Hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên

GIỚI THIỆU

Hội chứng động mạch vành cấp không có ST chênh lên gồm hai thực thể lâm sàng: nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI) và đau thắt ngực không ổn định (ĐNKÔĐ). Trên lâm sàng cũng như điện tâm đồ, hai bệnh cảnh này có thể biểu hiện tương tự nhau; điểm khác biệt cốt lõi là nhồi máu cơ tim không ST chênh lên có sự tăng dấu ấn sinh học cơ tim trên các xét nghiệm, trong khi ĐNKÔĐ thì không.

Điều trị hội chứng động mạch vành cấp không có ST chênh lên có những khác biệt cơ bản so với nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên về cách tiếp cận, các yếu tố thời gian và phương thức điều trị, đặc biệt là không sử dụng thuốc tiêu sợi huyết.

Hội chứng động mạch vành cấp là biến cố nặng của bệnh lý động mạch vành, đồng thời là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch và các biến chứng nặng về sau. Trong đó, hội chứng động mạch vành cấp không có ST chênh lên vẫn chiếm tỷ lệ cao hàng đầu trong các biến cố mạch vành cấp tại các nước đã phát triển và trên phạm vi toàn thế giới.

Hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị hiệu quả hội chứng động mạch vành cấp. Tuy vậy, đây vẫn là một thể bệnh nặng và cần được quan tâm đúng mức.

LÂM SÀNG

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân HCMVC không có ST chênh lên

So với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên thường cao tuổi hơn và có tỷ lệ cao hơn các bệnh lý kèm theo như đái tháo đường, tăng huyết áp (THA) và rối loạn lipid máu. Bên cạnh đó, số lượng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên khởi phát sau nhồi máu cơ tim hoặc sau các thủ thuật can thiệp động mạch vành cũng thường gặp nhiều hơn.

Triệu chứng điển hình

Đau ngực kiểu động mạch vành điển hình: Người bệnh có cảm giác đau thắt/bóp nghẹt sau xương ức; cơn đau có thể lan lên vai trái, lên cằm, lên cả hai vai. Thông thường cơn đau xuất hiện sau một gắng sức, nhưng cũng có thể xảy ra ngay trong lúc nghỉ. Thời gian cơn đau thường kéo dài trên 20 phút.

Các bệnh cảnh lâm sàng thường gặp:

Cơn đau thắt ngực mới xuất hiện.
Đau thắt ngực tăng lên (trên nền bệnh nhân đã có tiền sử đau thắt ngực ổn định).
Đau thắt ngực khởi phát sau các biến cố hoặc thủ thuật như: sau NMCT, can thiệp ĐMV, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành; không rõ triệu chứng đau mà chỉ là cảm giác tức nặng khó thở (đau thầm lặng).

Khám lâm sàng

Khám lâm sàng ít có giá trị trong chẩn đoán xác định hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên (hcmvc), tuy nhiên khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt và đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng.
Khám lâm sàng giúp phân biệt với các nguyên nhân đau ngực khác, bao gồm: tim (bệnh cơ tim phì đại, viêm màng ngoài tim, hẹp chủ khít, rối loạn nhịp tim, cơn THA, chấn thương tim), phổi (thuyên tắc động mạch phổi, viêm phổi màng phổi), phình-tách thành động mạch chủ, bệnh cơ xương khớp, bệnh dạ dày ruột,...
Phát hiện các biểu hiện của suy tim, tiếng T3 và các dấu hiệu hẹp hở van tim.

CẬN LÂM SÀNG

Điện tâm đồ

Trong cơn đau, có thể quan sát thấy biến đổi đoạn ST: thường gặp nhất là đoạn ST chênh xuống (đặc biệt dạng dốc xuống), T âm nhọn và/hoặc đảo chiều; đoạn ST cũng có thể chênh lên thoáng qua. Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới xuất hiện block nhánh trái thì cần nghĩ đến nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (nmct).
Có tới trên 20% bệnh nhân không có thay đổi tức thời trên điện tâm đồ, vì vậy cần làm điện tâm đồ nhiều lần.
Việc phân biệt ĐNKÔĐ với nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên chủ yếu dựa vào việc đánh giá có hay không sự thay đổi của các chất chỉ điểm sinh học cơ tim.

Chỉ dấu sinh học cơ tim

Các chỉ dấu sinh học cơ tim thường được sử dụng để chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và theo dõi, trong đó Troponin T hoặc I là những xét nghiệm được ưu tiên; tốt nhất sử dụng các xét nghiệm siêu nhạy (ví dụ: Troponin T hs [còn gọi là hs-cTn T] hoặc Troponin I hs).
Hiện nay, phác đồ thường dùng là đo tại thời điểm 0h và 1h ở những bệnh nhân ổn định về huyết động nhưng có nghi ngờ hcmvc không có ST chênh lên.
Khi cần thay thế phác đồ 0h/1h, khuyến cáo sử dụng phác đồ 0h/2h hoặc 0h/3h.
Lấy máu tại thời điểm nhập viện và sau 1h hoặc 2h hoặc 3h nếu xét nghiệm hs-cTn được thực hiện theo phác đồ 0h/1h hoặc 0h/2h hoặc 0h/3h có sẵn.

hs-cTn T theo hãng xét nghiệm và Phác đồ 0h/1h	Rất thấp	Thấp	Không ∆1h	Cao	∆1h
hs-cTn T (Elecsys; Roche)	<5	<12	<3	≥52	≥5
hs-cTn T (Architect; Abbott)	<4	<5	<2	≥64	≥6
hs-cTn T (Centaur; Siemens)	<3	<6	<3	≥120	≥12
hs-cTn T (Access; Beckman Coulter)	<4	<5	<4	≥50	≥15
hs-cTn T (Clarity; Singulex)	<1	<2	<1	≥30	≥6
hs-cTn T (Vitros; Clinical Diagnostics)	<1	<2	<1	≥40	≥4
hs-cTn T (Pathfast; LSI Medience)	<3	<4	<3	≥90	≥20
hs-cTn T (TriageTrue; Quidel)	<4	<5	<3	≥60	≥8
hs-cTn T theo hãng xét nghiệm và Phác đồ 0h/2h	Rất thấp	Thấp	Không ∆2h	Cao	∆2h
hs-cTn T (Elecsys; Roche)	<5	<14	<4	≥52	≥10
hs-cTn I (Architect; Abbott)	<4	<6	<2	≥64	≥15
hs-cTn I (Centaur; Siemens)	<3	<8	<7	≥120	≥20
hs-cTn I (Access; Beckman Coulter)	<4	<5	<5	≥50	≥20
hs-cTn I (Clarity; Singulex)	<1	TBD	TBD	≥30	TBD
hs-cTn I (Vitros; Clinical Diagnostics)	<1	TBD	TBD	≥40	TBD
hs-cTn I (Pathfast; LSI Medience)	<3	TBD	TBD	≥90	TBD
hs-cTn I (TriageTrue; Quidel)	<4	TBD	TBD	≥60	TBD

Các giới hạn này áp dụng không phân biệt tuổi tác và chức năng thận. TBD: sẽ được xác định.

Tiêu chuẩn loại trừ: rất thấp hoặc thấp + không ∆
Tiêu chuẩn chẩn đoán: cao hoặc ∆

Với ∆ là sự thay đổi theo phác đồ 1h hoặc 2h

Siêu âm tim

Siêu âm tim có vai trò đánh giá rối loạn vận động vùng (nếu có), đồng thời đánh giá chức năng thất trái đặc biệt sau nmct và các bệnh lý thực tổn của van tim kèm theo. Bên cạnh đó, siêu âm tim còn hỗ trợ chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đau ngực khác.

Các nghiệm pháp gắng sức (điện tâm đồ, siêu âm tim gắng sức)

Cần lưu ý rằng khi đã có chẩn đoán chắc chắn hcmvc không có ST chênh lên thì không có chỉ định thực hiện các nghiệm pháp gắng sức do tính chất bất ổn của bệnh.
Các nghiệm pháp này chỉ được đặt ra trong nhóm nguy cơ thấp, lâm sàng không điển hình, không có thay đổi trên điện tâm đồ và đã điều trị ổn định sau 5 ngày.

Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành

Khuyến cáo chụp cắt lớp vi tính động mạch vành thay thế cho chụp động mạch vành xâm lấn nhằm loại trừ hội chứng mạch vành cấp trong bối cảnh nguy cơ bệnh mạch vành từ thấp đến trung bình và xét nghiệm troponin và/hoặc điện tâm đồ bình thường hoặc không kết luận được.

Chụp động mạch vành qua da qua da

Mục đích của chụp động mạch vành qua da là để can thiệp động mạch vành nếu có thể, do đó chụp động mạch vành trong hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên chỉ định cho các bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ rất cao, cao hoặc vừa. Thời gian thực hiện chụp phụ thuộc vào mức độ phân tầng nguy cơ.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt của hcmvc không có ST chênh lên chính là chẩn đoán các nguyên nhân đau ngực cấp khác:

Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên: dựa trên điện tâm đồ và biến đổi men tim.
Tách thành động mạch chủ: đau ngực lan sau lưng, kéo dài; chụp CLVT (clvt) cho phép chẩn đoán xác định…
Thuyên tắc động mạch phổi: có thể ho ra máu; nhịp tim nhanh, khó thở; điện tâm đồ có thể thấy hình ảnh s1q3t3, D-Dimer tăng; chụp cắt lớp vi tính cho phép chẩn đoán xác định.
Tràn khí màng phổi cấp: tam chứng Galliard.
Viêm màng tim, tràn dịch màng tim: đau rát bỏng, liên tục, thay đổi theo hô hấp; điện tâm đồ có thể thay đổi theo giai đoạn, ST chênh lên đồng hướng ở các chuyển đạo cả trước tim và ngoại vi; siêu âm tim cho phép chẩn đoán xác định.
Các nguyên nhân đau ngực do thành ngực: viêm khớp ức sườn; thần kinh liên sườn.
Tràn dịch màng phổi, viêm phổi-màng phổi, u phổi.
Bệnh lý dạ dày, tiêu hóa: đặc biệt là hội chứng trào ngược dạ dày thực quản.

PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Phân tầng nguy cơ trong hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên (HCMVC không ST chênh lên) có ý nghĩa quyết định đối với chiến lược điều trị.

Các yếu tố để phân tầng nguy cơ

Các yếu tố lâm sàng:

Tuổi, tiền sử bệnh động mạch vành (ĐMV), có rối loạn chức năng thất trái, đái tháo đường.
Đau ngực kéo dài, đau ngực tái phát hoặc đau ngực kèm khó thở.
Có hay không suy tim, tụt huyết áp.

Điện tâm đồ:

Có thay đổi đoạn ST.
Có thay đổi sóng T.

Một số chất chỉ điểm sinh học cơ tim:

Tăng nồng độ Troponin I hoặc T.

Thang điểm GRACE phân tầng nguy cơ

Nhiều thang điểm đã được đề xuất như TIMI, Braunwald trong phân tầng nguy cơ. Tuy nhiên, thang điểm GRACE được khuyến cáo sử dụng rộng rãi trên lâm sàng. Thang điểm này dựa trên nghiên cứu Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE), có giá trị tiên lượng bệnh lâu dài và giá trị thực tiễn cao.

Các nhóm nguy cơ

Nhóm nguy cơ rất cao

Nhóm nguy cơ rất cao phản ánh tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch rất cao nếu không được xử trí kịp thời. Nhóm này có chỉ định chiến lược can thiệp cấp cứu ngay lập tức (<2 giờ) từ khi xác định chẩn đoán, kèm theo ít nhất 1 trong các yếu tố sau:

Huyết động không ổn định.
Sốc tim.
Đau ngực tái phát hoặc dai dẳng mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu.
Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim.
Biến chứng cơ học do nhồi máu cơ tim (NMCT).
Suy tim cấp do HCMVC không ST chênh lên.
ST chênh xuống > 1 mm/ 6 chuyển đạo kèm theo ST chênh lên aVR và/ hoặc V1.

Nhóm nguy cơ cao

Khuyến cáo chiến lược can thiệp sớm < 24 giờ khi có ít nhất 1 trong các yếu tố sau:

Chẩn đoán xác định NMCT không có ST chênh lên.
Đoạn ST thay đổi liên tục/ bắt đầu thay đổi ở các chuyển đạo liền kề.
Phục hồi sau cấp cứu ngừng tuần hoàn ở bệnh nhân không có ST chênh hoặc sốc tim.
Điểm GRACE > 140.

Nhóm nguy cơ vừa

Khuyến cáo chiến lược can thiệp (có thể trì hoãn) < 72 giờ khi có ít nhất 1 trong các yếu tố:

Đái tháo đường hoặc suy thận.
LVEF < 40% hoặc suy tim sung huyết.
Đau ngực sớm sau nhồi máu hoặc tiền sử PCI/CABG.
Điểm GRACE > 09 và < 140 hoặc triệu chứng tái phát/thiếu máu cơ tim trên thăm dò không xâm lấn.

Nhóm nguy cơ thấp

Nhóm nguy cơ thấp có thể áp dụng chiến lược điều trị bảo tồn hoặc cân nhắc can thiệp tùy theo điều kiện và kinh nghiệm của trung tâm.

Không có các dấu hiệu như của các nhóm nguy cơ trên.
Đau ngực: Có một cơn đau ngực ngắn khi nghỉ hoặc khi gắng sức.
Đối với các trường hợp điều trị bảo tồn, sau một thời gian khi bệnh nhân ổn định, cần đánh giá mức độ thiếu máu cơ tim của bệnh nhân (trên các thăm dò không xâm lấn như nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ, gắng sức hình ảnh, xạ đồ tưới máu cơ tim…) hoặc đánh giá mức độ hẹp ĐMV về mặt giải phẫu trên chụp MSCT để có hướng giải quyết tiếp (tương tự như một trường hợp bệnh ĐMV ổn định).

Đánh giá nguy cơ chảy máu

Yếu tố chính
Dự kiến dùng OAC^a dài hạn
CKD nặng hoặc giai đoạn cuối (eGFR <30 mL/ phút)
Hemoglobin <11 g / dL
Chảy máu tự phát cần nhập viện và/hoặc truyền máu trong 6 tháng qua hoặc bất kỳ lúc nào nếu là chảy máu tái phát
Giảm tiểu cầu cơ bản^b mức độ trung bình hoặc nặng (số lượng tiểu cầu < 100 x 109/L)
Thể trạng dễ xuất huyết
Xơ gan kèm tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Bệnh ác tính hoạt động^c (ngoại trừ ung thư da không tế bào hắc tố) trong 12 tháng qua
Xuất huyết nội sọ trước đó (bất kỳ lúc nào)
Xuất huyết nội sọ do chấn thương trước đó trong vòng 12 tháng qua
Có dị dạng động mạch não
Đột quỵ thiếu máu não trung bình hoặc nặng^d trong vòng 6 tháng qua
Phẫu thuật lớn gần đây hoặc chấn thương lớn trong vòng 30 ngày trước can thiệp mạch vành qua da
Phẫu thuật lớn không thể trì hoãn đang dùng DAPT
Yếu tố phụ
CKD trung bình (eGFR 30-59 mL/phút)
Hemoglobin 11-12,9 g/dL ở nam hoặc 11-11,9 g/dL ở nữ
Chảy máu tự phát cần nhập viện và/hoặc truyền máu trong vòng 12 tháng qua không đáp ứng tiêu chí chính
Sử dụng mạn tính thuốc kháng viêm không steroid hoặc steroid đường uống
Đột quỵ do thiếu máu não bất kỳ lúc nào không đáp ứng tiêu chí chính

OAC = thuốc chống đông đường uống; CKD = bệnh thận mạn tính; eGFR = Mức lọc cầu thận ước tính; DAPT = liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép.

a Không bao gồm liều bảo vệ mạch máu.

b Giảm tiểu cầu cơ bản được định nghĩa là giảm tiểu cầu trước khi can thiệp mạch vành qua da.

c Bệnh ác tính hoạt động được định nghĩa là chẩn đoán trong vòng 12 tháng và/hoặc yêu cầu điều trị liên tục (bao gồm phẫu thuật, hóa trị hoặc xạ trị).

d Điểm của Viện Y tế Quốc gia về Đột quỵ (NISSH) > 5.

Đánh giá nguy cơ huyết khối tắc mạch

Nguy cơ huyết khối cao (nhóm IIa) (Bệnh động mạch vành phức tạp và có ít nhất 1 tiêu chí)	Nguy cơ huyết khối vừa (nhóm IIb) (Bệnh động mạch vành không phức tạp và có ít nhất 1 tiêu chí)
Yếu tố tăng nguy cơ
Đái tháo đường cần dùng thuốc	Đái tháo đường cần dùng thuốc
Tiền sử tái phát NMCT	Tiền sử tái phát NMCT
Có bất kỳ bệnh động mạch tổn thương đa thân	Bệnh đa động mạch (bệnh động mạch vành + bệnh động mạch ngoại vi)
Bệnh đa động mạch (bệnh động mạch vành + bệnh động mạch ngoại vi)	CKD với eGFR 1559 mL/phút/1,73 m2
Bệnh động mạch vành sớm (trước 45 tuổi) hoặc tăng nhanh (tổn thương mới trong khoảng thời gian 2 năm)
Bệnh viêm toàn thân đồng thời (như virus suy giảm miễn dịch ở người, lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp mạn tính)
CKD với eGFR 1559 mL/phút/1,73 m2
Yếu tố kỹ thuật
Ít nhất 3 (stent) được đặt
Ít nhất 3 tổn thương được điều trị
Tổng chiều dài stent > 60 mm
Tiền sử bệnh tái thông mạch máu phức tạp (đặt stent động mạch vành trái, phân nhánh với ≥ 2 stent được cấy, tắc toàn bộ mãn tính (CTO), đặt stent mạch cuối)
Tiền sử huyết khối trong stent khi điều trị kháng tiểu cầu

Theo các khuyến cáo hướng dẫn, người bệnh động mạch vành được chia thành hai nhóm nguy cơ khác nhau (nguy cơ huyết khối hoặc thiếu máu tăng cao so với tăng vừa). Việc phân tầng theo hướng phức tạp và không phức tạp dựa trên đánh giá lâm sàng của từng cá thể, đồng thời có xem xét kiến thức về tiền sử tim mạch và/hoặc giải phẫu mạch vành của người bệnh. Lựa chọn và thành phần các yếu tố làm tăng nguy cơ dựa trên bằng chứng tổng hợp của các thử nghiệm lâm sàng về điều trị chống huyết khối kéo dài ở bệnh nhân động mạch vành trên dữ liệu từ các cơ quan đăng ký liên quan.
CKD = bệnh nhân mãn tính; eGFR = tốc độ lọc cầu thận ước tính; MI = nhồi máu cơ tim.

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ

Chiến lược tiếp cận

Đánh giá và phân tầng nguy cơ sớm, tiến hành kịp thời.
Xác định chiến lược điều trị và thời điểm thực hiện can thiệp hay điều trị bảo tồn.
Chỉ định các biện pháp ban đầu cùng các thuốc cơ bản: giảm đau, thở oxy khi cần, liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép, chống đông và các biện pháp điều trị nội khoa tối ưu khác.
Thực hiện điều trị trong giai đoạn nằm viện.
Tiếp tục điều trị lâu dài sau khi xuất viện.

Các bước tiến hành

Trước khi nhập viện

Trong trường hợp người bệnh đau ngực gợi ý hội chứng động mạch vành cấp, cần liên hệ ngay với trạm vận chuyển cấp cứu (115). Nếu không có điều kiện, phải có người nhà đưa người bệnh đến cơ sở y tế. Không khuyến cáo người bệnh tự động lái (đi) xe đến bệnh viện.

Khi nhân viên cấp cứu đến nhà:

Có thể cho dùng aspirin liều từ 150-325 mg nếu không có chống chỉ định.
Có thể cho dùng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi nếu người bệnh đang có đau ngực.
Cho người bệnh nằm nghỉ, hạn chế vận động nhiều.
Chuyển ngay đến bệnh viện nếu người bệnh có cơn đau ngực kéo dài trên 20 phút, huyết động không ổn định, có cơn ngất…

Đánh giá bệnh nhân và phân tầng nguy cơ sớm ngay khi nhập viện

Đánh giá mức độ đau ngực.
Đánh giá tổng thể các triệu chứng cơ năng và tiến hành khám thực thể toàn diện.
Nhận định các biến chứng (nếu có): rối loạn nhịp, phù phổi cấp, sốc tim… nhằm thiết lập thái độ xử trí cấp cứu kịp thời.
Tiến hành một số thăm dò xét nghiệm ngay:
- Điện tâm đồ cấp; có thể làm nhắc lại.
- Xét nghiệm các dấu ấn sinh học cơ tim: ưu tiên troponin T hoặc I siêu nhạy theo các phác đồ loại trừ 0 giờ và/hoặc 1 giờ.
- Các xét nghiệm cơ bản về sinh hóa và huyết học khác.
- Siêu âm tim cấp (nếu có thể)…

Tiến hành phân tầng nguy cơ bệnh nhân để có chiến lược điều trị phù hợp

Chiến lược quản lý hội chứng vành cấp không ST chênh lên

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ TẠI BỆNH VIỆN

Xác định chiến lược điều trị: điều trị can thiệp động mạch vành (PCI-nong ĐMV hoặc đặt stent) ngay hay điều trị bảo tồn.
Quyết định điều trị dựa trên phân tầng nguy cơ (đã trình bày ở phần trên). Sau đó, tùy theo cách bệnh nhân tiếp cận hệ thống y tế như thế nào (trung tâm có PCI hoặc không có PCI) để lựa chọn quyết định vận chuyển người bệnh đến trung tâm có khả năng can thiệp ĐMV hay không.

SỬ DỤNG CÁC THUỐC

Sử dụng các thuốc kháng kết tập tiểu cầu

Đối với mọi bệnh nhân được chẩn đoán Hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên (HCMVC không ST chênh lên), cần phối hợp hai thuốc kháng kết tập tiểu cầu gồm Aspirin và một thuốc ức chế thụ thể P2Y12, theo chiến lược kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT).

Aspirin

Liều nạp 150 - 300 mg dạng hấp thu nhanh, sau đó duy trì 75 - 100 mg/24h.

Các thuốc kháng kết tập tiểu cầu nhóm ức chế thụ thể P2Y12 của tiểu cầu

Ticagrelor không phụ thuộc vào việc trước đó đã dùng thuốc nào trong nhóm này: sử dụng liều nạp 180 mg, sau đó duy trì 90 mg x 2 lần trong ngày.
Prasugrel áp dụng cho bệnh nhân chưa sử dụng thuốc ức chế P2Y12 và đang chuẩn bị can thiệp động mạch vành qua da (PCI): liều nạp 60 mg, sau đó dùng 10 mg hàng ngày. Đối với bệnh nhân từ 75 tuổi, prasugrel cần dùng thận trọng; nếu điều trị là cần thiết thì dùng liều 5mg, 1 lần mỗi ngày. Không cần chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận mạn. Chống chỉ định với tiền sử đột quỵ. Prasugrel nên được ưu tiên hơn ticagrelor ở bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên dự kiến tiến hành can thiệp động mạch vành.
Clopidogrel (600 mg liều nạp, duy trì 75 mg/24h) chỉ sử dụng khi không có prasugrel hoặc ticagrelor, hoặc khi có chống chỉ định với hai thuốc này.
Không khuyến cáo sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu P2Y12 lặp lại để điều trị trước khi can thiệp trên bệnh nhân chưa xác định rõ giải phẫu động mạch vành và có kế hoạch can thiệp xâm lấn sớm.
Trường hợp không thể can thiệp xâm lấn sớm, có thể cân nhắc điều trị trước can thiệp bằng thuốc kháng kết tập tiểu cầu P2Y12 dựa trên nguy cơ chảy máu.
Xuống thang điều trị bằng thuốc ức chế thụ thể P2Y12 (ví dụ chuyển từ prasugrel hoặc ticagrelor sang clopidogrel) có thể được cân nhắc thay cho DAPT, đặc biệt ở bệnh nhân ACS không phù hợp với ức chế tiểu cầu mạnh. Có thể xuống thang mà không cần dựa vào đánh giá lâm sàng, xét nghiệm chức năng tiểu cầu, hoặc định dạng gen CYP2C19 tùy theo nguy cơ của bệnh nhân và sự sẵn có của các xét nghiệm nêu trên.

Các thuốc chống đông

Do cục máu đông hình thành theo cơ chế bệnh sinh liên quan, việc dùng thuốc chống đông trong HCMVC không ST chênh lên là bắt buộc. Các lựa chọn gồm: heparin không phân đoạn (UFH), heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), bivalirudin (thuốc ức chế trực tiếp thrombin), hoặc fondaparinux (thuốc ức chế chọn lọc yếu tố Xa). Chọn một trong các thuốc sau:

Enoxaparin (heparin trọng lượng phân tử thấp): ưu tiên sử dụng, tiêm dưới da trong thời gian nằm viện cho đến khi tiến hành PCI. Liều thường dùng 1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ; ở bệnh nhân suy thận với MLCT < 30 mL/min thì dùng mỗi 24 giờ.
Bivalirudin (thuốc ức chế trực tiếp thrombin): dùng đến khi tiến hành chụp mạch chẩn đoán hoặc PCI ở những bệnh nhân chỉ được điều trị can thiệp sớm. Liều nạp 0,75 mg/kg, sau đó truyền 1,75 mg/kg/h.
Fondaparinux (thuốc ức chế chọn lọc yếu tố Xa): tiêm dưới da trong thời gian nằm viện cho đến khi tiến hành PCI. Liều 2,5 mg/24h. Lưu ý: khi can thiệp ĐMV cần cho heparin đầy đủ để tránh huyết khối ống thông.
Heparin UFH không phân đoạn: tiêm tĩnh mạch trong 48 giờ hoặc cho đến khi tiến hành PCI. Liều nạp đầu 60 UI/ kg (tối đa 4000 UI), với liều truyền đầu tiên 12 UI/kg/h (tối đa 1000 UI).
Tuyệt đối không chỉ định thuốc tiêu sợi huyết (tiêu huyết khối) ở bệnh nhân HCMVC không có ST chênh lên.

Các thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu:

Hiện nay, chỉ định các thuốc này đã thu hẹp. Có thể xem xét sử dụng thuốc ức chế GP IIb/IIIa như biện pháp cứu trợ trong các trường hợp không có dòng chảy ĐMV hoặc khi có biến chứng do huyết khối.

Các loại thuốc và liều (hiện được dùng phổ biến):

Eptifibatide (Integrilin): liều tấn công 180 μg/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch 1,3 - 2,0 μg/kg/min trong 12 giờ tiếp theo.
Tirofiban (Aggrastat): liều tấn công 25 μg/kg/min truyền TM trong 3 phút, sau đó truyền TM 0,15 μg/kg/min tối đa đến 18 giờ.

Các biện pháp, thuốc điều trị nội khoa khác kèm theo

Thở oxy: sử dụng khi độ bão hòa oxy < 90% hoặc có suy hô hấp.
Nitroglycerin : dùng Nitroglycerin dưới lưỡi mỗi 5 phút x 3 lần cho cơn đau ngực liên tục do thiếu máu cơ tim và sau đó chuyển Nitroglycerin đường tĩnh mạch nếu bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim kéo dài, tăng huyết áp, hoặc suy tim. Lưu ý: nitrates chống chỉ định khi bệnh nhân đã sử dụng thuốc ức chế phosphodiesterase gần đây.
Morphine : Morphine Sulfate tiêm tĩnh mạch có thể hợp lý cho các cơn đau ngực liên tục do thiếu máu cơ tim cục bộ dù đã dùng thuốc chống thiếu máu cơ tim ở liều cao nhất có thể dung nạp được.
Không sử dụng các thuốc giảm đau loại NSAID.
Thuốc chẹn beta giao cảm (BB)
- Nên dùng thuốc chẹn beta giao cảm đường uống trong vòng 24 giờ nếu không có suy tim cấp, không có tình trạng cung lượng thấp; không có nguy cơ sốc tim hoặc các chống chỉ định khác.
- Các thuốc khuyến cáo gồm metoprolol, carvedilol hoặc bisoprolol dạng giải phóng chậm; duy trì liên tục ở những bệnh nhân vừa có HCMVC không ST chênh lên vừa có suy tim ổn định và giảm chức năng tâm thu.
- Nếu trong giai đoạn cấp không thể sử dụng được, cần đánh giá lại khi bệnh nhân ổn định để bắt đầu sử dụng lại sớm.
Các thuốc chẹn kênh canxi (CCB)
- Khởi trị bằng chẹn kênh canxi nhóm nondihydropyridine trong các trường hợp: thiếu máu cơ tim tái phát và chống chỉ định với thuốc chẹn beta giao cảm; hoặc bệnh nhân không có rối loạn chức năng thất trái, không có tăng nguy cơ bị sốc tim; PR > 0,24 giây hoặc block nhĩ thất độ 2 - 3 không có máy tạo nhịp.
- Chẹn kênh canxi loại tác động kéo dài được khuyến cáo ưu tiên ở nhóm có co thắt ĐMV.
- Không sử dụng nifedipine loại tác dụng nhanh.
Thuốc ức chế hệ renin – angiotensin – aldosteron
- Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) nên được bắt đầu và kéo dài vô hạn ở tất cả bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái < 40% và ở những bệnh nhân có THA, đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn ổn định, trừ khi có chống chỉ định.
- Thuốc ức chế thụ thể (ƯCTT) được khuyến cáo dùng ở bệnh nhân suy tim hoặc nhồi máu cơ tim có phân số tống máu thất trái < 40% và không dung nạp được thuốc ƯCMC.
- Thuốc kháng Aldosterone khuyến cáo ở các bệnh nhân: (1) Sau NMCT và không có rối loạn chức năng thận đáng kể (creatinine > 220 mmol/L ở nam hoặc > 170 mmol/L ở nữ) hoặc tăng kali máu (kali > 5,0 mmol/L; (2) Đang sử dụng thuốc ức chế men chuyển và chẹn beta giao cảm liều điều trị và có phân số tống máu thất trái EF≤ 40%, đái tháo đường, hoặc suy tim.
Vấn đề điều trị rối loạn lipid máu: xét nghiệm lipid máu lúc đói, tốt nhất trong vòng 24 giờ. Bắt đầu hoặc tiếp tục liệu pháp statin tích cực cường độ cao ở những bệnh nhân không có chống chỉ định bất kể nồng độ LDL-C trước đó như thế nào. Statin cường độ cao gồm Atorvastatin (40 - 80 mg) hoặc Rosuvastatin (20 - 40 mg).

CHIẾN LƯỢC TÁI THÔNG ĐỘNG MẠCH VÀNH

Khuyến cáo sử dụng mạch quay làm đường vào để chụp động mạch vành và tái tưới máu khi cần. Thời gian chụp động mạch (tính từ khi vừa đến viện) có thể được phân loại dựa trên nguy cơ của từng bệnh nhân.

Chiến lược tái thông động mạch vành

LỰA CHỌN BIỆN PHÁP TÁI TƯỚI MÁU (CAN THIỆP-PCI HOẶC PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI-CABG)

Nhìn chung, trong trường hợp có chỉ định tiếp cận xâm lấn, bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên cần được ưu tiên chụp ĐMV qua da và thực hiện can thiệp nếu có thể.
Đối với bệnh nhân huyết động không ổn định: cần có hỗ trợ tuần hoàn bằng thuốc và các thiết bị cơ học (nếu cần), lựa chọn can thiệp vào vị trí tổn thương ĐMV thủ phạm, dựa trên đặc điểm tổn thương giải phẫu và khả năng thực hiện về mặt kỹ thuật (bao gồm tổn thương thân chung ĐMV).
Với bệnh nhân lâm sàng ổn định: việc lựa chọn PCI hoặc CABG cần dựa trên tình trạng lâm sàng cụ thể, đặc điểm tổn thương động mạch vành, năng lực chuyên môn của cơ sở và sự lựa chọn của người bệnh. Do không có nhiều bằng chứng thử nghiệm lâm sàng cho nhóm này, khuyến cáo PCI hoặc CABG trong HCMVC không có ST chênh lên ở bối cảnh này được xem là tương tự như đối với bệnh mạch vành mạn.
- Ưu tiên PCI: ở bệnh nhân bệnh mạch vành đơn nhánh với các tổn thương không phức tạp; hoặc ở bệnh nhân có tổn thương nhiều nhánh, hoặc tổn thương thân chung ĐMV trái: cần tính điểm SYNTAX, SYNTAX II, cân nhắc khả năng kỹ thuật và thực tế lâm sàng để quyết định phù hợp. Khi SYNTAX thấp (dưới 23) nên ưu tiên can thiệp; SYNTAX từ 23 đến 32 có thể cân nhắc lựa chọn (tham khảo http://www.syntaxscore.com/).
- Ưu tiên CABG: khi tổn thương phức tạp (vôi hóa, xoắn vặn, chỗ chia nhánh, tắc mạn tính…) với SYNTAX > 32 điểm đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường và chức năng thất trái giảm; tổn thương thân chung mà hình thái giải phẫu không phù hợp can thiệp; hoặc khi can thiệp thất bại hoặc có biến chứng.
- Có thể cân nhắc phương pháp hybrid: điều trị tổn thương thủ phạm bằng PCI trong giai đoạn cấp, sau đó là CABG có kế hoạch khi có bằng chứng về thiếu máu cục bộ và/hoặc phân suất dự trữ lưu lượng vành của các tổn thương không phải là thủ phạm, có thể mang lại lợi ích cho một số bệnh nhân.
Ở bệnh nhân đang sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu đơn trị (Aspirin) mà cần PCI, khuyến cáo bổ sung thuốc ức chế p2y12 (Prasugrel hoặc Ticagrelor được ưu tiên hơn Clopidogrel).
Lựa chọn thuốc chống đông cần dựa trên cả nguy cơ thiếu máu cục bộ và chảy máu, và không nên chuyển đổi (bắt chéo) trong PCI. Ở bệnh nhân được điều trị bằng fondaparinux, phải thêm UFH trước PCI. Trường hợp chưa dùng thuốc chống đông máu, xem xét sử dụng bivalirudin.
Nếu có kế hoạch CABG và đang điều trị thuốc ức chế p2y12, cần dừng thuốc này và hoãn phẫu thuật nếu tình trạng lâm sàng và tổn thương mạch vành cho phép.
Nếu chụp động mạch vành cho thấy không thể tái tưới máu do tổn thương lan tỏa và/hoặc dòng chảy đoạn xa kém, nên điều trị nội khoa tích cực với mục tiêu giảm đau ngực.

ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI LÚC RA VIỆN VÀ SAU KHI RA VIỆN

Sau HCMVC, người bệnh chuyển sang giai đoạn ổn định tương đối; đây không phải là giai đoạn khỏi bệnh mà là chuyển sang hội chứng ĐMV mạn tính. Diễn biến và tiên lượng phụ thuộc nhiều vào quản lý bệnh, mức độ tuân thủ điều trị và các thay đổi lối sống.
Cần giáo dục sức khỏe để người bệnh hiểu bệnh động mạch vành là bệnh mạn tính, phải chung sống suốt đời với bệnh, đồng thời nắm rõ các triệu chứng bệnh, các yếu tố nguy cơ và tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị.
Sau khi ra viện, người bệnh phải dùng thuốc liên tục suốt đời. Định kỳ tái khám để cân nhắc bổ sung hoặc điều chỉnh liều lượng các thuốc đang sử dụng.
Thay đổi lối sống có vai trò quan trọng, bao gồm chế độ ăn uống hợp lý, tập luyện phù hợp, bỏ thuốc lá, hạn chế rượu bia…
Điều chỉnh tốt các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu… (nếu có).

Kháng kết tập tiểu cầu

Sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) và kháng kết tập tiểu cầu đơn tiếp theo, dựa trên chiến lược lựa chọn theo đánh giá nguy cơ chảy máu và nguy cơ đông máu của từng người bệnh:

Với bệnh nhân có tiền sử chảy máu (tiêu hóa, đột quỵ xuất huyết não…), hoặc trong thời gian dùng DAPT có chảy máu; kèm theo thiếu máu, người già yếu, gầy gò, hoặc có đánh giá thang điểm PRECISE-DAPT >25 (tham khảo trang www.precisedaptscore.com)… thì nên rút ngắn thời gian dùng DAPT trong 6 tháng thậm chí 3 tháng, sau đó chỉ dùng một loại kháng kết tập tiểu cầu đơn (aspirin).
Với bệnh nhân nguy cơ chảy máu thấp (không có các yếu tố nêu trên) và nguy cơ tắc mạch cao nhất là bệnh nhân có tổn thương ĐMV phức tạp, được đặt stent thân chung ĐMV trái, đặt nhiều stent hoặc có tiền sử huyết khối trong stent… thì nên dùng DAPT kéo dài, có thể trên 12 tháng và lâu hơn nữa nếu có thể.
Có thể cân nhắc chiến lược chuyển đổi: “lên thang” hoặc “xuống thang”.

Các điều trị khác

Statin cường độ cao, sử dụng lâu dài (suốt đời); theo dõi chức năng gan và các tác dụng phụ khác.
Điều trị giảm đau thắt ngực: nitrate; chẹn beta giao cảm; chẹn kênh canxi tiếp theo điều trị đã áp dụng trong viện như phần trên và theo khuyến cáo dành cho hội chứng ĐMV ổn định.
Dùng chẹn beta giao cảm kéo dài để cải thiện tiên lượng khi bệnh nhân có EF giảm.
Tiếp tục sử dụng các thuốc ức chế hệ renin angiotensin aldosteron theo chỉ định trong các trường hợp: Có EF giảm; đái tháo đường…

Tài liệu tham khảo

Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành. Số: 5332/QĐ-BYT ngày tháng năm 2020. Bộ Y Tế
Quản lý hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên ESC2020
2020 Acute Coronary Syndromes (ACS) in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation