FCCS: Đặt nội khí quản

Post key: 77507999-62e4-50ed-a612-06668c50b596
Slug: fccs-đat-noi-khi-quan
Excerpt: Hướng dẫn đặt nội khí quản trong quản lý đường thở: nội khí quản thường quy bằng đèn soi thanh quản trực tiếp và bằng video; đồng thời mô tả chi tiết chuẩn bị, kỹ thuật đặt qua đường miệng, các bước xác nhận vị trí ống và cố định ống. Nêu rõ chỉ định soi thanh quản bằng video (đường thở khó dự đoán/nghi ngờ, hoặc nghi ngờ chấn thương cột sống cổ/nguồn lây nhiễm đường hô hấp cao), các lưu ý và khác biệt kỹ thuật ở trẻ em (kích thước ống, tư thế, lựa chọn lưỡi đèn, ước tính độ sâu đặt). Trình bày các biến chứng thường gặp và biện pháp phòng ngừa trong và sau thủ thuật. Tài liệu tham khảo: FCCS 2017/2021.
Recognized tags: cap-cuu, icu, thu-thuat, tre-em, hinh-anh

GIỚI THIỆU

Các chỉ định, đánh giá bệnh nhân, cũng như chiến lược thông khí bằng tay bằng Mask được đề cập trong chủ đề:

Quản lý đường thở.
Đặt nội khí quản thường quy với đèn soi thanh quản trực tiếp và soi thanh quản bằng video

Trong phần này trình bày 2 kỹ thuật đặt nội khí quản thường quy: (1) đặt nội khí quản bằng đèn soi thanh quản trực tiếp và (2) đặt nội khí quản bằng soi thanh quản sử dụng video.

TRANG THIẾT BỊ

  1. Thiết bị hồi sức Bóng-Mask có bổ sung oxy (bao gồm van áp suất dương cuối; thì thở ra khi được chỉ định).
  2. Thuốc xịt gây tê tại chỗ.
  3. Các thuốc được lựa chọn để giảm đau/an thần, gây mê và các thuốc ức chế thần kinh cơ.
  4. Cuộn khăn hoặc miếng đệm dùng để nâng vùng chẩm.
  5. Máy đo oxy xung mạch (SpO2).
  6. Màn hình theo dõi điện tim (Monitor ECG).
  7. Máy đo huyết áp tự động hoặc phương tiện theo dõi huyết áp thủ công.
  8. Găng tay, khẩu trang, kính bảo vệ mắt.
  9. Tay cầm và (các) lưỡi đèn soi thanh quản trực tiếp: thường có kích thước #3 và #4 dạng cong; #2 và #3 dạng thẳng.
  10. Ống nội khí quản: thường là 7,0 hoặc 7,5 mm đối với phụ nữ trưởng thành và 8,0 mm cho nam giới trưởng thành.
  11. Stylet (que định hướng) dễ uốn.
  12. Đầu hút (Yankauer) và dây hút khí quản, thiết bị hút.
  13. Kẹp Magill.
  14. Bơm tiêm 10 mL để bơm hơi vòng bít (Cuff).
  15. Chất bôi trơn tan trong nước.
  16. Máy dò định tính CO2, monitor CO2, hoặc thiết bị thăm dò thực quản.
  17. Thiết bị cố định bằng băng hoặc thiết bị cố định ống khí quản.
  18. Xe đẩy hồi sức (chứa các thiết bị và thuốc dùng trong tình huống cấp cứu, hồi sức).
  19. Máy thở và dây thở.
  20. Đường truyền tĩnh mạch (IV) ở chi không có thiết bị đo huyết áp.

ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN THƯỜNG QUY

  1. Đặt nội khí quản bằng soi thanh quản trực tiếp.
    • Con đường này thường được ưu tiên trong đa số trường hợp, kể cả khi nghi ngờ chấn thương cột sống cổ.
  2. Soi thanh quản bằng video.
    • Kỹ thuật này được lựa chọn trong các tình huống đường thở khó đã được dự đoán hoặc bị nghi ngờ, hoặc khi đã biết có chấn thương tủy sống hoặc nhiễm trùng đường hô hấp có khả năng lây truyền cao.

ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN QUA ĐƯỜNG MIỆNG

Chuẩn bị

  1. Mang găng tay, khẩu trang và thiết bị bảo vệ mắt để phòng ngừa chung.
  2. Giải thích thủ thuật cho bệnh nhân nếu bệnh nhân còn tỉnh.
  3. Đảm bảo đường thở thông thoáng, tối ưu hóa oxy hóa và thông khí (xem: quản lý đường thở).
  4. Thiết lập/đảm bảo đường truyền tĩnh mạch.
  5. Chuẩn bị các phương tiện giám sát: máy đo oxy xung mạch (SpO2), điện tim (ECG) và huyết áp.
  6. Lắp ráp toàn bộ thiết bị và kiểm tra hoạt động bình thường.
  7. Chuẩn bị ống nội khí quản.
    • Kiểm tra tính toàn vẹn của bóng chèn (Cuff) bằng cách bơm hơi và xả hơi hoàn toàn.
    • Chèn Stylet (que định hướng) vào ống nội khí quản, uốn cong theo hình dạng dự đoán để hỗ trợ đưa vào thanh môn; bảo đảm đầu xa của Stylet không nhô ra khỏi đầu ống nội khí quản.
    • Bôi chất bôi trơn tan trong nước lên đầu bóng chèn của ống nội khí quản.
  8. Chuẩn bị lưỡi đèn soi thanh quản và cầm tay đúng cách.
    • Chọn loại lưỡi đèn (lựa chọn của người thực hiện thủ thuật): lưỡi thẳng dùng để nâng nắp thanh môn về phía trước; lưỡi cong được đưa vào vùng thung lũng (khu vực gốc lưỡi phía trên nắp thanh môn theo góc nhìn của thủ thuật viên khi tiến hành đặt nội khí quản).
    • Chọn chiều dài lưỡi đèn: lưỡi số 3 phù hợp trừ khi cổ của bệnh nhân rất dài.
    • Đảm bảo bóng đèn của lưỡi đèn đủ sáng.
  9. Đặt miếng đệm hoặc cuộn khăn dưới chẩm nếu không nghi ngờ chấn thương cột sống cổ.
  10. Gây tê tại chỗ vùng hầu họng.
  11. Tiền oxy hóa bằng oxy 100% trong 2 đến 3 phút nếu điều kiện cho phép.
  12. Nếu cần, tiến hành dùng thuốc an thần và chẹn thần kinh cơ (xem thêm: Quản lý đường thở).

Kỹ thuật

1. Thủ thuật viên đứng ở đầu giường và giường được nâng lên tới vị trí thuận lợi nhất cho thao tác. Đầu giường có thể để bằng phẳng hoặc nâng nhẹ tùy theo sở thích của người thực hiện thủ thuật.
2. Khi không nghi ngờ tổn thương tủy sống, đặt một miếng đệm nhỏ (hoặc cuộn khăn) dưới chẩm để tạo tư thế “Sniffing” và nhẹ nhàng ngửa cổ (Hình A3-1). Khi có khả năng chấn thương cột sống cổ, bỏ qua các bước này; cổ được cố định bởi người hỗ trợ (như được mô tả trong: quản lý đường thở) và phần trước của nẹp cổ được tháo ra.
Hình A3-1: Tư thế đối với đặt nội khí quản qua đường miệng
Các mặt phẳng trục của cổ (trục hầu họng [Pharyngeal axis] và trục thanh quản [Laryngeal axis]) không thẳng hàng với đầu khi ở vị trí trung gian (A). Việc hơi mở rộng và đưa phần trước cổ về phía trước sẽ làm thẳng trục hầu họng-thanh quản và giúp trục miệng [Oral axis] vuông góc với trục này, từ đó cho phép quan sát dây thanh âm (B). Lưu ý: tư thế này chống chỉ định ở bệnh nhân có thể bị chấn thương cột sống cổ.
3. Bất kể tay thuận của thủ thuật viên là gì, lưỡi đèn soi thanh quản luôn được cầm ở tay trái.
4. Việc mở miệng ở bệnh nhân đã được an thần/được thả lỏng có thể hỗ trợ bằng kỹ thuật bắt chéo ngón tay: ngón cái của tay phải đặt trên phía trước răng hàm dưới, và ngón trỏ đặt trên phía trước răng hàm trên. Mở miệng nhẹ nhàng bằng động tác “cắt kéo đảo ngược” của các ngón tay và đưa đèn soi vào miệng.
5. Đưa đầu lưỡi đèn soi thanh quản vào bên phải miệng bệnh nhân (Hình A3-2) và tiến dần đến gốc lưỡi.
Hình A3-2: Đặt đèn soi thanh quản trực tiếp
(A) Lưỡi đèn soi thanh quản được đưa vào miệng và đẩy lưỡi sang trái. (B) Lưỡi cong đi theo gốc lưỡi và được đưa vào rãnh ngay trên nắp thanh môn; (C) lưỡi thẳng được đưa vào phía dưới nắp thanh môn.
6. Gạt lưỡi của bệnh nhân về phía bên trái; kiểm soát lưỡi thích hợp là yếu tố then chốt để quan sát thanh quản.
7. Đưa lưỡi đèn soi thanh quản nhẹ nhàng tiến thêm đến vị trí giải phẫu phù hợp: lưỡi thẳng đặt bên dưới nắp thanh quản; lưỡi cong đặt vào thung lũng gốc lưỡi phía trên nắp thanh quản.
8. Chú ý! Lực kéo chỉ áp dụng dọc theo trục dài của tay cầm đèn soi khi nâng lưỡi ra khỏi thanh quản để bộc lộ lỗ thanh môn. Chuyển động lắc hoặc xoay của lưỡi đèn và tay cầm có thể gây tổn thương răng, nướu hoặc môi. Không bao giờ để nền lưỡi đèn soi thanh quản chạm vào răng hàm trên.
9. Quan sát dây thanh quản và lỗ thanh môn.
10. Nếu không thể quan sát dây thanh âm và thanh môn, có thể hữu ích khi người hỗ trợ nắm lấy sụn tuyến giáp giữa ngón cái và ngón trỏ và tạo áp lực theo trình tự: áp lực được tác động ngược vào phía đốt sống cổ, sau đó hướng lên trên để dịch chuyển thanh quản lên trên; tiếp theo áp lực bổ sung để dịch chuyển sụn giáp không quá 2 cm sang bên phải cổ bệnh nhân. Có thể ghi nhớ quy trình bằng từ viết tắt BURP (B ackward: tạo áp lực ngược ra sau; U pward: hướng lên trên; R ightward: hướng sang phải; P ressure: bằng tạo áp lực lên sụn giáp).
11. Đưa ống nội khí quản nhẹ nhàng qua dây thanh âm (Hình A3-3), giữ ống nội khí quản/Stylet bằng tay phải. Nếu Stylet bị nghiêng có thể cản trở việc đưa ống vào khí quản. Khi gặp lực cản khi luồn ống nội khí quản vào, cân nhắc nhờ người hỗ trợ tháo Stylet trong khi thủ thuật viên vẫn giữ chặt ống nội khí quản tại lỗ thanh môn.
12. Tháo Stylet và đèn soi thanh quản một cách cẩn thận (Hình A3-3). Thủ thuật viên phải tiếp tục giữ chặt ống nội khí quản và vị trí ống sao cho các vạch đánh dấu chiều dài centimet ở mặt ngoài ống nội khí quản tương ứng mức 21 cm (nữ) hoặc 23 cm (nam) nằm ngay kề với răng cửa.
Hình A3-3: Đặt ống nội khí quản
(A) Ống nội khí quản được đưa qua dây thanh âm đến khi đầu xa nằm trên carina khoảng 2 đến 3 cm. (B) Khi ống nội khí quản ở đúng vị trí, rút đèn soi thanh quản và Stylet ra và bơm hơi bóng chèn (Cuff).
13. Bơm phồng bóng chèn (Cuff).
14. Để xác nhận đúng vị trí ống nội khí quản:
  • Đặt ống nghe, nghe vùng thượng vị (loại trừ trường hợp ống nội khí quản bị đặt nhầm vào thực quản); đồng thời kiểm tra và nghe phổi để bảo đảm khí vào hai bên phổi tương xứng.
  • Sử dụng máy dò CO2 định tính hoặc máy theo dõi CO2 hoặc thiết bị thăm dò thực quản. Lưu ý: thay đổi màu sắc không đầy đủ ở máy dò CO2 định tính hoặc đo lượng CO2 thở ra thấp có thể gặp khi ống nội khí quản đặt đúng trong bối cảnh tưới máu phổi kém, chẳng hạn như trong ngừng tim hoặc hạ huyết áp nặng.
  • Quan sát sự ngưng tụ hơi nước trong lòng ống nội khí quản khi thở ra.
  • Lắng nghe tiếng thở qua ống nội khí quản khi bệnh nhân thở tự nhiên.
  • Chụp X-quang ngực (đầu ống nội khí quản cao hơn carina [ngã ba khí phế quản] 2 đến 3 cm).
15. Cố định ống nội khí quản bằng băng keo hoặc thiết bị cố định ống nội khí quản.

SOI THANH QUẢN BẰNG VIDEO

Chỉ định

  1. Đặt nội khí quản trong đường thở khó đã được nhận biết hoặc nghi ngờ.
  2. Bệnh nhân đã biết hoặc có khả năng bị chấn thương cột sống cổ.

Thiết bị

  1. Bộ hồi sức Bóng-Mask với nguồn oxy lưu lượng cao.
  2. Máy đo oxy xung mạch (SpO2).
  3. Monitor theo dõi điện tim (ECG).
  4. Theo dõi huyết áp.
  5. Găng tay, khẩu trang, bảo vệ mắt (kính).
  6. Soi thanh quản bằng video có lưỡi đèn phù hợp.
  7. Ống nội khí quản (ETT) có kích thước phù hợp với người bệnh.
  8. Bơm tiêm để bơm bóng chèn (Cuff).
  9. Chất bôi trơn tan trong nước.
  10. Máy dò CO2 định tính hoặc máy theo dõi CO2.
  11. Xe đẩy hồi sức (chứa thuốc và thiết bị phục vụ cấp cứu, hồi sức).
  12. Máy thở với dây thở.
  13. Đường truyền tĩnh mạch ở chi không có gắn thiết bị đo huyết áp.

Chuẩn bị cho việc đặt ống nội khí quản

  1. Mang găng tay, khẩu trang và kính bảo vệ mắt.
  2. Đảm bảo đường thở thông thoáng và duy trì oxy hóa, thông khí tối ưu.
  3. Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch.
  4. Gắn và kiểm tra máy đo oxy xung mạch cùng với thiết bị theo dõi điện tim, huyết áp.
  5. Chuẩn bị ống nội khí quản với stylet (dây định hướng) chuyên biệt đi kèm theo thiết bị soi thanh quản bằng video và kiểm tra bóng chèn của ống nội khí quản.
  6. Bật thiết bị soi thanh quản bằng video và kiểm tra đèn cũng như camera.
  7. Kiểm tra dây cáp của thiết bị soi thanh quản bằng video và xác nhận lưỡi đèn phù hợp đã được gắn đúng.
  8. Định vị màn hình video để tối ưu quan sát trong quá trình soi thanh quản.
  9. Tiền oxy hóa bằng oxy 100% trong 2 đến 3 phút cho bệnh nhân, nếu phù hợp về mặt lâm sàng.

Kỹ thuật

1. Người thực hiện đặt nội khí quản đứng phía sau đầu bệnh nhân; đồng thời nâng giường đến độ cao mà người làm thủ thuật cảm thấy thuận lợi nhất (thông thường ngang mức phần dưới xương ức).
2. Đặt đầu bệnh nhân ở tư thế Sniffing (phần trên cổ duỗi ra và phần dưới cổ gập xuống) trừ khi đã biết hoặc nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ; trong trường hợp đó, giữ đầu ở tư thế trung gian, không cử động cột sống cổ.
3. Đưa lưỡi đèn soi thanh quản vào vùng hầu họng và tiến vào hạ hầu, quan sát đồng thời trên màn hình để nhận diện các mốc giải phẫu gồm nắp thanh môn và dây thanh âm.
4. Khi lưỡi đèn đã được định vị tại hạ hầu, nâng lên và/hoặc xoay nhẹ cho đến khi quan sát được lỗ thanh môn và dây thanh âm.
5. Luồn ống nội khí quản (ETT) kèm stylet cong vào hạ hầu và tiếp tục đưa vào cho đến khi thấy đầu ống nội khí quản ở gần lỗ thanh môn.
6. Đưa ETT vượt qua lỗ thanh môn cho đến khi bóng chèn của ETT đi qua dây thanh như thể hiện trên màn hình (Hình A3-4A và Hình A3-4B). Có thể cần các điều chỉnh nhỏ vị trí lưỡi đèn soi thanh quản hoặc ETT để đưa ống nội khí quản qua lỗ thanh môn và vào khí quản.
Hình A3-4A và Hình A3-4B: Đặt ống nội khí quản với soi thanh quản bằng video
( A) Ống nội khí quản được luồn qua dây thanh âm hiển thị trên màn hình cho đến khi đầu xa nằm cách carina khoảng 2 đến 3 cm. ( B) Khi ống nội khí quản đã ở đúng vị trí, tiến hành rút đèn soi thanh quản và lấy stylet ra, sau đó bơm hơi bóng chèn (Cuff).
7. Nhẹ nhàng rút lưỡi đèn soi thanh quản khỏi hầu họng trong khi vẫn giữ cố định ETT. Cần thận trọng để không làm hỏng cáp camera, tránh hiện tượng xoắn gập hoặc kẹp cáp.
8. Tháo stylet sau khi đầu ETT đã đi qua dây thanh âm và bơm căng bóng chèn của ETT. Tiếp theo, gắn ETT vào một thiết bị bóp bóng có van và bắt đầu thông khí bằng tay. Xác nhận thành công bằng cách sử dụng ống nghe, nghe phổi và đánh giá sự thay đổi màu sắc bằng máy dò CO2, cung cấp bằng chứng rằng ETT đã được đặt đúng.
9. Cố định ống nội khí quản bằng băng keo sau khi đã xác nhận vị trí ETT phù hợp.

CÁC CÂN NHẮC Ở TRẺ EM

Sự khác biệt về mặt giải phẫu giữa người lớn và trẻ em

  1. Thanh quản ở trẻ sơ sinh nằm cao hơn về phía đầu so với người lớn, khiến thanh quản hướng ra trước nhiều hơn và việc quan sát trở nên khó khăn hơn khi soi thanh quản.
  2. Ở trẻ nhỏ, đoạn hẹp nhất của đường thở thường nằm ngang mức sụn nhẫn, tạo thành một “vòng bít” giải phẫu ngay bên dưới dây thanh âm.
  3. Ống nội khí quản không bóng chèn (Uncuffed) thường được dùng cho trẻ nhỏ. Với ETT không bóng chèn, công thức dựa trên độ tuổi [4 + (tuổi trong năm/4)] được sử dụng. Nhìn chung, đường kính ngón tay út của bệnh nhân xấp xỉ với ống nội khí quản có kích thước tương ứng. Trẻ sơ sinh đủ tháng có thể chấp nhận ống nội khí quản có đường kính bên trong 3,5 mm.
  4. Ống nội khí quản có bóng chèn thường được sử dụng cho trẻ em trên 8 tuổi. Đối với ETT có bóng chèn, kích thước ETT phù hợp được dự đoán theo [3,5 + (tuổi trong năm/4)].

Sự khác biệt về kỹ thuật giữa người lớn và trẻ em

  1. Thông thường cần xoay vai để đạt được tư thế sniffing ở trẻ sơ sinh.
  2. Phần lớn bác sĩ lâm sàng không sử dụng lưỡi đèn cong ở trẻ sơ sinh. Một sai lầm hay gặp trong đặt nội khí quản cho trẻ em là lựa chọn lưỡi đèn quá nhỏ. Ở các trẻ lớn hơn, bác sĩ thực hiện soi thanh quản có thể chọn lưỡi đèn thẳng hoặc cong tùy phù hợp.
  3. Có thể ước tính độ sâu đưa vào phù hợp (đơn vị centimet) bằng cách nhân đường kính trong của ống nội khí quản với 3 (ví dụ: đường kính trong = 4,0; độ sâu chèn vào = 4,0 × 3 = 12,0 cm).
  4. Nên sử dụng các thiết bị có kích thước phù hợp (ví dụ: mặt nạ, đèn soi thanh quản, ống nội khí quản, ống hút đàm).

CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA/ CÁC BIẾN CHỨNG

  1. Thiếu oxy và tăng CO2 máu trong khi làm thủ thuật.
  2. Tổn thương tim mạch trong và ngay sau thủ thuật.
  3. Tổn thương răng, môi và nướu.
  4. Ống nội khí quản bị đặt sai vị trí (thực quản, phế quản gốc bên phải).
  5. Tổn thương hầu họng, thanh quản và khí quản.
  6. Căng trướng dạ dày và hít phả dịch dạ dày.
  7. Co thắt phế quản.
  8. Tràn khí màng phổi.

Tài liệu tham khảo

  1. ENDOTRACHEAL INTUBATION. FCCS 2017
  2. Endotracheal Intubation. Fundamental Critical Care Support (FCCS). 2021