình cánh bướm ở hai má, mặt, hơi phù; tồn tại trong nhiều tuần đến nhiều tháng. Sau một thời gian, dát có thể xuất hiện ở tay, chân hoặc bất kỳ vùng nào trong cơ thể. Dát rất nhạy cảm với ánh nắng. Một số dát khi khỏi để lại vết thâm, không để lại sẹo.
    • Bọng nước: hiếm gặp hơn.
    • Loét: ở các đầu ngón tay, ngón chân do hội chứng Raynaud.
    • Tổn thương niêm mạc: loét miệng, hầu, họng, mũi, sinh dục, hậu môn; loét thường không đau.
  2. Rụng tóc : có thể rụng thưa hoặc rụng lan tỏa toàn bộ. Tóc có thể mọc lại khi bệnh lui.
  3. Tổn thương do viêm mạch.
    • Hội chứng Raynaud.
    • Ban xuất huyết (thâm nhiễm hoặc hoại tử).
    • Mày đay.
  4. Tổn thương mạch không viêm (cần phát hiện hội chứng kháng phospholipid)
    • Mạng vân tím (livedo).
    • Loét cẳng chân.
    • Giãn mạch quanh móng và xuất huyết dưới móng.
    • Cước.
  5. Toàn thân : sốt, mệt mỏi, gầy sút là các biểu hiện thường gặp, đặc biệt trong giai đoạn bệnh tiến triển.
  6. Tổn thương khớp.
    • Hơn 90% người bệnh có biểu hiện viêm khớp, đau khi cử động và đi lại.
    • Các khớp hay bị viêm là khớp gối, cổ tay, ngón chân. Các ngón tay có thể biến dạng (cổ ngỗng), tương tự viêm đa khớp dạng thấp.
  7. Viêm cơ : gặp khoảng 30%. Các cơ bị yếu do viêm, ít đau. Triệu chứng này hồi phục nhanh sau điều trị bằng corticoid.
  8. Tổn thương thận. : thương tổn thận gặp khoảng 60% ở người bệnh lupus đỏ hệ thống. Đây là biểu hiện nặng và có ý nghĩa để tiên lượng bệnh.
  9. Tim mạch.
    • Viêm ngoại tâm mạc (pericarditis) có tràn dịch và nhịp nhanh. Tim to, suy tim, xơ vữa mạch vành cũng có thể gặp trong giai đoạn cuối của bệnh.
    • Viêm nội tâm mạc (endocarditis) cấp và bán cấp do vi khuẩn có thể phối hợp với thương tổn van tim trong hội chứng Libmann-Sacks.
  10. Phổi. : hay gặp nhất là đau ngực do viêm màng phổi. Có thể có tràn dịch màng phổi. Viêm phổi kẽ thâm nhiễm do lupus gặp khoảng 10% người bệnh với triệu chứng khó thở.
  11. Thần kinh, tâm thần.
    • Rối loạn phương hướng, tri giác, trí nhớ. Đôi khi có đau đầu dữ dội hoặc động kinh. Có thể gặp biểu hiện của rối loạn vận động như múa giật, múa vờn.
    • Triệu chứng tâm thần có thể nặng thêm trong khi dùng corticoid liều cao kéo dài.
  12. Tiêu hóa .
    • Nôn, buồn nôn, chán ăn gặp ở khoảng 20% người bệnh.
    • Đau bụng ít gặp nhưng là một triệu chứng rất quan trọng.
    • Có thể có viêm gan, xơ gan.
  13. Hạch bạch huyết : hạch ngoại biên to, đặc biệt là giai đoạn bệnh nặng và ở trẻ em. Có thể phối hợp với gan to, lách to.
  14. Huyết học.
    • Thiếu máu huyết tán vừa hoặc nặng là triệu chứng rất hay gặp trong lupus ban đỏ hệ thống.
    • Tốc độ máu lắng tăng cao.

Cận lâm sàng

  1. Kháng thể kháng nhân: dương tính 100% trong giai đoạn bệnh hoạt tính. Tuy nhiên, kháng thể đặc hiệu để chẩn đoán bệnh là kháng thể kháng DNA chuỗi kép và kháng thể kháng Smith.
  2. Bổ thể: C4, C3, C19 đều giảm.
  3. Công thức máu:
    • Hồng cầu giảm < 3.500.000/dl
    • Bạch cầu: < 4.000/dl
    • Tiểu cầu: < 100.000/dl

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Năm 1971, Hội Khớp học Mỹ (ARA) đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán lupus đỏ hệ thống bao gồm 14 biểu hiện quan trọng của bệnh. Tuy nhiên, hệ thống tiêu chuẩn này có một số nhược điểm nên năm 1997, ARA đã điều chỉnh lại còn 11 biểu hiện để chẩn đoán xác định bệnh:
  1. Ban đỏ ở má : phẳng hoặc nổi cao trên gò má.
  2. Ban dạng đĩa : thương tổn nổi cao có vảy sừng bám chắc và nút sừng quanh nang lông. Sẹo teo da có thể xuất hiện ở thương tổn cũ.
  3. Cảm ứng ánh nắng : ban ở da phản ứng không bình thường với ánh sáng mặt trời.
  4. Loét miệng : loét miệng, mũi, họng; thường không đau.
  5. Viêm khớp : viêm khớp không hủy hoại ở 2 hoặc nhiều khớp, có đau, sưng và tiết dịch.
  6. Viêm các màng :
    - Viêm màng phổi: tiền sử có đau do viêm nàng phổi hay tiếng cọ màng phổi, hoặc tràn dịch màng phổi.
    - Hoặc Viêm màng ngoài tim: xác định bằng điện tâm đồ hoặc tiếng cọ màng tim, hoặc tràn dịch màng tim.
  7. Biểu hiện thận : Protein niệu thường xuyên cao hơn 0,5g/ngày hoặc dương tính hơn 3+ (nếu không định lượng được). Hoặc có hồng cầu và trụ hạt trong nước tiểu.
  8. Biểu hiện thần kinh : động kinh, loạn thần.
  9. Biểu hiện ở máu :
    - Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới.
    - Hoặc Giảm bạch cầu (< 4.000/dl) trong 2 hoặc nhiều lần.
    - Hoặc Giảm lympho (< 1.500/dl).
    - Hoặc Giảm tiểu cầu (< 100.000/dl) khi không có sai lầm của dùng thuốc.
  10. Rối loạn miễn dịch :
    - Tế bào LE dương tính (hiện nay ít sử dụng trong lâm sàng vì không đặc hiệu).
    - Hoặc: Kháng thể kháng DNA nguyên thủy với nồng độ bất thường, hoặc Kháng thể kháng Smith dương tính.
    - Hoặc: Phản ứng huyết thanh dương tính giả với giang mai.
    - Hoặc kháng đông lưu hành hoặc kháng thể kháng cardiolipin (dương tính ít nhất 6 tháng và phản ứng VDRL dương tính 3+, TPHA âm tính).
  11. Kháng thể kháng nhân (anti-ANA) : với nồng độ bất thường trong kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang hoặc một xét nghiệm tương đương cùng thời điểm mà không dùng các thuốc liên quan với hội chứng lupus do thuốc.
    Một người được coi là bị lupus đỏ hệ thống khi có ít nhất 4 trong 11 biểu hiện nêu trên, riêng rẽ hoặc đồng thời trong một quãng thời gian quan sát.

Chẩn đoán phân biệt

  • Viêm da do ánh nắng
  • Viêm bì cơ
  • Phong thể L
  • Dị ứng thuốc
  • Hội chứng overlap hoặc bệnh tổ chức liên kết hỗn hợp (mixed connective tissue disease)
  • Bệnh máu biểu hiện ở da

Điều trị

Nguyên tắc chung

  • Kết hợp dùng thuốc với việc điều chỉnh chế độ sinh hoạt của người bệnh.
  • Điều trị tấn công kết hợp với điều trị duy trì.

Điều trị cụ thể tại chỗ

  • Kem corticoid nhóm trung bình
  • Kem chống nắng

Điều trị toàn thân

  • Corticoid : là thuốc quan trọng nhất. Liều lượng tùy theo từng giai đoạn và tiến triển bệnh. Liều tấn công thường dùng là 2-3mg/kg/24 giờ; khi triệu chứng giảm thì bắt đầu giảm liều. Thông thường khoảng 1-2 tuần giảm 10mg.
  • Các thuốc ức chế miễn dịch khác : azathioprin, cyclophosphamid, cyclosporin, methotrexat, ... Các thuốc này có thể phối hợp với corticoid hoặc dùng riêng tùy theo tiến triển của bệnh.
  • Các chất sinh học : Infliximab, Etanercept… có thể được chỉ định cho những trường hợp người bệnh nặng, không đáp ứng với corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch.

TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG VÀ PHÒNG BỆNH

Tiến triển và biến chứng

  • Đây là bệnh tiến triển suốt đời, có các đợt vượng bệnh xen kẽ với các đợt bệnh thoái lui.
  • Nếu được điều trị đúng và kịp thời, người bệnh có thể khỏe mạnh, hoạt động và sinh hoạt bình thường. Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh có thể tiến triển nặng và gây tử vong.

Phòng bệnh

  • Tránh nắng: đội nón rộng vành; đeo khẩu trang, mặc áo quần dài; sử dụng kem chống nắng.
  • Tránh dùng một số thuốc có thể gây lupus đỏ hệ thống: hydralazin, procanamid, D-penicillamin, minocyclin, …
  • Điều trị dứt điểm các bệnh nhiễm trùng.
    - Giáo dục người bệnh biết cách tự chăm sóc và giữ gìn sức khỏe bằng chế độ ăn uống, làm việc, nghỉ ngơi hợp lý.

Tài liệu tham khảo

  1. Da liễu - Bộ Y Tế