GIỚI THIỆU
Ung thư được xem là một yếu tố quan trọng làm gia tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi là các biểu hiện cấp tính của cùng một quá trình bệnh lý, được gọi là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch(TTHKTM).
Xem thêm các khuyến cáo: Thuyên tắc huyết tắc tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư.
Ở bệnh nhân ung thư, nguy cơ bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tăng gấp 6 lần so với người không bị ung thư.
Trong mọi trường hợp thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, 19,8 % bệnh nhân TTHKTM được phát hiện bị ung thư.
Tần suất TTHKTM hàng năm ở bệnh nhân ung thư khoảng ≈ 1/250.
Trong tất cả các trường hợp ung thư, chỉ 15% bệnh nhân bị TTHKTM có triệu chứng, và có tới 50% được phát hiện TTHKTM qua kết quả tử thiết.
TTHKTM là nguyên nhân tử vong thứ 2 ở bệnh nhân, sau chính căn bệnh ung thư, với mức độ lan rộng, thời gian mắc ung thư và phương pháp điều trị… ung thư là các yếu tố liên quan.
Nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối ở bệnh nhân ung thư, trong đó vị trí u là yếu tố đáng lưu ý (cao nhất ở những bệnh nhân u não, ung thư biểu mô tuyến phổi, buồng trứng, tụy, đại tràng, dạ dày tiền liệt tuyến, thận, và ung thư máu).
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ VÀ XEM XÉT CHỐNG CHỈ ĐỊNH THUỐC KHÁNG ĐÔNG
Đánh giá nguy cơ huyết khối
Đối với bệnh nhân có khối u đặc: áp dụng thang điểm Khorana.
Đối với bệnh nhân ung thư huyết học: sử dụng thang điểm SAVED (dành cho nhóm bệnh nhân đa u tủy được điều trị thuốc điều biến miễn dịch kết hợp Dexamethasone liều cao).
- 0 điểm: nguy cơ thấp (0.58-3%)
- 1 - 2 điểm: nguy cơ trung bình (1.8 - 8.4%)
- ≥ 3 điểm: nguy cơ cao (7.1 - 41%)
-
≥ 2 điểm: nguy cơ cao: dự phòng kháng đông
- Enoxaparin 40 mg/ngày (TDD hàng ngày)
- Rivaroxaban 10 mg (uống hàng ngày)
- Apixaban 2.5 mg (uống hàng ngày)
- < 2 điểm: nguy cơ thấp: không dự phòng kháng đông; hoặc Aspirin 81 - 325 mg (uống) hàng ngày.
Đánh giá nguy cơ xuất huyết
Tham khảo và sử dụng Bảng chống chỉ định của kháng đông.
|
Chống chỉ định tuyệt đối
(1)
Không dùng chống đông khi có 1 trong các yếu tố dưới đây. Nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học.
|
|
|
Chống chỉ định tương đối (thận trọng)
Trì hoãn việc sử dụng chống đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm.
|
|
(1)
Tất cả các bệnh nhân nhập viện, đang duy trì điều trị bằng thuốc chống đông, sẽ không được chỉ định dự phòng bằng thuốc chống đông.
PHÁC ĐỒ DỰ PHÒNG TTHKTM TRÊN BỆNH NHÂN NỘI UNG THƯ
Dự phòng tiên phát
- Sử dụng các biện pháp dự phòng đối với nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, không kèm theo tiền sử huyết khối trước đó.
- Cần cân nhắc dự phòng: đánh giá lợi ích - nguy cơ dự phòng thuốc kháng đông, giá thành điều trị, cách sử dụng thuốc (uống hoặc tiêm), cũng như tình trạng bệnh nhân nội trú hay ngoại trú.
Dự phòng huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân nội ung thư nhập viện
Tiếp cận dự phòng huyết khối cho bệnh nhân nội ung thư nhập viện
Đây là nhóm nguy cơ cao huyết khối tĩnh mạch; điều trị dự phòng giúp giảm tỷ lệ bị huyết khối, tuy nhiên hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong chưa được chứng minh rõ rệt.
- Dự phòng bằng thuốc:
bệnh nhân ung thư điều trị nội trú có/không kèm theo giảm vận động được xem xét dự phòng huyết khối bằng thuốc khi không có nguy cơ biến chứng (ví dụ: bệnh nhân mới phẫu thuật, xuất huyết đại thể, giảm tiểu cầu <50,000/microL).
- Ưu tiên sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hơn DOAC do nguy cơ xuất huyết thấp hơn. Qua 2 nghiên cứu MAGELLAN và ADOPT so sánh rivaroxaban uống 10 mg/ngày hoặc apixaban uống 2,5 mg/ngày với enoxaparin 40 mg/ngày TDD cho thấy nguy cơ xuất huyết tăng gấp 2-6 lần ở nhóm dùng thuốc uống DOAC, với tỷ lệ xuất huyết lần lượt là 2,8 >< 1,2% và 3 ><0,5 %.
- Thuốc và liều điều trị thực hiện theo các nội dung dưới đây.
- Nếu bệnh nhân có chống chỉ định sử dụng thuốc kháng đông:
Có thể áp dụng các biện pháp dự phòng cơ học.
| Bảng lựa chọn các phương pháp trong dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân ung thư điều trị nội trú | |||
|---|---|---|---|
| Thuốc | Liều cơ bản (nhóm 1) | Chỉnh liều suy thận | Chỉnh liều béo phì (BMI ≥ 40kg/m2) |
| Enoxaparin | 40 mg TDD hàng ngày | Dùng 30 mg TDD hàng ngày nếu CrCl < 30ml/phút | Cân nhắc 40 mg TDD mỗi 12 giờ hoặc 0,5mg/kg TDD hàng ngày |
| Fondaparinux | 2,5 mg TDD hàng ngày (tránh dùng trên bệnh nhân cân nặng < 50 kg) | Chú ý nếu CrCl 30-49 ml/phút | Cân nhắc 5 mg TDD hàng ngày |
| Heparin không phân đoạn (UFH) | 5000 đơn vị TDD mỗi 8-12 giờ | Như liều dùng cơ bản | Cân nhắc 7500 đơn vị TDD mỗi 8 giờ |
Dự phòng huyết khối trên bệnh nhân ngoại trú
Tiếp cận dự phòng huyết khối trên bệnh nhân ung thư ngoại trú
- Đánh giá nguy cơ
- Đánh giá nguy cơ dựa vào thang điểm Khorana.
- Có thể kết hợp thêm một số yếu tố khác đánh giá tăng nguy cơ huyết khối: phác đồ điều trị có thuốc điều biến miễn dịch trong đa u tủy như Thalidomide, và 2 giá trị xét nghiệm Soluble P-selectin, D-Dimer, Fibrinogen, phân đoạn prothrombine 1 +2, thời gian aPTT, thời gian Prothrombine.
- Nhóm nguy cơ thấp, Khorana < 2 điểm: Không chỉ định dự phòng huyết khối tiên phát; tuy nhiên có thể dự phòng bước 2 với nhóm bệnh nhân nguy cơ cao như tiền sử huyết khối nhưng không được điều trị liên tục.
- Nhóm nguy cơ cao, Khorana ≥ 3 điểm hoặc các bệnh nhân có Khorana < 3 điểm kèm theo các yếu tăng nguy cơ khác như sử dụng thuốc điều biến miễn dịch trong đa u tủy, tiền sử huyết khối động mạch (nhồi máu, đột quỵ…): Có chỉ định dự phòng huyết khối tiên phát.
- Thuốc ức chế Xa như apixaban hoặc rivaroxaban
- Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)
- Kết quả qua các thử nghiệm lâm sàng cho thấy hiệu quả dự phòng tương tự nhau ở cả 2 nhóm.
- Trong một số trường hợp bệnh nhân đa u tủy được điều trị thuốc điều biến miễn dịch kết hợp dexamethasone, có thể sử dụng thuốc aspirin như liệu pháp dự phòng huyết khối nếu nguy cơ theo thang điểm SAVED thấp < 2 điểm.
- Liều điều trị thực hiện theo bảng bên dưới.
| Bảng lựa chọn các phương pháp trong dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân ung thư điều trị nội khoa ngoại trú | |||
|---|---|---|---|
| Thuốc | Liều cơ bản (nhóm 1) | Chỉnh liều suy thận | Chỉnh liều trong trường hợp khác |
| Enoxaparin | 1mg/kg tiêm dưới da hàng ngày trong 3 tháng sau đó 40 mg TDD hàng ngày | Dùng 30 mg TDD hàng ngày nếu CrCl < 30ml/phút | Giảm 0,5mg/kg TDD hàng ngày nếu tiểu cầu 50.000-70.000/mcrg Tránh dùng nếu tiểu cầu < 50 G/L |
| Apixaban | uống 2,5 mg 2 lần 1 ngày | Không dùng nếu CrCl < 30ml/phút | Tránh dùng nếu tiểu cầu < 50 G/L Tránh dùng nếu cân nặng < 40kg |
| Rivaroxaban | uống 10 mg 1 lần 1 ngày | Không dùng nếu CrCl < 15ml/phút | Tránh dùng nếu tiểu cầu < 50 G/L |
Dự phòng tái phát
Tỷ lệ tái phát huyết khối tĩnh mạch gia tăng lên 21% ở những bệnh nhân có tiền sử huyết khối trước đó (cao gấp 3-4 lần so với nhóm không có tiền sử huyết khối).
Đánh giá nguy cơ huyết khối tái phát
Một số thang điểm nguy cơ đã được đưa ra để đánh giá nguy cơ huyết khối thứ phát.
Tuy nhiên, các thang điểm này chưa được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng và cần thêm bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng chứng minh giá trị dự đoán của các bảng nguy cơ.
Thử nghiệm CLOT và CANTHANOX cho thấy một số yếu tố làm tăng nguy cơ huyết khối thứ phát, bao gồm:
- Sử dụng thuốc kháng đông không đủ liều (do liều thấp đặc biệt Wafarin, do hấp thu kém, không tuân thủ điều trị, dừng điều trị kháng đông do xuất huyết, hoặc do biến chứng điều trị).
- Một số yếu tố liên quan người bệnh:
- Tuổi trẻ < 65 (OR 3,0; 95% CI 1,9-4,9)
- Huyết khối phổi lúc chẩn đoán ban đầu (OR 1,9; 95% CI 1,2-3,1)
- Bệnh ung thư mới được chẩn đoán <3 tháng (OR 2,0; 95% CI 1,5-3,6)
- Một số yếu tố liên quan bệnh ung thư:
- Nguy cơ cao: ung thư tụy, phổi, vú, đại trực tràng…
- Bệnh ung thư tiến triển, giai đoạn di căn.
Chỉ định và thuốc dự phòng huyết khối thứ phát
Tương tự như dự phòng tiên phát cho nhóm nguy cơ cao.
Tài liệu tham khảo
- Hướng dẫn điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch - QĐ 3908/QĐ-BYT ngày 20/10/2023 của BYT
- Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2022