Sa sút trí tuệ nguyên nhân mạch máu

GIỚI THIỆU

Sa sút trí tuệ là tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi suy giảm chức năng nhận thức (suy nghĩ), trí nhớ và khả năng lý luận, gây ảnh hưởng đến hoạt động sống hằng ngày.
Sa sút trí tuệ căn nguyên mạch máu là nguyên nhân thường gặp thứ hai của sa sút trí tuệ ở người cao tuổi sau bệnh Alzheimer. Bệnh có xu hướng khởi phát sau tuổi 70 và gặp nhiều ở nam giới; đồng thời thường liên quan đến các yếu tố nguy cơ mạch máu và tiền sử đã từng bị đột quỵ.
Sa sút trí tuệ căn nguyên mạch máu chiếm khoảng 15% đến 20% tổng số trường hợp sa sút trí tuệ tại Bắc Mỹ và Châu Âu, trong khi ước tính có thể cao hơn khoảng 30% ở Châu Á. Tỷ lệ sa sút trí tuệ dao động từ 5% đến 34% trong thời gian sau 1 năm ở các trường hợp do TIA hoặc đột quỵ nặng.

NGUYÊN NHÂN

Sa sút trí tuệ căn nguyên mạch máu thường xuất hiện khi có nhiều ổ nhồi máu não hoặc tình trạng chảy máu não, dẫn đến mất tế bào thần kinh hoặc tổn thương sợi trục đủ mức làm suy giảm chức năng của não.

Các dạng tổn thương liên quan đến sa sút trí tuệ căn nguyên mạch máu gồm:

Nhồi máu ổ khuyết đa ổ.
Sa sút trí tuệ do nhồi máu não tái phát nhiều lần.
Sa sút trí tuệ do nhồi máu não một ổ ở vị trí chiến lược: nhồi máu xảy ra tại một vùng quan trọng của não (ví dụ: hồi góc, đồi thị).
Sa sút trí tuệ do bệnh Binswanger (bệnh não do xơ vữa động mạch dưới vỏ): đây là một thể hiếm của sa sút trí tuệ do tổn thương mạch nhỏ, có liên quan đến tăng huyết áp nặng, tình trạng kiểm soát kém và bệnh mạch máu toàn thân. Bệnh gây tổn thương lan tỏa và không đều các sợi trục và myelin, kèm theo sự tăng sinh tế bào thần kinh đệm lan rộng; có thể kèm mất nhu mô do nhồi máu não, hoặc mất nguồn cấp máu do chất trắng của não.
Sa sút trí tuệ căn nguyên mạch máu do di truyền (Ví dụ: CADASIL).

Một phân tích tổng hợp có hệ thống cho thấy đột quỵ chảy máu cũng có liên quan đến tăng nguy cơ PSD. Thiếu máu cục bộ não mạn tính do giảm tưới máu gây ra bởi các bệnh lý tim mạch có thể dẫn đến tổn thương tế bào thần kinh và các bất thường tổng hợp protein, từ đó làm tăng nguy cơ sa sút trí tuệ. Sa sút trí tuệ cũng có thể phát sinh do các thay đổi thần kinh không khu trú được ghi nhận ở người bệnh có cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA).

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng và dấu hiệu

Sa sút trí tuệ do mạch máu thường có diễn tiến tiến triển, tuy nhiên tốc độ và kiểu suy giảm nhận thức, cũng như sự chậm lại của các kỹ năng vận động và thay đổi tâm trạng, có thể khác nhau giữa các người bệnh. Ở một số trường hợp, biểu hiện chủ yếu là mất trí nhớ; ở các trường hợp khác, các thay đổi nổi bật có thể tập trung nhiều hơn vào tâm trạng và hành vi.

Tùy thuộc vào vị trí và mức độ tổn thương của nhu mô não, các triệu chứng sẽ thay đổi và có thể trùng lặp với biểu hiện của các dạng sa sút trí tuệ khác.

Đối với sa sút trí tuệ do nhồi máu não đa ổ, triệu chứng có thể khởi phát từ từ và không đột ngột như sa sút trí tuệ sau đột quỵ cấp. Trên một số khía cạnh của lời nói và ngôn ngữ, người bệnh có thể ghi nhận sự suy giảm dần dần; trong khi đó, lời nói lại có thể thay đổi đột ngột ngay sau cơn đột quỵ.

Sa sút trí tuệ căn nguyên mạch máu dưới vỏ do tổn thương các mạch máu nhỏ (bao gồm nhồi máu ổ khuyết đa ổ và sa sút trí tuệ do bệnh Binswanger) thường có khuynh hướng gây thiếu sót chức năng mức độ nhẹ và kín đáo trước, sau đó tăng dần.

Tương tự các dạng sa sút trí tuệ khác, trong các giai đoạn cuối, người bệnh sẽ biểu hiện suy giảm nhận thức toàn bộ và mức độ phụ thuộc tăng lên, phụ thuộc vào sự chăm sóc từ người khác.

Các triệu chứng thông thường của sa sút trí tuệ sau đột quỵ gồm:

Lú lẫn và khó khăn trong giải quyết vấn đề.
Khó chú ý và khó tập trung.
Các vấn đề liên quan đến học tập và ghi nhớ.
Lập kế hoạch kém và tổ chức kém.
Thay đổi trong tâm trạng, bao gồm mất hứng thú đối với các hoạt động thường ngày.
Khó tìm ra từ thích hợp.
Biểu hiện vận động: vụng về và dáng đi chậm chạp hoặc không vững.

Đánh giá nhận thức bằng các test:

MMSE (Mini Mental State Examiation): tương đối dễ thực hiện và có thể khảo sát trên nhiều lĩnh vực nhận thức khác nhau. Nếu kết quả MMSE dưới 24/30 có thể chẩn đoán suy giảm nhận thức.
MOCA (Motreal Cognitive Assessment): có giá trị phát hiện cao hơn trong trường hợp suy giảm nhận thức căn nguyên mạch máu, đặc biệt ở các lĩnh vực tập trung, chú ý và điều hành. Tuy nhiên, test MOCA dễ bị ảnh hưởng bởi trình độ học vấn và mức hiểu biết của người bệnh.

Cận lâm sàng chẩn đoán SSTT mạch máu

Đặc điểm hình ảnh thần kinh

Các bất thường hình ảnh thần kinh liên quan đến PSD bao gồm teo não, nhồi máu não đa ổ, tổn thương chất trắng và chảy máu não; thường được phát hiện khi chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) ở người bệnh sa sút trí tuệ căn nguyên mạch máu. Những thay đổi nghiêm trọng của chất trắng trên hình ảnh thần kinh phản ánh nguy cơ tăng PSD.
Hình ảnh chức năng bằng Fluorine-18-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography (FDG-PET) dùng để đánh giá lưu lượng máu não và chuyển hóa glucose. Đây là thăm dò hữu ích trong việc phân biệt sa sút trí tuệ căn nguyên mạch máu với bệnh Alzheimer. Ngoài ra, hình ảnh cộng hưởng từ chức năng có thể phát hiện sự gián đoạn của các con đường cholinergic ở người bệnh PSD.

Đặc điểm di truyền

Yếu tố di truyền có thể là yếu tố nguy cơ độc lập của PSD. Phần lớn các yếu tố này liên quan đến chuyển hóa lipid, angiotensin và viêm. Một số gen đa hình như a-1-antichymotrypsin, gen enzym chuyển đổi angiotensin và gen Apolipoprotein E (APOE) đã được nghiên cứu.
Thể phổ biến nhất của sa sút trí tuệ căn nguyên mạch máu di truyền là bệnh di truyền trội thể não (CADASIL) và bệnh động mạch lặn thể thân não với nhồi máu dưới vỏ và bệnh não chất trắng (CARASIL), các bệnh này liên quan đến NOTCH3 và gen HTRA1.

Đặc điểm của dấu ấn sinh học

Các dấu ấn sinh học trong dịch não tuỷ có xu hướng nhạy với bệnh Alzheimer, chẳng hạn peptide Aβ-42 và protein Tau, nhưng lại có độ đặc hiệu thấp đối với sa sút trí tuệ căn nguyên mạch máu.
Hiện tại, chưa có dấu ấn sinh học cụ thể nào được chứng minh có khả năng phân biệt bệnh Alzheimer với PSD.

Chẩn đoán sa sút trí tuệ căn nguyên mạch máu

Chẩn đoán sa sút trí tuệ do mạch máu nhìn chung tương tự các hội chứng sa sút trí tuệ khác. Theo đó, chẩn đoán sa sút trí tuệ cần đáp ứng đồng thời các nội dung sau:

Các triệu chứng nhận thức hoặc hành vi (neuropsychiatric) làm ảnh hưởng đến khả năng làm việc hoặc thực hiện các hoạt động hằng ngày thông thường.
Các triệu chứng này biểu hiện bằng sự suy giảm so với các mức độ hoạt động trước đó.
Những triệu chứng này không do mê sảng hoặc rối loạn tâm thần.

Các yếu tố gợi ý sa sút trí tuệ do mạch (hoặc sa sút trí tuệ kèm bệnh Alzheimer kèm bệnh mạch não) bao gồm:

Bằng chứng của các đợt nhồi máu não.
Các đặc điểm lâm sàng điển hình của sa sút trí tuệ căn nguyên mạch máu, trong đó rối loạn chức năng điều hành nổi trội và mất trí nhớ nhẹ hoặc không có.
Chụp CT và MRI có thể ghi nhận nhiều ổ nhồi máu ở bán cầu ưu thế và các cấu trúc của hệ viền, nhiều ổ nhồi máu ổ khuyết hoặc các tổn thương chất trắng xung quanh não thất mở rộng vào trong vùng chất trắng ở sâu.

Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ theo DSM-5 (2013)

A. Có bằng chứng suy giảm nhận thức đáng kể ở ít nhất 2 trong các lĩnh vực nhận thức (sự tập trung chú ý, chức năng điều hành, học tập và trí nhớ, chức năng ngôn ngữ, thị giác không gian và nhận thức xã hội) dựa trên:

Than phiền của người bệnh, hoặc của người thân, hoặc ghi nhận bởi bác sĩ về sự suy giảm rõ rệt chức năng nhận thức của người bệnh.
Suy giảm đáng kể trong biểu hiện nhận thức; tốt nhất được xác định bằng các test thần kinh đã được chuẩn hóa, hoặc nếu không thì dựa trên đánh giá lâm sàng có chất lượng khác.

B. Suy giảm nhận thức làm ảnh hưởng đến tính độc lập trong các hoạt động hằng ngày (tức là cần sự hỗ trợ tối thiểu ở các hoạt động sống phức tạp như trả hóa đơn, dùng thuốc điều trị,…).

C. Người bệnh không đang bị mê sảng, lú lẫn cấp.

D. Suy giảm nhận thức không phải do nguyên nhân tâm thần kinh khác (ví dụ trầm cảm hoặc tâm thần phân liệt).

Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ căn nguyên mạch máu (DSM-5)

A. Thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán SSTT.

B. Đặc tính lâm sàng nhất quán với nguyên nhân mạch máu, được gợi ý bởi một trong hai biểu hiện sau:

Khởi phát của suy giảm nhận thức là tạm thời và liên quan đến các biến cố mạch máu não.
Bằng chứng của suy giảm nhận thức trội hơn trong các hoạt động chú ý phức tạp (bao gồm cả tốc độ xử lý) và chức năng điều hành thùy trán.

C. Có bằng chứng tồn tại của các bệnh lý mạch máu não từ tiền sử, khám lâm sàng và/hoặc hình ảnh học thần kinh đủ để quy kết cho thiếu sót thần kinh nhận thức.

D. Triệu chứng không được giải thích phù hợp hơn bởi các bệnh lý tại não hoặc bệnh lý hệ thống khác.

Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ căn nguyên mạch máu theo VAS-COG

VAS-COG gồm hai nội dung:

Chẩn đoán xác định suy giảm nhận thức.
Xác định căn nguyên mạch máu tiềm tàng.

Chẩn đoán xác định suy giảm nhận thức: 7 lĩnh vực của nhận thức bao gồm:

Tập trung chú ý.
Điều hành.
Học tập và trí nhớ.
Ngôn ngữ.
Trí giác vận động.
Thói quen, nhận thức bản thể.

Rối loạn nhận thức nhẹ:
A. Sự suy giảm nhận thức được ghi nhận đáng kể trong một hoặc nhiều lĩnh vực nhận thức (triệu chứng nhận thức) được chứng minh bằng những điều sau đây:

Than phiền của người bệnh, người cung cấp thông tin hoặc bác sĩ lâm sàng về mức độ suy giảm nhẹ so với mức trước đó.
Bằng chứng về suy giảm nhận thức dựa trên khám đánh giá nhận thức (khám lâm sàng hoặc test chức năng nhận thức) trong một hoặc nhiều lĩnh vực nhận thức. Mức độ giảm thường trong khoảng 1-2 độ lệch chuẩn (hoặc trong khoảng 3-16%) so với những người ở độ tuổi tương tự, giới tính, giáo dục và nền tảng văn hóa xã hội, khi có đánh giá test nhận thức, hoặc mức độ tương đương theo đánh giá của bác sĩ lâm sàng.

B. Suy giảm nhận thức không gây cản trở sự độc lập của người bệnh (các hoạt động cụ thể của cuộc sống hằng ngày vẫn được duy trì); tuy nhiên người bệnh có thể cần nỗ lực lớn hơn để duy trì sự độc lập đó.

Sa sút trí tuệ (Rối loạn nhận thức nghiêm trọng):

A. Bằng chứng về sự suy giảm nhận thức được ghi nhận đáng kể một hoặc nhiều lĩnh vực nhận thức được chứng minh dựa trên:

Than phiền của người bệnh, người cung cấp thông tin hoặc bác sĩ lâm sàng về mức độ suy giảm nhẹ so với mức trước đó.
Bằng chứng về suy giảm nhận thức dựa trên khám đánh giá nhận thức (khám lâm sàng hoặc test chức năng nhận thức) trong một hoặc nhiều lĩnh vực nhận thức. Mức độ giảm thường từ hai độ lệch chuẩn trở lên dưới mức trung bình (hoặc dưới phần trăm thứ 3) so với những người ở độ tuổi tương tự, giới tính, giáo dục và nền tảng văn hóa xã hội, khi có đánh giá test nhận thức, hoặc mức độ tương đương theo đánh giá của bác sĩ lâm sàng.

B. Suy giảm nhận thức gây cản trở sự độc lập của người bệnh (ví dụ người bệnh không tự thực hiện được các công việc phức tạp hơn như quản lý tài chính hoặc thuốc men).

Xác định căn nguyên mạch máu tiềm tàng

Các tổn thương nhu mô não của căn nguyên mạch máu bao gồm: bệnh lý mạch máu lớn hoặc xơ vữa, bệnh lý mạch máu nhỏ, chảy máu não, các tổn thương nhu mô do giảm tưới máu.

Tiêu chuẩn chẩn đoán căn nguyên mạch máu tiềm tàng:

A. Có ít nhất một trong các dấu hiệu lâm sàng sau:

1. Suy giảm nhận thức xuất hiện liên quan đến một hay nhiều biến cố mạch máu (khởi phát đột ngột, từng đợt tương ứng với mỗi lần tái phát biến cố mạch máu, suy giảm nhận thức không hồi phục hoàn toàn sau 3 tháng. Tuy nhiên, trường hợp nhồi máu dưới vỏ có thể khởi phát và diễn biến từ từ tăng dần). Các bằng chứng của biến cố mạch máu bao gồm:

Tiền sử đột quỵ có mối liên quan về thời gian với suy giảm nhận thức.
Các thiếu sót thần kinh khu trú (liệt nửa người, liệt mặt, dấu hiệu Babinski, rối loạn cảm giác, rối loạn giả hành tủy, rối loạn nuốt, rối loạn tiểu tiện).

2. Trường hợp suy giảm các chức năng nhận thức (tập trung chú ý, điều hành), KHÔNG có tiền sử đột quỵ, cần có thêm ít nhất 1 trong số các biểu hiện lâm sàng sau:

Rối loạn tư thế dáng đi xuất hiện sớm (thường xuyên, dễ gây ngã).
Rối loạn tiểu tiện xuất hiện sớm, thường xuyên không phải do bệnh lý tiết niệu.
Thay đổi nhân cách: thờ ơ, trầm cảm, cứng.

B. Bằng chứng về hình ảnh học bệnh lý mạch máu, ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

Một ổ nhồi máu lớn có thể gây suy giảm nhận thức nhẹ hoặc từ ổ nhồi máu lớn có thể gây sa sút trí tuệ.
Nhồi máu vùng “chiến lược”: đồi thị, nhân xám có thể gây sa sút trí tuệ.
Nhồi máu não ổ khuyết (từ 2 ổ trở lên) trừ vùng thân não.
Tổn thương chất trắng lan tỏa.
Chảy máu não vùng “chiến lược” hoặc ít nhất 2 ổ chảy máu não.
Kết hợp các biểu hiện ở trên.

Tiêu chuẩn loại trừ:

1. Tiền sử:

Suy giảm trí nhớ khởi phát sớm, mất trí nhớ tiến triển hoặc các chức năng nhận thức khác, ví dụ ngôn ngữ (thất ngôn xuyên vỏ cảm giác), vận động (thất dụng), tri giác mà không có tổn thương khu trú trên hình ảnh học sọ não hoặc biến cố mạch máu.
Hội chứng Parkinson khởi phát sớm.
Các bệnh lý thần kinh nguyên phát khác (xơ cứng rải rác, viêm não, ngộ độc…) có thể gây suy giảm nhận thức.

2. Hình ảnh học:

Không có các tổn thương do bệnh lý mạch máu trên cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ sọ não.

3. Các bệnh lý nội khoa khác có thể dẫn đến suy giảm trí nhớ hoặc chức năng nhận thức khác (ngộ độc, u não, viêm não, trầm cảm…) 4. (Còn đang nghiên cứu) Sự xuất hiện các marker sinh học của bệnh Alzheimer (Aβ, protein Tau) có thể là tiêu chuẩn loại trừ suy giảm nhận thức căn nguyên mạch máu.

ĐIỀU TRỊ

Chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu hoặc được phê duyệt dành cho sa sút trí tuệ căn nguyên mạch máu. Do đó, việc quản lý các yếu tố nguy cơ tác động lên sức khỏe tim mạch được khuyến khích nhằm hạn chế tiến triển của bệnh.

Kiểm soát huyết áp
Điều trị hạ cholesterol
Kiểm soát đường huyết tương (90 đến 150 mg / dL)
Ngừng hút thuốc
Tránh béo phì

Điều trị không dùng thuốc

Người bệnh sa sút trí tuệ căn nguyên mạch máu được khuyến khích kết hợp lối sống lành mạnh.
Chế độ ăn nhiều hoa quả và rau, cá; hạn chế chất béo và muối là yếu tố quan trọng.
Tập thể dục, đồng thời tránh hút thuốc và uống rượu bia có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ hoặc tổn thương mạch máu não thêm.

Điều trị bằng thuốc

Thuốc kháng men cholinesterase và memantine có thể hữu ích trong điều trị triệu chứng sa sút trí tuệ.
Chất ức chế cholinesterase có thể cải thiện chức năng nhận thức.
Memantine, một chất đối vận NMDA (N-metyl-D-partate), có thể giúp làm chậm sự mất chức năng nhận thức ở những người bệnh mắc chứng sa sút trí tuệ trung bình và nặng; đồng thời có tác dụng cộng hưởng khi sử dụng cùng với chất ức chế cholinesterase.
Tuy nhiên, hiệu quả của chất ức chế cholinesterase và memantine trong sa sút trí tuệ do mạch vẫn chưa chắc chắn.

Thuốc kháng men acetylcholinesterase

Thuốc kháng men acetylcholinesterase (donepezil) có hiệu quả lâm sàng trong việc cải thiện chức năng nhận thức và nên dùng trong điều trị SSTT mạch máu mức độ nhẹ đến trung bình.

Được khuyến cáo

Thuốc kháng men acetylcholinesterase (galantamine) có hiệu quả lâm sàng cải thiện chức năng nhận thức và nên dùng trong điều trị SSTT mạch máu đi kèm bệnh alzheimer (SSTT hỗn hợp) mức độ nhẹ đến trung bình.

Được khuyến cáo

Memantine

Memantine có hiệu quả lâm sàng trong việc làm chậm mất chức năng nhận thức trong điều trị SSTT mạch máu nhưng không cải thiện nhận thức đáng kể; có thể xem xét dùng điều trị SSTT mạch máu mức độ nhẹ đến trung bình.

Được khuyến cáo

Thuốc tăng trưởng thần kinh và các thuốc khác

Các nhóm thuốc tăng trưởng thần kinh như piracetam, vinpocetine, citicoline, gingkobiloba Egb761, peptid (cerebrolysin concentrate) đều có các cơ chế tác động lên giá tăng chức năng nhận thức.

Trên BN lớn tuổi có SSTT mức độ nhẹ đến trung bình, piracetam có thể làm thay đổi chỉ số ấn tượng chung (GIC), còn các chức năng nhận thức thì không cải thiện.

Khuyến cáo thực hành thuốc tốt

GPP

Trên SSTT mạch máu và thoái hóa mức độ nhẹ đến trung bình, vinpocetine 30-60mg/ ngày có thể cải thiện chức năng nhận thức và ấn tượng chung.

Có thể cân nhắc

Trên SSTT mạch máu mức độ nhẹ đến trung bình, citicoline có hiệu quả dương tính lên chức năng nhận thức, hành vi và ấn tượng chung.

Nên cân nhắc dùng

I-II

Trên bệnh alzheimer và SSTT mạch máu mức độ nhẹ đến trung bình, gingkobiloba egb761 liều 240mg/ngày có hiệu quả cải thiện nhận thức và hành vi khi theo dõi điều trị 24 tuần.

Nên cân nhắc dùng

Trên SSTT mạch máu mức độ nhẹ đến trung bình, peptid (cerebrolysin concentrate) có hiệu quả trong cải thiện chức năng nhận thức và chức năng tổng thể.

Nên cân nhắc dùng

I-II

Tập luyện chức năng nhận thức

Có 3 hình thức tập luyện liên quan chức năng nhận thức, bao gồm:

Huấn luyện nhận thức.
Phục hồi nhận thức.
Kích thích nhận thức.

PHÒNG NGỪA

Thay đổi lối sống là tập hợp các biện pháp phòng ngừa, trong đó việc loại trừ yếu tố nguy cơ mạch máu như chế độ ăn uống lành mạnh, ổn định huyết áp, đường huyết, ngừng thuốc lá, tập thể dục là những phương pháp hữu hiệu để phòng ngừa SSTT liên quan bệnh lý mạch máu não.

Can thiệp đa yếu tố, gồm chế độ ăn uống lành mạnh, ổn định huyết áp, đường huyết, ngừng thuốc lá, tập thể dục, tập luyện nhận thức, có thể duy trì hoặc cải thiện chức năng nhận thức ở người cao tuổi.

Nên cân nhắc dùng

Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đột quỵ não. 3312/QĐ-BYT 05/11/2024