Bệnh động mạch ngoại vi và bệnh thận mạn

GIỚI THIỆU

Bệnh động mạch ngoại vi (PAD) là tình trạng hẹp hoặc tắc nghẽn các động mạch ngoại vi, trong đó nguyên nhân chủ yếu liên quan đến xơ vữa và huyết khối. Ở người bệnh bệnh thận mạn (BTM), nguy cơ mắc PAD cao hơn so với người có chức năng thận bình thường. Ngoài các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch máu điển hình như tuổi, giới, hút thuốc lá, THA và rối loạn chuyển hóa lipid máu, người bệnh BTM còn có thêm các yếu tố góp phần thúc đẩy tiến triển PAD nhanh hơn, bao gồm quá trình viêm mạn tính, giảm albumin máu,…

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Triệu chứng điển hình là đau chân cách hồi do thiếu máu chi: biểu hiện đau, nhức, chuột rút ở hai chi dưới xuất hiện khi đi bộ và thuyên giảm khi nghỉ ngơi. Thông thường tổn thương khu trú ở bắp chân, nhưng có thể gặp ở bàn chân, bắp đùi, hông và mông; hiếm gặp ở cánh tay.

Chỉ số ABI và TBI

Tỉ số huyết áp động mạch cổ chân/cánh tay (abi) < 0,9 khẳng định chẩn đoán PAD. Giá trị abi từ 0,9 đến 1,0 được xem là bất thường, gợi ý nguy cơ thiếu máu bàn chân và làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến cố thiếu máu ngoại vi. Chỉ số này không hoàn toàn đáng tin cậy ở bệnh nhân btm do tình trạng canxi hóa động mạch.
Nếu lâm sàng có triệu chứng gợi ý pad, cần tiến hành các chẩn đoán hình ảnh để khảo sát hệ thống mạch máu. Khi abi tăng (>1,3), đo huyết áp tâm thu ở ngón chân và có thể sử dụng chỉ số huyết áp động mạch ngón chân/cánh tay (tbi) để đánh giá mức độ và mức độ nặng của pad, đồng thời dự đoán khả năng liền vết thương ở bệnh nhân btm có nghi ngờ thiếu máu chi.

Ghi thể tích mạch (Pulse volume recording)

Chỉ định khi bệnh nhân có đau cách hồi.
Phương pháp này có giá trị trong định khu tổn thương, dự đoán hậu quả của thiếu máu đoạn chi và theo dõi tưới máu chi. Tuy nhiên, có hạn chế trong định tính tưới máu, đặc biệt ở đoạn xa; đồng thời có thể cho kết quả bất thường ở bệnh nhân cung lượng tim thấp.

Siêu âm Doppler

Chỉ định cho bệnh nhân có biểu hiện đau cách hồi sau tái thông mạch máu.
Giúp định vị giải phẫu chi dưới và đánh giá mức độ tiến triển của tình trạng thiếu máu chi cũng như tình trạng mạch máu khó đè xẹp.

Siêu âm Duplex

Chỉ định khi bệnh nhân có đau cách hồi, theo dõi tĩnh mạch ghép hậu phẫu, giả phình động mạch chày, động mạch khoeo và chậu.
Ưu điểm: Khảo sát được hình thái và cấu trúc mạch máu, đồng thời đánh giá được dòng chảy; nhờ đó giúp định vị vị trí tổn thương và ước tính mức độ hẹp.
Nhược điểm: Độ chính xác bị giới hạn bởi tình trạng vôi hoá và độ nhạy thấp đối với vị trí hẹp ở đoạn gần.

Cộng hưởng từ mạch máu

Chỉ định khi nghi ngờ phình động mạch chủ hoặc theo dõi tiến triển, xem xét can thiệp động mạch.
Có giá trị trong đánh giá giải phẫu và mức độ nặng của bệnh động mạch ngoại vi. Tuy nhiên, không chính xác khi đoạn động mạch đã đặt stent kim loại.

Cắt lớp vi tính mạch máu và DSA

Ưu điểm: Giúp định vị vị trí hẹp rõ rệt, xem xét các tình huống tái thông và cung cấp thông tin chẩn đoán phối hợp; tuy nhiên giá trị chẩn đoán không bằng dsa.
Tình trạng tĩnh mạch bắt cản quang có thể che lấp làm đầy động mạch, đồng thời clvt có nguy cơ gây tổn thương thận do thuốc cản quang.

ĐIỀU TRỊ

Biện pháp không dùng thuốc

Gồm chế độ tập luyện, điều chỉnh chế độ ăn và bỏ hút thuốc. Nên bắt đầu các bài tập từ từ, tăng dần, ví dụ đi bộ và các bài tập dành cho chân từ 3-4 lần/tuần; phương pháp này có thể làm giảm triệu chứng sau vài tháng.
Chế độ ăn giảm chất béo bão hòa góp phần làm giảm tình trạng xơ vữa mạch máu.

Biện pháp dùng thuốc

-Statin

Nên giảm cholesterol đến mức tối đa có thể.
ldl-c mục tiêu ở bệnh nhân pad là < 100mg/dl (< 2,59mmol/l); cần điều chỉnh rối loạn TG và hdl-c kèm theo.
ldl-c mục tiêu là < 70mg/dl (< 1,8mmol/l) ở bệnh nhân có nguy cơ cao.

-Kiểm soát huyết áp

HA mục tiêu ở bệnh nhân pad là < 140/90mmHg; đối với bệnh nhân btm là < 130/80mmHg. Có thể sử dụng các thuốc nhóm ƯCMC, ƯCTT, chẹn beta giao cảm và chẹn kênh calci nhằm giảm các biến cố tim mạch nói chung cho bệnh nhân pad.
Thuốc chẹn beta giao cảm không bị chống chỉ định ở bệnh nhân pad khi được chỉ định cho bệnh nhân có bệnh lý mạch vành kèm theo.

-Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Aspirin và clopidogrel làm giảm các biến cố mạch máu ở bệnh nhân pad. Trong dự phòng bậc hai cho bệnh nhân xơ vữa động mạch, clopidogrel có hiệu quả cao hơn aspirin. Việc kết hợp aspirin và clopidogrel không làm gia tăng rõ rệt hiệu quả dự phòng nhưng đồng thời làm tăng nguy cơ chảy máu.

-Cilostazol

Cilostazol là thuốc thuộc nhóm ức chế phosphodiesterase III, có tác dụng giãn mạch, chuyển hóa và kháng tiểu cầu.
Liều cilostazol trung bình là 100mg x 02 lần/ngày.
Tác dụng không mong muốn bao gồm nhức đầu, tiêu chảy và hồi hộp. Bộ 3 kháng tiểu cầu (cilostazol, aspirin và clopidogrel) làm giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân iiI hội chứng vành cấp.

-Naftidrofuryl

Naftidrofuryl dùng để điều trị đau cách hồi, thuộc nhóm kháng 5-hydroxytryptamine typ 2; thuốc giúp cải thiện chuyển hóa cơ và giảm ngưng tập tiểu cầu. Naftidrofuryl làm gia tăng khả năng đi bộ và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau 3 đến 6 tháng.

-Chỉ định điều trị tái thông mạch máu theo AHA/ACC và TASC II

Cần can thiệp sớm khi bệnh nhân có thiếu máu chi nghiêm trọng như đau khi nghỉ, loét do thiếu máu hoặc hoại thư.
Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị thuốc và phục hồi chức năng.
Bệnh nhân bị giới hạn hoạt động bởi triệu chứng đau cách hồi.

Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận. Số 2388/QĐ-BYT. 12/08/2024. Bộ Y Tế