Xơ gan

GIỚI THIỆU

Xơ gan là một bệnh lý gan mạn tính. Trong bệnh cảnh này, tế bào gan trải qua thoái hóa và hoại tử, sau đó được thay thế bởi các tế bào gan tăng sinh cùng với các dải xơ, khiến cấu trúc tiểu thùy gan bị biến đổi thành các nốt tăng sinh không còn chức năng.

Xơ gan

Xơ gan được mô tả như một quá trình xơ hóa gan lan tỏa, do sự hình thành các khối tăng sinh với cấu trúc bất thường. Đây được xem là “kết quả cuối cùng” của vòng xoắn tăng sinh xơ, xuất hiện đồng thời với tình trạng tổn thương gan mạn tính.

NGUYÊN NHÂN

Thường gặp

Viêm gan virus B, C và D.
Rượu: là nguyên nhân chính, chiếm 90% trường hợp xơ gan.

Các nguyên nhân khác

Nhiễm trùng

Sán máng.
Giang mai.
HIV gây viêm đường mật xơ hóa.

Các bệnh chuyển hóa, bệnh di truyền

Viêm gan do thoái hóa mô không do rượu.
Bệnh Wilson.
Thừa sắt.
Thiếu hụt alpha 1-antitripsin.
Bệnh gan ứ đọng glycogen.
Bệnh gan xơ hóa dạng nang.
Tăng tyrosin, tăng glactose máu.
Không dung nạp Fructose.
Tăng abetalipoprotein máu.
Mucopolysaccharidosis.
Porphirin niệu.

Do bệnh đường mật

Tắc mật trong và ngoài gan.

Do bệnh tự miễn

Viêm gan tự miễn.
Xơ gan mật tiên phát.
Viêm đường mật xơ hóa tiên phát.

Bệnh mạch máu

Hội chứng Budd - Chiari.
Suy tim.

Do thuốc và nhiễm độc

Isoniazid.
Halouracid.
Methotrexat.
Diclofenac.
Aflatoxin.

Các nguyên nhân khác

Suy dinh dưỡng.
Sarcoidosis (u hạt).
Thiếu máu.

TRIỆU CHỨNG

Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, giai đoạn, mức độ tiến triển và diễn tiến cũng như biến chứng của bệnh. Dựa vào sự hiện diện của cổ trướng, có thể chia thành 2 thể: còn bù và mất bù.

Xơ gan còn bù

- Triệu chứng cơ năng:

Mệt mỏi, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườn phải.
Có thể có các đợt chảy máu mũi hoặc các đám bầm tím dưới da.
Khả năng làm việc cũng như hoạt động tình dục kém.

- Thực thể:

Có thể có vàng da hoặc sạm da.
Giãn mao mạch dưới da – thường gặp ở cổ, mặt, lưng, ngực dưới dạng tĩnh mạch châm chim hoặc sao mạch.
Gan có thể to, mật độ chắc hoặc cứng, bờ sắc; lách mấp mé bờ sườn.

Xơ gan mất bù

- Hội chứng suy tế bào gan:

Sức khỏe sa sút, ăn kém.
Xuất huyết dưới da.
Chảy máu mũi, chảy máu chân răng.
Có thể có sốt.
Vàng da từ nhẹ đến nặng.
Phù 2 chi: phù mềm, ấn lõm.
Cổ trướng có thể từ mức độ vừa đến rất to.
Khi sờ thấy, gan có mật độ cứng.

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

Lách to: ở các mức độ khác nhau – phần lớn giới hạn ở độ I và độ II.
Tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ.
Giãn tĩnh mạch thực quản với các mức độ khác nhau (thường phát hiện qua nội soi hoặc khi bệnh nhân nôn nhiều máu).
Có thể kèm các rối loạn về thần kinh và tâm thần: run tay, chậm chạp, mất ngủ.

Cận lâm sàng

ALT và AST: có thể bình thường hoặc tăng vừa phải.
GGT: thường tăng trong xơ gan, đặc biệt ở các trường hợp nghiện rượu hoặc có vàng da.
Albumin thấp, gamaglobulin tăng; IgG và IgM tăng.
Tỷ lệ prothrombin giảm.
Công thức máu: thường gặp thiếu máu nhược sắc và tiểu cầu giảm.
Siêu âm:
- Nhu mô gan không đồng nhất; gan sáng hơn bình thường; phân thùy đuôi to; bờ mấp mô không đều.
- Tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên bị giãn.
- Lách tăng kích thước; có thể có cổ trướng.
- Tràn dịch màng phổi.
Chụp cắt lớp vi tính (CT): vừa có giá trị chẩn đoán vừa giúp phát hiện ung thư gan.
Cộng hưởng từ (MRI): đôi khi cũng được sử dụng, đặc biệt để phân biệt các khối tăng sinh với ung thư gan sớm.
Đo độ đàn hồi gan: dùng để đánh giá mức độ xơ hóa gan. Xơ gan tương ứng với F4. Kỹ thuật này chỉ áp dụng trong các trường hợp còn nghi ngờ xơ gan. Phương pháp thay thế là xét nghiệm tính chỉ số: APRI.
Sinh thiết gan: thường được chỉ định ở các trường hợp xơ gan giai đoạn sớm để chẩn đoán xác định hoặc để phân biệt các khối tăng sinh trong xơ gan với ung thư gan.
Soi ổ bụng: hiện nay ít được sử dụng.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

- Giai đoạn còn bù:

Dựa vào biểu hiện lâm sàng: gan chắc, cứng.
Dựa vào cận lâm sàng: nội soi, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, đo độ đàn hồi gan. Nếu chưa rõ, tiến hành sinh thiết gan.

- Giai đoạn mất bù:

Lâm sàng: hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Cận lâm sàng: siêu âm, CT, nội soi (giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị).

Chẩn đoán phân biệt

Hình ảnh gan to trong suy tim và viêm dày dính màng ngoài tim.
Viêm gan mạn.
Ung thư gan.
Một số tình huống cổ trướng: lao màng bụng, hội chứng thận hư.

Chẩn đoán mức độ

Theo giai đoạn và các biến chứng của xơ gan

Phân loại theo thang điểm Child-Pugh.

Điểm	Child Pugh	Tử vong sau 1 năm	Tử vong sau 2 năm
5-6	A (xơ gan còn bù)	0%	15%
7-9	B (xơ gan mất bù)	19%	43%
10-15	C (xơ gan mất bù)	55%	65%

Theo lâm sàng

Giai đoạn		Đặc điểm
Xơ gan còn bù	0	- Không có cổ trướng. - Không có giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị.
Xơ gan còn bù	1	- Không có cổ trướng. - Có giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị.
Xơ gan mất bù	2	- Có cổ trướng. - Có hoặc không có giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị.
Xơ gan mất bù	3	- Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, phình vị. - Có hoặc không có cổ trướng.

BIẾN CHỨNG

Chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Thường gặp nhất là do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản và tĩnh mạch phình vị; đôi khi cũng có thể xảy ra ở thân vị, hang vị hoặc tá tràng.
Đây là biến chứng nặng, có tỷ lệ tử vong cao; tỷ lệ xuất huyết và tử vong phụ thuộc vào mức độ của xơ gan.

Xem thêm: xuất huyết tiêu hóa trên.

Bệnh lý não gan

Được xem là tình trạng thay đổi chức năng thần kinh ở người bệnh xơ gan.
Là một trong các biến chứng thường gặp trong nhóm bệnh nhân này.
Sự xuất hiện của bệnh lý não gan ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống và khả năng sống thêm của người bệnh.
Nhiều yếu tố có thể tham gia gây bệnh; trong đó vai trò quan trọng nhất thuộc về amoniac (NH3) máu.

Xem thêm: Suy gan cấp nặng, hôn mê gan.

Cổ trướng

Sự xuất hiện dịch cổ trướng trong ổ bụng được coi là bước ngoặt phản ánh tiên lượng không tốt.
Cơ chế liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thay đổi dòng máu đến các tạng, biến đổi huyết động, và sự giữ muối và nước của thận.

Hội chứng gan thận

Là tình trạng suy thận xảy ra ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng với Creatinin ≥ 1.5 mg/dl. Có 2 thể:

Type 1: tiến triển trong phạm vi 2 tuần, Creatinin > 2.5 mg/dL. Tiên lượng xấu.
Type 2: tiến triển chậm, thường liên quan đến chức năng gan và mức độ cổ trướng (cổ trướng không đáp ứng với lợi tiểu); chức năng thận biến đổi từ từ. Creatinin từ 1.5 - 2.5 mg/dL. Diễn tiến nhẹ hơn type 1.

Xem thêm: Hội chứng gan thận cấp.

Hạ Natri máu

Biến chứng này gặp ở 20 - 30% bệnh nhân xơ gan và được khẳng định khi nồng độ Natri máu < 130 mEq/L xuất hiện trên bệnh nhân có cổ trướng.
Tiên lượng khi có biến chứng này không tốt; bệnh nhân dễ đi vào hôn mê gan.

Xem thêm: Hạ Natri máu.

Hội chứng gan phổi

Là tình trạng thiếu máu ở động mạch phổi và giãn các mạch máu bên trong phổi; hậu quả là thiếu Oxy. Cơ chế liên quan đến sự hình thành các shunt trong phổi nối giữa hệ thống mạch cửa và mạch phổi, tăng áp lực phổi nguyên phát, rối loạn thông khí và tưới máu. Trên phim X quang ngực có dạng khảm và cơ hoành lên cao.

Nhiễm trùng dịch cổ trướng

Cũng là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan.
Phần lớn là tự phát, không phát hiện được đường vào.
Đa phần tác nhân vi khuẩn có nguồn gốc từ đường tiêu hóa của người bệnh; nuôi cấy thấy chủ yếu là E. Coli hoặc Streptococci nhóm D.
Chẩn đoán xác định khi bạch cầu đa nhân trong dịch cổ trướng > 250 / mm³.

Huyết khối tĩnh mạch cửa

Người bệnh xơ gan có xu hướng bị huyết khối tĩnh mạch sâu, đặc biệt ở hệ tĩnh mạch cửa.
Có khoảng gần 40% bệnh nhân xơ gan gặp biến chứng này, trong khi chảy máu tiêu hóa chỉ chiếm khoảng 10%.

Ung thư biểu mô tế bào gan

Xơ gan được xem là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ung thư gan nguyên phát.
Có khoảng > 80% các trường hợp ung thư gan phát sinh trên bệnh nhân xơ gan.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Không có biện pháp nào có thể chữa khỏi xơ gan hay phục hồi mô sẹo trong gan. Mục tiêu điều trị là hạn chế tổn thương gan tiếp diễn và làm chậm tiến triển của bệnh. Vì vậy, điều trị xơ gan bao gồm các nội dung sau:

Điều trị nguyên nhân nếu có thể thực hiện.
Điều trị nâng đỡ.
Điều trị báng bụng.
Dự phòng và điều trị biến chứng.

Tiêu chuẩn nhập viện

Xuất huyết tiêu hóa.
Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát.
Bệnh não gan.
Hội chứng gan thận.
Ung thư hóa.
Rối loạn điện giải nặng.
Rối loạn đông máu.
Rối loạn chuyển hóa đường nặng.
Viêm mô tế bào.
Báng bụng kháng trị.
Nội soi thắt giãn tĩnh mạch thực quản, chích xơ, chích keo sinh học.

Chế độ ăn uống và sinh hoạt

Nghỉ ngơi: Ở giai đoạn còn bù, người bệnh có thể làm việc và sinh hoạt bình thường nhưng cần tránh vận động mạnh. Ở giai đoạn mất bù, khuyến cáo nghỉ ngơi hoàn toàn.
Tránh tác nhân gây độc cho gan: Không sử dụng các loại thuốc hoặc hóa chất có khả năng gây độc cho gan; hạn chế/sử dụng thận trọng thuốc an thần; tránh paracetamol; kiêng bia rượu.
Dinh dưỡng: bảo đảm cung cấp đủ năng lượng 35 - 40 Kcal/kg/ngày, kèm theo:
- Protein(đạm): 1.2 - 1.5 g/kg/ngày. Khi có biểu hiện bệnh lý não gan, giảm lượng protein xuống còn 0.8 - 1 g/kg/ngày. Không dùng nhiều thịt màu đỏ; ưu tiên cung cấp acid amin phân nhánh và đạm thực vật.
- Lipid(mỡ): giảm mỡ.
- Glucose (đường): tùy thuộc vào đường huyết.
- Vitamin và khoáng chất: bổ sung đầy đủ.
- Rau xanh: ăn nhiều rau để tránh táo bón.
- Chế độ ăn nhạt: ăn nhạt, đặc biệt khi có cổ trướng(báng bụng).
- Bữa tối: rất nên có một bữa ăn tối trước khi đi ngủ.

Điều trị theo nguyên nhân

Xơ gan do virus viêm gan B: chỉ định thuốc ức chế virus, ví dụ: Lamivudin, entercavir, tenofovir, ..
Xơ gan do virus viêm gan C: có thể cân nhắc điều trị bằng Peginterferon phối hợp Ribavirin cho các trường hợp xơ gan giai đoạn đầu.
Xơ gan do rượu: ngừng uống rượu và cân nhắc dùng corticoid.
Xơ gan mật tiên phát: sử dụng acid ursodeoxycholic.

Điều trị biến chứng

Cổ trướng (báng bụng)

- Hạn chế Natri (muối) trong khẩu phần ăn:

44 - 88 mEq/ngày (1 - 2 g muối natri/ngày): phù và báng bụng nhẹ.
< 20 mEq/ngày: báng bụng trung bình; khuyến cáo nghỉ ngơi.

- Hạn chế nước:

Không cần thiết.
Hạn chế nước khi có giảm Natri do pha loãng (Na⁺ máu < 125 mEq/L).

- Thuốc lợi tiểu:

Điều trị nhằm giảm 0.5 kg/ngày nếu người bệnh báng bụng không phù chân; giảm 1 kg/ngày nếu báng bụng có phù chân.

Lợi tiểu kháng Aldosterol: Spironolactone (Verospiron, Spinolac) là lựa chọn hàng đầu. Khởi đầu 50 - 100 mg/ngày, tăng liều mỗi 5 - 7 ngày cho đến khi đạt hiệu quả. Liều tối đa: 400 mg/ngày.
Lợi tiểu quai: Furosemide liều 40 mg/ngày có thể tăng dần đến 160 mg/ngày, phối hợp với Spironolactone theo tỷ lệ S/F: 100/40.

- Chọc tháo báng:

Chỉ định khi: cổ trướng căng; phù to và kháng với thuốc lợi tiểu; xơ gan Child B; Protrombin> 40%; Bilirubin máu < 10mg/dl; Tiểu cầu> 40.000/mm3; creatinin máu< 3mg/dl; Natri niệu > 10mmol/24h.
Chọc hút 4 đến 5 lít mà dường như không gây hậu quả về mặt huyết động hoặc nội tiết tố; truyền dịch keo sau chọc hút dường như không cần thiết. Với các trường hợp chọc hút lớn hơn, có thể truyền trả lại 6 - 8g albumin trên mỗi 1 lít dịch lấy ra. Tần suất và số lượng Albumin bù tùy thuộc tình trạng cổ trướng và albumin máu hiện tại.

- Đặt TIPS:

Khi người bệnh nặng, có thể thực hiện nối thông hệ tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan.

Bệnh lý não gan

Chống phù não: kê đầu giường cao 30 - 45 độ (nếu không có tụt huyết áp), cổ thẳng, đảm bảo hô hấp/thông khí, duy trì MAP 65 - 75 mmHg để bảo đảm áp lực tưới máu não; Hb ≥ 10 g/dL; sử dụng Albumin và Noradrenalin nếu cần. Dùng Manitol 20% duy trì áp lực thẩm thấu < 320 mosm/L; truyền Natri ưu trương (NaCl 3%) duy trì Natri máu: 145 - 155 mmol/L. Điều trị kích thích/co giật: Phenobarbital, Propofol,.. Tránh sốt và có thể xem xét hạ thân nhiệt.
Chế độ ăn: hạn chế Protein; ưu tiên cung cấp acid amin phân nhánh (ví dụ: truyền đạm Morihepamin: 500 ml/ngày TTM trong ít nhất 2 giờ; có thể pha với Glucose truyền TM trong 24 giờ).
Tránh hạ đường huyết: truyền Glucose 10 - 20%; hạ đường huyết làm tăng tỷ lệ tử vong.
Làm sạch ruột và phòng táo bón với Lactulose: giúp đào thải và giảm tạo NH3 tại đại tràng (ví dụ: Duphalac, Lactulose,.). Có thể uống hoặc thụt tháo.
- Thụt tháo qua sonde trực tràng (Rectal): lưu ý thụt tháo phân trước (đặc biệt khi có táo bón), pha 200 g(300mL) ± 700 mL nước ấm; thụt giữ 30 - 60 phút; có thể lặp lại mỗi 4 - 6 giờ.
- Uống: 30 - 45 ml mỗi giờ để gây nhuận tràng nhanh chóng (không thường quy), sau đó 30 - 45 mL x 2 - 4 lần/ngày; điều chỉnh nhằm đạt 2 - 3 lần đi cần phân lỏng mỗi ngày.
Kháng sinh (diệt vi khuẩn tham gia sản xuất NH₃): Neomycin, rifaximin, vancomycin, Ciprofloxacin, metronidazole (250 mg x 3 lần/ngày, đã giảm nữa liều trong suy gan)..
Kháng sinh toàn thân khi có nhiễm trùng toàn thân hoặc xuất huyết tiêu hóa:
- Norfloxacin 400 mg uống 2 lần/ngày x 5 - 7 ngày hoặc đến khi xuất viện. Không dùng kéo dài trừ khi có viêm phúc mạc nguyên phát.
- Hoặc Ceftriaxone 1 g/ngày IV x 5 - 7 ngày hoặc đến khi xuất viện; không dùng kéo dài trừ khi có viêm phúc mạc tiên phát. Sử dụng khi nghi ngờ kháng quinolon hoặc bệnh gan tiến xa.
Tăng chuyển hóa NH₃ thành Glutamin: L-ornithine L-Aspartate (Vin-hepa, Fortec-L, Hepa-Merz, Livpar) 500 mg/5 ml/ống: 4 - 8 ống (2 - 4 g)/ngày tiêm tĩnh mạch chậm hoặc pha trong Glucose 5% (pha loãng tối đa 30 g/500ml). Liều tối đa 40 g/ngày.
Tránh hạ Kali máu: giảm Kali máu làm tăng tạo NH3 ở thận.
Bổ sung men vi sinh có lợi cho bệnh não gan: Lactobacilli và Bifidobacteria.

Xem thêm: Suy gan cấp nặng, hôn mê gan.

Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

Đặt Sonde Blacke More cầm máu do vỡ tĩnh mạch thực quản; đặt sonde Linton cầm máu do vỡ tĩnh mạch phình vị.
Nội soi can thiệp cầm máu.
Thuốc co mạch tạng: Somatostatin, Octreotid, Terlipressin.
Đặt TIPS: thông nối cửa chủ.

Xem thêm: Xuất huyết tiêu hóa trên

Phòng ngừa xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản: dùng thuốc ức chế beta và nitrate.

- Chỉ định thuốc ức chế beta:

Tuân thủ điều trị.
Không có chống chỉ định với thuốc.
Propranolol khởi đầu liều thấp 40 mg/ngày, tăng liều dần sau 3 - 5 ngày cho đến khi đạt nhịp tim lúc nghỉ ngơi giảm 20 - 25%.

- Thuốc Nitrate Isosorbide 5 mononitrate (Imdur):

Phối hợp với thuốc ức chế beta làm gia tăng hiệu quả của thuốc.
Liều 30 mg/ngày.

Nhiễm trùng dịch cổ trướng

Điều trị kháng sinh: Cefotaxim, Ciprofloxacin, Rifaximin.
Phòng ngừa viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát:

- Chỉ định: trong các trường hợp có nguy cơ cao.

Sau viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát: thời gian vô hạn hoặc bệnh nhân hết dịch màng bụng.
Xuất huyết tiêu hóa: 7 ngày.

- Kháng sinh dự phòng: Norfloxacin 400 mg/ngày hoặc Trimethoprim - Sulfomethoxazole 960 mg/ngày.

Hội chứng gan thận

Ngừng các thuốc có liên quan: lợi tiểu, chẹn beta, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể, NSAID..vì nguy cơ làm giảm tưới máu thận.
Dùng Albumin.
Octreotide và midodrin: thuốc vận mạch đường uống khởi đầu 5mg uống 3 lần/ngày và chỉnh liều sau mỗi 24 giờ; tăng 2.5 mg cho mỗi liều, tối đa 17.5 mg x 3 lần/ngày; mục tiêu MAP > 82 mmHg.
Terlipressin.

Xem thêm: hội chứng gan thận cấp

Giảm natri máu

Hạn chế dịch và nước.
Sử dụng muối ưu trương đường tĩnh mạch (Vd NaCl 3%).
Cân nhắc dùng Albumin.
Sử dụng thuốc ức chế Receptor V2: Lixivaptan, Satavaptan, Tolvaptan.

Giảm tiểu cầu hoặc tăng INR

Thông thường điều trị giảm tiểu cầu khi cần thực hiện thủ thuật xâm lấn hoặc đang chảy máu. Mục tiêu tiểu cầu ≥ 50.000/microL trong thủ thuật có nguy cơ trung bình hoặc các can thiệp, và ≥ 100.000 microL trong thủ thuật nguy cơ cao hoặc đang chảy máu. Trường hợp không có chảy máu hoặc không tiến hành thủ thuật, cần theo dõi sát; không truyền tiểu cầu trừ khi số lượng tiểu cầu < 10.000 - 15.000/microL.
Các chỉ số đông máu thường không hữu ích trong việc đánh giá nguy cơ chảy máu. Nếu người bệnh cần làm thủ thuật xâm lấn với nguy cơ chảy máu trung bình hoặc cao, hoặc đang chảy máu, có thể cần thêm các xét nghiệm như định lượng Fibrinogen và đo đàn hồi huyết khối để định hướng xử trí. Dù truyền huyết tương thường được dùng cho bệnh nhân có INR cao, can thiệp này có thể gây tác dụng phụ lên áp lực tĩnh mạch cửa và tuần hoàn bàng hệ. Ngoài ra, truyền 2 đơn vị huyết tương như thực hành truyền thống không làm thay đổi đáng kể nồng độ yếu tố đông máu.
Bổ sung vitamin K khi nghi ngờ thiếu vitamin K: suy dinh dưỡng, bệnh ứ mật, tiêu chảy, hoặc sử dụng kháng sinh. Liều dùng 10 mg IV hoặc uống mỗi ngày trong 3 ngày. Truyền tĩnh mạch nên thực hiện khi có lo ngại về hấp thu thuốc và tốc độ truyền vitamin K không quá 1mg/phút để giảm nguy cơ sốc phản vệ (hiếm gặp).
Nếu chảy máu đang diễn ra hoặc kiểm soát kém: Truyền tủa lạnh (tốt nhất là Cryoprecipitate) 1 túi cho mỗi 10 kg cân nặng bệnh nhân trong khi chờ kết quả xét nghiệm Fibrinogen. Mục tiêu duy trì Fibrinogen ≥ 100 - 120 mg/dL (trong trường hợp Fibrinogen hoạt động bình thường). Đối với bệnh nhân chảy máu dai dẳng dù đã đạt mục tiêu Fibrinogen (Fibrinogen hoạt động bất thường), một số chuyên gia vẫn cho phép truyền.

Huyết khối tĩnh mạch cửa

Phòng ngừa cần tập trung tối ưu chức năng gan, giảm áp lực tĩnh mạch cửa và tăng lưu lượng máu qua tĩnh mạch cửa để hạn chế ứ đọng. Ví dụ: đặt TIPS.
Dự phòng bằng thuốc chống đông chưa chắc chắn, trừ một số trường hợp riêng biệt. Nếu bệnh nhân có chỉ định riêng về chống đông, xơ gan không được xem là chống chỉ định (sau khi đã đánh giá nguy cơ chảy máu như giảm tiểu cầu và điều trị giãn tĩnh mạch nguy cơ cao). Liều dự phòng Enoxaparin 4.000 UI TDD đã được nghiên cứu trên quy mô nhỏ (70 bệnh nhân) ở người bệnh xơ gan Child B cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch cửa, đồng thời cải thiện khiêm tốn tỷ lệ tử vong; biến chứng chảy máu là tối thiểu. Tuy nhiên, vẫn cần thêm nghiên cứu.
Điều trị: lựa chọn người bệnh dựa trên các yếu tố nguy cơ chảy máu, nguy cơ biến cố huyết khối, khả năng sống sót khi có chảy máu hoặc khi có huyết khối, có đang chờ ghép gan hay không, và có triệu chứng hay không. Cân nhắc điều trị ở nhóm có nguy cơ tái phát huyết khối cao (ưu tiên DOAC), huyết khối tĩnh mạch cửa ở xơ gan tiến triển đang chờ ghép gan và không có chống chỉ định với thuốc chống đông (với Enoxaparin). Dữ liệu chung vẫn chưa thống nhất.

Điều trị dự phòng

Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản: thực hiện thắt búi giãn qua nội soi và phối hợp thuốc ức chế beta.
Nhiễm trùng dịch cổ trướng: dùng Ciprofloxacin hoặc Cephalosporin thế hệ 3.
Bệnh lý não gan: sử dụng Lactulose đường uống hoặc dạng thụt.

Ghép gan

Áp dụng ghép gan cho các trường hợp có chỉ định.

Xem thêm: Chỉ định ghép gan trong suy gan cấp nặng, hôn mê gan.

Tài liệu tham khảo

Xơ gan. Đào Văn Long. Bệnh học Nội Khoa. ĐH Y Hà Nội. 2018
Xơ gan. Bs. Nguyễn Hữu Trí. Khoa Nội Tiêu Hóa. Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương
Hội chứng gan thận cấp. Bộ Y Tế
Cirrhosis in adults: Overview of complications, general management, and prognosis. Uptodate. 05/2023
Ascites in adults with cirrhosis: Diuretic-resistant ascites. Uptodate 2023
Hemostatic abnormalities in patients with liver disease. Uptodate.2023