Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn siêu âm

1. Dùng các thuốc vận mạch hoặc thực hiện nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn.
2. Bồi phụ dịch, điện giải, máu số lượng lớn với tốc độ nhanh; trong suy tuần hoàn cấp; truyền các loại dịch có áp lực thẩm thấu cao.
3. Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).
4. Kích thích tim bằng catheter điện cực khi có nhịp chậm.
5. Lọc máu.

• Có huyết khối tĩnh mạch trung tâm.
• Nhiễm trùng tại vị trí dự kiến đặt ống thông.
• Thận trọng ở những trường hợp mốc giải phẫu bị biến dạng do chấn thương hoặc dị dạng từ trước.
• Không có chống chỉ định tuyệt đối trong các tình huống rối loạn đông máu hoặc người bệnh có giảm tiểu cầu; tuy nhiên thường sử dụng các kim nhỏ để đặt và/hoặc truyền huyết tương tươi đông lạnh và/hoặc tiểu cầu cho người bệnh trước khi làm thủ thuật.
• Siêu âm được xem là an toàn cho cả phụ nữ có thai và trẻ nhỏ.

• 01 bác sĩ đã được đào tạo về thủ thuật này.
• 01 bác sĩ phụ giúp cầm đầu dò siêu âm.
• 01 điều dưỡng.
• Khử khuẩn tay, đeo găng, mũ, áo choàng, khẩu trang vô khuẩn.
• Đứng ở đầu hoặc ở bên trái người bệnh.

• Bộ catheter 2 nòng: 01 chiếc.
• Máy siêu âm với đầu dò linear: 7,5–10Hz.
• Gói dụng cụ tiêu hao.
• Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn.
• Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân.
• Bộ dụng cụ và thuốc thủ thuật.
• Bộ dụng cụ đặt catheter vô khuẩn.
• Gói dụng cụ, máy theo dõi.

• Nếu người bệnh còn tỉnh: giải thích để người bệnh hiểu nhằm tránh sợ hãi và giúp hợp tác.
• Nếu người bệnh hôn mê: giải thích cho gia đình người bệnh về lợi ích và nguy cơ của thủ thuật.
• Ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật.

• Tại phòng hồi sức cấp cứu đảm bảo tiêu chuẩn vô khuẩn hoặc phòng thủ thuật.

• Ghi chỉ định đặt catheter 1-2-3 nòng.
• Tình trạng người bệnh trước và sau thủ thuật.
• Cách thức tiến hành thủ thuật.
• Theo dõi trong và sau thủ thuật về tai biến, biến chứng.

• Tĩnh mạch cảnh trong nằm ngoài động mạch cảnh chung; tĩnh mạch dưới đòn nằm phía trong của động mạch dưới đòn; tĩnh mạch đùi đi kèm với động mạch đùi (dễ dàng bắt được) tại vị trí ngay phía dưới điểm giữa dây chằng bẹn trong tam giác đùi, với động mạch đùi ở phía ngoài và tĩnh mạch đùi ở phía trong.
• Trên siêu âm trục ngắn, lát cắt ngang qua mạch máu: động mạch có hình tương đối căng tròn và co bóp theo mạch đập; khi ấn đầu dò thường ít xẹp hơn và hình ảnh co bóp theo mạch đập hiển thị rõ hơn. Trong khi đó, tĩnh mạch thường có kích thước lớn hơn; khi ấn đầu dò thường bị xẹp bớt đi và không nhấp nhấp theo mạch đập.
• Di chuyển đầu dò theo hướng tịnh tiến dọc theo mạch máu hoặc sử dụng mặt cắt trục dài (dọc theo chiều dài mạch máu) để xác định hướng đi của tĩnh mạch, đồng thời xác định hướng chọc kim.
• Thông thường ở những người có kinh nghiệm, việc quan sát vị trí đầu kim (màu trắng lấp ló khi nghiêng đầu dò hoặc di chuyển đầu dò) giúp dễ dàng nhận định và điều chỉnh hướng đi của kim để vào lòng mạch. Tuy nhiên, với người mới bắt đầu sử dụng siêu âm, phương pháp tam giác vuông cân giúp thuận lợi hơn để chọc kim vào mạch máu.
• Để ước tính vị trí chọc kim (khoảng cách từ vị trí chọc kim đến đầu dò siêu âm): sử dụng phương pháp tam giác vuông cân; đầu dò đặt tại vị trí đỉnh vuông của tam giác, vị trí chọc kim tạo góc 45 độ, kim sẽ di chuyển đến mạch máu cũng tạo góc 45 độ. Do đó, khoảng cách từ đầu dò đến vị trí chọc kim bằng khoảng cách từ đầu dò đến mạch máu. Vì vậy, đo khoảng cách từ đầu dò đến mạch máu trên siêu âm giúp xác định khoảng cách từ vị trí chọc kim đến đầu dò.

Tiếp cận mạch máu bằng siêu âm

Catheter tĩnh mạch dưới đòn có thể được đặt dưới hướng dẫn siêu âm theo các mặt cắt: mặt cắt trên xương đòn (tĩnh mạch dưới đòn [SCV] nằm ngay trên màng phổi [Pleura]) hoặc mặt cắt trục dài dưới đòn [a-tĩnh mạch đầu, b-tĩnh mạch nách] và mặt cắt trục ngắn dưới đòn [SCA-động mạch dưới đòn].

Quan sát tĩnh mạch dưới đòn dưới hướng dẫn siêu âm

1. Cho bệnh nhân ở tư thế Trendelunburg (đầu thấp, chân cao, hạ thấp đầu giường), kê một gối ở giữa hai vai. Quay đầu bệnh nhân sang bên đối diện với bên dự định đặt đường truyền tĩnh mạch.
2. Đội mũ che kín tóc ± đeo mặt nạ che mặt; vệ sinh tay; mặc áo choàng thủ thuật (phần vô khuẩn tiếp xúc với người bệnh) và đi găng vô khuẩn.
3. Vệ sinh da quanh vị trí định chọc kim bằng dung dịch sát khuẩn (ví dụ: Chlorhexedin hoặc Betadin).
4. Phủ săng vô khuẩn lên toàn bộ người bệnh, đồng thời dùng một săng vô khuẩn có lỗ hoặc săng mổ để phủ thân mình và chân; chỉ lộ vùng da cần đặt catheter.
5. Bơm tráng dịch vào tất cả các cổng của catheter để bảo đảm chức năng hoạt động của catheter, và bơm tráng kim chọc mạch.
   
6. Gây tê da và mô dưới da ở dưới xương đòn tại vị trí dự định chọc kim (vị trí đã được thăm dò bằng siêu âm trước đó).
   
7. Người phụ bên ngoài bôi gel vào đầu dò; người làm thủ thuật dùng bọc đầu dò (túi ni lon vô khuẩn chuyên dụng) sẵn trong bộ đặt catheter hoặc dùng găng vô khuẩn bọc ra ngoài đầu dò. Không để tồn tại không khí giữa đầu dò và găng. Bảo đảm vô khuẩn khi tiếp xúc với người bệnh.
   
8. Người làm thủ thuật dùng tay không thuận cầm đầu dò siêu âm, xác định vị trí và hướng đi của kim (hướng về phía hõm ức).
9. Nếu đặt tại vị trí dưới xương đòn: dùng kim thăm dò với mặt vát của mũi kim hướng lên trên, chọc qua da cách phía dưới xương đòn (dưới xương đòn khoảng 2 cm). Hướng mũi kim về phía hõm ức, vừa chọc kim vào sâu vừa hút chân không. Luôn giữ kim song song với nền da trong suốt quá trình chọc kim. Quan sát hình ảnh đầu kim (màu trắng) trên màn hình siêu âm; khi đầu kim vào lòng mạch, máu sẫm màu (máu tĩnh mạch) sẽ trào vào bơm tiêm. Khi hút được máu tĩnh mạch dễ dàng vào bơm tiêm, quay mặt vát của kim chọc xuống phía dưới.
10. Giữ chắc kim, luồn dây dẫn đường (J guide wire) qua cổng phụ của kim chọc vào trong lòng mạch (có loại phải tháo bỏ bơm tiêm rồi mới luồn dây dẫn qua kim).
11. Các bước tiếp theo thực hiện tương tự như đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong; thông thường luồn catheter sâu khoảng 12 cm (có khi tới 15 cm).

Với tĩnh mạch đùi nằm phía trong, hướng chọc kim về phía rốn, các bước thực hiện tương tự như đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong. Thông thường luồn catheter vào sâu khoảng 10-12 cm (có khi tới 15 cm).

Giải phẫu tĩnh mạch đùi bên trái dưới siêu âm

• Theo dõi: thay băng sau 24 giờ sau đặt catheter hoặc khi thấy băng thấm máu, dịch, hoặc băng opside bị bong ra.
• Theo dõi tình trạng: chảy máu tại chỗ chọc, tràn khí màng phổi, nhiễm trùng tại chân catheter.

• Chọc vào động mạch: rút kim ra và băng ép 10 - 15 phút.
• Tràn khí, tràn dịch, tràn máu màng phổi: rút catheter; chọc hút dẫn lưu màng phổi; nếu không đáp ứng thì mở màng phổi.
• Nhiễm trùng chân catheter và nhiễm khuẩn huyết: rút catheter và cấy đầu catheter.
• Thuyên tắc khí/ huyết khối: xử trí theo phác đồ.