GIỚI THIỆU
Chọc dịch màng ngoài tim được các bác sĩ hồi sức chỉ định như một thủ thuật cấp cứu nhằm xử trí chèn ép tim. Trong thực hành lâm sàng, thủ thuật này cũng được các bác sĩ tim mạch sử dụng như một biện pháp chẩn đoán hoặc điều trị trong các trường hợp tràn dịch màng ngoài tim.
Chọc dịch màng ngoài tim
Thủ thuật bao gồm việc đưa kim vào khoang/bao màng ngoài tim, sau đó luồn dây dẫn (guidewire), tiếp theo là nong và đặt ống thông (catheter) dẫn lưu màng ngoài tim.
Trong bối cảnh chèn ép tim cấp tính, dịch trong khoang màng ngoài tim có thể là dịch lẫn máu, mủ, dịch viêm hoặc hiếm khi là dịch thấm. Để hạn chế nguy cơ biến chứng, phương thức lý tưởng là thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm tim trong thời gian thực hoặc soi huỳnh quang (fluoroscopy).
Nguy cơ chung của chọc dịch màng ngoài tim khi có hướng dẫn siêu âm tim vào khoảng 1,3% đến 1,6% các thủ thuật. Tỷ lệ này tăng lên 20,9% trong các tình huống khẩn cấp mà không có siêu âm tim hướng dẫn.
Chuyên đề này tập trung vào các chỉ định chọc dò màng ngoài tim cần thực hiện ngay lập tức đối với bệnh nhân ở tình trạng nguy kịch, đồng thời trình bày các bước chính để hút dịch tại giường.
TỔNG QUAN
Chọc dịch màng ngoài tim được tiến hành trong môi trường hồi sức tích cực nhằm xử trí chèn ép tim. Chèn ép tim là tình trạng dịch tích tụ trong khoang màng ngoài tim làm hạn chế việc làm đầy các buồng tim. Chẩn đoán lâm sàng kinh điển được đặc trưng bởi hạ huyết áp, căng tĩnh mạch cổ và tiếng tim bị bóp nghẹt (tiếng tim mờ). Bộ ba dấu hiệu này (tam chứng Beck) phản ánh giảm thể tích nhát bóp và suy giảm hồi lưu tĩnh mạch do hiệu ứng áp suất của dịch trong bao màng ngoài tim.
Các biểu hiện khác của chèn ép tim gồm có mạch nghịch thường (giảm huyết áp tâm thu >10 mm Hg trong khi hít vào), cùng với những thay đổi biên độ và biên độ thấp trên điện tâm đồ (ECG).
Siêu âm tim qua thành ngực nên được thực hiện để xác nhận sự hiện diện của tràn dịch và xác định “cửa sổ” lý tưởng cho thao tác chọc kim trước khi tiến hành chọc dịch màng ngoài tim. Ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim, siêu âm tim qua thực quản có thể được ưu tiên hơn do khả năng tràn dịch khu trú ở thành sau.
Siêu âm tim trục dài cạnh ức được ghi lại ở một bệnh nhân bị tràn dịch màng ngoài tim (PEF) ở phía sau lượng lớn. Chọc dịch màng ngoài tim đang được thực hiện với sự hướng dẫn của siêu âm tim.
A:
Có một lượng lớn dịch màng ngoài tim ở phía sau.
B:
Nước muối trộn khí đã được tiêm qua kim chọc màng ngoài tim. Hiện tại có âm dội tương phản trong khoang màng ngoài tim rõ ràng trước đó, xác nhận rằng kim chọc dịch màng ngoài tim nằm trong màng ngoài tim.
LA
: tâm nhĩ trái;
LV
: tâm thất trái;
RV
: tâm thất phải.
Lượng dịch cần thiết để gây chèn ép tim phụ thuộc vào tốc độ tích tụ dịch. Trong tràn dịch ác tính, dịch có thể tích tụ dần dần và làm căng bao màng ngoài tim đến mức chứa hơn 1 L dịch trước khi xuất hiện chèn ép. Ngược lại, chấn thương có thể gây chèn ép nhanh chóng chỉ với 100 đến 200 mL dịch hoặc máu. Danh sách các nguyên nhân có thể gây chèn ép tim trong ICU được trình bày trong bảng dưới đây.
| Nguyên của chèn ép tim trong ICU |
|---|
| Khối u |
| Viêm màng ngoài tim nhiễm trùng(vi rút, vi khuẩn, lao, ký sinh trùng) |
| Urê máu (HC urê máu cao) |
| Sau nhồi máu cơ tim với vở thành thất |
| Biến chứng của thủ thuật dựa vào catheter (đặt máy tạo nhịp tim, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, hoặc catheter động mạch vành |
| Khối máu tụ chèn ép sau phẫu thuật tim lồng ngực |
| Chấn thương tụ máu màng ngoài tim |
| Các bệnh tự miễn hệ thống (lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp) |
| Bóc tách động mạch chủ |
| Thuốc (hydralazine, procainamide, isoniazid, minoxidil, điều trị chống đông máu) |
| Vô căn |
Nguyên nhân phổ biến nhất của chèn ép tim là bệnh ác tính. Quyết định thực hiện chọc dịch màng ngoài tim tại giường dựa trên tình trạng huyết động không ổn định và mức độ tiến triển của sốc tắc nghẽn. Nên tránh đặt nội khí quản nếu có thể vì có thể làm nặng thêm tình trạng sốc do chèn ép. Trong bối cảnh này, thuốc vận mạch chỉ có khả năng hạn chế đối với việc cải thiện tưới máu cơ quan.
An toàn của thủ thuật được cải thiện đáng kể khi sử dụng siêu âm tim để hướng dẫn đặt kim và khi được thực hiện bởi nhân viên có kinh nghiệm. Các biến chứng gồm tổn thương và rách cơ tim, thủng tâm thất, rách động mạch vành, tràn khí màng phổi, rối loạn nhịp thất, nhiễm trùng, thủng phúc mạc bụng, rách gan, thuyên tắc khí, tổn thương dạ dày, tổn thương mạch máu (động mạch vú trong), dẫn lưu thất bại và tử vong. Tỷ lệ các biến chứng này vào khoảng 1,3% đến 1,6% khi có hướng dẫn siêu âm tim qua thành ngực, nhưng có thể tăng đến 20,9% nếu không có hướng dẫn hình ảnh. Các biến chứng nặng như vỡ tâm thất và tử vong là rất hiếm.
Siêu âm tim ghi lại từ vị trí hạ sườn ở bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim mức độ trung bình. Lưu ý khoảng cách xấp xỉ 1,5 cm giữa màng ngoài tim và thành tự do của tâm thất phải (mũi tên), gợi ý khoảng cách đáng kể giữa màng ngoài tim và tim; đặc điểm này có thể giảm nguy cơ trong chọc dịch màng ngoài tim nếu tiếp cận từ vị trí hạ sườn.
Chỉ có một số chống chỉ định tương đối đối với chọc màng ngoài tim. Bao gồm rối loạn đông máu (INR >1,4), giảm tiểu cầu (tiểu cầu <50.000) và tràn dịch nhỏ ở khoang phía sau, có vách. Bóc tách động mạch chủ liên quan đến tràn máu màng ngoài tim là chống chỉ định tuyệt đối và những bệnh nhân có bệnh lý này cần được phẫu thuật ngay lập tức. Trong trường hợp tràn dịch có khả năng ác tính và có thời gian (Hình 85.4), phẫu thuật tạo cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi ức được ưu tiên hơn.
Hình ảnh cho thấy phương pháp tiếp cận dưới mũi ức để chọc dịch màng ngoài tim với cảm biến áp lực và theo dõi đoạn ST:
Một kim rỗng thành mỏng 18 -gauge được nối thông qua một khóa ba chiều với một bơm tiêm dùng để hút chứa Xylocaine 1% và với một đoạn ống ngắn chứa đầy dịch được nối với một bộ chuyển đổi áp lực. Một dây dẫn chuyển đạo V-5 vô trùng của máy ghi điện tâm đồ có thể được gắn vào trục kim kim loại. Kim được đưa vào cho đến khi dịch màng ngoài tim được hút ra hoặc xuất hiện tổn thương trên bản ghi điện tâm đồ chuyển đạo V-5. Ngay sau khi hút được dịch, khóa 3 chiều được xoay để hiển thị áp lực đầu kim so với áp suất tâm nhĩ phải; việc đo này được thực hiện đồng thời từ catheter tim phải.
Khi xác nhận vị trí đầu kim nằm trong khoang màng ngoài tim, dây dẫn (Guidewire) có đầu chữ J được luồn qua kim vào khoang màng ngoài tim. Sau đó rút kim và luồn catheter có lỗ ở đầu và lỗ bên theo dây dẫn, đồng thời nối catheter thông qua khóa 3 chiều cho cả cảm biến áp lực và bơm tiêm.
Cách tiếp cận này cho phép: (1) dẫn lưu triệt để tràn dịch màng ngoài tim bằng catheter thay vì sử dụng kim nhọn và (2) ghi nhận tình trạng sinh lý của chèn ép tim giảm dần khi áp lực nhĩ phải giảm và áp lực trong màng ngoài tim được khôi phục về mức bằng hoặc dưới 0.
Tiếp cận phẫu thuật cho phép tạo ra một cửa sổ màng ngoài tim, giúp giảm tỷ lệ tái phát. Việc để lại catheter tại chỗ để dẫn lưu kéo dài sau chọc dịch màng ngoài tim có tỷ lệ tái phát tương tự như đặt một cửa sổ màng ngoài tim. Catheter dẫn lưu thường được duy trì trong 24 đến 48 giờ khi tốc độ dịch tiết ra giảm xuống dưới 25 mL mỗi ngày. Các bước sau đây mô tả thủ thuật, được thực hiện lý tưởng dưới hướng dẫn siêu âm trong thời gian thực.
CÁC BƯỚC CHỌC DỊCH MÀNG NGOÀI TIM TẠI GIƯỜNG
1. Chuẩn bị đầy đủ phương tiện
: Sử dụng bộ dụng cụ (bộ KIT) chọc dịch màng ngoài tim được đóng gói sẵn tại hầu hết các trung tâm. Bộ dụng cụ gồm (nhưng không giới hạn) các thành phần sau:
- Thuốc sát trùng (betadine hoặc chlorhexidine gluconate)
- Gây tê tại chỗ (lidocain 1%)
- Săng, áo choàng, mũ và mặt nạ vô trùng
- Bơm tiêm 20 mL và 60 mL
- Dao mổ, cỡ số 11
- Kim 18 ga, 1,5 in; kim 25 ga, 5/8 in
- Kim chọc tủy sống, 18 ga, 7,5 đến 12 cm
- Dây dẫn đường
- iCatheter chọc dịch màng ngoài tim
2. Tư thế bệnh nhân
: Theo dõi tim liên tục và cung cấp oxy bổ sung. Nếu có thời gian, giải áp dạ dày bằng ống thông mũi-dạ dày. Đặt đầu giường nghiêng một góc 45 độ nhằm giúp dịch tích tụ ở phía dưới và đưa tim đến gần thành ngực trước.
3. Xác định vị trí chọc kim
: Xác định mũi kiếm xương ức (hay mũi ức) và bờ sườn trái bằng sờ nắn. Các vị trí chọc kim phổ biến được đánh dấu bằng các chấm đen bên dưới. Khi có hướng dẫn siêu âm tim, đầu dò siêu âm có thể xác định vị trí an toàn nhất để chọc kim. Thông thường vị trí chọc nằm dưới mũi ức; tuy nhiên cũng có thể tiếp cận gần xương ức và mỏm tim, tùy thuộc vào vị trí mà độ rộng của tụ dịch màng ngoài tim là lớn nhất.
Vị trí đặt kim chọc dịch màng tim
4. Chuẩn bị vùng can thiệp
: Thực hiện kỹ thuật vô trùng bằng dung dịch sát trùng, săng phủ và gây tê da bằng lidocain nếu thời gian cho phép.
5. Thực hiện chọc kim
: Dùng dao mổ rạch một đường nhỏ tại vị trí dự kiến đâm kim. Làm đầy bơm tiêm 20 mL bằng 10 mL nước muối vô trùng, loại bỏ hoàn toàn không khí rồi gắn vào kim 18-ga. Khi đưa kim vào, hút liên tục trong suốt quá trình. Ngừng bơm tiêm nước muối theo nhịp (0,5 đến 1 mL) để tránh mô làm tắc kim.
6. Định hướng góc kim
: Kim cần hướng về phía vai trái và tạo góc 30 đến 45 độ so với thành bụng. Đưa kim từ từ qua đường viền phía sau xương sườn của bờ sườn trái, sau đó hạ kim xuống theo góc 15 độ.
7. Tiến hành đưa kim vào đến khi vào khoang
: Tiếp tục đưa kim cho đến khi dịch màng ngoài tim trào về bơm tiêm. Khi ghi nhận đoạn ST chênh lên hoặc biến đổi ECG đột ngột gợi ý tổn thương cơ tim; trong trường hợp này cần rút kim từ từ trở lại.
8. Hút dịch
: Tháo bơm tiêm 20 mL và thay bằng bơm tiêm lớn hơn sẵn có để tiếp tục hút tối đa lượng dịch có thể lấy được. Trong sốc do chèn ép, loại bỏ ít nhất 50 mL dịch có thể giúp cải thiện nhanh chóng cung lượng tim. Nếu có thời gian và đang sử dụng hướng dẫn siêu âm tim, tiêm nước muối đã trộn khí [
Agitated Saline
](sử dụng 2 bơm tiêm nối qua khóa 3 chạc, bơm đẩy luân phiên để trộn khí vào nước muối sinh lý nhằm tạo ra bong bóng khí) vào khoang màng ngoài tim có thể xác nhận vị trí chính xác của đầu kim trước khi luồn dây dẫn. Nếu dịch hút thu được có máu, dịch đó có thể được đưa vào đĩa/lam kính để quan sát sự đông máu. Dịch màng ngoài tim có máu thường không đông; trái lại, máu hút ra từ tâm thất sẽ đông.
9. Đặt dẫn lưu màng ngoài tim
: Dẫn lưu màng ngoài tim nhằm ngăn dịch tái tích tụ trong 1 đến 2 ngày tiếp theo. Trước hết, luồn dây dẫn (Guidewire) có trong bộ KIT chọc màng ngoài tim vào trong kim. Tháo kim trên dây dẫn và giữ dây dẫn bằng tay để tránh làm thay đổi vị trí. Luồn cây nong (dilator) cỡ 6 đến 8-French qua dây dẫn để tạo đường vào. Có thể cần rạch da (tại vị trí chọc kim) lớn hơn để đẩy cây nong vào. Tháo bỏ cây nong, sau đó đẩy catheter dẫn lưu qua dây dẫn vào trong khoang màng ngoài tim. Rút dây dẫn và bỏ đi, để lại catheter dẫn lưu nhằm dẫn lưu dịch. Khâu tại chỗ và băng lại bằng băng vô trùng. Dịch dẫn lưu có thể được rút ra qua khóa 3 chiều cho đến khi bệnh nhân ổn định về huyết động.
10. Duy trì dẫn lưu qua ống thông
: Có 2 lựa chọn để tiếp tục dẫn lưu dịch màng ngoài tim. Catheter có thể được nối trực tiếp với ống dẫn lưu và đặt trên bầu hút dịch; hoặc có thể để ống dẫn lưu dẫn lưu theo trọng lực. Để duy trì sự thông thoáng, rửa ống dẫn lưu bằng nước muối sau mỗi 1 đến 2 giờ. Một phương án khác là làm đầy ống dẫn lưu và catheter bằng urokinase (thuốc tan huyết khối). Trong tình huống này, phải mở ống dẫn lưu sau mỗi 2 đến 4 giờ để cho phép dẫn lưu trong 1 giờ.
11. Thăm dò chẩn đoán
: Có thể tiến hành một số thăm dò tùy thuộc tình trạng lâm sàng. Dịch dẫn lưu có thể được gửi làm xét nghiệm đếm tế bào với từng loại tế bào, glucose, protein, nhuộm Gram, nuôi cấy (hiếu khí, kỵ khí, AFB [lao]), hematocrit, lactate dehydrogenase, tế bào học, chất đánh dấu khối u, yếu tố dạng thấp (RF) và kháng thể kháng nhân (ANA).
12. Chỉ định X-quang ngực sau thủ thuật
: Thực hiện X-quang ngực sau thủ thuật nhằm đánh giá vị trí của ống dẫn lưu và loại trừ tràn khí màng phổi. Siêu âm tim qua thành ngực lặp lại sẽ cho thấy tình trạng tràn dịch đã được giải quyết.
Tài liệu tham khảo
- Pericardiocentesis. Warren Isakow. Critical Care 2018
- Thăm dò bằng bong bóng nước muối trộng khí trong siêu âm - Agitated Saline (Bubble Study). Video Youtube