Sốc tim

Tương tự như mọi bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tính, bệnh nhân sốc tim kèm bằng chứng thiếu máu cục bộ cấp tính hoặc nhồi máu cơ tim cần dùng aspirin liều đầy đủ và cân nhắc sớm thuốc ức chế thụ thể adenosine diphosphate (ADP), trừ khi có chống chỉ định. Nhóm thienopyridin (Clopidogrel, Prasugrel) có thể được trì hoãn cho đến khi giải phẫu mạch vành được xác định và khi nhu cầu can thiệp phẫu thuật cấp cứu đã được xác lập, do nguy cơ tăng chảy máu quanh quá trình can thiệp. Đối với trường hợp dự kiến tiến hành PCI, thienopyridin cần được sử dụng sớm nhất có thể.

Nên tránh dùng thuốc chẹn beta và thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) cho đến khi đạt được sự ổn định huyết động. Nếu không có sung huyết phổi rõ ràng (như thường gặp trong sốc do nhồi máu và suy thất phải (RV)), hồi sức truyền dịch có thể giúp cải thiện hạ huyết áp và duy trì tưới máu đầy đủ. Hạ huyết áp hệ thống ban đầu có thể cần được điều trị bằng thuốc vận mạch; tuy nhiên, chỉ nên dùng liều thấp nhất có thể để hỗ trợ tưới máu cơ quan, vì các thuốc này có thể làm tăng hậu gánh và nhu cầu oxy của cơ tim vốn đang suy yếu.

Bằng chứng hướng dẫn lựa chọn thuốc vận mạch đầu tay trong sốc tim còn hạn chế, nhưng có thể sử dụng cả norepinephrine (liều khởi đầu, 1 đến 40 mcg/phút) và dopamin (liều khởi đầu, 5 đến 20 mcg/kg/phút), sau đó chuẩn độ theo đáp ứng huyết động. Tùy theo liều, dopamin vừa có tác dụng co bóp cơ tim vừa có tác dụng vận mạch; về mặt lý thuyết, ở liều thấp có thể cải thiện tưới máu thận nhờ giãn mạch mạc treo. Nhược điểm của dopamine là tỷ lệ nhịp nhanh có thể xảy ra cao. Đáng lưu ý, trong một phân tích phân nhóm gần đây trên 280 bệnh nhân sốc tim được chọn ngẫu nhiên cho một trong hai liệu pháp, dopamin cho thấy liên quan đến tỷ lệ biến cố bất lợi và tỷ lệ tử vong trong 28 ngày cao hơn đáng kể so với norepinephrine.

Các lựa chọn khác bao gồm phối hợp thuốc tăng co bóp cơ tim, ví dụ dobutamine với norepinephrine, nhằm cải thiện cung lượng tim. Nhìn chung, nên tránh milrinone trong giai đoạn cấp tính của sốc tim do nguy cơ làm hạ huyết áp nặng hơn và do có thể tích tụ khi rối loạn chức năng thận.

Như đã nêu trước đó, AMI kèm sốc tim có thể liên quan đến Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và sức cản mạch hệ thống (SVR) tương đối thấp. Trong bối cảnh đó, các biện pháp điều trị sốc tim truyền thống như thuốc tăng co bóp cơ tim (thường làm giảm SVR và tăng cung lượng tim (CO)) không phải lúc nào cũng mang lại lợi ích. Nếu bệnh nhân vẫn hạ huyết áp kháng trị dù đã dùng thuốc nâng huyết áp và thuốc tăng co bóp cơ tim, có thể cần đến các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời (xem chi tiết ở phần dưới).

Một khái niệm cốt lõi trong điều trị sốc tim ở bệnh nhân bệnh động mạch vành (CAD) tắc nghẽn và AMI là thừa nhận vai trò then chốt của tái thông mạch máu sớm trong giảm tỷ lệ tử vong. Bệnh nhân có bằng chứng hội chứng vành cấp và sốc tim cần được thông tim trái khẩn cấp và tái thông mạch vành nếu giải phẫu mạch vành phù hợp. Kết quả từ thử nghiệm ngẫu nhiên SHOCK so sánh tái thông mạch sớm với điều trị bảo tồn cho thấy ở bệnh nhân <75 tuổi nhồi máu cơ tim cấp kèm sốc tim, can thiệp mạch vành qua da (PCI) hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành sớm (được định nghĩa là tái thông mạch trong vòng 2 ngày kể từ khi khởi phát biểu hiện) giúp giảm khoảng ~20% nguy cơ tương đối về tỷ lệ tử vong.

Vì vậy, các hướng dẫn hiện hành khuyến nghị tái thông mạch máu sớm, khi khả thi, cho những bệnh nhân trong vòng 36 giờ kể từ khởi phát AMI. Đáng chú ý, trong thử nghiệm SHOCK, có 36% bệnh nhân được tái thông mạch vành bằng phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, phản ánh CAD phức tạp và tổn thương lan tỏa (đa nhánh) ở nhóm nguy cơ cao này. Dữ liệu không ngẫu nhiên gợi ý lợi ích tương tự từ tái thông mạch sớm ở bệnh nhân >75 tuổi; các hướng dẫn hiện nay khuyến cáo việc xem xét can thiệp sớm ở nhóm này trên cơ sở cá nhân hóa.

Các thử nghiệm ngẫu nhiên về tái tưới máu cho nhồi máu cơ tim ST chênh lên cho thấy tái tưới máu bằng thuốc qua liệu pháp tiêu sợi huyết đơn thuần kém hiệu quả hơn so với PCI thì đầu khi có sốc tim. Do đó, PCI kịp thời là phương thức tái tưới máu được ưu tiên, khi sẵn có, cho bệnh nhân AMI kèm sốc tim. Tái tưới máu bị trì hoãn gắn liền với gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong ngay cả trong khoảng thời gian ngắn từ vài phút đến vài giờ. Vì vậy, đối với bệnh nhân không thể can thiệp mạch vành kịp thời, dữ liệu hạn chế cho thấy tiêu sợi huyết kết hợp với bóng đối xung trong động mạch chủ (IABP) có thể mang lại lợi ích như một biện pháp tạm thời hướng tới tái thông mạch dứt điểm.

Sự kết hợp giữa cải thiện điều trị nội khoa suy tim, tái thông mạch nhanh chóng sau nhồi máu cơ tim và việc sử dụng máy khử rung tim bên trong đã góp phần làm gia tăng số lượng bệnh nhân suy tim mạn tiến triển. Những bệnh nhân này có nguy cơ diễn tiến xấu và có thể phát triển thành sốc tim. Bệnh tim thiếu máu cục bộ xấu đi, nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim, thuyên tắc phổi hoặc tiến triển của bệnh cơ tim tiềm ẩn đều có thể gây tổn hại cho tim ở nhóm bệnh nhân này. Trên lâm sàng, các trường hợp thường đi kèm bằng chứng rối loạn chức năng đa cơ quan, bao gồm xét nghiệm chức năng gan (LFTs) tăng, tăng creatinine, giảm lượng nước tiểu và nhiễm axit lactic. Đồng thời, ghi nhận tăng sức cản mạch hệ thống (SVR) và giảm tưới máu ngoại vi với biểu hiện chi lạnh, buồn nôn và nôn, kèm thay đổi tình trạng ý thức.

Ở sốc tim do suy tim tiến triển thường gặp huyết áp thấp, cung lượng tim (CO) thấp và SVR cao; đặc điểm này trái ngược với một số tình huống sốc do AMI, nơi SVR có thể không tăng do đáp ứng SIRS (hội chứng đáp ứng viêm hệ thống).

Quản lý sớm nên tập trung vào dùng thuốc tăng co bóp cơ tim như dobutamine (2,5 đến 10 mcg/phút) hoặc milrinone (0,375 đến 0,75 mcg/kg/phút, có hoặc không có liều tải 50 mcg/kg) để phục hồi tưới máu. Cả hai thuốc đều tăng co bóp cơ tim và có tác dụng giãn mạch (milrinone > dobutamine). Do nguy cơ gây giãn mạch ngoại vi, cần thận trọng khi sử dụng dobutamine và milrinone ở bệnh nhân hạ huyết áp đáng kể (huyết áp tâm thu < 80 mm Hg). Trong trường hợp này, phối hợp với norepinephrine hoặc epinephrine có thể hữu ích để duy trì huyết áp và tưới máu.

Như đã lưu ý, milrinone cũng cần được sử dụng với mức độ thận trọng cao ở bệnh nhân có chức năng thận xấu đi do khả năng tích tụ các chất chuyển hóa có hoạt tính vận mạch, gây loạn nhịp tim và hạ huyết áp.

Trong sốc tim liên quan bệnh cơ tim phì đại kèm rối loạn chức năng tâm trương nghiêm trọng và tắc nghẽn đường ra, cần duy trì hậu gánh để ngăn ngừa nặng thêm tình trạng tắc nghẽn đường ra và tình trạng hạ huyết áp. Vì vậy, dù có vẻ nghịch lý, cần tránh các can thiệp làm giảm hậu gánh và tăng co bóp như thuốc tăng co bóp cơ tim và bóng đối xung trong động mạch chủ (được mô tả bên dưới), vì các biện pháp này có thể làm tăng tắc nghẽn đường ra, từ đó làm nặng hạ huyết áp. Do đó, ở bệnh cơ tim phì đại với rối loạn chức năng tâm trương nặng và khi có biểu hiện sốc, nên tránh các tiếp cận nói trên và ưu tiên thuốc ức chế chọn lọc ngoại vi phenylephrine để nâng huyết áp.

IABP là hình thức MCS đã được nghiên cứu và sử dụng nhiều nhất trong điều trị sốc tim. Thiết bị được đưa qua một đường vào mạch máu có thể tiếp cận, thường là động mạch đùi, và được đặt vào trong động mạch chủ xuống. Trong thì tâm trương, bóng được bơm phồng nhờ khí heli, làm tăng áp lực tâm trương và cải thiện tưới máu mạch vành. Trong thì tâm thu, bóng xẹp nhanh chóng, tạo ra một khoảng giảm hậu gánh tức thời và góp phần cải thiện khả năng tống máu của thất trái (Left Ventricle - LV). Bơm bóng đối xung là phương tiện duy nhất có khả năng vừa tăng áp lực động mạch chủ trung tâm và tưới máu các cơ quan quan trọng (bao gồm lưu lượng máu mạch vành) vừa đồng thời giảm hậu gánh và giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Hỗ trợ IABP sớm có thể mang lại lợi ích như một cầu nối để tái thông mạch máu, phục hồi sau tình trạng choáng cơ tim thoáng qua hoặc trong giai đoạn chờ đợi các thiết bị hỗ trợ tiên tiến hơn hoặc ghép tim. IABP nên được xem xét như một can thiệp sớm ở bệnh nhân sốc tim không có các chống chỉ định sau: suy động mạch chủ nặng, bệnh mạch máu ngoại biên nặng, bóc tách động mạch chủ, tình trạng dễ chảy máu hoặc nhiễm trùng huyết. Các biến chứng gồm chảy máu, tổn thương mạch máu (thiếu máu cục bộ chi), giảm tiểu cầu và nhiễm trùng.

Hiện nay, việc sử dụng IABP trong sốc tim đã giảm mức khuyến cáo: từ khuyến cáo loại I xuống khuyến cáo loại IIb trong hướng dẫn (guidelines) của Mỹ và khuyến cáo loại III trong hướng dẫn của Châu Âu. Nguyên nhân chủ yếu của sự thay đổi này là kết quả thử nghiệm SHOCK II, được công bố vào năm 2012. SHOCK II là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, tuyển chọn trên 600 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng sốc tim, trong đó dự kiến sẽ được tái thông mạch máu sớm và được điều trị theo liệu pháp nội khoa tối ưu hóa (Optimal Medical Therapy - OMT); bệnh nhân được ngẫu nhiên dùng IABP (301 bệnh nhân) so với không dùng IABP (299 bệnh nhân). Không ghi nhận khác biệt giữa các nhóm về tỷ lệ tử vong trong 30 ngày, là tiêu chí chính. Các tiêu chí phụ như thời gian ổn định huyết động, thời gian nằm trong ICU, nhiễm toan lactic, chức năng thận, liều thuốc vận mạch và thời gian điều trị cũng tương tự giữa các nhóm. Ngược lại, nhóm IABP có tỷ lệ tương tự về chảy máu nặng, biến chứng thiếu máu cục bộ ngoại vi, đột quỵ và nhiễm trùng huyết so với nhóm đối chứng, qua đó đáp ứng các thông số an toàn. Vì vậy, hiện không đủ dữ liệu để khẳng định một cách mạnh mẽ hoặc bác bỏ việc sử dụng IABP trong các trường hợp sốc kháng trị nghiêm trọng do biến chứng nhồi máu cơ tim cấp (AMI). Cần lưu ý rằng các bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu đều là nhóm bệnh nặng, có nhiều bệnh kèm theo và tất cả đều mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ, khiến tỷ lệ tử vong chung rất cao; do đó khó nhận thấy bất kỳ lợi ích nào của can thiệp. Các nghiên cứu bổ sung có thể cần thiết nhằm đánh giá việc sử dụng IABP ở các bệnh nhân chưa ở tình trạng sốc kháng trị và có ít bệnh đi kèm hơn.

Khi điều trị nội khoa tối ưu (OMT) và bơm bóng đối xung động mạch chủ (IABP) không đủ để đảm bảo ổn định tưới máu cho các cơ quan quan trọng, các phương thức hỗ trợ nâng cao có thể cần thiết và nên được xem xét trước khi xảy ra tổn thương cơ quan đích không hồi phục. Thiết bị hỗ trợ thất trái (Left Ventricular Assist Device - LVAD) tạm thời có thể được đặt bằng phẫu thuật hoặc qua da, giúp cải thiện cung lượng tim (Cardiac Output - CO) và giảm tải cho thất trái (LV). Ở một bệnh nhân phù hợp bị sốc tim, LVAD tạm thời được sử dụng như “cầu nối” để đưa bệnh nhân đến giai đoạn hồi phục hoặc các điều trị dứt điểm, ví dụ LVAD lâu dài hoặc ghép tim đồng vị trí (orthotopic heart transplantation). Các LVAD xuyên van qua da (Impella™ ^TM 2.5 và 5.0; Abiomed, Inc.) và thiết bị hỗ trợ thất từ nhĩ trái đến động mạch đùi qua da (TandemHeart™ ; CardiacAssist, Inc.) có thể được dung nạp tốt hơn ở những bệnh nhân không đủ ổn định để tiến hành phẫu thuật cấy ghép thiết bị. Impella™ hoạt động theo nguyên lý “xoắn ốc Archimedes”. Một catheter Pig tail kích thước lớn có gắn bơm dạng cánh quạt được luồn qua da vào động mạch đùi và đi qua van động mạch chủ. Bộ phận nằm ở đầu xa catheter được đặt vào trong tâm thất trái; thiết bị có thể bơm liên tục tới 2,5 đến 5,0 L/phút (tùy theo kiểu dáng và kích thước catheter) vào động mạch chủ lên. Hệ thống TandemHeart™ bao gồm một catheter tĩnh mạch kích thước lớn được đưa vào tâm nhĩ trái thông qua lỗ thủng xuyên vách ngăn để rút máu giàu oxy và một catheter động mạch được đặt trong động mạch đùi để đưa máu trở lại. Máy bơm ly tâm can thiệp ngoài cơ thể của hệ thống có thể cung cấp lưu lượng tới 5,0 L/phút.

Mặc dù kinh nghiệm về LVAD tạm thời ngày càng tăng, nhưng ảnh hưởng của các phương tiện này đến kết cục lâm sàng ở bệnh nhân sốc tim vẫn còn hạn chế. Trong một so sánh ngẫu nhiên nhỏ gồm 26 bệnh nhân, Impella™ 2.5 được đặt qua da được đánh giá so với IABP về phương diện cải thiện chỉ số huyết động; ghi nhận không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong 30 ngày (dù nghiên cứu này không đủ mạnh để đánh giá khác biệt của tiêu chí cuối cùng). Gần đây, kết quả thử nghiệm Impella™ so với IABP làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) được điều trị bằng PCI trong thử nghiệm sốc tim nặng (IMPRESS) đã được công bố. Thử nghiệm IMPRESS là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, tuyển chọn 48 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng sốc tim nặng và được phân ngẫu nhiên dùng Impella™ CP (n = 24) hoặc IABP (n = 24). Không có khác biệt về tiêu chí chính là tỷ lệ tử vong trong 30 ngày giữa các nhóm. Tỷ lệ tử vong trong 6 tháng cũng tương tự rất cao giữa các nhóm, ở mức 50%. Do đó, mặc dù hấp dẫn về mặt lý thuyết, nhưng cần thêm dữ liệu về kết cục khi sử dụng các thiết bị này trong sốc tim. Chống chỉ định đặt Impella™ bao gồm hở van động mạch chủ, bóc tách/phình động mạch chủ, bệnh mạch máu ngoại biên nặng, thể trạng dễ chảy máu, huyết khối thất trái và nhiễm trùng huyết. Các biến chứng liên quan đến thiết bị, bao gồm chảy máu, tổn thương mạch máu, biến cố huyết khối tắc mạch và nhiễm trùng, liên tục đặt ra thách thức trong quản lý nhóm bệnh nhân nặng này.

ECMO là một dạng biến đổi của tim-phổi nhân tạo nhằm hỗ trợ đồng thời chức năng tim và phổi. Nhờ những cải tiến về công nghệ, kỹ thuật này ngày càng dễ tiếp cận hơn và việc sử dụng đã tăng lên đáng kể trong vài năm gần đây, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân sốc tim kháng trị hoặc ngừng tuần hoàn.

ECMO sử dụng một máy bơm ly tâm để chuyển máu từ hệ thống tĩnh mạch của bệnh nhân qua hệ thống oxy hóa màng ngoài cơ thể và sau đó trả máu về hệ thống động mạch. Cấu hình ECMO tĩnh mạch-động mạch (VA-ECMO) được áp dụng trong sốc tim. Với ECMO ngoại vi (Peripheral ECMO), vị trí đặt ống thông (cannula) thường là động mạch và tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch cảnh trong. ECMO trung tâm (Central ECMO) đòi hỏi phẫu thuật cắt xương ức một phần kèm đặt ống thông tĩnh mạch trong nhĩ phải (RA) hoặc tĩnh mạch chủ và đặt ống thông động mạch trong động mạch chủ. Ngoài hỗ trợ trao đổi khí, VA-ECMO có thể làm tăng cung lượng tim và thường cung cấp mức hỗ trợ lên đến 5 L/phút. So với các thiết bị hỗ trợ tạm thời khác, ECMO có ưu điểm gồm khả năng cung cấp oxy cho máu trong tình trạng thiếu oxy và cung cấp hỗ trợ cho cả thất trái (LV) và thất phải (RV). ECMO ngoại vi có thể được đặt tại giường, đặc biệt hữu ích trong bối cảnh ngừng tuần hoàn. Các biến chứng bao gồm nguy cơ thiếu máu cục bộ chi, chảy máu và tán huyết. Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) về Hồi sức tim phổi nêu rằng ECMO là hợp lý để thực hiện và lợi ích của nó vượt trội so với nguy cơ trong bối cảnh ngừng tim hoặc sốc do nguyên nhân có khả năng hồi phục, ví dụ viêm cơ tim. Cần lưu ý rằng tuần hoàn VA-ECMO “bỏ qua” tim; vì vậy khi đưa máu giàu oxy vào động mạch chủ sẽ làm tăng hậu tải thất trái (LV). Hậu tải tăng làm cản trở tống máu hiệu quả của thất trái, gây ứ đọng máu trong tâm thất và áp lực đổ đầy thất trái cao, có thể dẫn đến hình thành huyết khối và phù phổi tương ứng. Do đó, cần xem xét giảm tải thất trái (LV) bằng thông tim LV. Thông tim LV có thể được thực hiện qua da, chẳng hạn như Impella™, hoặc bằng phẫu thuật với ống thông tại nhĩ trái (LA) hoặc thất trái (LV) trung tâm. Việc sử dụng thông tim thất trái đặc biệt quan trọng khi khả năng co bóp của LV và nhịp đập tự nhiên giảm đáng kể (ví dụ: van động mạch chủ gần như đóng hoàn toàn).