GIỚI THIỆU
Sa sút trí tuệ trong bệnh mạch máu là tình trạng suy giảm nhận thức do tổn thương hệ thống mạch máu não. Thể bệnh thường gặp là sa sút trí tuệ do nhồi máu rải rác; về diễn tiến, bệnh điển hình khởi phát đột ngột và tiến triển theo từng bước, phản ánh mức độ khiếm khuyết nhận thức phụ thuộc vào vị trí vùng não bị tổn thương.
Trong bệnh cảnh lâm sàng, có thể ghi nhận tiền sử các cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua kèm rối loạn ý thức ngắn, liệt nhẹ thoáng qua hoặc mất thị giác. Sa sút trí tuệ cũng có thể xuất hiện sau các tai biến mạch máu não cấp, hoặc ít thường gặp hơn là sau một cơn đột quỵ nặng đơn độc.
Biểu hiện điển hình là rối loạn các chức năng cao cấp của vỏ não, bao gồm trí nhớ, tư duy, định hướng, sự hiểu biết, khả năng tính toán, học tập, ngôn ngữ và sự phán đoán.
Về bản chất, sa sút trí tuệ trong bệnh mạch máu là hội chứng suy giảm nhận thức do hậu quả của bệnh mạch máu não đối với hoạt động nhận thức.
NGUYÊN NHÂN
- Bệnh động mạch lớn (sa sút trí tuệ do nhồi máu não đa ổ)
- Xơ vữa mạch vành, mạch não ngoài sọ và trong sọ
- Nhồi máu não vỏ não, nhồi máu não lớn dưới vỏ
- Các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholesterol máu, hút thuốc, bệnh mạch vành, rung nhĩ, bệnh cơ tim, van tim,…
- Bệnh động mạch nhỏ (sa sút trí tuệ dưới vỏ)
- Bệnh Binswanger và nhồi máu ổ khuyết
- Yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholesterol máu, hút thuốc
- Sa sút trí tuệ do nhồi máu não vị trí chiến lược (đồi thị, thùy thái dương, bao trong,…)
- Sa sút trí tuệ do xuất huyết não (xuất huyết não dưới nhện, dưới màng cứng, trong não…)
- Hội chứng amyloid não: xuất huyết não và thiếu máu cục bộ
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng
-
Sa sút trí tuệ với các biểu hiện
:
- Giảm trí nhớ kèm suy giảm các lĩnh vực nhận thức khác, làm ảnh hưởng đến hoạt động chức năng sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân. Có suy giảm trí nhớ và ít nhất 2 lĩnh vực nhận thức khác bao gồm định hướng, ngôn ngữ, chức năng thị giác, sự chú ý, chức năng điều hành, kiểm soát vận động, thực hiện động tác. Triệu chứng rối loạn chức năng nhận thức có tính thất thường, có thể biểu hiện bằng mất nhớ, suy giảm trí tuệ, kèm những dấu hiệu thần kinh khu trú. Sự thấu hiểu và phán đoán nhìn chung còn tương đối duy trì.
- Khởi phát đột ngột hoặc suy giảm theo kiểu bậc thang. Khí sắc có thể dao động nhất thời với trầm cảm thoáng qua; xuất hiện khóc lóc hoặc cười vô cớ; có thể gặp các đợt ý thức u ám hoặc sảng.
- Nhân cách nhìn chung còn được duy trì tương đối, tuy nhiên trong một số trường hợp, biến đổi nhân cách có thể rõ rệt với vô cảm, giải ức chế hoặc làm tăng đậm các nét nhân cách trước đó như tính vị kỷ, thái độ paranoid hoặc tính cáu bẳn.
-
Bệnh mạch não
.
- Có dấu hiệu thần kinh khu trú gợi ý đột quỵ, kèm theo tiền sử đột quỵ hoặc không. Chẩn đoán xác định phải được khẳng định bằng chẩn đoán hình ảnh (CT hoặc MRI) với các tổn thương: nhồi máu não đa ổ; nhồi máu não một ổ ở vị trí chiến lược (hồi hải mã, hồi góc, đồi thị trước giữa, nhân đuôi); nhồi máu não ổ khuyết (đa ổ khuyết, hạch nền, chất trắng); tổn thương chất trắng lan tỏa quanh não thất.
-
Mối liên quan giữa sa sút trí tuệ và bệnh mạch não
- Sa sút trí tuệ khởi phát trong vòng 3 tháng sau khi bị đột quỵ
- Loại trừ sa sút trí tuệ trước đột quỵ
- Giảm đột ngột chức năng nhận thức
- Tiến triển dao động theo kiểu bậc thang
Cận lâm sàng
Tùy từng trường hợp cụ thể, có thể chỉ định các xét nghiệm sau.
-
Các trắc nghiệm tâm lý
- Đánh giá nhận thức (MMSE, GPCOG, Mini-Cog, ADAS-Cog, Wechsler…)
- Đánh giá trầm cảm (Ham-D, Beck, GDS, …)
- Đánh giá lo âu (Ham-A, Zung,…)
- Đánh giá rối loạn giấc ngủ kèm theo (PSQI,…)
- Các trắc nghiệm đánh giá nhân cách (EPI, MMPI…)
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Máu lắng
- Sinh hóa : bao gồm xét nghiệm chức năng gan, thận, điện giải đồ, glucose, HbA1C, canxi, phosphate máu, vitamin b12, folate, hormon tuyến giáp, mỡ máu.
- Xét nghiệm nước tiểu
- Chẩn đoán hình ảnh : chụp cắt lớp vi tính sọ não, cộng hưởng từ sọ não, SPECT, PET, fMRI… nhằm chẩn đoán xác định. Đồng thời có thể chỉ định siêu âm ổ bụng và chụp X quang tim phổi để phát hiện các bệnh đồng diễn hoặc biến chứng.
- Thăm dò chức năng : điện não đồ, lưu huyết não, điện tâm đồ, siêu âm doppler xuyên sọ, …
- Một số xét nghiệm chuyên biệt : huyết thanh chẩn đoán giang mai, xét nghiệm tự kháng thể (kháng thể kháng phospholipid, kháng thể kháng đông Lupus, kháng thể kháng nhân,…), HIV, gen test, amyloid-PET…
Chẩn đoán phân biệt
- Rối loạn trầm cảm
- Sảng
- Hội chứng quên thực tổn: bệnh tuyến giáp, thiếu vitamin b12, tụ máu dưới màng cứng mạn tính, não úng thủy áp lực bình thường,…
- Sa sút trí tuệ nguyên phát khác (như trong các bệnh Pick, thể Levy, bệnh Creuzfeldt- Jacob hoặc bệnh Huntington, sa sút trí tuệ trong bệnh Parkinson, Alzheimer,…
- Các trạng thái nhiễm độc
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc chung
- Điều trị tai biến mạch máu não, đặc biệt là nhồi máu não
- Điều trị các yếu tố nguy cơ
- Chú ý điều trị ở giai đoạn suy giảm nhận thức nhẹ
- Áp dụng điều trị không dùng thuốc
- Áp dụng điều trị dùng thuốc
Sơ đồ/phác đồ điều trị
- Điều trị thuốc
- Liệu pháp tâm lý
- Điều trị hỗ trợ
Liệu pháp hóa dược
Điều trị các triệu chứng về nhận thức:
Lựa chọn thuốc trong các thuốc sau:
- Donepezil 5mg - 23mg/ngày
- Rivastigmin 1,5mg - 12mg/ngày (dùng đường uống hoặc miếng dán)
- Galantamin 8mg - 24mg/ngày
- Cerebrolysin 10ml - 20ml/ngày
- Ginkgo biloba 80mg - 120mg/ngày
- Piracetam 400mg - 1200mg/ngày
- Citicolin 100mg - 1000mg/ngày
- Cholin alfoscerate 200mg - 800mg/ngày
- Vinpocetin 5mg - 100mg/ngày
Thuốc an thần kinh
:
Có thể lựa chọn một, hai hoặc ba thuốc trong các thuốc sau:
- Risperidon 1mg - 10mg/ngày
- Quetiapin 50mg - 800mg/ngày
- Olanzapin 5mg - 30mg/ngày
- Clozapin 25 - 300mg/ngày
- Aripiprazol 10 - 30mg/ngày
- Haloperidol 0,5 mg - 20mg/ngày
Có thể lựa chọn một, hai hoặc ba thuốc trong các thuốc sau:
- Setralin 50mg - 200mg/ngày
- Citalopram 10mg - 40mg/ngày
- Escitalopram 10 - 20mg/ngày
- Fluvoxamin 100mg - 200mg/ngày
- Paroxetin 20mg - 50mg/ngày
- Fluoxetin 10 - 60mg/ngày
- Venlafaxin 75 mg - 375mg/ngày
- Mirtazapin 15mg - 45mg/ngày
Có thể lựa chọn số thuốc trong các thuốc sau:
- Muối valproat 200mg - 2500mg/ngày
- Muối divalproex 750mg/ngày - 60mg/kg/ngày
- Carbamazepin 100 - 1600mg/ngày
- Oxcarbazepin 300 - 2400mg/ngày
- Lamotrigin 100 - 300mg/ngày
- Levetiracetam 500 - 1500mg/ngày
Bổ sung dinh dưỡng, vitamin, khoáng chất, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch …
Liệu pháp tâm lý
Liệu pháp tâm lý trực tiếp:
Có thể sử dụng liệu pháp gia đình, liệu pháp tâm lý cá nhân …
Liệu pháp tâm lý gián tiếp:
- Đảm bảo môi trường an toàn cho bệnh nhân và những người xung quanh
- Duy trì môi trường yên tĩnh, tránh các kích thích xung quanh
- Vệ sinh giấc ngủ
- Giáo dục gia đình về chăm sóc, nuôi dưỡng bệnh nhân …
Vật lý trị liệu và hoạt động trị liệu
Phối hợp với chuyên khoa phục hồi chức năng.
Mục đích:
- Phục hồi vận động
- Phục hồi ngôn ngữ: ngôn ngữ trị liệu
Quản lý xã hội
- Giới thiệu bệnh nhân đến một hội Sa sút trí tuệ địa phương để được giáo dục và tư vấn cho tất cả các bệnh nhân và người chăm sóc của họ
- Đánh giá khả năng lái xe nếu bệnh nhân tiếp tục có nhu cầu lái xe
- Thảo luận với bệnh nhân và gia đình về các hình thức và dịch vụ chăm sóc, bao gồm tắm rửa, hỗ trợ ăn uống tại nhà hoặc tại nhà lưu trú có nhân viên được đào tạo đầy đủ
Hỗ trợ người chăm sóc
- Người chăm sóc trong gia đình bệnh nhân sa sút trí tuệ có mức độ trải nghiệm căng thẳng và đau khổ cao hơn so với những người cùng tuổi
- Việc chăm sóc bệnh nhân sa sút trí tuệ là chăm sóc đồng thời người bệnh và người chăm sóc chính của họ
- Cần triển khai các chương trình hỗ trợ y tế, tâm lý và thực hành phù hợp với nhu cầu của cả bệnh nhân và người chăm sóc
Điều trị các bệnh lý cơ thể kèm theo
- Bệnh lý xơ vữa mạch máu: thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
- Nếu có kết hợp hẹp mạch cảnh (đặt stent, phẫu thuật), tăng huyết áp (hạ huyết áp), tăng lipid máu (nhóm statin, Fibrat, acid nicotinic, nhóm ức chế hấp thu cholesterol), tiểu đường (thuốc điều chỉnh đường máu), …
- Hỗ trợ các hoạt động hằng ngày, kể cả tắm rửa và vệ sinh cá nhân…, nhằm tránh các biến chứng do nằm lâu và nâng cao chất lượng sống của người bệnh.
TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
- Ở người bệnh sa sút trí tuệ do nguyên nhân mạch máu, nguy cơ tử vong cao hơn so với bệnh Alzheimer; nguyên nhân có thể liên quan đến sự tồn tại đồng thời của các bệnh lý mạch máu.
- Ở nhóm bệnh nhân này, các nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất lần lượt là do bệnh lý tuần hoàn (ví dụ: thiếu máu cơ tim), sau đó là các bệnh lý về hô hấp (ví dụ: viêm phổi).
PHÒNG BỆNH
- Điều trị các bệnh lý nền như tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholesterol máu,…
- Sử dụng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin, clopidogrel, ticlodipin…
- Thực hiện phẫu thuật bóc mảng xơ vữa.
- Chế độ dinh dưỡng: Bổ sung omega-3, DHA…
Tài liệu tham khảo
- Quyết định số 2058/QĐ-BYT Ngày 14 tháng 05 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y Tế về: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần thường gặp