Hội chứng gan thận cấp

GIỚI THIỆU

Hội chứng gan thận (HCGT) được định nghĩa là tình trạng suy giảm chức năng thận cấp tính xảy ra trên người bệnh có bệnh gan cấp hoặc đợt cấp trên nền bệnh gan giai đoạn cuối. Hội chứng này thường gặp ở các trường hợp xơ gan cổ trướng kèm tăng áp lực tĩnh mạch cửa và viêm gan do rượu, hoặc ít gặp hơn ở các tình huống như khối u gan, viêm gan tối cấp do các nguyên nhân khác nhau (viêm gan vi rút, xơ gan mật tiên phát, viêm gan nhiễm độc, tổn thương gan trong sốc…).

Theo định nghĩa do hội nghị của Câu lạc bộ cổ trướng Quốc tế năm 2007 và theo ADQI lần thứ 8, HCGT là một hội chứng đặc trưng bởi giảm nặng dòng máu đến thận do co thắt động mạch mạnh ở thận và dãn động mạch ngoại vi tiến triển từ tổn thương gan nặng. Mặc dù biểu hiện suy thận cấp mang tính chức năng, HCGT lại có tiên lượng rất xấu, tỷ lệ tử vong cao và ghép gan là biện pháp duy nhất có hiệu quả tốt.

NGUYÊN NHÂN

Thường quan sát ở người bệnh có biểu hiện xơ gan mạn tính.
HCGT có thể xuất hiện ở người bệnh tổn thương gan cấp tính:
- Viêm gan do rượu.
- Viêm gan nhiễm độc do thuốc, các chất gây độc.
- Viêm gan do vi rút.
- Tổn thương gan do sốc (tim, nhiễm khuẩn, phản vệ, giảm thể tích…).
Các yếu tố thúc đẩy:
- Nhiễm trùng dịch cổ chướng.
- Mất dịch do nôn, ỉa chảy.
- Giảm albumin máu.
- Tăng thể tích tuần hoàn…

TRIỆU CHỨNG

Lâm sàng

Bệnh cảnh là bệnh gan cấp hoặc đợt cấp trên nền bệnh gan mạn tính.
Mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hóa.
Hội chứng vàng da: nước tiểu vàng, da và niêm mạc vàng.
Trên da có thể ghi nhận xuất huyết do rối loạn đông máu, sao mạch và tuần hoàn bàng hệ.
Biểu hiện thần kinh: ý thức giảm khi có não gan; có thể có dấu hiệu ngoại tháp của xơ gan.
Có thể kèm nhiễm khuẩn toàn thân hoặc nhiễm khuẩn dịch cổ chướng.
Dấu hiệu mất nước/mất dịch và sốc (nếu có nguyên nhân liên quan).
Khai thác tiền sử nguyên nhân và các đợt cấp tính của bệnh gan mạn.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm nhằm đánh giá chức năng thận: creatinin và ure huyết thanh, protein niệu và các tế bào trong nước tiểu.
Các xét nghiệm điện giải máu và nước tiểu.
Xét nghiệm đánh giá suy tế bào gan: AST, ALT, protein, albumin máu, GGT, các yếu tố đông máu, tế bào máu ngoại vi.
Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm và chụp cắt lớp vi tính nhằm đánh giá nhu mô, kích thước của gan, lách, hệ thống tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan…
Các xét nghiệm tìm nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy xuất hiện HCGT:
- Nhiễm trùng toàn thân.
- Nhiễm trùng cổ chướng.
- Viêm gan do thuốc, ngộ độc gan cấp.

CHUẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Theo câu lạc bộ cổ trướng IAC 1996 và 2007, và theo nghị quyết tại hội nghị thế giới lần 8 của ADQI.

Các tiêu chuẩn chính bao gồm

Có bệnh gan cấp hoặc mạn tính kèm đợt suy gan cấp tiến triển, đồng thời có tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Typ 1: tăng creatinin máu trên 2,5 mg/dl (220 Pmol/l), triệu chứng không giảm sau 48 giờ điều trị bằng lợi tiểu và bù thể tích dịch với albumin 1g/kg/ngày. Cần tìm yếu tố thúc đẩy; bệnh thường tiến triển trong vài ngày đến 2 tuần. HCGT typ 1 thường nặng hơn typ 2.
Typ 2: cổ trướng không đáp ứng với thuốc lợi tiểu; chức năng thận thay đổi từ từ. Creatin máu ≥ 1,5 mg/dl (130 Pmol/l); diễn biến thường nhẹ hơn typ 1.
Bắt buộc phải loại trừ các nguyên nhân gây suy thận cấp khác, gồm: sốc nhiễm khuẩn, sốc giảm thể tích, sử dụng thuốc độc với thận, sỏi thận tiết niệu, hoại tử ống thận cấp do nhiễm khuẩn, tan máu, ngộ độc thuốc…

Tiêu chuẩn phụ

Giảm mức lọc cầu thận: vô niệu (nước tiểu < 100 ml/12 giờ) hoặc thiểu niệu (nước tiểu < 200 ml/12 giờ).
Protein niệu < 500 mg/ngày.
Hồng cầu niệu < 50/vi trường.
Chức năng ống thận còn nguyên vẹn: ALTT niệu > ALTT máu, Natri niệu <10 meq/l.
Natri máu < 130 mmol/l.

Chẩn đoán phân biệt

Suy thận cấp trước thận ở người bệnh xơ gan cổ trướng, do giảm thể tích tuần hoàn thực sự hoặc giảm dòng máu tới thận bởi các nguyên nhân như dùng thuốc hạ huyết áp và rối loạn vận mạch trong thận (sốc, nhiễm khuẩn, phản ứng viêm SIRS quá mức…).

Chẩn đoán nguyên nhân

Xác định nguyên nhân gây ra HCGT (sàng lọc các nguyên nhân trên).

Phân loại

Hội chứng gan thận typ 1

Suy thận tiến triển nhanh, creatinin huyết thanh tăng nhanh, ngay từ đầu đạt mức trên 220μmol/l.
Biểu hiện có thể xảy ra tự phát, nhưng thường xuất hiện sau các yếu tố thúc đẩy, đặc biệt gồm nhiễm trùng dịch cổ trướng, mất dịch và thừa thể tích giảm albumin…
Tiên lượng của HCGT typ 1 rất xấu: thời gian sống trung bình 2 tuần và tử vong gần 100% sau 3 tháng.

Hội chứng gan thận typ 2

Suy thận tiến triển ở mức độ trung bình; nồng độ creatinin huyết thanh tăng từ 150% tức khoảng 133 đến 226μmol/l.
Thường tiến triển tự phát nhưng cũng có thể xuất hiện sau các yếu tố thúc đẩy. Tình trạng cổ trướng dai dẳng và không đáp ứng với thuốc lợi tiểu.
Tiên lượng thời gian sống thường ngắn hơn so với người bệnh xơ gan không có suy thận nhưng tốt hơn typ 1; có thể sống tới 6 tháng.

Hội chứng gan thận typ 3 (ít gặp)

Người bệnh xơ gan có biểu hiện typ 1 hoặc typ 2 trên nền bệnh thận mạn tính.

Hội chứng gan thận typ 4 (ít gặp)

Hội chứng gan thận typ 4 (ít gặp).

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Nhanh chóng xác định và điều trị yếu tố thúc đẩy: nhiễm trùng, mất nước, giảm albumin máu, nhiễm trùng dịch cổ trướng, ngộ độc cấp paracetamol.
Các biện pháp điều trị co mạch hệ thống, ưu tiên Terlipressin (dẫn chất của vasopressin).
Các biện pháp thay huyết tương (PEX), lọc gan nhân tạo (MARS) hoặc lọc máu liên tục (CVVH) kết hợp với thận nhân tạo cấp ngắt quãng, tùy theo tình trạng lâm sàng.
Điều trị nguyên nhân gây ra HCGT.
Làm cầu nối bên – bên hệ thống tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ (TIPS) khi có chỉ định, nhằm giảm áp lực tĩnh mạch cửa.
Ghép gan.

Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

Ưu tiên xử trí các biểu hiện nặng:
- Suy thận cấp: đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm để theo dõi và quản lý thể tích nước vào–ra; dùng lợi tiểu khi có thiểu niệu, vô niệu.
- Tăng kali máu: nếu kali máu > 6 mmol/l và/hoặc có rối loạn nhịp tim cần tiến hành điều trị cấp cứu (xem bài tăng kali máu).
- Phù phổi cấp, phù toàn thân: sử dụng lợi tiểu furosemid tiêm tĩnh mạch 20-40 mg/lần; nếu chưa đáp ứng có thể nâng dần đến 100-200 mg/lần, tối đa 600-1000mg/ngày.
- Hội chứng não-gan: trước hết cần loại trừ hạ đường huyết; duy trì truyền tĩnh mạch glucosa 10-20%; giải phóng đường hô hấp, đặt canun mayo miệng và tránh ứ đọng đờm. Nếu có suy hô hấp hoặc rối loạn ý thức, cần đặt ống nội khí quản để bảo vệ đường thở, đồng thời đề phòng thiếu oxy.
- Phù não, co giật: bảo đảm đường thở; an thần cắt cơn giật bằng diazepam 10 mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch (hoặc midazolam 5 mg, phenobacbital 100 mg).
Trong quá trình vận chuyển, cần chú ý đảm bảo hô hấp, tuần hoàn và kiểm soát các rối loạn ý thức dẫn đến mất khả năng tự bảo vệ đường thở, cũng như tình trạng rối loạn nhịp tim.

Xử trí tại bệnh viện

Mục tiêu

Điều trị tình trạng giãn mạch nội tạng và co động mạch thận.
Thuốc điều trị triệu chứng và hỗ trợ các chức năng gan vẫn được chỉ định nhằm duy trì chức năng của gan, đặc biệt trong thời gian chờ được ghép gan.
Điều trị yếu tố thúc đẩy gây xuất hiện HCGT.

Điều trị yếu tố thúc đẩy xuất hiện HCGT

Nhiễm trùng: viêm đường hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm cơ…
- Cấy tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ.
- Dùng kháng sinh theo ổ nhiễm khuẩn.
Phù và tăng dịch cổ chướng: thường đi kèm giảm albumin máu.
- Kiểm soát cân bằng dịch vào–ra.
- Dùng thuốc lợi tiểu: furosemide theo đường tiêm hoặc đường uống và/hoặc phối hợp spironolacton.
- Truyền albumin: albumin truyền 5%, 20% nhằm đưa albumin máu về giá trị bình thường.
- Chọc tháo dịch cổ chướng khi bụng quá căng gây khó thở, ảnh hưởng đến các dấu hiệu cơ năng; đồng thời thực hiện xét nghiệm các thành phần trong dịch cổ chướng.
Nhiễm trùng dịch cổ chướng: dễ xảy ra khi có chọc dịch cổ chướng nhiều lần.
- Các triệu chứng gợi ý nhiễm trùng.
- Đau bụng.
- Xét nghiệm dịch cổ chướng: bạch cầu đa nhân, protein, soi, cấy tìm vi khuẩn.
- Kháng sinh tĩnh mạch: có tác dụng với vi khuẩn Enterobacteriaceae, S.pneumonia, Enterococci như Cephalosporin thế hệ 3, Piperacillin-tazobactam, Ertapenem. Nếu E.Coli có men ESBL (+) thì dùng nhóm Carbapenem có thể kết hợp với 1 thuốc nhóm quinolon.
Xuất huyết tiêu hóa cao và thấp: liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ; đồng thời có thể do giảm các yếu tố đông máu, và do tiểu cầu giảm.
- Nội soi chẩn đoán để xác định nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa, can thiệp cầm máu hoặc giảm áp lực tĩnh mạch cửa tùy theo chỉ định.
- Điều trị hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: thông tĩnh mạch cửa–chủ trong gan (TIPS) tùy theo chỉ định và khả năng tiến hành kỹ thuật.
- Đánh giá các yếu tố đông máu và bổ sung các yếu tố đông máu (tiểu cầu, plasma tươi, sợi huyết).
- Truyền máu theo mức độ mất máu, đảm bảo Hb 9-11 g/lít.

Các thuốc dãn mạch thận

Prostaglandin và đối kháng Endothelin-1 có vai trò hoạt hóa các ET-1 trong xơ gan; kết quả hiện chưa rõ ràng.

Các thuốc co mạch hệ thống

Khi sử dụng các thuốc co mạch thuộc nhóm vasopressin, cần luôn phối hợp bù thể tích tuần hoàn.

Terlipressin: là dẫn chất của vasopressi.
- Terlipressin cải thiện chức năng thận tới 65%, và được chỉ định trong HCGT typ 1.
- Có thể cải thiện tình trạng hạ natri máu do hòa loãng.
- Thời gian điều trị 7-14 ngày.
- Liều dùng: terlipressin 0.5-2mg mỗi 4 giờ tiêm tĩnh mạch hoặc truyền liên tục. Nếu nồng độ creatinin huyết thanh không giảm, tăng liều lên 1mg, hoặc 1,5mg, hoặc 2mg mỗi 4 giờ cho đến khi nồng độ creatinin huyết thanh giảm.
- Phối hợp truyền albumin: liều 1g/kg cân nặng trong ngày đầu, sau đó 40g albumin mỗi ngày. Điều trị đơn thuần terlipressin không được khuyến cáo.
- Ngừng thuốc khi nồng độ creatinin huyết thanh không giảm 50% sau 7 ngày sử dụng liều cao Terlipressin, hoặc sau 3 ngày đầu điều trị.
- Nếu có đáp ứng: có thể điều trị kéo dài đến khi HCGT tốt lên hoặc tối đa 14 ngày.
- Tác dụng phụ: có thể gây co mạch, gây thiếu máu và rối loạn nhịp tim.
Các biện pháp thay thế khác khi terlipressin không có tác dụng:
- Midodrine: thuốc kháng chọn lọc thụ thể α1. Khởi liều 2.5 – 7.5mg đường uống chia 3 lần/ngày, sau đó tăng dần từ từ đến liều 12.5mg/ ngày; phối hợp với Octreotide khởi liều 100mg tiêm dưới da, tăng dần đến 200mg/ngày, chia 2 lần và truyền Albumin 40g/ngày. Tăng liều sao cho tăng huyết áp động mạch trung bình khoảng 15mmHg hoặc đưa huyết áp động mạch trung bình lên khoảng 90mmHg. Điều trị ít nhất 20 ngày. Octreotide (dẫn chất của somatostatin).
- Noradrenaline: liều 0.5 – 3mg/giờ, tăng dần cho đến khi nâng huyết áp động mạch trung bình thêm 10-15 mmHg; kết hợp với albumin và furosemide cũng có hiệu quả và an toàn như terlipressin ở người bệnh HCGT.
Với HCGT typ 2: hiện nay chưa có đủ bằng chứng về việc sử dụng các thuốc co mạch.
Các đáp ứng điều trị khi sử dụng thuốc co mạch:
- Đáp ứng hoàn toàn: giảm nồng độ creatinin máu < 130μmol/l.
- Tái phát: lại suy thận sau khi dừng điều trị, creatinin máu >130μmol/l.
- Đáp ứng một phần: giảm nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 50% giá trị creatinin ban đầu, nhưng không đạt mức dưới 130μmol/l.
- Không đáp ứng: không giảm creatinin hoặc giảm < 50% giá trị creatinin ban đầu, nhưng nồng độ creatinine huyết thanh cuối cùng vẫn trên 130μmol/l.

TIPS (cầu nối bên – bên hệ thống tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ)

Hiện mới có ít nghiên cứu đánh giá vai trò của TIPS.

Chỉ định: HCGT cấp, dịch cổ trướng kháng trị, chờ ghép gan; có thể cải thiện chức năng thận và cổ trướng dai dẳng ở người bệnh typ 2.
Tác dụng sau làm TIPS: làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, tăng cung lượng tim và làm tăng thể tích tuần hoàn trung tâm; từ đó cải thiện tưới máu thận và tăng mức lọc cầu thận.
Chống chỉ định trên người bệnh HCGT có tiền sử bệnh não gan nặng, hoặc có nồng độ bilirubin huyết thanh > 85μmol/L, hoặc Child-Pugh trên 12 điểm.
Biến chứng của TIPS: hội chứng não gan, nhiễm trùng, hẹp tại vị trí cầu nối.

Các biện pháp lọc máu, lọc gan nhân tạo

Lọc máu ngắt quãng hoặc lọc máu liên tục (IHD hoặc CVVH)
- Chỉ định khi: thừa dịch, tăng gánh thể tích dẫn đến phù não, co giật, phù phổi cấp, hoặc tăng kali máu cấp > 6 mmol/lít hoặc có rối loạn trên điện tim, toan chuyển hóa pH < 7,10.
- Tai biến khi lọc máu: chảy máu nặng, rối loạn đông máu, tăng huyết áp.
Thay huyết tương (PEX), lọc gan với hấp phụ phân tử liên tục (MARS) (xem sách quy trình kỹ thuật hồi sức tích cực).
- Chỉ định: hội chứng não gan giai đoạn II với NH3 máu tăng cao, xét nghiệm bilirubin toàn phần > 250 µmol/l, suy giảm các chức năng của gan.
- Kỹ thuật tiến hành hàng ngày; cần chú ý các rối loạn đông máu và các thuốc chống đông dung cho kỹ thuật này.
- Hiệu quả mang tính tạm thời trong giai đoạn chờ ghép gan.

Ghép gan

Ghép gan là phương pháp điều trị tốt nhất cho HCGT; tỷ lệ sống sau 3 năm khoảng 70%, và cho đến nay vẫn là điều trị có hiệu quả nhất.
Cần cân nhắc ở người bệnh có các yếu tố nguy cơ hoặc nghi ngờ xuất hiện HCGT typ 1.
Tiên lượng tương đương với người bệnh trước đó không bị HCGT.

TIÊN LƯỢNG, BIẾN CHỨNG VÀ PHÒNG BỆNH

Tiên lượng và biến chứng

HCGT typ 1: nếu không điều trị, 80% có thể tử vong trong hai tuần đầu; 20% tử vong trong 3 tháng. Tiên lượng phụ thuộc vào điểm MELD để đánh giá mức độ nặng.
HCGT typ 2: nếu không điều trị, tử vong trong 6 tháng. Độ nặng liên quan tới khả năng tử vong theo điểm MELD: dưới 20 điểm thì tiên lượng sống 50% sau 8 tháng, trên 20 điểm thì tiên lượng sống 50% sau 1 tháng.

Phòng bệnh

Dự phòng xuất hiện HCGT là rất quan trọng trong thực hành lâm sàng.
Ngăn chặn hoặc điều trị tích cực ngay khi có các yếu tố thúc đẩy: nhiễm trùng dịch cổ trướng, nhiễm trùng dịch cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa và các nhiễm trùng khác trong cơ thể.
Đối với bệnh nhân xơ gan có dịch cổ trướng: cần chú ý xét nghiệm albumin máu và luôn duy trì trong giới hạn bình thường; chú ý truyền bổ sung albumin cho bệnh nhân có nồng độ bilirubin huyết thanh > 68.4μmol/l hoặc creatinin huyết thanh > 88.4μmol/l.
Đề phòng nhiễm trùng: cho kháng sinh Norfloxacine 400 mg/ngày ở người bệnh xơ gan có cổ trướng mà chức năng thận bắt đầu thay đổi.
Lưu ý các thuốc có nguy cơ độc với thận như: kháng sinh nhóm aminoglycoside, thuốc chống viêm giảm đau không steroid, thuốc lợi tiểu, thuốc cản quang có iot.

Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực. số 1493/QĐ-BYT ngày 22/04/2015 của Bộ Y Tế.