Ngộ độc-Ethylene Glycol

Post key: 7257c904-e2bc-5199-8440-5c520b19c441
Slug: ngo-doc-ethylene-glycol
Excerpt: Hướng dẫn cấp cứu ngộ độc ethylene glycol: đánh giá ưu tiên ABC, nhận diện lâm sàng theo giai đoạn (12 giờ đầu như say rượu; 12–36 giờ: nhiễm toan chuyển hóa, tăng thông khí/co thắt cơ; 24–48 giờ: kết tinh canxi oxalate gây tổn thương thận cấp; >1 tuần: tăng ICP, phù gai thị, liệt vận nhãn ngoài). Chẩn đoán phân biệt với nhiễm toan chuyển hóa, ngộ độc ethanol và methanol. Cận lâm sàng: đường huyết mao mạch để loại trừ hạ đường huyết; khí máu ABG, điện giải, công thức máu, lactate, ketone, độ thẩm thấu; định lượng ethylene glycol; soi nước tiểu tìm tinh thể canxi oxalate; tính khoảng trống thẩm thấu (OSMOLAR GAP) hỗ trợ nhưng không đủ loại trừ nếu bình thường. Hình ảnh: X-quang ngực phát hiện phù phổi, CT scan phát hiện phù não. Điều trị: bảo vệ đường thở/đặt nội khí quản khi nặng; bù dịch và dùng thuốc vận mạch nếu tụt huyết áp; rửa dạ dày/rửa ruột không có vai trò. Thuốc giải độc chỉ định theo ngưỡng (ethylen glycol huyết thanh >20 mg/dL hoặc bệnh sử uống kèm OSMOLAR GAP >10, hoặc nghi ngờ mạnh với pH <7,3; HCO3− <20 mEq/L; khoảng trống thẩm thấu >10; có tinh thể oxalate). Fomepizole liều tải 15 mg/kg IV, sau đó 10 mg/kg mỗi 12 giờ x 4 liều; khi cần tăng lên 15 mg/kg mỗi 12 giờ, điều chỉnh lịch theo chạy thận nhân tạo. Nếu không có fomepizole: truyền ethanol (10% 10 mL/kg, sau đó 1 mL/kg/giờ) và chuẩn độ đến ethanol huyết thanh 100 mg/dL; bổ sung thiamine (B1) và pyridoxine (B6). Không dùng thường quy natri bicarbonate, chỉ cân nhắc như cầu nối trong nhiễm toan nặng trước lọc máu. Nếu co giật: benzodiazepin. Theo dõi: ethylene glycol huyết thanh, lactate/ABG, soi nước tiểu tinh thể oxalate, theo dõi lượng nước tiểu và chức năng thận. Chạy thận nhân tạo khi có nhiễm toan chuyển hóa (dù nồng độ thuốc), ethylene glycol >8,1 mmol/L trừ khi pH >7,3, hoặc có tổn thương cơ quan đích (ví dụ suy thận).
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, xet-nghiem, hinh-anh, theo-doi

GIỚI THIỆU

Than phiền chính: thay đổi mức độ ý thức, buồn nôn, nôn.

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự Mô tả
A (đường thở) Kiểm tra đường thở
B (hô hấp) ↑Tần số thở
C (tuần hoàn) ↓/bình thường Huyết áp, ↑nhịp tim
D (khiếm khuyết thần kinh) Có thể gặp hôn mê, suy giảm ý thức hoặc co giật
E (bộ lộ thăm khám) Không đặc hiệu
LPC (xét nghiệm tại giường)
Công thức máu, ↓ glucose, ↑ lactate, ↓ canxi, khí máu động mạch(ABG): ↓ pH, ↓ CO2, ↓ HCO3
UPC (siêu âm tại giường) Phù phổi
* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng).

BỆNH SỬ

Dấu hiệu và triệu chứng

Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào thời gian phơi nhiễm ethylene glycol:
  • Trong 12 giờ đầu, bệnh nhân có thể xuất hiện các dấu hiệu giống say rượu, liên quan đến rượu gốc.
  • Ở giai đoạn 12–36 giờ, rượu gốc được chuyển hóa tạo các axit hữu cơ; triệu chứng được đặc trưng bởi nhịp tim nhanh, tăng thông khí và co thắt cơ.
  • Từ 24–48 giờ, sự kết tủa canxi oxalate trong ống thận gây tổn thương thận cấp tính, dẫn đến thiểu niệu/vô niệu.
  • Nhóm dấu hiệu thần kinh muộn (> 1 tuần) gồm tăng ICP (áp lực nội sọ), phù gai thị và liệt vận nhãn ngoài (dây thần kinh số VI).

Bệnh sử

  • Thời điểm tính từ khi tiếp xúc và lượng chất độc cần điều trị y tế có ý nghĩa quan trọng.
  • Liều chất độc cần can thiệp y tế khác nhau, song nhìn chung được xem là >0,1 mL cho mỗi kg trọng lượng cơ thể (mL/kg) của chất nguyên chất (tinh khiết). Theo đó, tương ứng khoảng 16 mL ethylene glycol 50% cho người lớn nặng 80 kg và 4 mL cho một trẻ nặng 20 kg.
  • Các trung tâm chống độc thường sử dụng nhiều hơn một lần liếm hoặc nếm ở trẻ em, hoặc nhiều hơn một ngụm ở người lớn, như một liều cần được đánh giá tại bệnh viện.
  • Liều gây tử vong qua đường miệng ở người đã được báo cáo khoảng 1,4 mL/kg ethylene glycol nguyên chất. Tương ứng khoảng 224 mL (7,6 ounce.) ethylene glycol 50% cho người lớn nặng 80 kg và 56 mL (2 ounce.) cho trẻ em nặng 20 kg.

Tình trạng thuận lợi

  • Phơi nhiễm có thể xảy ra qua đường hô hấp hoặc do chất xâm nhập qua da từ dung dịch chống đông và quá trình làm tan băng của ô tô, nước lau kính chắn gió, dung môi, chất tẩy rửa và nhiên liệu.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

CÁC THĂM DÒ

Xét nghiệm

  • Lấy glucose đầu ngón tay (đường máu mao mạch) để loại trừ hạ đường huyết.
  • Thực hiện khí máu động mạch(ABG), bộ điện giải, công thức máu(CBC), nồng độ ethylene glycol, lactate huyết thanh, Ketone, độ thẩm thấu huyết thanh; đồng thời xét nghiệm nước tiểu bằng soi dưới kính hiển vi nhằm phát hiện tinh thể canxi oxalate.
  • Tính toán khoảng cách thẩm thấu (OSMOLAR GAP) như một dấu hiệu thay thế thường dùng; tuy nhiên có giới hạn về độ nhạy và độ đặc hiệu. Nếu khoảng trống thẩm thấu bình thường thì không thể loại trừ ngộ độc ethylene glycol.

Chẩn đoán hình ảnh

  • Chụp X-quang ngực để phát hiện dấu hiệu phù phổi.
  • CT scan phát hiện phù não.

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP

Can thiệp chung

  • Bảo đảm đường thở và cân nhắc đặt nội khí quản ở bệnh nhân nhiễm độc nặng.
  • Nếu bệnh nhân hạ huyết áp: tiến hành truyền dịch tĩnh mạch, sau đó dùng thuốc vận mạch nếu cần.
  • Ethylene glycol được hấp thu nhanh và không liên kết với than hoạt tính. Là một chất lỏng, rửa dạ dày và rửa toàn bộ ruột không có vai trò trong xử trí.

Thuốc giải độc

  1. Cho fomepizole hoặc ethanol khi đáp ứng một trong các tình huống sau:
    • Ethylene glycol trong huyết thanh >20 mg/dL.
    • Hoặc có bệnh sử nuốt phải một lượng độc chất ethylene glycol kèm khoảng cách thẩm thấu huyết thanh >10.
    • Hoặc nghi ngờ lâm sàng mạnh mẽ về ngộ độc ethylene glycol và đồng thời có ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau:
      • pH động mạch <7,3.
      • HCO3 < 20 mEq/L.
      • Khoảng trống thẩm thấu >10.
      • Tinh thể oxalate có trong nước tiểu.
  2. Fomepizole: liều tải 15 mg/kg đường tĩnh mạch(IV), sau đó 10 mg/kg mỗi 12 giờ x 4 liều; tại thời điểm đó, tăng liều lên 15 mg/kg IV mỗi 12 giờ. Lịch dùng thuốc nên tăng lên mỗi 4 giờ nếu bệnh nhân được chạy thận nhân tạo (lọc máu thẩm tách).
  3. Nếu bệnh nhân dị ứng với fomepizole hoặc không có sẵn, truyền ethanol: 10 ml/kg dung dịch ethanol 10%, sau đó truyền 1 mL/kg dung dịch ethanol 10% mỗi giờ. Chuẩn độ đến nồng độ ethanol huyết thanh là 100 mg/dL.
  4. Điều trị hỗ trợ giải độc bổ sung bao gồm thiamine(B1) 100 mg IV mỗi ngày và pyridoxine(B6) 100 mg IV mỗi ngày.
  5. Natri bicarbonate không nên được sử dụng thường xuyên và chỉ dành cho bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa nặng, như một biện pháp tạm thời trước khi lọc máu thẩm tách (chạy thận nhân tạo).
  6. Nếu bệnh nhân có biểu hiện co giật, điều trị bằng benzodiazepin.

Liên hệ/ hội chẩn

  • Trung tâm chống độc.
  • Chuyên khoa Thận niệu.

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

Theo dõi tiếp theo

  • Theo dõi ethylene glycol huyết thanh.
  • Theo dõi lactate và khí máu động mạch(ABG).
  • Xét nghiệm nước tiểu tìm tinh thể oxalate.
  • Theo dõi lượng nước tiểu và chức năng thận (creatinine).

Quản lý biến chứng

Chỉ định chạy thận nhân tạo (thẩm tách máu) khi có một trong các tình huống sau:
  • Nhiễm toan chuyển hóa, bất kể nồng độ thuốc.
  • Nồng độ ethylene glycol tăng cao >8,1 mmol/l, trừ khi pH động mạch trên 7,3.
  • Có bằng chứng tổn thương cơ quan đích (ví dụ: suy thận).

THẬN TRỌNG

Biến chứng bao gồm:
  • Suy thận nặng không hồi phục.
  • Tử vong.

Tài liệu tham khảo

  1. Intoxication-Ethylene Glycol. CERTAIN