GIỚI THIỆU
Nội dung bao gồm:
- Tổng quan
- Các loại đột quỵ chính
- Tiếp cận chăm sóc đột quỵ
- Mục tiêu của chăm sóc đột quỵ
- Các mốc thời gian quan trọng
- Áp dụng lưu đồ nghi ngờ đột quỵ ở người lớn
- Trung tâm đột quỵ và đơn vị đột quỵ
- Đánh giá toàn diện và thần kinh ngay lập tức
- Điều trị tiêu sợi huyết
- Điều trị tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch
- Bắt đầu chăm sóc chung cho bệnh nhân đột quỵ
TỔNG QUAN
Nhận diện và xử trí ban đầu bệnh nhân đột quỵ cấp nằm trong phạm vi thực hành của người thực hiện ACLS.
Chăm sóc đột quỵ cấp ngoài bệnh viện tập trung vào các đánh giá và hành động quan trọng của nhân viên EMS (Bước 2):
- Đánh giá ABC; cho thở oxy nếu cần.
- Bắt đầu phác đồ đột quỵ.
- Thực hiện khám lâm sàng.
- Thực hiện sàng lọc đột quỵ ngoại viện có xác thực và sử dụng công cụ đánh giá mức độ nặng của đột quỵ.
- Xác định thời điểm khởi phát triệu chứng (thời điểm cuối cùng bệnh nhân còn bình thường).
- Phân tuyến đến trung tâm đột quỵ phù hợp nhất.
- Kiểm tra đường huyết; điều trị nếu có chỉ định.
- Thông báo trước cho cơ sở tiếp nhận; khi đến nơi, đưa thẳng đến phòng chụp (chẩn đoán hình ảnh) não.
Chăm sóc đột quỵ cấp trong bệnh viện diễn ra tại khoa Cấp cứu hoặc phòng chụp não. Thực hành tốt nhất là bỏ qua khu vực tiếp nhận khoa Cấp Cứu (ED) và đưa thẳng đến phòng chụp não. Đánh giá tổng quát và thần kinh ngay lập tức bởi Đội đột quỵ (Stroke Team) hoặc nhân viên bệnh viện (Bước 3) bao gồm:
- Kích hoạt Đội đột quỵ ngay khi nhận được thông báo từ EMS.
- Chuẩn bị sẵn sàng chụp CT hoặc MRI não khẩn cấp ngay khi bệnh nhân đến.
- Đội đột quỵ tiếp nhận bệnh nhân từ EMS khi đến.
- Đánh giá ABC; cho thở oxy nếu cần.
- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch và làm các xét nghiệm cận lâm sàng.
- Kiểm tra đường huyết và điều trị nếu có chỉ định.
- Xem lại tiền sử/bệnh sử, thuốc đang dùng và các can thiệp gần đây.
- Xác định thời điểm khởi phát triệu chứng hoặc thời điểm cuối cùng được biết còn bình thường.
Năm 2010, Hiệp hội Tim Hoa Kỳ / Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA) đã khởi động chương trình Target: Stroke, một sáng kiến cải tiến chất lượng trên toàn quốc nhằm mục tiêu rút ngắn thời gian từ cửa bệnh viện đến khi dùng thuốc (door-to-needle) cho các bệnh nhân đủ điều kiện bị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Phiên bản mới nhất – Target Stroke: III – đã đưa ra các mục tiêu mới đầy tham vọng nhằm mang lại cơ hội hồi phục tốt nhất cho bệnh nhân. Các mục tiêu về thời gian trong chiến lược tái tưới máu của Target Stroke: III bao gồm:
- Đạt thời gian từ cửa-kim, từ lúc vào viện đến khi dùng thuốc (door-to-needle) trong vòng 60 phút ở ít nhất 85% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch.
- Đạt thời gian từ khi đến nơi đến lần hút huyết khối đầu tiên (door-to-device) trong vòng 90 phút đối với bệnh nhân đến trực tiếp và trong vòng 60 phút đối với bệnh nhân chuyển tuyến, ở ít nhất 50% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp được can thiệp nội mạch (EVT).
CÁC LOẠI THUỐC CHO ĐỘT QUỴ
Các thuốc điều trị đột quỵ bao gồm:
- Thuốc tiêu sợi huyết được phê duyệt (alteplase)
- Glucose (D10/D50)
- Labetalol
- Nicardipine
- Clevidipine
- Aspirin
CÁC LOẠI ĐỘT QUỴ CHÍNH
“Stroke - Đột quỵ” là một thuật ngữ chung dùng để mô tả suy giảm chức năng thần kinh cấp tính do gián đoạn nguồn cung cấp máu đến một khu vực xác định của não. Mặc dù chăm sóc cấp cứu đột quỵ nhanh chóng có vai trò quan trọng cho mọi bệnh nhân, phần này tập trung vào các liệu pháp tái tưới máu trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp.
Các loại đột quỵ chính gồm:
- Đột quỵ thiếu máu não cục bộ: chiếm 87% tổng số ca đột quỵ, thường do tắc nghẽn động mạch dẫn máu đến một vùng của não (Hình 19).
- Đột quỵ xuất huyết não: chiếm 13%, xảy ra khi một mạch máu trong não bị vỡ đột ngột, gây chảy máu vào mô xung quanh. Trong loại đột quỵ này, chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết. Cần tránh dùng thuốc chống đông.
Hình 19. Các loại đột quỵ: 87% là đột quỵ thiếu máu cục bộ và có thể được điều trị bằng tái tưới máu nếu bệnh nhân đủ tiêu chuẩn. 13% là đột quỵ xuất huyết não, phần lớn trong số này là xuất huyết nội sọ.
Tỷ lệ mắc bệnh theo giới: Nam mắc đột quỵ nhiều hơn nữ trong các nhóm tuổi:
- Từ 55–64 tuổi: tỉ lệ nam/nữ = 1,25
- Từ 65–74 tuổi: tỉ lệ nam/nữ = 1,50
- Từ 75–84 tuổi: tỉ lệ nam/nữ = 1,07
- Từ ≥85 tuổi: tỉ lệ nam/nữ = 0,76
TIẾP CẬN CHĂM SÓC ĐỘT QUỴ
Mỗi năm trên toàn thế giới, khoảng 11,9 triệu người bị đột quỵ. Đột quỵ vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật tại Hoa Kỳ. Nguy cơ đột quỵ tăng theo tuổi, nhưng khoảng 1/3 bệnh nhân nhập viện vì đột quỵ dưới 65 tuổi.
Việc phát hiện sớm đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính là yếu tố sống còn, vì thời gian từ khởi phát triệu chứng đến khi tái tưới máu giữ vai trò then chốt.
- Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (IV) nên được thực hiện càng sớm càng tốt, thông thường trong vòng 3 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, hoặc trong vòng 4,5 giờ ở những bệnh nhân được lựa chọn.
- Can thiệp nội mạch (EVT) có thể được áp dụng trong vòng 24 giờ sau khởi phát triệu chứng ở những bệnh nhân phù hợp, nhưng kết quả điều trị tốt hơn khi thời gian can thiệp sớm hơn.
Mặc dù phần lớn các ca đột quỵ xảy ra tại nhà, chỉ khoảng một nửa số bệnh nhân bị đột quỵ cấp sử dụng dịch vụ cấp cứu (EMS) để đến bệnh viện, do đó có thể làm trì hoãn việc đánh giá và can thiệp điều trị.
Nhiều bệnh nhân phủ nhận hoặc cố lý giải các triệu chứng của mình. Ngay cả những bệnh nhân có nguy cơ cao như có rung nhĩ hoặc tăng huyết áp cũng thường không nhận ra dấu hiệu đột quỵ, dẫn đến chậm gọi cấp cứu và chậm điều trị, từ đó làm tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong.
Giáo dục cộng đồng và đào tạo chuyên môn là yếu tố thiết yếu và đã được chứng minh có hiệu quả trong việc gia tăng tỷ lệ bệnh nhân đủ điều kiện được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết.
Các nhân viên y tế, bệnh viện và cộng đồng cần tiếp tục phát triển hệ thống chăm sóc đột quỵ theo vùng nhằm nâng cao hiệu quả và hiệu suất trong điều trị đột quỵ.
Chuỗi Sống Còn trong Đột Quỵ
Mục tiêu của chăm sóc đột quỵ là giảm thiểu tổn thương não và tối đa hóa khả năng hồi phục của bệnh nhân.
Chuỗi Sống Còn trong Đột Quỵ (The Stroke Chain of Survival) được mô tả bởi Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ (ASA), tương tự như Chuỗi Sống Còn trong ngừng tim đột ngột. Chuỗi này liên kết các hành động mà bệnh nhân, người thân và nhân viên y tế cần thực hiện để tối ưu hóa khả năng phục hồi sau đột quỵ.
Các mắt xích trong chuỗi bao gồm:
- Nhận biết nhanh chóng các dấu hiệu và triệu chứng cảnh báo đột quỵ và phản ứng kịp thời
- Kích hoạt nhanh hệ thống cấp cứu (EMS)
- EMS nhận diện nhanh đột quỵ, phân loại, vận chuyển và thông báo trước cho bệnh viện tiếp nhận
- Chẩn đoán và điều trị nhanh tại bệnh viện
Hình 20. Chuỗi Sống Còn trong Đột Quỵ.
8 chữ D trong chăm sóc đột quỵ
8 chữ D trong chăm sóc đột quỵ nhấn mạnh các bước chính trong chẩn đoán và điều trị đột quỵ, đồng thời chỉ ra các thời điểm dễ xảy ra chậm trễ:
- Detection (Phát hiện): Nhận biết nhanh các dấu hiệu và triệu chứng của đột quỵ
- Dispatch (Kích hoạt): Gọi 9-1-1 sớm để kích hoạt và điều phối hệ thống cấp cứu (EMS)
- Delivery (Vận chuyển): EMS nhận diện đột quỵ nhanh, xử trí ban đầu, phân loại, vận chuyển, và thông báo trước cho bệnh viện
- Door (Tiếp nhận): Phân loại khẩn tại khoa cấp cứu hoặc phòng chẩn đoán hình ảnh, được đội đột quỵ đánh giá ngay
- Data (Dữ liệu): Đánh giá lâm sàng nhanh, làm xét nghiệm và chụp hình ảnh não
- Decision (Ra quyết định): Thiết lập chẩn đoán đột quỵ và lựa chọn điều trị tối ưu
- Drug/Device (Thuốc/Thiết bị): Dùng thuốc tiêu sợi huyết và/hoặc can thiệp nội mạch nếu đủ điều kiện
- Disposition (Chuyển tuyến): Nhập viện nhanh vào đơn vị đột quỵ hoặc hồi sức tích cực, hoặc chuyển viện khẩn để can thiệp nội mạch
Hình 21. Lưu đồ Xử trí Nghi ngờ Đột quỵ ở Người lớn.
MỤC TIÊU CHĂM SÓC ĐỘT QUỴ
Các mốc thời gian ban đầu được xây dựng dựa trên hội nghị đồng thuận của Viện Quốc gia về Rối loạn Thần kinh và Đột quỵ (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) tổ chức vào năm 1997, ngay sau khi thuốc alteplase được chấp thuận. Trong hơn hai thập kỷ qua, các chương trình cải tiến quy trình của AHA đã dẫn đến việc thiết lập các mục tiêu mới và được cập nhật. Mỗi trung tâm đột quỵ nên áp dụng các thực hành tốt nhất được xác định trong Target: Stroke, phù hợp với điều kiện cụ thể của từng trung tâm. Mục tiêu cốt lõi vẫn là giảm thiểu tối đa thời gian trì hoãn trong toàn bộ quá trình tái tưới máu.
Lưu đồ Xử trí Nghi ngờ Đột quỵ ở Người lớn tổng hợp các mốc thời gian quan trọng trong bệnh viện đối với đánh giá và điều trị bệnh nhân:
Lưu đồ Xử trí Nghi ngờ Đột quỵ ở Người lớn tổng hợp các mốc thời gian quan trọng trong bệnh viện đối với đánh giá và điều trị bệnh nhân:
- Đánh giá tổng quát và thần kinh ngay lập tức bởi đội đột quỵ, bác sĩ cấp cứu, hoặc chuyên gia khác—lý tưởng ngay khi bệnh nhân đến và trong vòng 10 phút sau khi đến; kích hoạt đội đột quỵ khi nhận thông báo từ EMS; chuẩn bị sẵn sàng để chụp CT khẩn hoặc MRI não ngay khi đến nơi; đội đột quỵ gặp EMS ngay khi bệnh nhân đến; đánh giá ABC và thở oxy nếu cần; thiết lập đường truyền tĩnh mạch và thực hiện các xét nghiệm; kiểm tra glucose và xử trí khi bất thường; rà soát tiền sử bệnh, thuốc đang dùng và các thủ thuật đã được tiến hành; xác định thời điểm khởi phát triệu chứng hoặc thời điểm bình thường cuối cùng; khám toàn thân và khám thần kinh, bao gồm Thang điểm Đột quỵ NIHSS hoặc Thang điểm Thần kinh Canada (Bước 3).
- Đánh giá thần kinh bởi đội đột quỵ hoặc người được chỉ định và tiến hành chụp CT không cản quang (NCCT) hoặc MRI trong vòng 20 phút sau khi đến bệnh viện (lý tưởng EMS đưa bệnh nhân thẳng từ hiện trường vào phòng CT/MRI) (Bước 3).
- Đọc kết quả NCCT/MRI trong vòng 45 phút sau khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu hoặc phòng chẩn đoán hình ảnh não (Hộp 4).
- Khởi trị tiêu sợi huyết cho bệnh nhân phù hợp (không có chống chỉ định) trong vòng 45 phút sau khi đến bệnh viện (Các bước 6 đến 8).
-
Thời gian từ cửa đến can thiệp (door-to-device):
≤ 90 phút với bệnh nhân đến trực tiếp; ≤ 60 phút với bệnh nhân chuyển viện (Bước 9). - Thời gian từ cửa vào đến cửa ra (door-in to door-out) đối với bệnh nhân cần chuyển viện để can thiệp nội mạch (EVT): ≤ 60 phút (Các bước 9 đến 11).
- Thời gian từ cửa đến nhập viện (đơn vị đột quỵ hoặc hồi sức thần kinh): ≤ 3 giờ (Các bước 12 và 13).
CÁC MỐC THỜI GIAN QUAN TRỌNG
Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp được hưởng lợi từ việc điều trị tái tưới máu theo mức độ phụ thuộc thời gian, tương tự như bệnh nhân STEMI; tuy nhiên, khoảng thời gian có lợi ích này ngắn hơn đáng kể. Thời điểm quyết định sử dụng các liệu pháp tái tưới máu được tính từ lúc khởi phát triệu chứng. Các mốc thời gian quan trọng dưới đây, tính từ lúc bệnh nhân đến bệnh viện, đều là các mốc tối đa:
- Đánh giá tổng quát ngay lập tức: trong vòng 10 phút
- Đánh giá thần kinh ngay lập tức: trong vòng 20 phút
- Thực hiện CT/MRI não: trong vòng 20 phút
- Đọc kết quả CT/MRI: trong vòng 45 phút
- Khởi trị tiêu sợi huyết, tính từ lúc đến khoa Cấp cứu hoặc phòng chẩn đoán hình ảnh não: trong vòng 60 phút
- Khởi trị tiêu sợi huyết, tính từ lúc khởi phát triệu chứng: trong vòng 3 giờ, hoặc 4,5 giờ ở những bệnh nhân được lựa chọn
- Khởi trị can thiệp nội mạch (EVT), tính từ lúc khởi phát triệu chứng: tối đa 24 giờ đối với bệnh nhân tắc mạch máu lớn (LVO); 0 đến 6 giờ: yêu cầu hình ảnh NCCT phù hợp; 6 đến 24 giờ: yêu cầu hình ảnh đánh giá vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) phù hợp
- Nhập viện vào phòng bệnh theo dõi: trong vòng 3 giờ
- Chuyển viện để can thiệp nội mạch (thời gian cửa vào - cửa ra): 1 giờ
Hình 22. Lưu đồ phân tuyến đột quỵ cấp của Dịch vụ Cấp cứu Y tế.
ÁP DỤNG LƯU ĐỒ NGHI NGỜ ĐỘT QUỴ Ở NGƯỜI LỚN
Trong phần này, chúng tôi hệ thống hóa các bước của lưu đồ và các nội dung liên quan:
- Nhận biết dấu hiệu và triệu chứng gợi ý đột quỵ, đồng thời kích hoạt hệ thống đáp ứng cấp cứu (Bước 1).
- Các đánh giá và hành động quan trọng của EMS (Bước 2).
- Đánh giá tổng quát và thăm khám thần kinh ngay lập tức bởi bệnh viện hoặc Đội đột quỵ (tại khoa Cấp cứu hoặc phòng chẩn đoán hình ảnh não) (Bước 3).
- Chẩn đoán hình ảnh não (chụp CT/MRI) (Bước 4): Hình ảnh có cho thấy xuất huyết nội sọ hay không?
- Bệnh nhân có đủ điều kiện dùng alteplase? (phân tầng nguy cơ để chỉ định điều trị tiêu sợi huyết) (Bước 7).
- Cân nhắc can thiệp nội mạch (EVT) và xác định bệnh nhân có đủ điều kiện hay không (Các bước 9 và 10).
- Vận chuyển nhanh đến phòng Cath lab hoặc chuyển viện đến trung tâm có khả năng thực hiện EVT (Bước 11).
- Nhập viện vào ICU thần kinh hoặc đơn vị đột quỵ, hoặc chuyển đến cơ sở điều trị chuyên sâu hơn (Các bước 12 và 13).
- Chẩn đoán hình ảnh bổ sung nhằm đánh giá tắc mạch lớn (LVO) và vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) khi phù hợp (Các bước 9 và 10).
- Chăm sóc chung cho bệnh nhân đột quỵ (Các bước 12 và 13).
Các dấu hiệu và triệu chứng cảnh báo
Dấu hiệu và triệu chứng của đột quỵ có thể biểu hiện kín đáo. Các biểu hiện gồm:
- Yếu hoặc tê bì đột ngột ở mặt, tay hoặc chân, đặc biệt khi khu trú ở một bên cơ thể.
- Khó nói hoặc khó hiểu lời nói.
- Đột ngột nhìn mờ hoặc mất thị lực ở một hoặc hai mắt.
- Đột ngột khó đi lại.
- Chóng mặt hoặc mất thăng bằng, phối hợp kém.
- Đau đầu dữ dội khởi phát đột ngột không rõ nguyên nhân.
- Lú lẫn khởi phát đột ngột.
Kích hoạt ngay hệ thống cấp cứu y tế (EMS)
Hiện nay, một nửa số bệnh nhân đột quỵ được người thân hoặc bạn bè tự chở đến khoa Cấp cứu. Do đó, bệnh nhân đột quỵ và gia đình cần được giáo dục về các dấu hiệu hoặc triệu chứng có thể của đột quỵ, đồng thời nhấn mạnh tầm quan trọng của việc gọi ngay số cấp cứu địa phương và kích hoạt hệ thống EMS khi nghi ngờ đột quỵ.
Dịch vụ EMS cung cấp phương thức vận chuyển cấp cứu an toàn và hiệu quả nhất đến bệnh viện phù hợp chuyên đột quỵ. Các lợi ích của vận chuyển bằng EMS bao gồm:
-
Nhân viên điều phối cấp cứu y tế (emergency medical dispatchers) đóng vai trò then chốt trong việc điều trị kịp thời cho bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ thông qua:
- Nhận diện bệnh nhân có khả năng đột quỵ.
- Ưu tiên cao trong điều phối xe cấp cứu.
- Hướng dẫn người xung quanh thực hiện các kỹ năng cấp cứu như hồi sức tim phổi (CPR) hoặc hỗ trợ khác nếu cần trong khi chờ nhân viên EMS đến.
- Nhân viên EMS đến hiện trường có thể đánh giá ABCs (đường thở, hô hấp, tuần hoàn) và cung cấp oxy nếu cần.
- Nhân viên EMS có thể khởi động phác đồ xử trí đột quỵ, khám lâm sàng, xác định thời điểm khởi phát triệu chứng (thời điểm bệnh nhân lần cuối được biết còn bình thường), đo đường huyết và xử trí nếu cần.
- EMS có thể phân tuyến bệnh nhân đến trung tâm đột quỵ phù hợp nhất dựa trên công cụ sàng lọc đột quỵ trước viện đã được kiểm chứng, công cụ đánh giá mức độ nặng và các đặc điểm bệnh nhân theo hướng dẫn phân tuyến vùng.
- EMS nên thông báo trước cho bệnh viện để bệnh viện chuẩn bị sẵn sàng đánh giá và xử trí bệnh nhân hiệu quả hơn; khi đến nơi, có thể chuyển thẳng đến phòng chẩn đoán hình ảnh não.
Cung cấp các đánh giá và hành động quan trọng của EMS
Nhân viên EMS ngoại viện phải giảm thiểu khoảng thời gian giữa lúc khởi phát triệu chứng và thời điểm bệnh nhân được đưa đến khoa Cấp cứu hoặc phòng chẩn đoán hình ảnh não. Các liệu pháp điều trị đột quỵ đặc hiệu chỉ có thể thực hiện tại khoa Cấp cứu hoặc phòng chẩn đoán hình ảnh não của bệnh viện tiếp nhận phù hợp; vì vậy, thời gian xử trí tại hiện trường chỉ làm trì hoãn (và có thể ngăn cản) việc điều trị dứt điểm. Việc đánh giá sâu hơn và khởi đầu các liệu pháp hỗ trợ có thể được tiếp tục trong quá trình vận chuyển hoặc ngay khi bệnh nhân vào khoa Cấp cứu/phòng chẩn đoán hình ảnh não.
Các đánh giá và hành động quan trọng của EMS
Để đạt kết cục tốt nhất cho bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ, nhân viên EMS cần nhận diện các dấu hiệu và triệu chứng có thể của đột quỵ (Bước 1). Thực hiện tuần tự các bước sau:
- Đánh giá ABC và cho thở oxy nếu cần đối với bệnh nhân đột quỵ bị giảm oxy máu (ví dụ: SpO₂ ≤ 94%) hoặc bệnh nhân không rõ mức oxy trong máu.
- Bắt đầu phác đồ xử trí đột quỵ.
- Thực hiện thăm khám lâm sàng.
- Sử dụng công cụ đánh giá mức độ nặng đột quỵ trước viện đã được kiểm chứng. Thực hiện sàng lọc nhanh đột quỵ trước viện (ví dụ: CPSS – Cincinnati Prehospital Stroke Scale) và đánh giá mức độ nặng để xác định khả năng tắc mạch máu lớn (ví dụ: Thang điểm vận động Los Angeles – LAMS, Đánh giá tắc động mạch nhanh – RACE, Công cụ phân loại đột quỵ Cincinnati – CSTAT, Đánh giá phân tuyến đột quỵ tại hiện trường – FAST-ED).
- Xác định thời điểm khởi phát triệu chứng (lần cuối bình thường). Xác định thời điểm khởi phát triệu chứng hoặc thời điểm cuối cùng bệnh nhân được biết còn bình thường hoặc ở mức nền thần kinh bình thường; đây là thời điểm 0. Nếu bệnh nhân thức dậy và có triệu chứng đột quỵ, thời điểm 0 là thời điểm cuối cùng bệnh nhân được nhìn thấy trong trạng thái bình thường.
- Phân tuyến đến trung tâm đột quỵ phù hợp nhất. Vận chuyển bệnh nhân nhanh chóng đến trung tâm đột quỵ phù hợp dựa trên thời điểm “bình thường lần cuối”, công cụ đánh giá mức độ nặng và phác đồ phân tuyến đột quỵ khu vực. Trong quá trình vận chuyển, hỗ trợ chức năng tim phổi. Nếu có thể, đưa theo người chứng kiến, người nhà hoặc người chăm sóc cùng bệnh nhân để xác nhận thời điểm khởi phát triệu chứng.
- Đo đường huyết nếu phù hợp. Trong quá trình vận chuyển, đo đường huyết nếu được phép theo phác đồ hoặc theo chỉ đạo y tế.
- Thông báo trước cho bệnh viện tiếp nhận, và khi đến nơi thì chuyển ngay đến phòng chẩn đoán hình ảnh não.
- Bệnh nhân đột quỵ cấp có nguy cơ suy hô hấp do sặc, tắc nghẽn đường thở trên, giảm thông khí hoặc (hiếm gặp) phù phổi thần kinh. Sự kết hợp giữa tưới máu kém và thiếu oxy làm nặng hơn và lan rộng tổn thương não thiếu máu cục bộ, đồng thời liên quan đến kết cục xấu hơn sau đột quỵ.
Cả nhân viên y tế ngoài viện và trong viện đều cần cung cấp oxy bổ sung cho bệnh nhân đột quỵ bị giảm oxy máu (SpO₂ ≤ 94%) hoặc bệnh nhân không rõ SpO₂.
Công cụ đánh giá đột quỵ
AHA khuyến nghị tất cả nhân viên EMS được đào tạo để nhận biết đột quỵ bằng cách sử dụng các công cụ đánh giá thần kinh rút gọn đã được xác thực ngoài bệnh viện, chẳng hạn như Thang điểm Đột quỵ ngoại viện Cincinnati (CPSS) (Bảng 5) hoặc Bảng sàng lọc Đột quỵ ngoại viện Los Angeles.
| Bảng 5. Thang điểm Đột quỵ ngoại viện Cincinnati (CPSS) | |
|---|---|
| Kiểm tra | Dấu hiệu |
| Xệ mặt: yêu cầu bệnh nhân bộc lộ răng hoặc mỉm cười (Hình 23) |
|
| Trôi tay: yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt và duỗi thẳng cả hai tay ra phía trước, lòng bàn tay ngửa lên, trong 10 giây (Hình 24). |
|
| Lời nói bất thường: yêu cầu bệnh nhân nói câu: "Bạn không thể dạy một con chó già trò mới." |
|
Sửa đổi từ Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J. Thang điểm đột quỵ trước viện Cincinnati: khả năng lặp lại và hiệu lực. Ann Emerg Med. 1999;33(4):373-378. Được sự cho phép của Elsevier.
Hình 23. Xệ mặt.
Hình 24. Yếu cơ một bên (tay phải).
Thang điểmĐột quỵ ngoại viện Cincinnati (CPSS)
CPSS nhận diện đột quỵ dựa trên 3 dấu hiệu lâm sàng:
Thang điểm mức độ nặng đột quỵ:
- Xệ mặt (yêu cầu bệnh nhân mỉm cười hoặc cố gắng bộc lộ răng)
- Trôi(sụp) tay (yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt và giơ hai tay ra phía trước, lòng bàn tay ngửa lên)
- Lời nói bất thường (yêu cầu bệnh nhân nói câu: "Bạn không thể dạy một con chó già trò mới.")
Danh sách dưới đây bao gồm các ví dụ về các công cụ sàng lọc đột quỵ ngoại viện và thang điểm mức độ nặng của đột quỵ.
Công cụ sàng lọc đột quỵ trước viện:
- Thang điểm đột quỵ ngoại viện Cincinnati (CPSS/FAST)
- Thang điểm sàng lọc đột quỵ ngoại viện Los Angeles (LAPSS)
- Thang điểm sàng lọc đột quỵ xe cứu thương Melbourne (MASS)
- Điểm đánh giá thiếu hụt thần kinh cấp cứu Miami (MENDS)
- Điểm nhận diện đột quỵ trong phòng cấp cứu (ROSIER)
- Thang điểm đột quỵ của Viện Quốc gia về Sức khỏe (NIH Stroke Scale)
- Thang điểm đột quỵ NIHSS rút ngắn 5 và 8 (sNIHSS-5 và sNIHSS-8)
- Thang điểm mức độ nặng đột quỵ ngoại viện Cincinnati (CPSSS)
- Đánh giá phân tuyến đột quỵ tại hiện trường (FAST-ED)
- Thang điểm vận động Los Angeles (LAMS)
- Thang điểm Đánh giá Tắc động mạch nhanh (RACE)
- Thang điểm đột quỵ ba mục (3ISS)
TRUNG TÂM ĐỘT QUỴ VÀ ĐƠN VỊ ĐỘT QUỴ
Bằng chứng cho thấy việc chuyển bệnh nhân đột quỵ trực tiếp đến các trung tâm đột quỵ đã được chứng nhận đem lại lợi ích rõ rệt. Các bên liên quan tại địa phương cần xây dựng một quy trình phân tuyến bệnh nhân đột quỵ đến trung tâm đột quỵ dựa trên năng lực điều trị đột quỵ hiện có của khu vực.
Các chữ viết tắt:
ASRH – Bệnh viện sẵn sàng điều trị đột quỵ cấp
CSC – Trung tâm đột quỵ toàn diện
CTA – Chụp cắt lớp vi tính mạch máu
CTP – Chụp cắt lớp vi tính tưới máu
MRA – Chụp cộng hưởng từ mạch máu
MRI – Chụp cộng hưởng từ
MRP – Chụp cộng hưởng từ tưới máu
PSC – Trung tâm đột quỵ cấp một
TSC – Trung tâm đột quỵ có khả năng can thiệp lấy huyết khối
Như đã nêu trong “Hướng dẫn xử trí sớm bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp: Cập nhật năm 2019 cho Hướng dẫn năm 2018”, “Việc chứng nhận các trung tâm đột quỵ bởi một tổ chức độc lập bên ngoài, như Center for Improvement in Healthcare Quality, Det Norske Veritas, Healthcare Facilities Accreditation Program, The Joint Commission, hoặc sở y tế bang là được khuyến cáo.”
Khuyến cáo này được củng cố bởi dữ liệu cho thấy sự phát triển của các trung tâm đột quỵ giúp nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân và cải thiện kết cục lâm sàng.
Bảng 6 mô tả các mức độ và năng lực khác nhau của các trung tâm đột quỵ. Hiện có 4 cấp độ chứng nhận trung tâm đột quỵ, và việc chứng nhận dựa trên các năng lực cụ thể của từng bệnh viện.
| Bảng 6. Các cấp độ và năng lực của bệnh viện theo phân loại trung tâm đột quỵ | ||||
|---|---|---|---|---|
| Đặc điểm của bệnh viện | ASRH | PSC | TSC | CSC |
| Vị trí địa lý | Có khả năng ở vùng nông thôn | Có khả năng ở vùng đô thị hoặc ngoại ô | Có khả năng ở vùng đô thị | Có khả năng ở vùng đô thị |
| Đội đột quỵ sẵn sàng tiếp cận/hỗ trợ 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày mỗi tuần. | Có | Có | Có | Có |
| Chụp CT không cản quang sẵn sàng 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày mỗi tuần. | Có | Có | Có | Có |
| Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nâng cao (CTA/CTP/MRI/MRA/MRP) sẵn sàng 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày mỗi tuần. | Không | Có | Có | Có |
| Có khả năng sử dụng alteplase đường tĩnh mạch. | Có | Có | Có | Có |
| Có khả năng thực hiện lấy huyết khối. | Không | Có thể | Có | Có |
| Chẩn đoán cơ chế bệnh sinh đột quỵ / quản lý các biến chứng sau đột quỵ. | Không thể | Có | Có | Có |
| Nhập viện điều trị đột quỵ xuất huyết. | Không | Có thể | Có thể | Có |
| Kẹp(Clips)/coiling các phình động mạch vỡ. | Không | Có thể | Có thể | Có |
| Đơn vị đột quỵ chuyên biệt. | Không | Có | Có | Có |
| Đơn vị chăm sóc hồi sức thần kinh chuyên biệt/ ICU. | Không | Có thể | Có thể | Có |
ASRH – Bệnh viện sẵn sàng điều trị đột quỵ cấp
CSC – Trung tâm đột quỵ toàn diện
CTA – Chụp cắt lớp vi tính mạch máu
CTP – Chụp cắt lớp vi tính tưới máu
MRA – Chụp cộng hưởng từ mạch máu
MRI – Chụp cộng hưởng từ
MRP – Chụp cộng hưởng từ tưới máu
PSC – Trung tâm đột quỵ cấp một
TSC – Trung tâm đột quỵ có khả năng can thiệp lấy huyết khối
Bệnh viện Sẵn Sàng điều trị Đột Quỵ Cấp
Bệnh viện Sẵn Sàng điều trị Đột Quỵ Cấp thường phục vụ các khu vực nông thôn và những nơi thiếu nguồn lực. Việc nhận diện sớm và điều trị khẩn cấp cho bệnh nhân bằng alteplase, khi cần thiết, thường được hỗ trợ từ y tế từ xa nhằm cung cấp sự cho phép chuyên môn thần kinh cấp. Thông thường, bệnh nhân sau đó được chuyển đến bệnh viện có khoa đột quỵ hoặc mức độ chăm sóc cao hơn, tùy theo chỉ định.
Trung tâm Đột quỵ Cấp Một
Trung tâm Đột quỵ Cấp Một là nền tảng của hệ thống chăm sóc đột quỵ. Các trung tâm này bao gồm một nhóm các bệnh viện có khả năng nhanh chóng nhận diện bệnh nhân đột quỵ, cung cấp liệu pháp alteplase khi cần thiết, và nhập viện bệnh nhân vào một đơn vị đột quỵ chuyên biệt. Khoảng một nửa số bệnh nhân đột quỵ tại Hoa Kỳ được điều trị tại các Trung tâm Đột quỵ Cấp Một.
Trung tâm Đột quỵ có khả năng can thiệp lấy huyết khối
Chứng nhận Trung tâm Đột quỵ có khả năng can thiệp lấy huyết khối được AHA và Joint Commission cùng tạo ra để công nhận các trung tâm đột quỵ đáp ứng các tiêu chuẩn chất lượng cao như trung tâm đột quỵ cấp một, đồng thời có khả năng cung cấp can thiệp lấy huyết khối (EVT) cho bệnh nhân có tắc nghẽn mạch máu lớn (LVO). Chứng nhận Trung tâm Đột quỵ có khả năng can thiệp lấy huyết khối được thiết kế nhằm công nhận các cơ sở có khả năng EVT tại các khu vực không có Trung tâm Đột quỵ Toàn diện.
Trung tâm Đột quỵ Toàn diện
Các bệnh viện đạt chứng nhận Trung tâm Đột quỵ Toàn diện có khả năng quản lý tất cả các dạng và mức độ nghiêm trọng của đột quỵ, bao gồm cả thiếu máu cục bộ và xuất huyết, đồng thời cung cấp dịch vụ chăm sóc chuyên môn 24/7, như phẫu thuật thần kinh, can thiệp lấy huyết khối (EVT) và chăm sóc hồi sức thần kinh. Một Trung tâm Đột quỵ Toàn diện thường là trung tâm của hệ thống chăm sóc đột quỵ khu vực, có khả năng tiếp nhận bệnh nhân chuyển đến và cung cấp phản hồi và giáo dục cho các cơ sở chuyển bệnh.
Các bệnh viện trong một khu vực nên đạt chứng nhận trung tâm đột quỵ với mức độ cao nhất có thể, sau đó sử dụng các cấp độ năng lực để thiết kế hệ thống chăm sóc đột quỵ khu vực. Khả năng của các bệnh viện cần được thông báo cho hệ thống EMS khu vực và cộng đồng.
Khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu, một số đánh giá và hoạt động quản lý phải được triển khai nhanh chóng. Các giao thức nên được áp dụng để giảm thiểu sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị chính xác. Việc thực hiện các thực hành tốt nhất từ các chương trình Target Stroke đã được chứng minh là làm giảm thời gian từ cửa vào đến khi bắt đầu điều trị (door-to-needle) và cải thiện kết quả lâm sàng, đồng thời vẫn duy trì an toàn tổng thể. Các thực hành này cũng được chứng minh là giảm các khoảng thời gian giữa các bước, lần đầu tiên được xác lập bởi hội nghị đồng thuận của Viện Các Rối loạn và Đột quỵ Thần kinh Quốc gia vào năm 1997.
Mục tiêu của Đội đột quỵ(Stroke Team), bác sĩ cấp cứu hoặc các chuyên gia khác là thực hiện đánh giá bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ trong vòng 10 phút sau khi đến phòng cấp cứu hoặc khu vực chẩn đoán hình ảnh não (Bước 3): “
thời gian là não.
”
Target: Stroke II - Chiến lược thực hành tốt nhất
- Thông báo trước của EMS: Nhân viên EMS cần cung cấp thông báo trước sớm cho bệnh viện tiếp nhận khi nhận diện đột quỵ tại hiện trường.
- Sử dụng công cụ đột quỵ: Một bộ công cụ đột quỵ bao gồm giao thức phân loại nhanh, hỗ trợ quyết định lâm sàng, bộ đơn thuốc đặc thù cho đột quỵ, các hướng dẫn, lưu đồ bệnh viện đặc thù, các lộ trình quan trọng, Thang điểm Đột quỵ NIHSS và các công cụ đột quỵ khác nên có sẵn và được sử dụng cho từng bệnh nhân.
- Áp dụng giao thức phân loại nhanh và thông báo đội đột quỵ: Giao thức phân loại nhanh cấp tính giúp nhận diện đột quỵ kịp thời và rút ngắn thời gian điều trị. Các đội đột quỵ cấp tính nâng cao chất lượng chăm sóc đột quỵ và cần được kích hoạt ngay khi có thông báo trước từ EMS về bệnh nhân đột quỵ hoặc khi bệnh nhân đột quỵ được nhận diện tại phòng cấp cứu.
- Sử dụng hệ thống kích hoạt qua một cuộc gọi: Một cuộc gọi duy nhất nên kích hoạt toàn bộ đội ngũ đột quỵ.
- Gắn đồng hồ hoặc hẹn giờ vào bảng điều trị, bảng ghi chép hoặc giường bệnh nhân: Chăm sóc đột quỵ thiếu máu cấp tính đòi hỏi đánh giá bệnh nhân chính xác, kịp thời, có phối hợp và theo hệ thống. Một chiếc đồng hồ phổ thông dễ quan sát đối với nhân viên y tế là công cụ hỗ trợ quan trọng nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc.
- Đảm bảo chuyển bệnh nhân EMS trực tiếp đến máy CT hoặc MRI: Căn cứ vào các giao thức đã được chỉ định, nhân viên y tế có thể chuyển bệnh nhân đột quỵ đủ tiêu chuẩn, nếu phù hợp, từ khu vực phân loại tại phòng cấp cứu trực tiếp đến máy CT/MRI để tiến hành kiểm tra thần kinh và chẩn đoán hình ảnh não nhằm đánh giá khả năng điều trị bằng tissue plasminogen activator (tPA), bỏ qua giường bệnh phòng cấp cứu.
- Tiến hành chẩn đoán hình ảnh não nhanh chóng: Việc chụp CT não (hoặc MRI) cần được thực hiện càng sớm càng tốt sau khi bệnh nhân đến. Cân nhắc việc một bác sĩ thần kinh chuyên về đột quỵ giải thích kết quả CT ban đầu; chẩn đoán hình ảnh nâng cao chỉ thực hiện đối với các trường hợp không rõ ràng. Có thể tiến hành thêm chẩn đoán hình ảnh não sau khi đánh giá khả năng sử dụng alteplase nhằm xác định sự có mặt của LVO và vùng não có thể cứu vãn.
- Thực hiện xét nghiệm nhanh trong phòng thí nghiệm (bao gồm xét nghiệm tại điểm chăm sóc nếu cần): Khi cần thiết, chỉ định các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm như glucose và các xét nghiệm đánh giá rối loạn đông máu hoặc ở bệnh nhân đang điều trị bằng warfarin. Kết quả tỷ lệ chuẩn quốc tế (tỷ lệ prothrombin)/thời gian thromboplastin từng phần (aPTT) cần được sẵn sàng càng sớm càng tốt và không muộn hơn 30 phút sau khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu.
- Chuẩn bị alteplase trước: Pha chế thuốc và chuẩn bị liều bolus kèm bơm truyền trong 1 giờ ngay khi bệnh nhân được nhận diện là ứng viên tiềm năng để điều trị bằng alteplase, kể cả trước khi có kết quả chẩn đoán hình ảnh não.
- Cung cấp sự cho phép và sử dụng alteplase tĩnh mạch nhanh chóng: Sau khi xác định đủ điều kiện và loại trừ xuất huyết nội sọ, alteplase tĩnh mạch cần được dùng ngay lập tức mà không trì hoãn.
- Sử dụng phương pháp tiếp cận nhóm: Phương pháp tiếp cận nhóm dựa trên các lộ trình và giao thức đột quỵ chuẩn hóa đã được chứng minh giúp tăng số lượng bệnh nhân đủ điều kiện điều trị và giảm thời gian điều trị trong đột quỵ.
- Cung cấp phản hồi dữ liệu nhanh chóng: Đo lường và theo dõi chính xác thời gian trước bệnh viện, thời gian từ cửa vào đến khi bắt đầu điều trị (door-to-needle), tỷ lệ điều trị với IV alteplase và EVT ở bệnh nhân đủ điều kiện, các khoảng thời gian khác, cùng với hiệu suất các chỉ số chất lượng/công suất đột quỵ khác để đội ngũ đột quỵ nhận diện các lĩnh vực cần cải thiện. Hệ thống giám sát và phản hồi dữ liệu bao gồm việc sử dụng Công cụ Quản lý Bệnh nhân Get With The Guidelines-Stroke.
ĐÁNH GIÁ TỔNG QUÁT VÀ THẦN KINH NGAY LẬP TỨC
Bảng 7 mô tả các bước cần triển khai tại bệnh viện hoặc trong Đội đột quỵ (Stroke Team) khi tiếp nhận bệnh nhân đột quỵ cấp tại khoa Cấp cứu (ED) hoặc tại khu vực chẩn đoán hình ảnh não; thực hành tối ưu là bỏ qua ED và đưa thẳng bệnh nhân đến phòng chẩn đoán hình ảnh não.
| Bảng 7. Các Hành Động Quan Trọng Trong Đánh Giá Tiềm năng Đột Quỵ Cấp | |
|---|---|
| Các bước | Hành động |
| Kích hoạt Đội đột quỵ (Stroke Team) | Kích hoạt Đội đột quỵ khi nhận được thông báo từ EMS. |
| Thực hiện chụp CT não hoặc chụp MRI não | Chuẩn bị chụp CT não khẩn cấp hoặc MRI não ngay khi bệnh nhân đến. Sau khi nhận thông báo từ EMS, yêu cầu thực hiện chụp CT hoặc MRI não khẩn cấp và đưa bệnh nhân trực tiếp đến phòng chụp CT/MRI. Bảo đảm kết quả chụp CT/MRI được đọc ngay lập tức bởi bác sĩ có chuyên môn. |
| Đội đột quỵ có mặt | Đội đột quỵ gặp EMS khi bệnh nhân đến. Sau khi nhận thông báo từ EMS hoặc khi bệnh nhân đến, kích hoạt đội đột quỵ hoặc tổ chức cuộc hội chẩn với chuyên gia đột quỵ theo các quy trình đã được thống nhất trước. |
| Đánh giá ABC | Đánh giá ABC, đồng thời kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn cơ bản; cung cấp oxy nếu cần. |
| Thiết lập đường truyền tĩnh mạch | Thiết lập đường truyền tĩnh mạch và tiến hành các xét nghiệm cận lâm sàng. Không để các công việc này làm chậm việc thực hiện CT não hoặc tiêm alteplase. |
| Kiểm tra đường huyết | Kiểm tra đường huyết và xử trí kịp thời tình trạng hạ đường huyết (<60 mg/dL; 3,3 mmol/L). |
| Lấy tiền sử/bệnh sử bệnh nhân | Xem xét tiền sử/bệnh sử, thuốc bệnh nhân đang sử dụng và các can thiệp đã được thực hiện. |
| Xác định thời gian xuất hiện triệu chứng | Xác định thời gian khởi phát triệu chứng hoặc thời điểm bệnh nhân còn bình thường cuối cùng. |
| Tiến hành khám lâm sàng và khám thần kinh | Tiến hành khám lâm sàng và khám thần kinh, bao gồm thang điểm NIH Stroke Scale hoặc thang điểm Thần kinh Canada. |
| Đo điện tâm đồ 12 đạo |
Đo điện tâm đồ 12 đạo; thăm dò này có thể phát hiện nhồi máu cơ tim cấp gần đây hoặc đang diễn ra, hoặc rối loạn nhịp (ví dụ, rung nhĩ) như là nguyên nhân đột quỵ tắc mạch. Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân đột quỵ cấp hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua đồng thời có thiếu máu cơ tim hoặc các bất thường khác. Có sự đồng thuận chung về việc khuyến cáo theo dõi tim mạch trong 24 giờ đầu tiên khi đánh giá bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp nhằm phát hiện rung nhĩ và các rối loạn nhịp có thể đe dọa tính mạng.
Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng có thể xảy ra sau hoặc đồng hành với đột quỵ, đặc biệt là xuất huyết não. Nếu bệnh nhân ổn định huyết động, việc điều trị rối loạn nhịp không đe dọa tính mạng (chậm tim, nhịp tim nhanh thất, và các chướng ngại dẫn truyền nhĩ-thất) có thể không cần thiết. Không trì hoãn chụp CT/MRI chỉ để thực hiện điện tâm đồ. |
Đánh giá thần kinh ngay lập tức bởi Đội đột quỵ hoặc bệnh viện
Đội đột quỵ, chuyên gia thần kinh mạch máu, hoặc bác sĩ cấp cứu thực hiện lần lượt các bước sau:
- Xem xét tiền sử/bệnh sử, thuốc và các can thiệp của bệnh nhân; xác định thời gian khởi phát triệu chứng hoặc thời gian bình thường cuối cùng.
- Tiến hành khám thực thể và đánh giá thần kinh, bao gồm NIH Stroke Scale hoặc Canadian Neurological Scale.
Xác định thời gian khởi phát triệu chứng
Việc xác định thời gian khởi phát triệu chứng hoặc thời gian cuối cùng bình thường có thể đòi hỏi phỏng vấn nhân viên y tế ngoại viện, nhân chứng (người chứng kiến) và thành viên gia đình.
Tiến hành Khám Lâm Sàng Thần Kinh
Đánh giá các khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân bằng cách sử dụng một thang điểm đột quỵ đã được xác nhận; ưu tiên sử dụng Thang Điểm Đột Quỵ NIH (NIH Stroke Scale) hoặc Thang Điểm Thần Kinh Canada (Canadian Neurological Scale). NIHSS sử dụng 15 mục để đánh giá và định lượng các khiếm khuyết thần kinh ở bệnh nhân đột quỵ. Thang điểm này phản ánh mức độ nghiêm trọng của đột quỵ dựa trên một cuộc khám lâm sàng thần kinh chi tiết.
Tiến hành Chụp Não (CT/MRI): Hình ảnh học Não Có Cho Thấy Xuất Huyết?
Một điểm quyết định quan trọng trong đánh giá bệnh nhân đột quỵ cấp là thực hiện và diễn giải kết quả chụp CT não không tiêm thuốc (NCCT) hoặc MRI nhằm phân biệt đột quỵ thiếu máu cục bộ với đột quỵ xuất huyết. Đánh giá đồng thời bao gồm việc xác định các bất thường cấu trúc khác có thể là nguyên nhân gây ra triệu chứng của bệnh nhân hoặc là yếu tố chống chỉ định đối với liệu pháp tiêu sợi huyết. Chụp NCCT/MRI ban đầu là kiểm tra quan trọng nhất đối với bệnh nhân đột quỵ cấp.
- Nếu chụp NCCT/MRI không sẵn có ngay lập tức, cần ổn định và chuyển bệnh nhân kịp thời đến cơ sở có khả năng thực hiện thăm dò này.
- Sự hiện diện của xuất huyết nội sọ là chống chỉ định tuyệt đối đối với alteplase và can thiệp lấy huyết khối (EVT).
Các hệ thống cần được thiết lập để bảo đảm các thăm dò hình ảnh học não hoàn thành trong vòng 20 phút sau khi bệnh nhân đến khoa Cấp cứu hoặc phòng chẩn đoán hình ảnh não.
Điểm Quyết Định: Xuất Huyết Hay Không Xuất Huyết
Các kỹ thuật hình ảnh học bổ sung như chụp CT tưới máu, chụp CT động mạch, hoặc MRI ở bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ cần được bác sĩ có chuyên môn trong diễn giải hình ảnh học thần kinh diễn giải kịp thời. Việc thực hiện các thăm dò bổ sung không được trì hoãn việc bắt đầu liệu pháp alteplase tĩnh mạch ở những bệnh nhân đủ điều kiện. Sự hiện diện hay không xuất huyết sẽ quyết định các bước điều trị tiếp theo.
Hình 25A. Tắc nghẽn trong động mạch não do huyết khối. A, Khu vực nhồi máu xung quanh vị trí ngay lập tức và phần não xa sau khi tắc nghẽn.
Hình 25B. Khu vực của vùng penumbra thiếu máu cục bộ (thiếu máu, nhưng chưa nhồi máu [chết] mô não) xung quanh các khu vực nhồi máu.
Xuất huyết có mặt (Bước 5 và 13). Nếu có xuất huyết trên phim NCCT/MRI, bệnh nhân không phải là ứng viên điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết (fibrinolytics). Khởi động quy trình xử lý xuất huyết nội sọ; nhập viện tại đơn vị đột quỵ hoặc ICU thần kinh, hoặc chuyển đến cơ sở chăm sóc cao hơn.
Không có xuất huyết (Bước 6 và 8). Nếu phim NCCT/MRI không có dấu hiệu xuất huyết và không có dấu hiệu bất thường khác (ví dụ, khối u, đột quỵ gần đây), bệnh nhân có thể là ứng viên điều trị thuốc tiêu sợi huyết.
Đối với bệnh nhân nghi ngờ tắc nghẽn động mạch lớn (LVO), cần tiến hành hình ảnh học bổ sung. Chụp CT động mạch nhằm xác định có tồn tại tắc nghẽn động mạch lớn hay không. Nếu bệnh nhân chưa qua 6 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng, không cần chụp hình ảnh vùng penumbra (thiếu máu, nhưng chưa nhồi máu [chết] mô não). Nếu đã qua hơn 6 giờ từ khi bắt đầu triệu chứng, cần chụp hình ảnh vùng penumbra (CT tưới máu hoặc MRI đa mô thức) để xác định bệnh nhân có vùng mô não có thể cứu vãn được hay không. Các kỹ thuật hình ảnh nâng cao, bao gồm hình ảnh tưới máu, không nên làm chậm quá trình điều trị với IV alteplase.
Hình 25A và B minh họa vùng penumbra thiếu máu còn sống nhưng bị rối loạn chức năng do thay đổi điện thế màng. Tình trạng rối loạn này có thể hồi phục. Mục tiêu của các phương pháp điều trị tái tưới máu hiện tại trong đột quỵ là giảm thiểu diện nhồi máu não vĩnh viễn bằng cách ngăn chặn các vùng thiếu máu não có thể hồi phục trong vùng penumbra không chuyển thành các khu vực nhồi máu não không thể hồi phục rộng hơn.
LIỆU PHÁP TIÊU SỢI HUYẾT
Các nghiên cứu cho thấy xác suất đạt kết quả chức năng tốt ở mức độ tốt đến xuất sắc cao hơn khi alteplase được sử dụng cho người lớn mắc đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp trong vòng 3 giờ kể từ khi bắt đầu có triệu chứng, hoặc trong vòng 4,5 giờ sau khi triệu chứng khởi phát ở nhóm bệnh nhân được chọn lọc. Dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở người lớn cũng xác nhận lợi ích tăng lên khi thời điểm bắt đầu điều trị càng sớm.
Hướng dẫn 2019 của AHA/ASA về Quản lý Sớm Bệnh Nhân Đột Quỵ Thiếu Máu Cục Bộ Cấp khuyến cáo truyền IV alteplase cho các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp đáp ứng các tiêu chuẩn đủ điều kiện hiện hành, với điều kiện can thiệp được thực hiện bởi:
- Các bác sĩ áp dụng một phác đồ được xác định rõ tại cơ sở y tế.
- Một nhóm đa ngành có kiến thức vững về chăm sóc đột quỵ.
- Cơ sở y tế cam kết cung cấp dịch vụ chăm sóc đột quỵ chất lượng.
Đánh giá khả năng điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết
Nếu kết quả CT/MRI không phát hiện dấu hiệu xuất huyết, bệnh nhân có thể là ứng viên cho liệu pháp tiêu sợi huyết. Cần tiến hành ngay các bước phân tầng đủ điều kiện và đánh giá nguy cơ:
Các từ viết tắt:
Các bác sĩ cũng nên được thông báo về các chỉ định và chống chỉ định từ các cơ quan quản lý địa phương (để biết thông tin hiện tại từ Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ, vui lòng tham khảo tại http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/103172s5203lbl.pdf).
Để biết thêm thông tin chi tiết về chủ đề này và bằng chứng hỗ trợ các khuyến nghị này, vui lòng tham khảo tuyên bố khoa học của AHA về lý do cho các tiêu chí bao gồm và loại trừ trong việc sử dụng IV alteplase cho AIS.
- Nếu CT/MRI không cho thấy dấu hiệu xuất huyết, khả năng bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp vẫn còn. Cần rà soát lại các tiêu chí bao gồm và loại trừ đối với liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (Bảng 8) và thực hiện đánh giá thần kinh lặp lại (Thang điểm Đột quỵ NIH hoặc Thang điểm Thần kinh Canada).
- Nếu chức năng thần kinh của bệnh nhân nhanh chóng trở về mức độ bình thường, không nhất thiết phải chỉ định thuốc tiêu sợi huyết.
| Bảng 8. Đặc điểm bao gồm và loại trừ của bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ có thể được điều trị bằng Alteplase trong vòng 3 giờ sau khi khởi phát triệu chứng và cửa sổ mở rộng cho một số bệnh nhân từ 3 đến 4.5 giờ* | |
|---|---|
| Chỉ định (Mức khuyến cáo 1) | |
| Trong vòng 3 giờ† | Alteplase tĩnh mạch (0,9 mg/kg, liều tối đa 90 mg truyền trong 60 phút, với 10% liều ban đầu tiêm bolus trong 1 phút) được khuyến cáo cho những bệnh nhân được chọn lọc có thể được điều trị trong vòng 3 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc kể từ thời điểm bệnh nhân được biết là còn tỉnh táo hoặc còn ở trạng thái cơ bản. Bác sĩ cần xem xét các tiêu chí được nêu trong bảng này để xác định bệnh nhân đủ điều kiện điều trị.‡ (Mức khuyến cáo I; Mức chứng cứ A) |
| Trong vòng 3 giờ — Tuổi | Đối với những bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên và đủ điều kiện về mặt y tế, việc sử dụng alteplase đường tĩnh mạch trong vòng 3 giờ được khuyến cáo như nhau cho cả nhóm bệnh nhân ≤80 tuổi và >80 tuổi.‡ (Mức khuyến cáo I; Mức chứng cứ A) |
| Trong vòng 3 giờ — Đột quỵ nặng | Đối với đột quỵ nặng, chỉ định dùng alteplase đường tĩnh mạch trong vòng 3 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đột quỵ thiếu máu cục bộ. Mặc dù nguy cơ biến chứng chảy máu não tăng lên, vẫn có bằng chứng lâm sàng cho thấy lợi ích điều trị rõ rệt đối với các bệnh nhân có triệu chứng đột quỵ nặng.‡ (Mức khuyến cáo I; Mức chứng cứ A) |
| Trong vòng 3 giờ — Đột quỵ nhẹ nhưng gây tàn tật | Đối với những bệnh nhân đủ điều kiện và có triệu chứng đột quỵ nhẹ nhưng gây tàn tật, nên dùng alteplase đường tĩnh mạch cho bệnh nhân có thể được điều trị trong vòng 3 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc kể từ thời điểm bệnh nhân được ghi nhận cuối cùng còn bình thường. (Mức khuyến cáo I; Mức chứng cứ B-R)§ |
| Huyết áp | Alteplase đường tĩnh mạch được khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân có huyết áp <185/110 mmHg và ở những bệnh nhân có thể được hạ huyết áp xuống mức này một cách an toàn bằng thuốc hạ áp, với điều kiện bác sĩ phải đánh giá sự ổn định của huyết áp trước khi bắt đầu dùng alteplase đường tĩnh mạch.‡ (Mức khuyến cáo I; Mức chứng cứ B-NR)‖ |
| Chụp CT | Việc sử dụng alteplase đường tĩnh mạch được khuyến cáo trong bối cảnh có thay đổi thiếu máu cục bộ sớm trên phim CT không cản quang (NCCT) ở mức độ nhẹ đến trung bình (ngoại trừ trường hợp giảm đậm độ rõ rệt).‡ (Mức khuyến cáo I; Mức chứng cứ A) |
|
Các khuyến cáo bổ sung về điều trị bằng alteplase đường tĩnh mạch cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp (AIS)
(Mức khuyến cáo 2a - COR 2a) |
Và (Mức khuyến cáo 2b - COR 2b) |
| Thức dậy thấy triệu chứng đột quỵ hoặc không rõ thời điểm khởi phát |
Việc dùng alteplase đường tĩnh mạch (liều 0,9 mg/kg, tối đa 90 mg trong 60 phút, trong đó 10% liều được truyền bolus trong 1 phút đầu) trong vòng 4,5 giờ kể từ khi phát hiện triệu chứng đột quỵ có thể mang lại lợi ích cho những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp (AIS) có triệu chứng khi thức dậy hoặc có thời điểm khởi phát không rõ ràng >4,5 giờ so với lần cuối cùng được ghi nhận là bình thường, và có tổn thương trên DW-MRI nhỏ hơn một phần ba vùng động mạch não giữa (MCA) và không có thay đổi tín hiệu rõ ràng trên FLAIR.
(Mức khuyến cáo 2a; Mức độ bằng chứng B-R)§ |
| Cải thiện sớm |
Việc điều trị bằng alteplase đường tĩnh mạch là hợp lý đối với những bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ mức độ vừa đến nặng, có biểu hiện cải thiện sớm, nhưng vẫn còn khiếm khuyết mức độ trung bình và có khả năng gây tàn tật theo đánh giá của bác sĩ lâm sàng.‡
(Mức khuyến cáo 2a; Mức độ bằng chứng A) |
| Giả đột quỵ (Stroke mimics) |
Nguy cơ chảy máu nội sọ có triệu chứng ở nhóm bệnh nhân giả đột quỵ là khá thấp; do đó, khởi trị alteplase đường tĩnh mạch có thể được ưu tiên khuyến cáo hơn là trì hoãn điều trị để tiếp tục thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán bổ sung.‡
(Mức khuyến cáo 2a; Mức độ bằng chứng B–NR) |
| Chống chỉ định (Mức khuyến cáo 3: Không có lợi) | Và (Mức khuyến cáo 3: Có hại) |
| Cửa sổ từ 0 đến 4,5 giờ—Đột quỵ nhẹ không gây tàn tật | Đối với bệnh nhân đủ điều kiện nhưng có đột quỵ nhẹ không gây tàn tật (điểm NIHSS từ 0–5), không khuyến cáo sử dụng IV alteplase cho những bệnh nhân có thể được điều trị trong khoảng thời gian từ 3 đến 4,5 giờ sau khi có triệu chứng đột quỵ thiếu máu hoặc thời gian bệnh nhân cuối cùng được biết là khỏe mạnh hoặc ở trạng thái bình thường. (Mức khuyến cáo 3: Không có lợi, Mức chứng cứ B-R)§ |
| Chụp CT | Vẫn chưa có đủ bằng chứng để xác định ngưỡng mức độ hoặc phạm vi giảm tỷ trọng mà ảnh hưởng đến phản ứng điều trị với alteplase. Tuy nhiên, không khuyến cáo sử dụng IV alteplase cho bệnh nhân có hình ảnh CT não cho thấy các vùng giảm tỷ trọng rõ rệt. Những bệnh nhân này có tiên lượng xấu dù có điều trị IV alteplase, và giảm tỷ trọng nghiêm trọng, được xác định là giảm mật độ rõ rệt, đại diện cho tổn thương không thể phục hồi. ‡(Mức khuyến cáo 3: Không có lợi; Mức chứng cứ A)¶ |
| ICH (xuất huyết nội sọ) | Không nên sử dụng IV alteplase cho bệnh nhân có hình ảnh CT cho thấy xuất huyết nội sọ cấp.‡ (Mức khuyến cáo 3: Hại; Mức chứng cứ C-EO)‖¶ |
| Đột quỵ thiếu máu cục bộ trong vòng 3 tháng | Việc sử dụng IV alteplase cho bệnh nhân mắc đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp (AIS) có tiền sử đột quỵ thiếu máu cục bộ trong vòng 3 tháng có thể gây hại. ‡(Mức khuyến cáo 3: Hại; Mức chứng cứ B-NR)‖¶ |
| Chấn thương đầu nghiêm trọng(nặng) trong vòng 3 tháng | Đối với bệnh nhân AIS có chấn thương đầu nặng gần đây (trong vòng 3 tháng), IV alteplase là chống chỉ định. ‡(Mức khuyến cáo 3: Hại; Mức chứng cứ C-EO)‖¶ |
| Chấn thương đầu cấp tính | Vì khả năng có biến chứng xuất huyết từ chấn thương đầu nặng nền, IV alteplase không nên được sử dụng trong nhồi máu hậu chấn thương xảy ra trong giai đoạn cấp cứu nội viện. ‡(Mức khuyến cáo 3: Hại; Mức chứng cứ C-EO)‖¶ (Lời khuyến cáo đã được điều chỉnh để phù hợp với phân loại Mức khuyến cáo 3.) |
| Phẫu thuật nội sọ / nội tủy trong vòng 3 tháng | Đối với bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ (AIS) có tiền sử phẫu thuật nội sọ / nội tủy trong 3 tháng qua, IV alteplase có thể gây hại. ‡(Mức khuyến cáo 3: Hại; Mức chứng cứ C-EO)‖¶ |
| Tiền sử xuất huyết nội sọ | Việc sử dụng IV alteplase ở bệnh nhân có tiền sử xuất huyết nội sọ có thể gây hại. ‡(Mức khuyến cáo 3: Hại; Mức chứng cứ C-EO)‖¶ |
| Xuất huyết dưới nhện | IV alteplase bị chống chỉ định ở những bệnh nhân có triệu chứng và dấu hiệu phù hợp nhất với xuất huyết dưới nhện (SAH). ‡(Mức khuyến cáo 3: Hại; Mức chứng cứ C-EO)‖¶ |
| Ung thư tiêu hóa hoặc chảy máu tiêu hóa trong vòng 21 ngày | Bệnh nhân có ung thư tiêu hóa cấu trúc hoặc sự kiện chảy máu gần đây trong vòng 21 ngày kể từ khi bị đột quỵ nên được coi là có nguy cơ cao, và việc sử dụng IV alteplase có thể gây hại. ‡(Mức khuyến cáo 3: Hại; Mức chứng cứ C-EO)‖¶ |
| Rối loạn đông máu |
An toàn và hiệu quả của IV alteplase cho bệnh nhân đột quỵ cấp có số lượng tiểu cầu <100.000/mm3, INR >1.7, aPTT >40 giây, hoặc PT >15 giây chưa được xác định, và IV alteplase không nên được sử dụng. ‡(Mức khuyến cáo 3: Hại; Mức chứng cứ C-EO)‖¶
(Đối với bệnh nhân không có tiền sử giảm tiểu cầu, việc điều trị bằng IV alteplase có thể bắt đầu trước khi có kết quả đếm tiểu cầu nhưng cần dừng lại nếu số lượng tiểu cầu <100.000/mm3. Đối với bệnh nhân không có tiền sử sử dụng thuốc chống đông đường uống (OACs) hoặc heparin gần đây, việc điều trị bằng IV alteplase có thể bắt đầu trước khi có kết quả xét nghiệm đông máu nhưng cần dừng lại nếu INR >1.7 hoặc PT tăng bất thường so với tiêu chuẩn phòng thí nghiệm địa phương.) (Cách diễn đạt khuyến nghị đã được điều chỉnh để phù hợp với phân loại Mức khuyến cáo 3.) |
| LMWH (Heparin trọng lượng phân tử thấp) |
IV alteplase không nên được sử dụng cho bệnh nhân đã nhận một liều điều trị đầy đủ LMWH trong vòng 24 giờ qua. ‡(Mức khuyến cáo 3: Hại; Mức chứng cứ B-NR)§‖
(Cách diễn đạt khuyến nghị đã được điều chỉnh để phù hợp với phân loại Mức khuyến cáo 3.) |
| Thuốc ức chế thrombin hoặc ức chế yếu tố Xa |
Việc sử dụng IV alteplase ở bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế thrombin trực tiếp hoặc thuốc ức chế yếu tố Xa trực tiếp chưa được xác định rõ ràng, nhưng có thể gây hại. ‡(Mức khuyến cáo 3: Hại; Mức chứng cứ C-EO)‖¶
IV alteplase không nên được sử dụng cho bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế thrombin trực tiếp hoặc thuốc ức chế yếu tố Xa trực tiếp trừ khi các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm như aPTT, INR, số lượng tiểu cầu, thời gian đông máu Ecarin, thời gian thrombin hoặc các xét nghiệm hoạt tính yếu tố Xa trực tiếp là bình thường, hoặc bệnh nhân không nhận liều thuốc này trong vòng >48 giờ (giả định chức năng thận bình thường). (Alteplase có thể được xem xét khi các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm như aPTT, INR, thời gian đông máu ecarin, thời gian thrombin hoặc các xét nghiệm hoạt tính yếu tố Xa trực tiếp là bình thường, hoặc khi bệnh nhân không dùng liều thuốc chống đông này trong vòng >48 giờ và chức năng thận bình thường.) (Cách diễn đạt khuyến nghị đã được điều chỉnh để phù hợp với phân loại Mức khuyến cáo 3.) |
| Abciximab đồng thời | Abciximab không nên được sử dụng đồng thời với IV alteplase. (Mức khuyến cáo 3: Hại; Mức chứng cứ B-R)§ |
| Những cân nhắc về Alteplase trong cửa sổ thời gian từ 3 đến 4.5 giờ bên cạnh những lưu ý trong cửa sổ thời gian từ 0 đến 3 giờ* | |
|---|---|
| Chỉ định (Mức khuyến cáo 1) | |
| 3-4.5 giờ† | IV alteplase (0.9 mg/kg, liều tối đa 90 mg trong 60 phút, với 10% liều đầu tiên được tiêm bolus trong 1 phút) cũng được khuyến cáo cho các bệnh nhân được chọn có thể điều trị trong vòng 3 đến 4.5 giờ kể từ khi có triệu chứng đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc thời gian gần nhất bệnh nhân khỏe mạnh. Các bác sĩ cần xem xét các tiêu chí trong bảng này để xác định tính đủ điều kiện của bệnh nhân.‡ (Mức khuyến cáo 1; Mức chứng cứ B-R)‖ |
| 3-4.5 giờ–Tuổi | Điều trị bằng IV alteplase trong cửa sổ thời gian 3 đến 4.5 giờ được khuyến cáo cho những bệnh nhân ≤80 tuổi, không có tiền sử cả bệnh tiểu đường và đột quỵ trước đó, điểm NIHSS ≤25, không sử dụng bất kỳ thuốc chống đông đường uống (OACs), và không có bằng chứng hình ảnh về tổn thương thiếu máu cục bộ ảnh hưởng đến hơn một phần ba diện tích vùng động mạch não giữa (MCA).‡ (Mức khuyến cáo 1; Mức chứng cứ B-R)‖ |
|
Khuyến nghị bổ sung về điều trị bằng IV alteplase cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ (AIS)
(Mức khuyến cáo 2a) |
Và (Mức khuyến cáo 2b) |
| 3-4.5 giờ–Tuổi | Đối với bệnh nhân >80 tuổi trong cửa sổ thời gian 3-4.5 giờ, IV alteplase là an toàn và có thể hiệu quả như ở bệnh nhân trẻ hơn.‡ (Mức khuyến cáo 2a; Mức chứng cứ B-NR)‖ |
| 3-4.5 giờ–Bệnh tiểu đường và đột quỵ trước đó | Ở bệnh nhân AIS có tiền sử đột quỵ và bệnh tiểu đường trong cửa sổ thời gian 3-4.5 giờ, IV alteplase có thể hiệu quả như trong cửa sổ thời gian 0-3 giờ và có thể là một lựa chọn hợp lý.‡ (Mức khuyến cáo 2b; Mức chứng cứ B-NR)‖ |
| 3-4.5 giờ–Đột quỵ nặng | Lợi ích của IV alteplase trong khoảng thời gian từ 3 đến 4.5 giờ kể từ khi có triệu chứng đối với bệnh nhân có triệu chứng đột quỵ rất nặng (điểm NIHSS >25) là chưa chắc chắn.‡ (Mức khuyến cáo 2b; Mức chứng cứ C-LD)‖ |
| 3-4.5 giờ–Đột quỵ nhẹ gây tàn tật | Đối với bệnh nhân đủ điều kiện với đột quỵ nhẹ gây tàn tật, IV alteplase có thể là một lựa chọn hợp lý cho bệnh nhân có thể được điều trị trong vòng 3 đến 4.5 giờ kể từ khi có triệu chứng đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc thời gian gần nhất bệnh nhân khỏe mạnh. (Mức khuyến cáo 2b; Mức chứng cứ B-NR)§ |
- AC: Thuốc chống đông
- AIS: Đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp
- aPTT: Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa
- BP: Huyết áp
- COR: Mức khuyến cáo
- CT: Chụp cắt lớp vi tính
- DW-MRI: Chụp cộng hưởng từ khuếch tán
- FLAIR: Chụp cộng hưởng từ đảo ngược giảm nhiễu
- GI: Tiêu hóa
- ICH: Xuất huyết nội sọ
- INR: Tỷ lệ chuẩn quốc tế
- IV: Tiêm tĩnh mạch
- LMWH: Heparin trọng lượng phân tử thấp
- LOE: Mức chứng cứ
- MCA: Động mạch não giữa
- NCCT: Chụp cắt lớp vi tính không có thuốc cản quang
- NIHSS: Thang điểm đột quỵ của Viện Y tế Quốc gia Mỹ
- OAC: Thuốc chống đông đường uống
- PT: Thời gian prothromboplastin
- †Khi không chắc chắn, thời gian khởi phát nên được coi là thời điểm bệnh nhân được biết là bình thường hoặc ở trạng thái thần kinh cơ bản gần nhất.
- ‡Khuyến nghị không thay đổi hoặc được sửa lại để rõ ràng hơn từ 2015 IV Alteplase. Vui lòng tham khảo Bảng XCV trong Phụ lục Dữ liệu trực tuyến 1 để có ngôn từ gốc.
- §Vui lòng tham khảo thêm văn bản của các hướng dẫn này để có thông tin bổ sung về các khuyến nghị này.
- ‖LOE được sửa đổi để phù hợp với Hệ thống phân loại Khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/AHA 2015.
- ¶COR được sửa đổi để phù hợp với Hệ thống phân loại Khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/AHA 2015.
Các bác sĩ cũng nên được thông báo về các chỉ định và chống chỉ định từ các cơ quan quản lý địa phương (để biết thông tin hiện tại từ Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ, vui lòng tham khảo tại http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/103172s5203lbl.pdf).
Để biết thêm thông tin chi tiết về chủ đề này và bằng chứng hỗ trợ các khuyến nghị này, vui lòng tham khảo tuyên bố khoa học của AHA về lý do cho các tiêu chí bao gồm và loại trừ trong việc sử dụng IV alteplase cho AIS.
Tác dụng phụ tiềm ẩn
Cũng như tất cả các loại thuốc khác, thuốc tiêu sợi huyết có thể gây ra các tác dụng phụ. Tại thời điểm này, cần cân nhắc giữa nguy cơ gặp tác dụng phụ với lợi ích tiềm năng và thảo luận vấn đề này với bệnh nhân cũng như gia đình.
- Xác nhận rằng không có tiêu chí loại trừ nào (xem Bảng 8).
- Cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích.
- Chuẩn bị sẵn sàng để theo dõi và xử trí bất kỳ biến chứng nào có thể xảy ra.
- Biến chứng nghiêm trọng nhất của alteplase đường tĩnh mạch trong điều trị đột quỵ là xuất huyết nội sọ. Các biến chứng chảy máu khác cũng có thể xuất hiện, từ mức độ nhẹ đến nặng. Phù mạch và tụt huyết áp thoáng qua cũng có thể xảy ra.
Bệnh nhân là ứng cử viên cho liệu pháp tiêu sợi huyết
Nếu bệnh nhân vẫn đáp ứng điều kiện điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết (Bước 8), cần thảo luận về nguy cơ và lợi ích tiềm năng với bệnh nhân hoặc gia đình (nếu có mặt). Sau khi trao đổi, nếu bệnh nhân hoặc gia đình quyết định tiến hành điều trị tiêu sợi huyết, cần sử dụng alteplase cho bệnh nhân. Khởi động phác đồ điều trị alteplase của cơ sở y tế, thường được gọi là quy trình chăm sóc sau tiêm alteplase.
Alteplase được xem là phương pháp điều trị tiêu chuẩn đối với các bệnh nhân đủ điều kiện mắc đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp. Do hiệu quả đã được chứng minh và yêu cầu can thiệp khẩn trương, nhân viên y tế có thể tiến hành tiêm alteplase đường tĩnh mạch cho một bệnh nhân người lớn đủ điều kiện mắc đột quỵ thiếu máu cục bộ gây khiếm khuyết thần kinh, ngay cả khi bệnh nhân không thể tự đưa ra sự đồng ý (ví dụ: do mất ngôn ngữ hoặc lú lẫn) và không có người đại diện hợp pháp nào có thể lập tức quyết định thay mặt.
Không được dùng thuốc chống đông hoặc thuốc kháng tiểu cầu trong vòng 24 giờ sau khi tiêm alteplase, thường là cho đến khi chụp CT kiểm tra sau 24 giờ xác nhận không có xuất huyết nội sọ.
Cửa sổ Alteplase IV mở rộng: 3 đến 4,5 giờ
Việc điều trị chọn lọc các bệnh nhân mắc đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp bằng alteplase đường tĩnh mạch trong khoảng thời gian từ 3 đến 4,5 giờ sau khi khởi phát triệu chứng đã được chứng minh giúp cải thiện kết cục lâm sàng, dù mức độ lợi ích lâm sàng nhỏ hơn so với điều trị trong vòng 3 giờ đầu. Dữ liệu ủng hộ điều trị trong khoảng thời gian này đến từ một thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn (ECASS-3 [European Cooperative Acute Stroke Study]) tuyển chọn riêng các bệnh nhân từ 3 đến 4,5 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, cũng như từ một phân tích gộp các thử nghiệm trước đó.
Việc sử dụng alteplase đường tĩnh mạch trong khoảng thời gian 3 đến 4,5 giờ hiện chưa được FDA phê duyệt, mặc dù đã được khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp của AHA năm 2019 đối với các trường hợp đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh của nghiên cứu ECASS-3 (Bảng 8).
ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH
Năm 2015, các nghiên cứu chất lượng cao về hiệu quả lâm sàng của can thiệp nội mạch trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp đã được công bố. Trên cơ sở các dữ liệu này, mặc dù alteplase đường tĩnh mạch vẫn là lựa chọn điều trị nền tảng, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) hiện khuyến nghị cân nhắc can thiệp nội mạch (EVT) cho một số bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp do tắc mạch lớn (LVO).
Tương tự như chiến lược tiêu sợi huyết, bệnh nhân cần đáp ứng các tiêu chuẩn chọn bệnh để được xem xét EVT. Đồng thời, kết cục lâm sàng tốt hơn có liên quan đến việc rút ngắn tối đa thời gian từ khởi phát triệu chứng đến thời điểm tái tưới máu. Điểm khác biệt của các lựa chọn điều trị hiện đại là có thể mở rộng cửa sổ điều trị đến 24 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng. Sau khi xác định bệnh nhân phù hợp với chỉ định EVT, cần triển khai nhanh việc chuyển bệnh nhân đến phòng thông tim (hoặc cơ sở có khả năng thực hiện EVT), sau đó nhập khoa hồi sức thần kinh.
Lấy huyết khối cơ học bằng dụng cụ Stent Retriever
Lấy huyết khối cơ học đã được chứng minh mang lại lợi ích lâm sàng ở những bệnh nhân được chọn lọc mắc đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp.
Đối với bệnh nhân đến trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, thực hiện EVT bằng dụng cụ Stent Retriever được khuyến cáo khi đáp ứng đồng thời tất cả các tiêu chí sau:
- Điểm Rankin sửa đổi trước đột quỵ từ 0 đến 1
- Có tắc mạch lớn gây bệnh ở động mạch cảnh trong hoặc đoạn gần của động mạch não giữa, được xác định trên hình ảnh mạch máu não
- Tuổi từ 18 trở lên; Điểm NIH Stroke Scale ≥ 6
- Điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) ≥ 6 (ASPECTS là công cụ đánh giá sớm đáng tin cậy, sử dụng thang điểm 10 trên CT để xác định các thay đổi thiếu máu cục bộ sớm)
- Có thể bắt đầu điều trị (chọc động mạch bẹn) trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng hoặc thời điểm cuối cùng được biết là bình thường
Với những bệnh nhân được chọn lọc mắc đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp trong khoảng 6 đến 16 giờ kể từ thời điểm cuối cùng được biết là bình thường, có tắc mạch lớn ở tuần hoàn trước và thỏa mãn các tiêu chí chọn bệnh khác của nghiên cứu DAWN (Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo) hoặc DEFUSE 3 (Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke), việc lấy huyết khối cơ học được khuyến cáo.
Đối với bệnh nhân được chọn lọc mắc đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp trong khoảng từ 16 đến 24 giờ kể từ thời điểm cuối cùng được biết là bình thường, có tắc mạch lớn ở tuần hoàn trước và đáp ứng các tiêu chí chọn bệnh khác của nghiên cứu DAWN, việc lấy huyết khối cơ học được xem là hợp lý.
Alteplase đường động mạch (Intra-Arterial Alteplase)
Điều trị ban đầu bằng tiêu sợi huyết đường động mạch có thể mang lại lợi ích lâm sàng ở những bệnh nhân được chọn lọc kỹ lưỡng mắc đột quỵ thiếu máu cục bộ lớn kéo dài dưới 6 giờ, do tắc động mạch não giữa.
Xét về các khuyến cáo trước đây đối với tiêu sợi huyết đường động mạch, các dữ liệu nền tảng đến từ các thử nghiệm lâm sàng không còn phản ánh thực hành hiện tại, bao gồm cả việc sử dụng các thuốc tiêu sợi huyết không còn lưu hành. Hiệu quả lâm sàng của một liều alteplase đường động mạch vẫn chưa được xác định rõ ràng, và alteplase hiện chưa được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt cho đường dùng động mạch.
Vì vậy, lấy huyết khối cơ học bằng dụng cụ stent retriever được khuyến cáo ưu tiên hơn tiêu sợi huyết đường động mạch. Việc sử dụng tiêu sợi huyết đường động mạch trong vòng 6 giờ sau khởi phát đột quỵ có thể được xem xét ở những bệnh nhân được chọn lọc kỹ lưỡng có chống chỉ định với alteplase đường tĩnh mạch, tuy nhiên kết quả của phương pháp này vẫn chưa rõ ràng.
Hệ thống chăm sóc đột quỵ
Các thử nghiệm lâm sàng gần đây cho thấy mọi bệnh nhân đủ điều kiện can thiệp mạch não (EVT) cần được xem xét điều trị này bên cạnh việc sử dụng alteplase đường tĩnh mạch. Do đó, cần thiết lập hệ thống chăm sóc đột quỵ khu vực dành cho đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp nhằm bảo đảm rằng bệnh nhân có đủ điều kiện có thể được vận chuyển nhanh chóng từ hiện trường theo quy trình phân tuyến địa phương, hoặc được chuyển tiếp từ các trung tâm không thực hiện EVT đến các trung tâm đột quỵ toàn diện hoặc trung tâm có khả năng lấy huyết khối, nơi có thể cung cấp các phương pháp điều trị nói trên.
BẮT ĐẦU CHĂM SÓC CHUNG CHO BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ
Sau khi đánh giá khả năng thực hiện can thiệp tái tưới máu, mọi bệnh nhân cần được đưa vào lộ trình chăm sóc đột quỵ cấp. Chăm sóc chung áp dụng cho tất cả bệnh nhân đột quỵ bao gồm các nội dung sau:
- Khởi động lộ trình (Pathway) chăm sóc đột quỵ cấp.
- Đánh giá ABC (đường thở, hô hấp, tuần hoàn) và cung cấp oxy khi cần thiết.
- Theo dõi đường huyết.
- Theo dõi huyết áp.
- Theo dõi nhiệt độ.
- Tầm soát rối loạn nuốt.
- Theo dõi các biến chứng của đột quỵ và của liệu pháp tiêu sợi huyết.
- Chuyển đến tuyến cao hơn (can thiệp mạch, hồi sức thần kinh) khi có chỉ định.
Bắt đầu lộ trình (Pathway) chăm sóc đột quỵ
Đưa bệnh nhân vào đơn vị đột quỵ (nếu có) để theo dõi sát, bao gồm theo dõi huyết áp và tình trạng thần kinh. Nếu tình trạng thần kinh xấu đi, cần chỉ định CT scan khẩn cấp. Xác định nguyên nhân là phù não hay xuất huyết và hội chẩn ngoại thần kinh khi cần thiết.
Các can thiệp hỗ trợ bổ sung bao gồm:
- Hỗ trợ đường thở, oxy hóa, thông khí và dinh dưỡng.
- Truyền dịch muối đẳng trương để duy trì thể tích nội mạch (ví dụ: khoảng 75 đến 100 mL/giờ) nếu cần.
Theo dõi mức đường huyết
Tăng đường huyết có liên quan đến kết cục lâm sàng xấu hơn ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp. Mặc dù chưa có bằng chứng trực tiếp cho thấy kiểm soát đường huyết tích cực có thể cải thiện kết quả lâm sàng, nhưng đã có dữ liệu cho thấy điều trị tăng đường huyết bằng insulin ở các bệnh nhân nặng khác giúp cải thiện tỷ lệ sống sót. Do đó, cân nhắc sử dụng insulin tĩnh mạch hoặc dưới da để giảm đường huyết ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp khi mức đường huyết huyết thanh > 180 mg/dL.
Theo dõi các biến chứng của đột quỵ và liệu pháp tiêu sợi huyết
Phòng ngừa co giật không được khuyến cáo. Tuy nhiên, cần điều trị các cơn co giật cấp tính sau đó bằng thuốc chống co giật để ngăn ngừa các cơn co giật tiếp theo. Theo dõi bệnh nhân nhằm phát hiện dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, biểu hiện bằng tình trạng lờ đờ tăng dần hoặc giảm sút mức độ ý thức, hoặc tăng huyết áp kèm giảm nhịp tim. Tiếp tục kiểm soát huyết áp để giảm nguy cơ chảy máu.
Quản lý Tăng huyết áp ở bệnh nhân đủ tiêu chuẩn (ứng cử viên) sử dụng Alteplase
Mặc dù việc kiểm soát tăng huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ còn nhiều tranh cãi, nhưng những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn dùng liệu pháp tiêu sợi huyết cần được kiểm soát huyết áp nhằm giảm nguy cơ xuất huyết nội sọ sau khi sử dụng alteplase. Các khuyến nghị chung về quản lý tăng huyết áp được trình bày trong Bảng 9.
Các từ viết tắt :
AIS, đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp;
BP, huyết áp;
COR, Mức khuyến cáo;
IV, tiêm tĩnh mạch;
LOE, Mức chứng cứ.
| Bảng 9. Các lựa chọn điều trị tăng huyết áp động mạch ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp đủ điều kiện điều trị tái tưới máu khẩn cấp | |
|---|---|
| Mức khuyến cáo 2b | Mức chứng cứ C-EO |
Bệnh nhân đủ điều kiện điều trị tái tưới máu khẩn cấp nhưng huyết áp >185/110 mm Hg:
|
|
Quản lý huyết áp trong và sau khi sử dụng alteplase hoặc các phương pháp tái tưới máu khẩn cấp khác để duy trì huyết áp ≤180/105 mm Hg:
|
|
Nếu huyết áp tâm thu >180-230 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương >105-120 mm Hg:
|
|
Các phương pháp điều trị khác nhau có thể phù hợp với bệnh nhân có bệnh lý đi kèm có thể hưởng lợi từ việc giảm huyết áp nhanh chóng, chẳng hạn như suy tim cấp, tách thành động mạch chủ, hoặc tiền sản giật/sản giật.
Dữ liệu được trích từ nghiên cứu của Jauch et al.
Nếu bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết, huyết áp phải dưới 185 mm Hg huyết áp tâm thu và dưới 110 mm Hg huyết áp tâm trương để giảm nguy cơ biến chứng xuất huyết. Vì khoảng thời gian tối đa từ khi bắt đầu đột quỵ cho đến khi điều trị đột quỵ hiệu quả bằng alteplase là hạn chế, hầu hết bệnh nhân có huyết áp cao kéo dài trên các mức này sẽ không đủ điều kiện để tiêm IV alteplase.
Việc quản lý tăng huyết áp động mạch ở bệnh nhân không áp dụng chiến lược tái tưới máu vẫn còn thách thức. Dữ liệu để hướng dẫn các khuyến nghị điều trị còn thiếu hoặc mâu thuẫn. Nhiều bệnh nhân có huyết áp tự giảm trong 24 giờ đầu sau khi bắt đầu đột quỵ. Cho đến khi có dữ liệu rõ ràng hơn, lợi ích của điều trị tăng huyết áp động mạch trong bối cảnh đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp chưa được xác định rõ (Mức khuyến cáo 2b; Mức chứng cứ C).9 Bệnh nhân có tăng huyết áp ác tính hoặc các chỉ định y tế khác cần điều trị huyết áp tích cực nên được điều trị theo chỉ định (đã sửa đổi từ hướng dẫn trước).
Tài liệu tham khảo
- Acute Stroke. Part 2: Preventing Arrest. ACLS 2020