Cường giáp

• Gầy sút: 3 - 20 kg trong vài tuần, vài tháng dù vẫn ăn ngon (một số bệnh nhân nữ trẻ có thể tăng cân do ăn nhiều).
• Rối loạn tính cách và khí sắc: lo lắng, dễ kích thích, dễ cáu gắt hoặc dễ khóc, khó tập trung; cảm giác mệt mỏi nhưng khó ngủ.
• Rối loạn điều hòa nhiệt: cơn nóng bừng, vã mồ hôi ở ngực và tay; sợ nóng, khát và uống nước nhiều.
• Biểu hiện tim mạch: hồi hộp, đánh trống ngực, cảm giác nghẹt thở, đau vùng trước tim.
• Rối loạn tiêu hóa: đi ngoài nhiều lần, phân nát do tăng nhu động ruột; có thể buồn nôn, nôn, đau bụng.

• Tim mạch: nhịp tim nhanh thường xuyên; có thể thấy tiếng thổi tâm thu cơ năng. Khoảng 10 - 15% có loạn nhịp tim, thường là rung nhĩ. HATT tăng; có thể sờ thấy rõ hoặc quan sát thấy mạch đập (mạch kích động). Ở người lớn tuổi hoặc có bệnh tim từ trước có thể gặp suy tim sung huyết.
• Thần kinh cơ: run ở đầu chi, biên độ nhỏ, tần số nhanh và tăng lên khi tập trung. Phản xạ gân xương thường tăng. Yếu cơ tứ chi, đặc biệt ở cơ gốc chi, đi lại chóng mỏi; một số trường hợp yếu cả thân mình, cơ cổ và cơ chân. Có thể kèm chuột rút.
• Bướu giáp: gặp ở 80 - 90% trường hợp. Bướu thường chỉ to vừa, có thể lan tỏa trong Basedow hoặc có nhân; mật độ mềm hoặc chắc, di động khi nuốt. Đôi khi bướu to chèn vào trung thất. Trong Basedow, có thể nghe tiếng thổi tâm thu hoặc thổi liên tục tại tuyến giáp, nghe rõ khi nằm.
• Bệnh mắt: gặp ở 40 - 60% trường hợp Basedow, thường ở cả hai mắt; khoảng 10% chỉ ở một bên. Mi mắt nhắm không kín do co cơ mi trên gây hở khe mi; co cơ mi trên khi mắt nhìn xuống dưới. Có thể gặp nhìn đôi hoặc liệt vận nhãn. Biểu hiện điển hình là lồi mắt ở 1 hoặc 2 bên.
• Bệnh da do Basedow (hiếm gặp): phù niêm trước xương chày chiếm 93.3% trường hợp phù niêm; đôi khi phù niêm xuất hiện ở cả xương chày và bàn chân (4.3%). Da dày sần sùi, màu nâu vàng hoặc tím đỏ, không thể véo lên được, đặc biệt ở vị trí thấp của xương chày do tích lũy GLycosaminoglycan.
• Triệu chứng khác: vàng da do tắc mật và do viêm gan (hiếm gặp; sinh thiết thấy gan nhiễm mỡ nhẹ kèm phản ứng viêm khoảng cửa); nam giới (rối loạn cương dương, vú to); nữ giới (kinh nguyệt thưa, ít kinh thậm chí vô kinh, vô sinh); loãng xương; dày tổ chức quanh màng xương (nhất là ở xương các ngón tay); viêm quanh khớp vai,…

1. Trong máu: hormon tuyến giáp T3, T4 gắn với Protein vận chuyển. FT3 (chiếm 0.5% T3) và FT4 (bình thường: 12 - 25 pmol/L; FT4 chiếm 0.05% T4) tồn tại ở dạng tự do có hoạt tính sinh học.
2. TSH là hormon tuyến yên (được sản xuất ở thùy trước tuyến yên dưới sự kích thích của hormon TRH vùng dưới đồi). Giá trị TSH bình thường: 0.3 - 5 IU/L. TSH kích thích tuyến giáp tổng hợp hormon tuyến giáp T3 và T4.
3. TRAb là kháng thể kháng thụ thể TSH của tuyến giáp; có hai dạng: TSI (kích thích sản xuất hormon tuyến giáp gây cường giáp) và TBII (ức chế sản xuất hormon tuyến giáp gây suy giáp). TRAb tăng đặc hiệu trong bệnh Basedow (Graves). Bình thường TRAb ≤ 1.0 U/L. TRAb có giá trị chẩn đoán Basedow trong trường hợp không có triệu chứng hoặc Basedow chỉ biểu hiện lồi mắt đơn thuần; đồng thời có giá trị tiên lượng khả năng tái phát Basedow ở bệnh nhân điều trị nội khoa.

• Iod I¹³¹ hoặc I¹²³ đường uống: đo độ tập trung tại tuyến giáp sau 2-6-24 giờ kết hợp với chụp ảnh xạ hình. Kết quả thường cho thấy tăng độ tập trung lan tỏa trong bệnh Basedow hoặc tập trung khu trú tại một nốt trong bướu nhân độc.
• Tc^99m đường tiêm: cho hình ảnh, nhưng không cung cấp thông tin về độ tập trung.

• Mật độ tuyến giáp giảm âm không đồng nhất.
• Nhân tuyến giáp.
• Tăng sinh mạch trên Doppler.

• Nhịp xoang nhanh.
• Loại nhịp: rung nhĩ.

• X quang và đo loãng xương: thấy loãng xương, đặc biệt ở tuổi cao và nữ.
• MRI tuyến yên khi nghi ngờ u tuyến yên tiết TSH.

• Các biểu hiện tim mạch và yếu cơ nổi trội.
• Dấu hiệu thần kinh - tâm thần mờ nhạt.
• Đôi khi có vú to ở nam giới.
• Đa số bướu giáp thường không to hoặc chỉ to ít.
• Hay gặp các biểu hiện ở mắt: lồi mắt, phù mi mắt, co cơ mi trên,…

Biểu hiện lâm sàng dễ nhầm lẫn với các bệnh khác.

Trong thai kỳ, hormon tuyến giáp tăng sinh lý liên quan đến HCG, nhất là 3 tháng đầu, vì vậy ngưỡng giá trị tham chiếu bình thường của TSH và hormon tuyến giáp sẽ thay đổi so với người không mang thai.

• Là biểu hiện hiếm gặp, thường ghi nhận ở bệnh nhân nam trẻ.
• Cơn liệt thường khởi phát vào ban đêm gần sáng; có thể xuất hiện sau 1 ngày gắng sức hoặc sau bữa ăn nhiều đường. Biểu hiện đặc trưng là liệt mềm 2 chân; một số trường hợp có thể kèm yếu cả 2 tay, tuy nhiên liệt cơ hô hấp hiếm gặp. Một số bệnh nhân cũng có loạn nhịp tim.
• Xét nghiệm ghi nhận Kali máu giảm; thường gặp khi K+ < 2.0 mmol/l.

• Các triệu chứng liên quan đến mắt có thể xuất hiện trước các triệu chứng khác của Basedow trong khoảng 25% trường hợp.
• Khi đánh giá xét nghiệm: TSH và FT4 thường bình thường, trong khi TRAb tăng.

Là biến chứng nặng của nhiễm độc giáp, tỷ lệ tử vong cao ngay cả khi đã được điều trị.

• Loạn nhịp tim: gặp ở 10 - 15% bệnh nhân cường giáp. Các loại gồm ngoại tâm thu nhĩ, cuồng nhĩ; thường gặp nhất là rung nhĩ, trong khi loạn nhịp thất ít gặp. Rung nhĩ thường xảy ra ở bệnh nhân nam giới trên > 40 tuổi.
• Suy tim sung huyết: giai đoạn sớm biểu hiện là suy tim với tăng cung lượng, thường là suy tim trái; sau đó có thể tiến triển thành suy tim toàn bộ.

Lồi mắt tiến triển nhanh. Có thể làm đẩy nhãn cầu hẳn ra khỏi hố mắt gây mù ngay hoặc gây loét giác mạc dẫn đến mù thứ phát.

Thường gặp ở bệnh nhân được chẩn đoán muộn và người lớn tuổi.

• Ở bệnh nhân có triệu chứng cường giáp đáng kể, nên phối hợp thuốc kháng giáp với chẹn beta trước khi tiến hành điều trị triệt để bằng iod phóng xạ hoặc phẫu thuật, hoặc trước khi điều trị bằng thuốc kháng giáp kéo dài.
• Đặc biệt ở bệnh nhân có cường giáp nhẹ và bướu giáp nhỏ lại sau điều trị; trong nhóm này có khả năng thuyên giảm sau một năm điều trị.
• Không sử dụng thuốc kháng giáp khi BC < 1.000/mm3 hoặc men gan > 5 lần giới hạn trên bình thường.
• Ưu tiên lựa chọn Methimazole (thiamazole) vì tác dụng kéo dài (tác dụng mạnh hơn nhóm PTU khoảng 10 lần; do tác dụng kéo dài nên có thể uống 1 - 2 lần/ngày) và ít gây độc hại cho gan hơn so với PTU. Ngoại trừ trường hợp mang thai trong 3 tháng đầu (16 tuần đầu): khi đó chọn PTU do nguy cơ gây quái thai thấp hơn.

• Có tỷ lệ biến chứng thấp hơn phẫu thuật.
• Đối với bệnh nhân có triệu chứng cường giáp nặng, lớn tuổi hoặc có bệnh tim tiềm ẩn hoặc bệnh kèm theo khác hoặc tuyến giáp to > 100g: nên điều trị bằng thuốc kháng giáp Methimazol (không dùng PTU) để phục hồi chức năng tuyến giáp, nhưng cần ngừng trước khi điều trị bằng iod phóng xạ 1 tuần.
• Iod phóng xạ là liệu pháp loại bỏ tuyến giáp, do đó có thể áp dụng trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp thuốc kháng giáp hoặc điều trị bằng thuốc kháng giáp không kiểm soát được.
• Tuy nhiên, ATA không khuyến các iod phóng xạ cho bệnh nhân có lồi mắt do bệnh Graves ở mức độ trung bình đến nặng; nhưng iod phóng xạ kết hợp với Glucocorticoid có thể là lựa chọn trong trường hợp bệnh nhân từ chối phẫu thuật và có chống chỉ định với thuốc kháng giáp.
• Iod phóng xạ được sử dụng dưới dạng viên nang hoặc dung dịch Natri Iod-131 (I-131) được hấp thu từ đường tiêu hóa và tập trung trong mô tuyến giáp gây tổn thương mô giáp rộng dẫn đến loại bỏ tuyến giáp trong 6 - 18 tuần. 10 - 20% bệnh nhân thất bại với lần điều trị đầu tiên và cần phải điều trị nhắc lại.
• Sau điều trị, bệnh nhân có thể bị suy giáp và cần điều trị hormon tuyến giáp.

Chỉ định: BN lớn tuổi, có tai biến của điều trị nội khoa, tái phát sau điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa, có chống chỉ định với điều trị ngoại khoa (ví dụ: suy tim nặng).

Chỉ định cho những bệnh nhân

Nồng độ iod cao trong máu làm tăng dần iod ion hóa trong lòng tuyến giáp. Khi đạt nồng độ tới hạn, iod sẽ ức chế gắn kết iod với Thyroglobulin, giảm kết hợp DIT và MIT, từ đó làm giảm lượng T3 và T4 (được chỉ định trong nghi ngờ hoặc cơn bão giáp). Tác dụng mạnh nhất vào ngày 5 - 40 và hết tác dụng sau khoảng 15 ngày sử dụng. Ngoài ra, iod còn làm giảm tưới máu ở tuyến giáp, đưa mô giáp về trạng thái nghỉ ngơi (được chỉ định trong chuẩn bị phẫu thuật nhằm làm giảm chảy máu tuyến giáp trong khi mổ).

• Trước phẫu thuật: cần điều trị nội khoa 2 - 3 tháng để đạt được bình giáp. Iod được cho 1 tuần trước phẫu thuật. Kali iodua (SSKI) (50mg iodua/giọt): 10 giọt/ngày x 7 - 10 ngày hoặc Lugol 5%: 5 giọt/ngày x 7 ngày.
• Liều trong cơn bão giáp: Lugol 5% 10 giọt/lần x mỗi 8 giờ hoặc SSKI 5 giọt [50mg/giọt]/lần x mỗi 6 giờ.
  
• Hoặc Lugol: 1% (1ml có 25.3 mg iod) và đậm đặc 5% (1ml có 126.5 mg iod). Liều bắt đầu 5mg/ngày; tác dụng tối ưu 50 - 100mg/ngày. Uống 10 - 15 giọt/ngày.

Cũng có thể sử dụng ở bệnh nhân sau 1 tuần điều trị bằng iod phóng xạ (trước đó có điều trị thuốc kháng giáp) và tiếp tục điều trị iod vài tuần cho đến khi tuyến giáp bị loại bỏ để bình thường hóa chức năng tuyến giáp nhanh hơn.

• Iod liều thấp 1 - 2 giọt/ngày hoặc ít hơn cũng có thể dùng như liệu pháp chính để kiểm soát cường giáp nhẹ trong thời gian dài; đồng thời khá hiệu quả khi điều trị kéo dài ở bệnh nhân sau khi đã được điều trị bằng iod phóng xạ nhưng vẫn còn cường giáp nhẹ.

Glucocorticoid giúp ức chế chuyển T4 thành T3 ngoại vi, giảm bài tiết tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow. Thường dùng trong điều trị cường giáp nặng, cơn bão giáp hoặc khi có biểu hiện mắt, da do Basedow.

• Cholestyramine 4 g/ngày phối hợp với Methimazole làm giảm nồng độ T4 và T3 nhanh hơn so với dùng methimazole đơn độc; thường dùng trong cơn bão giáp.

• Benzodiazepam, phenobarbital (không dùng Barbituric) cho những bệnh nhân quá lo lắng hoặc mất ngủ.

Trước khi điều trị cần xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, mật. Không sử dụng thuốc kháng giáp trong 3 tháng đầu nếu BC < 1.000/mm³ hoặc men gan > 5 lần giá trị bình thường cao.

PTU và Methimazole đều có khả năng gây quái thai; tuy nhiên nguy cơ đối với PTU thấp hơn, do đó nên chọn PTU làm thuốc điều trị trong 3 tháng đầu. Methimazole ít gây độc cho gan hơn so với PTU, vì vậy ưu tiên lựa chọn cho các tháng tiếp theo (sau tuần thứ 16 của thai kỳ). Khi chuyển từ PTU sang Methimazole cần theo dõi nguy cơ suy giáp ở mẹ và thai nhi, vì Methimazole mạnh hơn PTU (300mg PTU tương đương cới 10 - 15 mg Methimazole).

Liều khởi đầu (ưu tiên liều thấp):

• Propyl Thio Uracil (PTU): 50 mg x 2 - 3 lần/ ngày.
• Methimazole: 5 - 10 mg x 1 lần/ ngày.
• Carbimazole (tiền chất của Methimazole): 5 - 15 mg x 1 lần/ ngày.

Tuy nhiên, ở bệnh nhân cường giáp nặng có thể tăng liều ban đầu PTU lên 100mg x 3 lần/ ngày hoặc Methimazole 20 - 30 mg/ ngày để kiểm soát cường giáp.

• Xét nghiệm kiểm tra chức năng tuyến giáp, chức năng gan mỗi 4 tuần để điều chỉnh thuốc; trong 3 tháng cuối thực hiện xét nghiệm mỗi 02 tuần, cân nhắc ngừng điều trị.
• Đối với trường hợp không dung nạp với Methimazole thì có thể tiếp tục sử dụng PTU.

Chỉ định cho cường giáp có triệu chứng vừa đến nặng.

Trong trường hợp không dung nạp với thuốc kháng giáp, điều trị bằng thuốc ức chế beta (metoprolol hoặc propanolol) kết hợp dung dịch kali iod (35 - 50mg/ giọt, dùng 1 - 3 giọt mỗi ngày). Phẫu thuật cắt tuyến giáp nên thực hiện ở 3 tháng giữa của thai kỳ (trong 3 tháng đầu tăng nguy cơ xảy thai).

Biện pháp này được sử dụng để kiểm soát nhanh chóng tình trạng cường giáp ở phụ nữ mắc bệnh tế bào sinh dưỡng và cường giáp nặng.

Iod phóng xạ và horomone tuyến giáp Thyroxine bổ sung là các phương pháp điều trị không được khuyến cáo.