GIỚI THIỆU
- Đái tháo đường thai nghén (ĐTĐTN) là tình trạng suy giảm dung nạp glucose hoặc đái tháo đường được phát hiện lần đầu trong thời gian mang thai (không loại trừ trường hợp người bệnh đã có suy giảm dung nạp glucose hoặc đái tháo đường từ trước nhưng chưa được phát hiện).
- ĐTĐTN thường được phát hiện chủ yếu ở giai đoạn muộn của thai kỳ; đa số trường hợp sau sinh, glucose có thể trở về bình thường. Tuy vậy, những thai phụ có tiền sử ĐTĐTN vẫn có nguy cơ phát triển thành đái tháo đường typ 2 trong tương lai.
PHÁT HIỆN ĐTĐTN
Chiến lược tầm soát để phát hiện ĐTĐTN dựa trên các nguy cơ
Nguy cơ thấp
Không yêu cầu làm test glucose thường quy nếu người bệnh đồng thời đáp ứng tất cả các tiêu chí sau:
- Thuộc chủng tộc có tỷ lệ ĐTĐTN thấp.
- Không có người thân thuộc gần (first degree) bị đái tháo đường.
- Tuổi duới 25.
- Thể trọng bình thường trước thai kỳ (BMI < 26kg/m2).
- Không có tiền sử bất thường chuyển hoá glucose.
- Không có tiền sử xấu về sản khoa.
Nguy cơ trung bình
Người bệnh thiếu ≥ 1 các đặc điểm nêu trên: thực hiện test glucose máu tại 24-28 tuần theo một trong hai cách sau:
- Thủ tục 2 bước: tiến hành test 50g glucose; nếu glucose vượt ngưỡng sàng lọc, tiếp tục làm nghiệm pháp dung nạp glucose.
- Thủ tục 1 bước: thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose cho tất cả các đối tượng.
Nguy cơ cao
Người bệnh có ≥ 1 trong các đặc điểm sau:
- Béo phì rõ (BMI > 40kg/m2).
- Tiền sử gia đình đái tháo đường týp 2 rõ.
- Tiền sử bản thân bị ĐTĐTN, giảm dung nạp glucose, glucose niệu.
- Thực hiện test glucose máu càng sớm càng tốt, áp dụng các bước thủ tục đã nêu ở phần sàng lọc theo nguy cơ.
- Nếu ĐTĐTN chưa được chẩn đoán, cần làm lại vào 24-28 tuần hoặc tại bất kỳ thời điểm nào khi người bệnh có biểu hiện gợi ý tăng glucose máu.
Chẩn đoán
Hội nghị quốc tế ĐTĐTN lần thứ 4 khuyến nghị sử dụng tiêu chuẩn của Carpenter–Coustan với nghiệm pháp dùng test 100g glucose uống.
| Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ | |||
|---|---|---|---|
| O‟Sullivan-Mahan Máu toàn SomogyNelson (mg/dl[mmol/l]) | Nhóm dữ kiện ĐTĐ quốc gia Huyết tƣơng – Tự phân tích (mg/dl[mmol/l]) | Carpenter-Coustan Huyết tƣơng-Glucose oxidase (mg/dl[mmol/l]) | |
| Đói | 90 [5,0] | 105[5,8] | 95[5,3] |
| 1 giờ | 165[9,2] | 190[10,6] | 180[10,0] |
| 2 giờ | 145[8,1] | 165[9,2] | 155[8,6] |
| 3 giờ | 125[6,9] | 145[8,1] | 140[7,8] |
Test với 100g glucose được thực hiện vào buổi sáng: nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ nhưng không quá 14 giờ; sau 3 ngày ăn không kiêng (≥ 150g carbohydrate/ngày), hoạt động thể lực bình thường; trong thời gian làm test, đối tượng ngồi nghỉ và không hút thuốc. Người bệnh được chẩn đoán khi có ≥ 2 trị số glucose huyết tương bằng hoặc cao hơn trị số quy định.
ĐIỀU TRỊ ĐTĐ VÀ THAI NGHÉN
Theo dõi và điều trị thường quy
Theo dõi
- Cần tìm ceton niệu trước bữa điểm tâm để đánh giá việc cung cấp carbohydrate có đáp ứng đủ nhu cầu hay không. Thai phụ có ĐTĐ từ trước cần tìm ceton niệu khi glucose >150mg/dL. Với ĐTĐTN, theo dõi glucose đói và glucose 1 giờ, 2 giờ sau ăn theo từng thời điểm. Đối với người bệnh dùng insulin, cần theo dõi glucose đói và glucose lúc đi ngủ để điều chỉnh liều.
- Tất cả các đối tượng cần theo dõi HbA1c trong 3 tháng đầu mang thai nhằm đánh giá nguy cơ dị tật bẩm sinh.
Dinh dưỡng
- Nguyên tắc cơ bản góp phần kiểm soát chặt chẽ ĐTĐ trong suốt quá trình mang thai là xây dựng chế độ và kế hoạch ăn uống phù hợp.
- Mỗi ngày chia thành 3 bữa ăn chính và 3 bữa ăn phụ nhằm hạn chế hạ glucose huyết ban đêm và trước các bữa ăn.
- Trường hợp bị hạ glucose huyết cần xử trí hợp lý, không lạm dụng làm tăng glucose thái quá gây ảnh hưởng bất lợi cho thai. Trường hợp hạ glucose huyết kèm rối loạn tri giác cần tiêm glucagon (có thể hướng dẫn cho người thân thực hiện khi cần thiết).
Điều trị insulin
Yêu cầu điều trị: Đối với ĐTĐTN, yêu cầu kiểm soát glucose chặt chẽ hơn so với người bệnh ĐTĐ nói chung, cụ thể như sau:
- Glucose huyết lúc đói: 60-95mg/dL.
- Glucose huyết sau ăn: 100-129mg/dL.
Yêu cầu glucose huyết cụ thể theo các giai đoạn:
- Trước khi mang thai: xác định glucose huyết sau ăn (GHSA).
- Ba tháng đầu thai kỳ: GHSA < 160mg/dL, nhằm giảm nguy cơ sẩy thai, giảm nguy cơ dị tật và kiểm soát ceton máu.
- Ba tháng giữa thai kỳ: GHSA < 130mg/dL, giúp kiểm soát leucine, threonine, acid béo tự do, tổng thể glucose huyết và giảm nguy cơ thai lớn.
- Ba tháng cuối thai kỳ: GHSA < 130mg/dL, nhằm giảm nguy cơ hội chứng suy kiệt hô hấp, thai lưu, đồng thời kiểm soát ceton máu.
- Sau sinh: GHSA < 180mg/dL.
- Cần điều trị tích cực bằng nhiều mũi tiêm trong ngày: ví dụ 3 mũi insulin tác dụng nhanh trước 3 bữa ăn và 1 mũi insulin chậm lúc 21 giờ. Điều chỉnh liều lượng mỗi 1-2 tuần tùy theo nhu cầu; lưu ý rằng gần cuối 3 tháng đầu, nhu cầu insulin thường giảm, sau đó tăng dần ở 3 tháng cuối, có thể đạt đến gấp 3 lần liều lượng dùng trước lúc mang thai.
- Cũng có thể tiêm 2 mũi/ngày loại insulin hỗn hợp: loại 70% insulin NPH và 30% insulin tác dụng nhanh cho trước ăn sáng chiếm 2/3 tổng liều của ngày; loại 50% insulin NPH và 50% insulin tác dụng nhanh cho trước ăn chiều chiếm 1/3 tổng liều của ngày.
- Cần điều trị bằng insulin.
- Đối với ĐTĐTN: chưa có 1 chuẩn mực nào thống nhất; tuy nhiên đa số đồng thuận dùng insulin ngay. Khi glucose huyết lúc đói ≥ 126mg/dL, kể cả trong trường hợp glucose huyết >105mg/dL và < 126mg/dL với 2 lần xét nghiệm cách biệt, cũng nên dùng insulin sau khi tiết thực thất bại.
Trong khi chuyển dạ và sau sinh
- Đối với ĐTĐ nói chung, mục tiêu điều trị là duy trì glucose ở mức sinh lý (70-120mg/dL). Để tránh tăng glucose máu, người bệnh nên hạn chế ăn uống và chỉ truyền các dịch khác không chứa glucose. Truyền tĩnh mạch đường dextrose với tốc độ 5-8g/giờ, dùng đường 10% với tốc độ 50-80ml/giờ. Tất cả các dịch truyền khác phải không có glucose. Theo dõi glucose mỗi 1-4 giờ.
- Insulin được chỉ định theo nhu cầu: hoặc truyền tĩnh mạch liên tục (0,01-0,04đv/kg cơ thể hiện tại/giờ), hoặc tiêm dưới da loại insulin nhanh mỗi 3-6 giờ.
- Nhu cầu glucose và insulin được điều chỉnh dựa trên kết quả xét nghiệm glucose huyết từng thời điểm, thời gian và đường tiêm insulin cuối cùng, cũng như thời điểm lần cung cấp năng lượng trước lúc sinh.
- Tác động của vận động thể lực trong lúc sinh nở có thể làm tăng tiêu thụ glucose, tuy nhiên có thể được điều chỉnh thông qua gây tê tuỷ sống liên tục trong cuộc sinh.
- Với ĐTĐTN thường không cần sử dụng insulin trong lúc sinh, kể cả một số trường hợp ĐTĐ týp 2 nhẹ.
- Nhu cầu insulin giảm nhanh chóng ngay sau khi sinh (có thể giảm đến 50-90%), do đó liều insulin/ngày cần giảm xuống còn khoảng 30% hoặc thấp hơn so với liều trước lúc sinh. Nếu nhu cầu insulin vẫn còn cao sau sinh có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng hậu sản.
- Insulin đường tĩnh mạch trước đó sẽ nhanh chóng hết tác dụng, vì vậy cần chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường dưới da ngay sau khi sinh; thường thì nhu cầu insulin nhanh chóng trở lại như trước khi sinh.
- Sản phụ ĐTĐ phụ thuộc insulin trong những ngày đầu sau sinh thường chỉ cần liều nhỏ, thậm chí không cần điều trị insulin.
Các phương tiện điều trị khác
- Tập thể dục ở thai phụ cần thận trọng vì có thể gây co thắt tử cung, sinh non, tim thai chậm, đặc biệt ở các thai phụ trước đó chưa từng tập luyện.
- Dù vậy, hoạt động thể lực mức độ nhẹ nhàng như đi xe đạp được cho là an toàn và hữu ích.
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Cho con
- Sự phát triển của thai ở những người mẹ bị ĐTĐ nói chung có thể kèm theo các dị tật ảnh hưởng lớn đến tương lai của trẻ, bao gồm:
- Tổn ống thần kinh.
- Dị tật bẩm sinh ở tim và một số tổn thương khác.
- Thai quá phát triển do tăng tích chứa mỡ, tăng chiều dài, gia tăng tỷ lệ bụng/đầu hoặc ngực/đầu.
- Thai kém phát triển có thể gây nhiều biến chứng có hại cho thai.
- Đa ối thường đi kèm với thai to, gây khó chịu và có thể dẫn đến sinh non.
- Một số nguy cơ khác cho thai nhi có thể gặp do tăng insulin, gồm hội chứng suy hô hấp, hạ glucose huyết, tăng billirubin máu, hạ calci máu, kém ăn.
Cho mẹ
- Phụ nữ có biến chứng tim mạch và/hoặc ĐTĐ là nhóm có nguy cơ bệnh tật và tử vong cao trong suốt quá trình mang thai.
- Nhiều biến chứng bệnh tật liên quan đến ĐTĐ ở phụ nữ mang thai có thể kéo dài hoặc tái diễn, góp phần làm rối loạn thêm chuyển hoá và từ đó tác động bất lợi lên việc kiểm soát glucose huyết.
- Nhiễm toan ceton thường xảy ra vào khoảng 6 tháng sau của thai kỳ; đây là giai đoạn thai kỳ có tác động mạnh nhất lên ĐTĐ. Nhiễm toan ceton là một nguy cơ gây tử vong cho mẹ cũng như tử vong chu sinh cho thai nhi.
Tài liệu tham khảo
- Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa