GIỚI THIỆU
Biểu hiện cần chú ý khi bệnh nhân đến viện:
- Tăng thông khí.
- Đau bụng.
- Thay đổi ý thức.
- Mùi trái cây.
Chủ đề được trình bày chi tiết tại:
Bệnh tiểu đường nhiễm toan Ketone (DKA) và tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu (HHS)
CÁC DẤU HIỆU
| Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu | |
|---|---|
| Thứ tự | Mô tả |
| A (đường thở) | Kiểm tra đường thở |
| B (hô hấp) | ↑tần số thở, hơi thở mùi trái cây |
| C (tuần hoàn) | ↑tần số tim, có thể có mạch yếu |
| D (khiếm khuyết thần kinh) | Ý thức thay đổi (V,P,U,D)* |
| E (bộ lộ thăm khám) | Độ đàn hồi của da giảm, nách khô, niêm mạc khô |
| LPC (xét nghiệm tại giường) |
↑Glucose (thường >250 mg/dL[14 mmol/L]); ↓pH động mạch <7,3; ↑Khoảng trống anion(AG) >12, Keton niệu; ↑B-hydroxybutyrate huyết thanh > 3 mmol/L; ↓Bicarbonate huyết thanh <18 mEq/L, Tăng kali máu, Hạ natri máu, ↑Áp lực thẩm thấu; ↑BUN/Creatinine |
| UPC (siêu âm tại giường) | Không thích hợp |
*
A (tỉnh táo),
V (đáp ứng với lời nói),
P (đáp ứng với kích thích đau),
U (bất tỉnh),
D (mê sảng)
BỆNH SỬ LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Bệnh sử lâm sàng
- Đau bụng, buồn nôn/nôn, giảm độ đàn hồi của da, niêm mạc khô, sụt cân, co giật, sững sờ/hôn mê, đa niệu(tiểu nhiều), khát nhiều.
Chẩn đoán phân biệt
- Tình trạng tăng đường huyết tăng thẩm thấu (HHS).
- Nhiễm toan ceton do rượu hoặc đói ăn.
- Nhiễm axit lactic.
- Do uống thuốc (aspirin, metanol, ethylene glycol).
- Bệnh thận mãn tính tiến triển.
- Đau bụng cấp.
- Nhiễm trùng huyết.
THĂM DÒ
Xét nghiệm
- Điện giải đồ (kali và khoảng trống anion), pH động mạch/tĩnh mạch, độ thẩm thấu huyết tương (bình thường cao/tăng nhẹ), lactate, ketone nước tiểu hoặc huyết thanh ([ví dụ beta-hydroxybutyrate] cao), công thức máu, phân tích nước tiểu.
- Natri điều chỉnh theo mức độ tăng đường huyết: Nồng độ natri huyết thanh sẽ giảm khoảng 1,6 mEq/L cho mỗi 100 mg/100 mL [5,5 mmol/L] tăng lên của nồng độ glucose (xem thêm: Natri hiệu chỉnh và áp lực thẩm thấu hiệu dụng trong tăng đường huyết ).
Chẩn đoán mức độ DKA và phân biệt với tăng áp lực thẩm thấu(HHS)
| Xét nghiệm | ĐTĐ có nhiễm toan Ketone | Tăng đường huyết có tăng ALTT | ||
|---|---|---|---|---|
| Nhẹ | Vừa | Nặng | ||
| Đường huyết (mg/dL) | > 250 | > 250 | > 250 | > 600 |
| Đường huyết (mmol/L) | ≥ 14,0 | ≥ 14,0 | ≥ 14,0 | ≥ 33,3 |
| pH máu động mạch | 7,25 - 7,30 | 7,0 - 7,24 | < 7,0 | > 7,3 |
| Bicarbonate(HCO3-) | 15 - 18 | 10 - 15 | < 10 | > 18 |
| Ketone niệu | (+) | (+) | (+) | (+) nhẹ |
| Ketone máu (Test Nitroprusside) |
(+) | (+) | (+) | Rất nhẹ |
| ALTT hiệu dụng | Thay đổi | Thay đổi | Thay đổi | > 320 |
| Khoảng trống anion | > 10 | > 12 | > 12 | Thay đổi |
| Thay đổi ý thức | Tỉnh | Tỉnh / chậm | Sững sờ / hôn mê |
Sững sờ / hôn mê |
Tình trạng DKA có thể kèm HHS hoặc không.
Kiểm tra bổ sung
- Cấy máu và chụp X-quang ngực (nếu nghi ngờ nhiễm trùng), điện tâm đồ và men tim (nếu nghi ngờ thiếu máu cơ tim), nồng độ ethanol trong máu, sàng lọc thuốc.
Theo dõi
- Tình trạng dịch/thể tích, điểm chăm sóc glucose mỗi 1 giờ, điện giải đồ (natri, kali, phốt pho, khoảng trống anion), BUN, creatinine, mỗi 2-4 giờ (cho đến khi khoảng trống anion đã hết[AG < 12 mmol/L]).
CÁC LIỆU PHÁP CAN THIỆP
Chú thích:
Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường nhiễm toan Ketone (DKA): Glucose huyết thanh > 250 mg/dL (14.0 mmol/L), pH động mạch < 7.3, HCO3 huyết hanh < 18 mmol/L, và Ketone máu / niệu tăng ít nhất ở mức trung bình. [1]
Sau khi hỏi bệnh sử và khám lâm sàng, lấy glucose mao mạch và ketone máu hoặc nước tiểu. Bắt đầu truyền 1 lít NaCl 0.9% mỗi 1 giờ, và lấy khí máu động mạch, công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, glucose máu, BUN, điện giải đồ, bộ sinh hóa và nồng độ creatinin STAT (xét nghiệm nhanh tại giường). Đo ECG, chụp X-quang phổi và bệnh phẩm cho cấy vi khuẩn nếu cần. [2]
Na+ máu nên được hiệu chỉnh trong tăng đường máu (Natri máu hiệu chỉnh xem ở phần cận lâm sàng ở trên). [3]
Một phác đồ truyền insulin Regular IV liên tục thay thế là 0.14 UI/kg/giờ, ở liều này Bolus insulin IV ban đầu là không cần thiết. [4]
Tình trạng nhiễm toan Ketone được giải quyết khi khoảng trống Anion (AG) < 12 mmol/L và bệnh nhân ăn được. [5]
Đây là gợi ý lâm sàng của Uptodate. Bộ Y Tế Việt Nam hướng dẫn tiếp tục truyền thêm 01 giờ sau khi bắt dầu insulin nhanh tiêm dưới da. [6]
100 mmol NaHCO 3 = 100 mEq NaHCO 3 . Dung dịch truyền tĩnh mạch NaHCO 3 4.2% 250 ml chứa 125 mmol NaHCO 3 . Xem xét truyền 100ml/giờ x 2 giờ để đạt được mức 100 mmol NaHCO 3 .
Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường nhiễm toan Ketone (DKA): Glucose huyết thanh > 250 mg/dL (14.0 mmol/L), pH động mạch < 7.3, HCO3 huyết hanh < 18 mmol/L, và Ketone máu / niệu tăng ít nhất ở mức trung bình. [1]
Sau khi hỏi bệnh sử và khám lâm sàng, lấy glucose mao mạch và ketone máu hoặc nước tiểu. Bắt đầu truyền 1 lít NaCl 0.9% mỗi 1 giờ, và lấy khí máu động mạch, công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, glucose máu, BUN, điện giải đồ, bộ sinh hóa và nồng độ creatinin STAT (xét nghiệm nhanh tại giường). Đo ECG, chụp X-quang phổi và bệnh phẩm cho cấy vi khuẩn nếu cần. [2]
Na+ máu nên được hiệu chỉnh trong tăng đường máu (Natri máu hiệu chỉnh xem ở phần cận lâm sàng ở trên). [3]
Một phác đồ truyền insulin Regular IV liên tục thay thế là 0.14 UI/kg/giờ, ở liều này Bolus insulin IV ban đầu là không cần thiết. [4]
Tình trạng nhiễm toan Ketone được giải quyết khi khoảng trống Anion (AG) < 12 mmol/L và bệnh nhân ăn được. [5]
Đây là gợi ý lâm sàng của Uptodate. Bộ Y Tế Việt Nam hướng dẫn tiếp tục truyền thêm 01 giờ sau khi bắt dầu insulin nhanh tiêm dưới da. [6]
100 mmol NaHCO 3 = 100 mEq NaHCO 3 . Dung dịch truyền tĩnh mạch NaHCO 3 4.2% 250 ml chứa 125 mmol NaHCO 3 . Xem xét truyền 100ml/giờ x 2 giờ để đạt được mức 100 mmol NaHCO 3 .
Liệu pháp truyền dịch
- Nên khởi đầu bằng muối đẳng trương (NaCl 0,9%). Nếu BN có nhiễm toan ketone đẳng đường huyết, cần truyền thêm đồng thời cả glucose và insulin.
Tốc độ truyền tối ưu phụ thuộc tình trạng lâm sàng:
- Có shock giảm thể tích: truyền càng nhanh càng tốt, tốt nhất qua catheter tĩnh mạch trung tâm.
- Có giảm thể tích tuần hoàn nhưng không có shock: truyền với tốc độ 15-20mL/kg/h trong những giờ đầu tiên, tối đa là < 50mL/kg trong giờ đầu tiên.
- Không có giảm thể tích tuần hoàn: truyền chậm hơn, tùy tình trạng lâm sàng.
- Sau 2-3 giờ, điều chỉnh tốc độ truyền dịch tùy theo tình trạng mất nước, điện giải đồ và thể tích nước tiểu. Loại dịch truyền phụ thuộc nồng độ Natri "hiệu chỉnh":
- Nếu Natri hiệu chỉnh < 135 mmol/L: tiếp tục truyền NaCl 0,9% với tốc độ 250 – 500mL/h.
- Nếu Natri hiệu chỉnh ≥ 135 mmol/L: chuyển sang truyền NaCl 0,45% với tốc độ 250 – 500mL/h.
- Thời gian truyền dịch nhược trương phụ thuộc Na và Kali máu.
- Khi đường huyết xuống 200mg/dL (11,0 mmol/L) thì cần truyền thêm glucose 5%.
- Đánh giá bù đủ dịch dựa vào theo dõi huyết động và xét nghiệm. Mục tiêu là điều chỉnh lượng dịch thiếu ước tính trong vòng 24h.
Liệu pháp insulin
- Nên điều trị insulin regular tĩnh mạch cho tất cả những BN đái tháo đường có nhiễm toan ketone mức độ vừa đến nặng với kali máu ≥ 3,3 mmol/L. Nếu kali máu < 3,3 mmol/L, cần bù dịch và kali trước khi điều trị insulin.
- Bắt đầu bằng tiêm tĩnh mạch 1 mũi insulin regular 0,1 UI/kg, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục insulin regular 0,1UI/kg/h. Nếu đường huyết chỉ giảm < 50mg/dL trong giờ đầu thì có thể tăng (gấp đôi) liều mỗi giờ cho tới khi đường huyết giảm đến mức này.
- Khi đường huyết giảm xuống 200mg/dL (11 mmol/L) thì chuyển sang truyền glucose 5% + NaCl 0,9% và đồng thời giảm tốc độ truyền insulin xuống 0,02 - 0,05 UI/kg/h. Mục tiêu duy trì Glucose máu 150-200 mg/dL (8.3-11.1 mmol/L) để tránh phù não.
- Một số BN đái tháo đường có nhiễm toan ketone nhẹ (không biến chứng) có thể điều trị insulin dưới da.
Bù Kali
Tùy thuộc nồng độ Kali máu ban đầu:
- Kali máu < 3,3 mmol/L: truyền tĩnh mạch kali chloride (KCl) 20-40 mmol/h, thường pha 20-40mmol trong 1L muối NaCl. Xét nghiệm kali máu hàng giờ.
- Kali máu từ 3,3 – 5,3 mmol/L: pha truyền KCl 20-30 mmol trong 1L muối NaCl và duy trì cho đến khi nồng độ kali máu lên đến 4-5 mmol/L.
- Kali máu > 5,3 mmol/L: tạm chưa bù Kali. Kiểm tra lại mỗi 2 giờ.
Bù kali cần thận trọng khi có giảm chức năng thận và nước tiểu ít < 50mL/h.
Liệu pháp Bicarbonate
- Có thể truyền bicarbonate cho BN có pH ≤ 6,9 và giảm co bóp cơ tim.
- Pha 100 mEq NaHCO 3 /400mL muối NaCl 0,9%, truyền trong 2 giờ.
- Nếu kali máu < 5,3 mmol/L thì pha thêm 20 mEq KCl.
- Ngừng điều trị khi pH tăng lên > 7,0.
Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm
- Chỉ khi nghi ngờ nhiễm trùng; Giảm leo thang kháng sinh nhanh chóng.
ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO
- Kiểm tra HbA1C
- Điều trị
- Tăng ăn uống khi tình trạng buồn nôn/nôn đã được giải quyết và bệnh nhân ngừng truyền insulin ⇒ chuyển sang insulin tiêm dưới da.
- Cân nhắc bổ sung phốt pho/magiê.
- Giáo dục bệnh nhân nếu không tuân thủ insulin hoặc mới khởi phát bệnh tiểu đường.
Chuyển sang tiêm insulin dưới da
- Chỉ định: khi hết nhiễm toan và ăn được.
- Cách tính liều insulin tiêm dưới da: = 70% của tổng liều insulin truyền tĩnh mạch trong 24 giờ (lấy tổng liều insulin trong 6 giờ gần nhất nhân với 4). Nên tiêm theo phác đồ nhiều mũi (basal – bolus), trong đó insulin nền chiếm khoảng 40-50% tổng liều.
- Thời gian thuận tiện nhất cho chuyển tiêm insulin nhanh dưới da là trước bữa ăn. Các mũi tiêm insulin nền (NPH, glargine, detemir hoặc degludec) có thể (1) cùng với mũi tiêm insulin nhanh đầu tiên, hoặc (2) sớm hơn (ví dụ từ tối hôm trước) khi giảm liều insulin tĩnh mạch. Vẫn nên duy trì insulin truyền tĩnh mạch thêm 1 giờ sau khi tiêm mũi insulin nhanh đầu vì ngừng insulin ngay có thể khiến BN bị thiếu insulin cấp tính và dẫn đến tăng đường huyết và/hoặc nhiễm toan ketone trở lại.
THẬN TRỌNG
- Thay đổi trạng thái tâm thần và/hoặc thần kinh có thể là dấu hiệu của phù não.
- Luôn đánh giá bệnh nhân cẩn thận để tìm nguyên nhân cơ bản của DKA.
- Nhiễm trùng tiềm ẩn thường phổ biến và có thể đe dọa tính mạng: tìm nguồn lây nhiễm và điều trị bằng kháng sinh thích hợp.
Phù não
- Xảy ra chủ yếu ở các BN đái tháo đường nhiễm toan ketone trẻ em. Các triệu chứng thường xuất hiện trong 12-24 giờ đầu điều trị. Biểu hiện lâm sàng sớm nhất là đau đầu, theo sau là rối loạn ý thức, nôn và các triệu chứng thần kinh như co giật, đái ỉa không tự chủ, giãn đồng tử, nhịp chậm và ngừng thở. Tỷ lệ tử vong là 20-40%.
- Điều trị: truyền nhanh mannitol 0,25-1g/kg trong 30 phút hoặc NaCl 3% tốc độ 5-10 mL/kg/30 phút nhất là khi không thấy đáp ứng ban đầu với mannitol. Nâng cao đầu giường 30 - 45 độ. Xem thêm: Tăng áp lực nội sọ
- Dự phòng: bằng cách bù dịch từ từ, và nên truyền thêm glucose cùng với NaCL khi đường huyết giảm.
Tài liệu tham khảo
- Diabetic Ketoacidosis. CERTAIN
- Bệnh tiểu đường nhiễm toan Ketone (DKA) và tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu (HHS)