FCCS: Quản lý đường thở

GIỚI THIỆU

Mục tiêu của chủ đề này:

Nhận biết các dấu hiệu gợi ý đe dọa đường thở.
Mô tả kỹ thuật thủ công (bằng tay) nhằm ổn định đường thở và hỗ trợ thông khí bằng Mask (mặt nạ).
Giải thích chỉ định thích hợp cho các biện pháp điều chỉnh đường thở.
Mô tả công tác chuẩn bị cho đặt nội khí quản, bao gồm nhận diện nguy cơ đặt nội khí quản khó.
Mô tả các phương thức thay thế để ổn định đường thở khi không thể thực hiện đặt nội khí quản.

CA LÂM SÀNG

Một người đàn ông 65 tuổi nhập viện từ khoa cấp cứu với tình trạng khó thở trầm trọng. Bệnh nhân có tiền sử bệnh tiểu đường, tăng huyết áp và bệnh thận mạn; đang được chạy thận nhân tạo 3 lần mỗi tuần. Bệnh nhân đã bỏ lỡ hai lần gần nhất của chạy thận nhân tạo do bệnh đường tiêu hóa. Bạn được gọi vì SpO2 là 86% khi thở Mask không hít lại 100%. Bệnh nhân đang sử dụng cơ hô hấp phụ để thở và có thể quan sát thấy cánh mũi phập phồng. Chụp X-quang ngực di động cho thấy phù phổi kèm tràn dịch lượng ít hai bên. Kết quả khí động mạch tại giường ban đầu: pH: 7.18, PaCO2: 21 mmHg, PaO2: 54 mmHg. Định lượng acid Lactic: 5.2 mmol/L và Kali máu: 6.9 mmol/L.

Bệnh nhân này có cần đặt nội khí quản không?
Nếu có, những thuốc nào phù hợp để sử dụng?

Trong phần này, trọng tâm là đánh giá và kiểm soát đường thở hiệu quả. Mục tiêu chính là duy trì đường thở mở để tạo điều kiện trao đổi khí đầy đủ, thuộc “A” trong ABC của hồi sức. Mục tiêu thứ hai gồm duy trì ổn định tim mạch và phòng ngừa hít phải (viêm phổi do hít sặc) các chất từ dạ dày trong quá trình kiểm soát đường thở. Đặt nội khí quản thường được xem xét và có thể là cần thiết; tuy nhiên, việc ổn định và duy trì khai thông đường thở, dù là thay thế cho hoặc thực hiện trước khi đặt nội khí quản, cũng quan trọng không kém và thường khó khăn hơn. Nhân viên y tế cần có năng lực hỗ trợ thủ công để mở đường thở và thực hiện các quy trình thiết yếu nhằm cung cấp oxy và thông khí. Bảo đảm đường thở nhân tạo bằng đặt nội khí quản qua miệng hoặc qua mũi, hoặc mở khí quản qua màng nhẫn giáp hoặc mở khí quản thường quy, là biện pháp mở rộng; không thay thế cho khả năng duy trì một đường thở mở.

ĐÁNH GIÁ

Đánh giá độ thông thoáng đường thở và mức độ nỗ lực thở tự nhiên là bước khởi đầu quan trọng. Bác sĩ lâm sàng cần quan sát, lắng nghe và cảm nhận nhằm phát hiện sự giảm hoặc mất chuyển động không khí.

Đánh giá mức độ ý thức của bệnh nhân và xác định có ngưng thở hay không. Nếu nỗ lực hô hấp không có và không thể sẵn sàng cho biện pháp ngay lập tức, cần tiến hành hỗ trợ thủ công và thông khí hỗ trợ trong khi chuẩn bị thiết lập một đường thở nhân tạo.
Xem xét tổn thương đường thở hoặc các tình trạng khác (ví dụ tổn thương cột sống cổ), vì các yếu tố này sẽ ảnh hưởng đến đánh giá cũng như thao tác đường thở.
Quan sát sự nở ngực. Thông khí có thể vẫn đầy đủ khi thời gian căng lồng ngực tối thiểu; tuy nhiên, hoạt động cơ hô hấp, và thậm chí chuyển động ngực mạnh mẽ, không bảo đảm thể tích khí lưu thông đầy đủ.
Quan sát sự rút lõm hõm ức, vùng thượng đòn hoặc khoảng liên sườn; sự dịch chuyển thanh quản về phía ngực trong thì hít vào (co kéo mạnh khí quản); hoặc cánh mũi phập phồng. Các dấu hiệu này thường gợi ý suy hô hấp, có hoặc không kèm tắc nghẽn đường thở.
Dùng ống nghe để nghe âm phổi bên ngoài cổ hoặc ngực. Tắc nghẽn đường thở hoàn toàn có thể được gợi ý khi nhìn thấy ngực vẫn di động nhưng không nghe được âm phổi. Hẹp đường thở do mô mềm, chất lỏng hoặc dị vật trong đường thở có thể kèm tiếng thở ngáy, tiếng rít stridor (thì hít vào), tiếng thở cò cử hoặc tiếng thở ồn ào.

Không có chuyển động ngực gợi ý tình trạng ngưng thở.

HƯỚNG DẪN CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐỂ THIẾT LẬP ĐƯỜNG THỞ

Các can thiệp ban đầu nhằm bảo đảm thông thoáng đường thở ở bệnh nhân còn thở tự nhiên nhưng không có khả năng chấn thương cột sống cổ bao gồm các bước sau:

Mở rộng cổ nhẹ nhàng.
Nâng hàm dưới lên (thao tác đầy hàm).
Mở miệng.

Nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cổ, không được kéo mở cổ. Sau khi cột sống cổ đã được cố định, thực hiện nâng hàm dưới và mở miệng bằng tay.

Mở đường thở

Người thực hiện sử dụng động tác mở rộng cổ và duy trì mở rộng bằng cả hai tay ở hai bên vùng hàm dưới. Hàm dưới được nâng lên nhờ các ngón tay của cả bàn tay để nâng gốc lưỡi; đồng thời dùng ngón cái và ngón trỏ để mở miệng.

Việc điều chỉnh đường thở bằng airway mũi họng hoặc airway miệng họng có kích thước phù hợp có thể hữu ích. Airway miệng họng không nên sử dụng nếu phản xạ đường thở còn nguyên vẹn vì có thể gây kích thích phản xạ nôn khan, co thắt thanh quản và nôn mửa. Đường kính airway mũi họng nên chọn lớn nhất sao cho có thể dễ dàng đưa qua mũi vào đến vòm họng. Chiều dài cần kéo dài tới vòng họng, nhưng không quá dài đến mức làm cản trở luồng khí qua miệng hoặc chạm vào nắm thanh quản. Airway mũi họng chống chỉ định ở bệnh nhân nghi ngờ gãy xương nền sọ hoặc rối loạn đông máu. Chiều dài chính xác cho từng loại airway có thể ước lượng bằng cách đặt thiết bị theo mặt ở vị trí giải phẫu tương ứng: airway mũi họng đo từ cánh mũi đến dái tai; airway miệng họng đo từ khóe miệng đến góc hàm.

Airway mũi họng

Trong quá trình hỗ trợ đường thở bằng tay, cần bổ sung oxy. Oxy nên được cung cấp bằng thiết bị cho nồng độ cao (FiO2 100%) với tốc độ dòng cao. Các dụng cụ như Face Mask hoặc bóng Mask đơn vị hồi sức, có thể kèm van áp lực dương cuối thì thở ra.

Lưỡi của bệnh nhân là nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc nghẽn đường thở.

THÔNG KHÍ VỚI MASK BẰNG TAY

Thông khí hỗ trợ bằng tay với bóng hồi sức qua Face Mask được chỉ định trong các tình huống sau:

Nếu bệnh nhân ngưng thở.
Nếu thể tích khí lưu thông (tidal volume) thở tự nhiên được xác định là không đủ dựa trên khám lâm sàng hoặc phân tích khí máu động mạch.
Để giảm công thở bằng cách hỗ trợ thì hít vào tự nhiên.
Giảm tình trạng Oxy máu liên quan đến thông khí tự nhiên kém.

Hiệu quả của thông khí thủ công bằng Mask phụ thuộc vào 3 yếu tố:

Duy trì khai thông (mở) đường thở.
Thiết lập độ kín khít giữa mặt bệnh nhân và Mask.
Cung cấp đủ thông khí phút từ bóp bóng hồi sức đến các đơn vị phổi ở xa.

Hai yếu tố đầu tiên đạt được thông qua vị trí chính xác của Mask trên mũi và miệng bệnh nhân, đồng thời thiết lập khai thông đường thở theo phần mô tả trước đó. Trường hợp lựa chọn ban đầu không tạo được độ kín khít tốt trên khuôn mặt, có thể hỗ trợ bằng việc sẵn có Mask với kích thước khác nhau.

Cố định Face Mask

Khi không nghi ngờ tổn thương tủy sống cổ

Nếu cần và bệnh nhân dung nạp được, một Airway miệng họng hoặc mũi họng có thể được đặt để duy trì khai đường thở. Một cái nệm nhỏ hoặc khăn cuộn lại có thể đặt dưới chẩm.
Người thực hiện đứng phía trên và sau đầu của bệnh nhân nằm ngửa. Chiều cao của giường nên được điều chỉnh nhanh chóng để đảm bảo tư thế thoải mái cho người thực hiện.
Nền đáy của Mask trước tiên được đặt vào nếp gấp da giữa môi dưới và cằm, đồng thời nhẹ nhàng mở miệng.
Phần đỉnh của Mask đặt trên mũi, cẩn thận tránh áp vào mắt.
Do đa số người thực hiện thuận tay phải, Mask được giữ ổn định trên mặt với tay trái bằng cách giữ cạnh trên của đỉnh Mask giữa ngón cái và ngón thứ hai, sao cho đỉnh Mask kết nối với bóng. Cách giữ này cho phép áp lực hướng xuống nhẹ nhàng từ trên Mask lên mặt.
Ngón 5, ngón 4 và có thể là ngón 3 của bàn tay trái được đặt dọc theo bên trái của hàm dưới. Sẽ hữu ích nếu bao quanh nhẹ nhàng bên trái của Mask với mô mềm của má để củng cố độ kín khít dọc theo cạnh đó. Đồng thời, thao tác nhằm đảm bảo cố định Mask vào mặt bệnh nhân thêm nữa nhưng vẫn cho phép hàm dưới được nâng lên một phần.
Người thực hiện nhẹ nhàng xoay cổ tay trái để kéo cổ nhẹ, đồng thời phối hợp các ngón tay bao quanh hàm dưới để nâng cao lên nhẹ nhàng. Chuyển động đồng thời của tay trái tạo ra nâng cổ nhẹ nhàng, hàm dưới nâng lên, và duy trì áp lực xuống nhẹ nhàng trên Mask.

Khi nghi ngờ tổn thương tủy sống cổ

Người thực hiện đứng ở vị trí tương tự, và một Airway miệng họng hoặc mũi họng được chèn vào, nếu có thể.
Đôi khi thông khí thủ công thành công có thể được thực hiện trong khi cổ được cố định trong nẹp cổ. Tuy nhiên, thường nhất cần có một người hỗ trợ đứng sang một bên đối diện với bệnh nhân. Phần trước của nẹp cổ được tháo ra, và người hỗ trợ đặt bàn tay hoặc cánh tay dọc theo mỗi bên của cổ để hạn chế cử động của cổ trong quá trình thao tác đường thở. Không áp dụng kéo thẳng.
Sau đó, người thực hiện thực hiện các bước như đã mô tả ở trên, ngoại trừ việc không xoay cổ tay trái để tạo sự kéo-nâng cổ. Người thực hiện cũng có thể chọn phương pháp hai tay để đặt Mask nhằm đảm bảo hơn rằng không xảy ra cử động cổ. Phương pháp này được thảo luận bên dưới.

Cố định cột sống cổ.

Phương pháp hai tay để đảm bảo khai thông đường thở và ứng dụng Mask

Phương pháp hai tay hữu ích trong trường hợp bệnh nhân mặt to hoặc râu nhiều, sau chấn thương cổ hoặc bất kỳ tình trạng nào khác khi cố định Mask bằng một tay khó để bảo đảm độ kín khít.

Người thực hiện đứng ở phía đầu giường như trước, và điều chỉnh thiết bị đường thở được sử dụng theo đề xuất đã nêu trước đó.
Phần đáy và đỉnh của Mask được đặt theo cách thức đã mô tả trước.
Người thực hiện đặt các ngón 3,4 và 5 của hai bàn tay dọc theo hàm dưới ở mỗi bên của mặt trong, trong khi các ngón cái còn lại đặt lên trên đỉnh của Mask và các ngón trỏ còn lại đặt trên nền của Mask.
Mô mềm của má được đưa hướng lên dọc theo cạnh bên của Mask và được giữ cố định bằng mỗi bàn tay để củng cố độ kín khít của Mask.
Trong trường hợp không có khả năng chấn thương cột sống cổ, mở rộng cổ nhẹ nhàng khi người thực hiện nâng hàm dưới từ cả hai bên và tạo áp lực nhẹ nhàng lên trên Mask.
Người hỗ trợ cung cấp thông khí khi cần bằng cách ép bóng hồi sức.

Bóp bóng được hỗ trợ để cung cấp thông khí Mask bằng tay

Mục tiêu của thông khí Mask bằng tay là cung cấp đủ thông khí phút, là kết quả của thể tích khí lưu thông được cung cấp trong quá trình mỗi lần bóp bóng và số lần bóp bóng mỗi phút. Bóp bóng quá mức với tốc độ nhanh có thể gây tăng thông khí nguy hiểm và kiềm hô hấp, cũng như gây căng dạ dày.

Tổng thể tích khí trong hầu hết thiết bị bóng hồi sức người lớn là 1 đến 1.5 lít.

Nếu sử dụng phương pháp đặt Mask bằng một tay, bóp bóng hơn 1 giây bằng tay phải của người thực hiện.
Thể tích khí lưu thông cung cấp phải được ước tính từ quan sát sự nở ra (nâng lên) của ngực và nghe âm thở (bởi ống nghe).
Trong quá trình bóp bóng, người thực hiện nên lắng nghe cẩn thận xem có rò rỉ khí xung quanh Mask hay không. Khi đạt được độ kín khít tốt, cảm nhận bóng phản hồi một vài sự đề kháng trong quá trình làm căng phổi, nguyên nhân do giải phẫu bình thường của đường thở.
Nếu bệnh nhân ngưng thở nhưng có mạch, bóp bóng bằng một tay nên cung cấp 10 - 12 lần mỗi phút. Nếu có nhịp thở tự nhiên, bóp bóng nên đồng bộ với nổ lực hít vào của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân thở dễ dàng và hít vào đủ thể tích khí lưu thông thường đủ để tạo ra thông khí phút đầy đủ, không cần bóp bóng.
Oxy 100% được cung cấp cho bóng, sử dụng tốc độ dòng 15 lít/ phút.
Nếu cố định Mask đến mặt không đủ và phát hiện rò rỉ, người thực hiện nên xem xét các can thiệp sau:

Định vị lại Mask và tay.
Điều chỉnh sự căng lên của lớp đệm mặt của Mask, nếu có thể để cải thiện độ kín khít hoặc thay đổi Mask lớn hơn hoặc nhỏ hơn.
Áp dụng áp lực hướng xuống nhiều hơn một chút đến mặt hoặc dịch chuyển hàm dưới theo kiểu hướng lên, miễn là không chống chỉ định thao tác cột sống cổ.
Chuyển đổi sang kỹ thuật hai tay được mô tả trước đó.
Định vị lại bất kỳ ống thông miệng dạ dày hoặc mũi dạ dày đến bất kỳ phần nào khác của Mask. Rò rỉ thường xảy ra khi có ống thông, nhưng hiếm khi cần phải rút bỏ.
Xem xét bù đắp cho một sự rò rỉ nhỏ bằng cách tăng tần suất bóp bóng hoặc tăng thể tích khí trong mỗi lần bóp bóng.
Nếu bóng hồi sức có van giải phóng áp lực (bật ra) được thiết kế để ngăn ngừa truyền áp lực cao đến phổi, điều chỉnh van bật ra để thể tích khí lưu thông đảm bảo ở bệnh nhân với phổi cứng hoặc sức cản đường thở cao.

Thông khí được hỗ trợ bằng tay nên được tiếp tục trong khi chuẩn bị cho đặt nội khí quản hoặc cho đến khi nguyên nhân thông khí không đủ được khắc phục. Người hỗ trợ (phụ tá) nên chuẩn bị thuốc và thiết bị để đặt nội khí quản trong khi người thực hiện chính duy trì thông khí. Theo dõi oxy xung mạch (SpO2) và tim là biện pháp bổ sung có giá trị trong suốt quá trình thông khí. Bệnh nhân nên được đánh giá liên tục để tìm bằng chứng của tím tái, mặc dù đây là dấu hiệu phát hiện trễ trong bối cảnh giảm oxy máu.

Ghi nhớ SOAP ME rất hữu ích trong việc chuẩn bị quản lý đường thở.

Bảng 2-1: SOAP ME: ghi nhớ cho việc chuẩn bị quản lý đường thở.
Suction (Hút)
Sử dụng thiết bị hút (Yankauer hoặc catheter) để làm sạch chất tiết, nếu cần. Kiểm tra lại thiết bị và đường ống có đủ lực hút.
Oxygen
Oxy đảm bảo được kết nối và hoạt động. Chuẩn bị thiết bị Mask-van-bóng có van PEEP (áp lực dương cuối thì thở ra). Tiếp tục bổ sung Oxy dòng cao bởi Cannula mũi (gọng kính) hoặc Face Mask.
Airways
Chuẩn bị các ống nội khí quản có bóng chèn (cuff) kích thước phù hợp với que định hướng (que dẫn đường). Xem xét kích thước 7.0 - 7.5 cho phụ nữ và 7.5 - 8.0 cho nam. Kiểm tra rò rỉ bóng chèn. Xem xét điều chỉnh đường thở. Airway mũi họng hoặc miệng họng. Airway Mask thanh quản Thiết bị đường thở khí quản - dạ dày Double-lumen.
Position (vị trí)
Điều chỉnh chiều cao giường để người thực hiện thỏa mái. Đặt bệnh nhân tư thế Sniffing. Cân chỉnh ống tai ngoài với hõm ức. Xem xét nâng lưng và vai lên ở bệnh nhân béo phì.
Monitoring and Medications (theo dõi và thuốc)
Theo dõi liên tục dấu hiệu sinh tồn, bao gồm SpO2 và ETCO2. Xem xét các thuốc đặt nội khí quản (xem xét đặt nội khí quản theo trình tự nhanh) [Bảng 2-2] Gây mê. Chẹn thần kinh cơ. An thần và giảm đau sau đặt nội khí quản.
Equipment (trang thiết bị)
Lưỡi đèn soi thanh quản cong và/ hoặc thẳng (MAC 3.4; Miller 2.3) Soi thanh quản quang học hoặc video (với các kiểu thích hợp) Bougie (que dẫn đường) và/ hoặc catheter chuyển đổi đường thở. Dò ETCO2 nếu theo dõi ETCO2 liên tục không sẵn có. Dây buột ống nội khí quản hoặc băng để cố định ống nội khí quản.

Ép sụn nhẫn

Ép sụn nhẫn (nghiệm pháp Sellick) là thao tác ép (từ phía sau) xuống lên phía trên sụn nhẫn cổ nhằm gây tắc thực quản. Ép sụn nhẫn được khuyến cáo sử dụng trong quá trình thông khí Mask và đặt nội khí quản ở bệnh nhân thiếu phản xạ bảo vệ đường thở, đồng thời trong quá trình đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSI). Hướng dẫn mới không khuyến cáo ép sụn nhẫn nữa, trừ trường hợp là biện pháp định vị thanh môn nhằm đạt tầm nhìn tốt hơn trong khi soi thanh quản. Ép sụn nhẫn không làm giảm nguy cơ hít sặc như đã được cho rằng trước đây. Áp dụng ép sụn nhẫn thích hợp có thể cải thiện tầm nhìn dây thanh âm. Ép quá mức có thể chèn ép khí quản và hầu họng, làm ảnh hưởng thông khí Mask và làm tăng khó khăn đặt nội khí quản. Hướng dẫn quản lý đường thở khó, dù đã xác định được hay chưa được phát hiện, được trình bày dưới đây.

Không có tím tái hoặc giảm oxy máu không đảm bảo thông khí đầy đủ.

Quản lý đường thở khó

ĐƯỜNG THỞ BỔ SUNG

Trong khoảng 5% dân số nói chung, việc thông khí bằng Mask bằng tay (bóp bóng với Mask) khó thực hiện hoặc không thể đạt được. Các yếu tố dự đoán khó khăn gồm: có râu, không có răng, tiền sử ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, BMI > 26 kg/m2 và tuổi > 55. Khi có đồng thời 2 yếu tố dự đoán, khả năng gặp khó khăn trong thông khí Mask bằng tay được xem là cao. Đặt nội khí quản qua soi thanh quản trực tiếp được ghi nhận là khó ở khoảng 5% dân số chung và không thể trong khoảng 0.2 đến 0.5%. Một tình huống khủng hoảng xảy ra khi cả thông khí Mask bằng tay lẫn đặt nội khí quản đều không thực hiện được. Trong bối cảnh này, thiết bị Airway Mask thanh quản và airway Double-lumen thực quản-khí quản là phương tiện bổ sung hữu ích nhằm tạo một đường thở mở và giúp duy trì trao đổi khí. Các thiết bị này được đặt mù; việc sử dụng chúng có thể cung cấp thêm thời gian sau một cố gắng đặt nội khí quản thất bại. Việc lựa chọn thiết bị phụ thuộc vào kinh nghiệm của người thực hiện, tính sẵn có và bối cảnh lâm sàng cụ thể.

Đường thở mặt nạ (Mask) thanh quản

Airway Mask thanh quản là một ống được đưa vào đến một bóng chèn hình cái bát, khớp phù hợp trong hạ họng phía sau lưỡi. Loại tiêu chuẩn có thể tái sử dụng, nhưng thiết bị dùng một lần cũng có sẵn. Airway Mask thanh quản có thể được dùng để thông khí cho phổi khi khó thông khí bằng Mask, với điều kiện bệnh nhân không có bất thường nắp thanh môn. Thiết bị này cũng có thể đóng vai trò như một ống dẫn để đặt nội khí quản khi sử dụng ống soi phế quản, hoặc là kỹ thuật giải cứu sau khi đặt nội khí quản thất bại. So với soi thanh quản trực tiếp, việc sử dụng Airway Mask thanh quản thường cần ít an thần hơn, vì mức kích thích lên đường thở khi đưa thiết bị qua tương đối vừa phải so với các kích thích mạnh hơn (ví dụ: nôn khan, co thắt thanh quản, kích thích giao cảm). Thiết bị có thể hiệu quả trong thông khí bệnh nhân từ trẻ sơ sinh đến người lớn, tuy nhiên không bảo vệ đường thở dứt điểm. (Chi tiết về sử dụng Airway Mask thanh quản xem phụ lục 2)

Thiết bị đường thở Mask thanh quản

Thiết bị đường thở Double-Lumen thực quản-khí quản

Một lựa chọn khác để thiết lập đường thở cấp cứu là thiết bị Double-lumen với 2 bóng chèn bơm hơi. Mặc dù thiết bị này chủ yếu được thiết kế để đặt nội khí quản mù trong quá trình ngưng tuần hoàn hô hấp, nó vẫn có thể cung cấp thông khí nếu phần chèn xa của thiết bị ống được đưa vào trong thực quản hoặc khí quản. Chống chỉ định sử dụng ở các bệnh nhân có tắc nghẽn trung tâm (giữa) đường thở, phản xạ thanh quản hoặc hạ họng còn nguyên vẹn, bệnh lý thực quản đã biết, hoặc nuốt phải chất ăn da. Việc sử dụng thiết bị yêu cầu đào tạo đầy đủ nhằm bảo đảm dùng đúng và an toàn. (Chi tiết về đặt một thiết Airway Double-lumen thực quản-khí quản xem phụ lục 2)

Thiết bị đường thở Mask thanh quản

ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

Soi thanh quản trực tiếp kèm đặt nội khí quản đường miệng được xem là phương pháp chính do tốc độ nhanh, tỷ lệ thành công cao và thiết bị sẵn có. Đặt nội khí quản mù qua đường mũi có thể hữu ích đối với một số nhóm bệnh nhân được lựa chọn. Các chỉ định đặt nội khí quản được hệ thống trong bảng 2-2; kỹ thuật đặt nội khí quản qua đường miệng và đường mũi được trình bày và minh họa trong phụ lục 3.

Bảng 2-2: Các chỉ định đặt nội khí quản
Bảo vệ đường thở Giải tỏa tắc nghẽn Cho thở máy và liệu pháp oxy Suy hô hấp Sốc Tăng thông khí trong tăng áp lực nội sọ Giảm công thở Tạo thuận lợi cho hút/ vệ sinh phổi.

Để chuẩn bị đặt nội khí quản, các vấn đề trọng yếu bao gồm:

Đánh giá giải phẫu và chức năng đường thở nhằm dự đoán mức độ khó đặt nội khí quản (được trình bày ở phần sau).
Bảo đảm thông khí và cung cấp oxy tối ưu. Với oxy 100%, sử dụng một thiết bị bóng-Mask, thực hiện trong thời gian ngưng thở và trước khi đặt nội khí quản.
Giảm sức căn dạ dày bằng ống thông miệng dạ dày hoặc mũi dạ dày. Tuy nhiên, đặt ống thông như vậy để giảm sức căng dạ dày trước khi đặt nội khí quản thường phản tác dụng, ví có thể gây nôn và thúc đẩy trào ngược thụ động các chất trong dạ dày.
Cần dùng thuốc giảm đau, an thần, gây mê và chẹn thần kinh cơ phù hợp để tiến hành thủ thuật an toàn (được thảo luận phần sau).

Mặc dù đặt nội khí quản cấp cứu cho phép ít thời gian để đánh giá và tối ưu hóa tình trạng, đặt nội khí quản có chuẩn bị hoặc khẩn cấp vẫn nên cho phép đánh giá các yếu tố thúc đẩy quản lý đường thở an toàn. Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, tình trạng thể tích trong lòng mạch, huyết động và đánh giá đường thở (độ khó) cần được xem xét như một kế hoạch trong công thức quản lý đường thở. Đánh giá đường thở bao gồm đánh giá các đặc điểm thể chất nhằm xác định liệu tầm nhìn dây thanh âm sẽ khó quan sát hoặc không thể thực hiện. Kết quả đánh giá gợi ý các kỹ thuật thay thế cho soi thanh quản trực tiếp (ví dụ: soi thanh quản qua camera, đặt nội khí quản tỉnh táo, đặt nội khí quản nội soi ống mềm, phẫu thuật đường thở) có cần thiết hay không, và liệu cần gọi ngay người thực hiện (cá nhân) có kinh nghiệm hơn. Cần lưu ý rằng các đặc điểm thể chất này cũng là nguyên nhân gây khó khăn cho thông khí Mask và có thể dẫn đến khả năng thực hiện một mở khí quản cấp cứu. Các đặc điểm này dễ ghi nhớ khi xem xét theo thứ tự các bước trong đặt nội khí quản qua đường miệng: tư thế đầu, mở miệng, dịch chuyển lưỡi và hàm, tầm nhìn, và đặt ống nội khí quản.

Di động cổ: Có khả năng hiện diện của chấn thương cột sống cổ, cổ ngắn hoặc giới hạn di động cổ do phẫu thuật trước đó hoặc viêm khớp sẽ hạn chế khả năng định vị đầy đủ. Nếu có nguy cơ chấn thương cột sống cổ, cần tránh mở rộng cổ và nẹp cổ với kích thước phù hợp để hạn chế cử động cổ.
Bên ngoài của mặt: Bệnh nhân nên được kiểm tra bằng chứng về hàm dưới nhỏ hoặc có sẹo phẫu thuật, chấn thương mặt, mũi nhỏ hoặc chảy máu mũi, chảy máu miệng hoặc thanh quản.
Miệng: Mở miệng có thể bị giới hạn do bệnh khớp thái dương hàm hoặc sẹo mặt. Mở ít hơn bề rộng 3 ngón tay (khoảng 6cm) liên quan đến tăng nguy cơ đặt nội khí quản khó.
Lưỡi và hạ họng: Kích thước lưỡi liên quan đến thành sau hạ họng giúp ước tính tổng không gian trong hạ họng nhằm đánh giá khả năng thu được tầm nhìn các cấu trúc thanh môn.
Hàm: Khoảng cách cằm giáp là khoảng cách tính bằng bề rộng ngón tay giữa phần nhô ra trước của sụn giáp (quả táo Adam) và đỉnh của xương hàm dưới (cằm), đồng thời là chiều dài ước tính từ xương hàm dưới và khoảng trống phía trước thanh quản. Khoảng cách nhỏ hơn bề rộng 3 ngón tay (khoảng 6cm) cho thấy thanh quản có thể lộ ra (đẩy ra) phía trước hơn và việc quan sát cũng như đi vào trong quá trình soi thanh quản sẽ khó khăn. Một kiểu góc nhọn hơn của đầu xa ống nội khí quản có thể hữu ích (xem ở trên).

Tiêu chuẩn 3-3-2 trong đặt nội khí quản khó

Nếu một hoặc kết hợp các đặc điểm hình thể nêu trên cho thấy khả năng thấp đặt được nội khí quản khó, và nếu có đủ thời gian, cần cân nhắc lựa chọn khác để đạt đường thở an toàn đồng thời mời người có chuyên môn (chuyên gia) đường thở bổ sung.

Cố gắng đặt nội khí quản thất bại có thể dẫn đến phù xung quanh thanh quản và làm gia tăng khó khăn sau đó đối với thông khí Mask, từ đó có thể dẫn đến tình trạng không thể đặt nội khí quản và không thể thông khí.

Khi dự đoán khó thông khí Mask hoặc dự đoán khó đặt nội khí quản, cần thận trọng khi ức chế thông khí tự nhiên bằng thuốc chẹn thần kinh cơ hoặc an thần, đặc biệt là các thuốc mà không thể hồi phục. Soi thanh quản bằng camera đã được chứng minh là phương pháp quản lý đường thở hiệu quả; vừa có thể là kỹ thuật đặt nội khí quản chính vừa có vai trò trong quản lý đường thở khó. Các lựa chọn quản lý đường thở an toàn, tất cả đều duy trì thở tự nhiên, bao gồm:

Đặt nội khí quản tỉnh táo bằng soi thanh quản trực tiếp hoặc qua camera (video), hoặc đặt nội khí quản mù qua đường mũi.
Đặt nội khí quản bằng nội soi ống mềm (cần tham vấn chuyên gia).
Mở khí quản tỉnh táo (cần tham vấn chuyên gia).

Trong trường hợp quan sát hầu họng và thông khí bằng Mask không thể thực hiện và không có thông khí tự phát, các lựa chọn gồm:

Thiết bị Airway Mask thanh quản hoặc Airway Double-lumen thực quản-khí quản.
Mở màng nhẫn giáp bằng kinh (yêu cầu tham vấn chuyên gia).
Phẫu thuật mở khí quản qua màng nhẫn giáp/ mở khí quản (yêu cầu tham vấn chuyên gia).
Mở khí quản qua da (yêu cầu tham vấn chuyên gia).

Phác đồ quản lý khả năng hoặc xác định đường thở khó được mô tả ở phần trên ( xem phần ép sụn nhẫn ). Sau khi đặt nội khí quản, cần dự đoán thay đổi đáng kể về huyết động. Tăng huyết áp và nhịp tim nhanh có thể do kích thích giao cảm; một số bệnh nhân có thể cần điều trị bằng thuốc hạ huyết áp hoặc an thần. Hạ huyết áp cũng thường gặp do giảm cung lượng tim liên quan đến giảm hồi lưu tĩnh mạch do thông khí áp lực dương, có thể gây rối loạn nhịp tim hoặc ngừng tim. Tác động của thuốc an thần lên mạch máu hoặc cơ tim, giảm thể tích tuần hoàn và khả năng tràn khí màng phổi sau đặt nội khí quản cũng có thể góp phần gây hạ huyết áp. Các biến chứng khác liên quan đến thông khí áp lực dương được thảo luận trong chủ đề: thông khí nhân tạo, xem ở phần 5 .

CHUẨN BỊ THUỐC CHO ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

Trong quá trình quản lý đường thở, đáp ứng giao cảm và phó giao cảm thường gặp và có thể cần thiết phải được điều chỉnh bằng liệu pháp dược lý phù hợp. Mục tiêu dược lý trước khi đặt nội khí quản là cung cấp thuốc giảm đau/gây mê, gây mất trí nhớ và an thần tối ưu mà không làm thay đổi sự ổn định của tim phổi. Trong một số tình huống, việc duy trì điều khiển thông khí tự phát vẫn có thể là cần thiết. Việc lựa chọn phương pháp hoặc thuốc cụ thể phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng và tình trạng bệnh nhân, tình trạng dị ứng, cũng như kinh nghiệm và sở thích của người thực hiện.

Giảm đau/ gây tê

Các thuốc xịt gây tê tại chỗ đa dạng hiện có hoặc lidocain có thể được đưa qua đường bình xịt. Các vùng giải phẫu cần đặc biệt chú trọng gồm đáy lưỡi, trực tiếp trên thành sau của hầu họng và hai bên amidan. Không được dùng quá 4 mg / kg lidocain (liều tối đa 300 mg), do thuốc có thể hấp thu qua niêm mạc đường thở.
Việc phối hợp thuốc chẹn thần kinh cơ và lidocaine qua màng bán thấm đòi hỏi chuyên môn đặc biệt nằm ngoài phạm vi của khóa học này.
Một số thuốc an thần cũng có đặc tính giảm đau; đa số còn lại thì không.

Việc dùng quá nhiều thuốc xịt tại chỗ chứa benzocain có thể gây methemoglobin huyết đáng kể về mặt lâm sàng.

An thần/ gây mất trí nhớ

Ưu tiên các thuốc có tác dụng khởi phát nhanh, thời gian tác động ngắn và có thuốc đối kháng/thuốc có khả năng đảo ngược tác dụng (ví dụ naloxon) để an thần. Không có thuốc đơn lẻ nào đáp ứng đồng thời mọi đặc tính mong muốn; do đó, thường cần cân nhắc dùng hơn 1 thuốc để tạo “kỹ thuật cân bằng”. Trong lựa chọn thuốc và điều chỉnh liều lượng, cần đánh giá thận trọng tình trạng thể tích nội mạch và chức năng tim của bệnh nhân. Hầu hết các thuốc có thể gây hạ huyết áp khi có suy tim hoặc giảm thể tích tuần hoàn. Ví dụ về việc sử dụng thuốc thông dụng được trình bày trong bảng 2-3. Cần chuẩn bị sẵn phương án kiểm soát hạ huyết áp sau khi khởi phát bằng bolus dịch và/ hoặc vận mạch (xem thêm ở chủ đề(5): Thông khí nhân tạo và chủ đề(7): Chẩn đoán và kiểm soát sốc).

Bảng 2-3	Thuốc được sử dụng để tạo thuận lợi đặt nội khí quản ở người lớn (không dùng để kiểm soát kiểm soát đau hoặc an thần đang diễn ra)
Thuốc	Liều	Ưu điểm	Thận trọng
Fentanyl	0,5-2 μg/kg bolus IV mỗi vài phút, được chuẩn độ để đạt hiệu quả giảm đau.	Khởi phát tác dụng nhanh chóng. Tác dụng ngắn. Có thể đảo ngược với naloxone.	Co cứng thành ngực khi dùng nhanh. Suy hô hấp. Không ức chế nhận thức của bệnh nhân.
Midazolam	0,1-0,3 mg/kg bolus, được chuẩn độ để có tác dụng an thần sau mỗi vài phút.	Gây mất trí nhớ. Khởi phát nhanh. Tác dụng ngắn. Có thể đảo ngược với flumazenil.	Không giảm đau. Ức chế hô hấp thêm khi kết hợp với chất gây nghiện(ma túy).
Etomidate	0,1-0,3 mg/kg bolus IV đơn liều.	Gây thôi miên. Có thể được ưu tiên trong chấn thương đầu. Không có tác dụng bất lợi lên tim mạch.	Có thể gây co giật cơ, bao gồm cứng hàm nhẹ (xem xét dùng 50μg fentanyl trước). Không có thuốc đảo ngược. Ức chế thượng thận thoáng qua.
Lidocaine	1-1,5 mg / kg bolus IV 2-3 phút trước khi soi thanh quản.	Làm giảm phản ứng huyết động và khí quản khi đặt nội khí quản. Có thể làm giảm sự tăng lên của áp lực nội sọ trong quá trình đặt nội khí quản.	Tổng liều không nên vượt quá 4 mg kg do độc tính thần kinh (co giật).
Ketamine	1-4 mg / kg bolus IV	Khởi phát nhanh. Không có tác dụng phụ bất lợi lên tim mạch (ngoại trừ suy tim xung huyết nghiêm trọng). Tác dụng ngắn.	Có thể làm tăng áp lực nội sọ. Có thể dẫn đến ảo giác khi xuất hiện Cân nhắc liều nhỏ benzodiazepine (midazolam 0,5-1 mg IV) như một loại thuốc bổ sung.
Propofol	1-2 mg/kg bolus IV	Khởi phát nhanh. Tác dụng ngắn. Gây mất trí nhớ.	Hạ huyết áp nghiêm trọng ở bệnh nhân suy giảm thể tích tuần hoàn. Không giảm đau. Suy hô hấp.

Chẹn thần kinh cơ

Thông thường, việc đặt nội khí quản có thể được thực hiện an toàn và thuận lợi sau khi dùng thuốc gây tê tại chỗ (tức là đặt nội khí quản tỉnh táo) hoặc chỉ cần dùng thuốc an thần. Vì vậy, trong tình huống này, thuốc chẹn thần kinh cơ không nhất thiết phải được sử dụng trước khi đặt nội khí quản. Nếu người thực hiện không thể đặt nội khí quản sau khi đã dùng thuốc chẹn thần kinh cơ, cần tiếp tục thông khí Mask thủ công hiệu quả trong lúc tìm người có kinh nghiệm hơn, xây dựng kế hoạch thay thế nhằm đảm bảo đường thở tiếp tục được tiến triển, hoặc cân nhắc thuốc chuyển hóa (thuốc đối kháng) để khôi phục thông khí tự phát. Do đó, các thuốc tác dụng ngắn có lợi thế. Dưới đây là ví dụ về thuốc chẹn thần kinh cơ:

Succinylcholine, 1 - 1.5 mg/kg bolus tĩnh mạch: khởi phát nhanh, thời gian tác dụng ngắn nhất, cung cấp một yếu tố an toàn; có thể gây co cứng cơ do thuốc gây khử cực cơ xương; nôn ói có thể xảy ra nếu co cứng cơ bụng nghiêm trọng. Chống chỉ định khi có chấn thương mắt; chống chỉ định tương đối khi có chấn thương đầu hoặc tăng kali máu (giải phóng kali 0,5-1 mmol/L sẽ xảy ra thường quy, và giải phóng kali lượng lớn có thể xảy ra trong bỏng hoặc chấn thương dập nát, tổn thương thần kinh vận động phía trên, hoặc bệnh cơ nguyên phát); có thể gây tăng thân nhiệt ác tính. Thời gian tác dụng kéo dài ở những bệnh nhân có men cholinesterase không điểm hình hoặc giảm mức độ men pseudocholinesterase.
Vecuronium, 0,1 - 0,3 mg / kg; rocuronium, 0,6 đến 1 mg / kg; hoặc cisatracurium, 0,1 đến 0,2 mg / kg bolus tĩnh mạch: không gây hiện tượng co cứng vì đây là các thuốc không phân cực; khởi phát tê liệt cơ chậm hơn; thời gian tác dụng lâu hơn đáng kể so với succinylcholine.

Đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSI)

Đặt nội khí quản trình tự nhanh là sử dụng đồng thời thuốc an thần và thuốc chẹn thần kinh cơ, được thiết kế để tạo thuận lợi cho việc đặt nội khí quản và giảm nguy cơ hít sặc dịch dạ dày. Đây là kỹ thuật được lựa chọn khi có tăng nguy cơ hít sặc (ví dụ dạ dày đầy, đau, trào ngược dạ dày thực quản) và khám không gợi ý đặt nội khí quản khó. Các bệnh nhân có khả năng gặp khó khăn khi đặt nội khí quản không nên thực hiện RSI. Các biện pháp cấp cứu đã mô tả trước đó sẽ cần thiết nếu bệnh nhân không thể đặt nội khí quản và không thể thông khí, do khả năng thông khí với Mask không được kiểm tra trước khi dùng thuốc chẹn thần kinh cơ.

Áp lực nội sọ

Áp lực nội sọ có thể tăng trong quá trình soi thanh quản và đặt nội khí quản, và điều này có thể gây hại cho những bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ tồn tại từ trước. Lidocain tĩnh mạch (1 - 1.5 mg/kg) đã được chứng minh có thể làm giảm đáp ứng này; vì vậy nên dùng trước khi soi thanh quản khi nghi ngờ có bệnh lý nội sọ.

TÓM TẮT ĐIỂM CHÍNH

Quản lý đường thở

Đánh giá mức độ ý thức của bệnh nhân, phản xạ bảo vệ đường thở, kiểm soát hô hấp, các tắc nghẽn dòng khí vào đường thở và công thở sẽ xác định các bước cần thiết để đảm bảo hỗ trợ hô hấp phù hợp.
Mỗi người thực hiện chăm sóc chính cần có kỹ năng thành thạo các phương pháp thủ công (bằng tay) nhằm bảo đảm và duy trì đường thở của bệnh nhân.
Thông khí hỗ trợ thủ công (bằng tay) bằng bóng-mask đơn vị hồi sức là kỹ năng mà mọi người thực hành chăm sóc sức khỏe đều được kỳ vọng có. Mục tiêu là tối ưu hóa oxy hóa và loại bỏ CO2 trước, thay vì ưu tiên đặt nội khí quản ngay.
Áp dụng ép sụn nhẫn đúng mức có thể làm giảm nguy cơ chướng căng dạ dày và hít sặc thụ động.
Thiết bị Airway Mask thanh quản và Airway Double-lumen thực quản-khí quản là phương tiện đường thở bổ sung hữu ích trong trường hợp thiếu chuyên môn đặt nội khí quản hoặc khi đặt nội khí quản không thành công.
Trước khi đặt nội khí quản, cần đánh giá bệnh nhân để xác định mức độ khó khăn và lựa chọn mức độ phù hợp của các thuốc giảm đau, an thần, gây mê và có thể gồm cả thuốc chẹn thần kinh cơ.
Kế hoạch xử trí trong trường hợp dự kiến đặt nội khí quản khó gồm duy trì thông khí tự phát (tự nhiên), soi thanh quản bằng camera (video), lựa chọn các ống nội khí quản thay thế và huy động hỗ trợ từ chuyên gia. Nếu sau đặt nội khí quản thất bại mà không thể thông khí Mask thủ công (bằng tay), việc sử dụng đúng phương tiện bổ sung, mở màng nhẫn giáp hoặc mở khí quản qua da có thể là phương án cứu cánh.

Tài liệu tham khảo

Fundamental Critical Care Support 2018