GIỚI THIỆU
Tình trạng stress và đau thường gặp ở bệnh nhân nặng trong ICU. Các yếu tố này làm tăng nhu cầu Oxy và nhu cầu năng lượng, từ đó liên quan tiên lượng xấu. Việc sử dụng thuốc không đủ liều hoặc quá liều đều có thể làm gia tăng thời gian nằm viện và dẫn đến kết cục xấu. Do đó, cần đánh giá có hệ thống mức độ an thần và mức độ đau để định hướng lựa chọn thuốc và chuẩn độ phù hợp.
- Bước 1: Đánh giá mức độ đau bằng bảng điểm BPS cho bệnh nhân thở máy xâm lấn (khởi động và duy trì giảm đau bằng Opioid) hoặc Dexmedetomidine khi BPS ≥ 6 điểm. Chỉnh liều sau mỗi 15 - 30 phút nhằm đạt mục tiêu BPS < 6 điểm; tối ưu khi BPS đạt 3 - 4 điểm.
- Bước 2: Đánh giá mức độ an thần bằng bảng điểm RASS. Khởi động điều trị an thần (bolus, duy trì) bằng Benzodiazepine hoặc Propofol khi RASS ≥ 1 điểm. Chỉnh liều sau mỗi 15 - 30 phút để đạt mục tiêu duy trì RASS từ - 2 đến 0.
- Khi đồng thời đạt mục tiêu BPS 3 - 4 điểm và RASS -2 đến 0 điểm, tiếp tục duy trì thuốc giảm đau, an thần và đánh giá lại sau mỗi 03 giờ.
- Nếu an thần quá mức với RASS < -2 điểm: ngưng an thần trong 15 - 30 phút, đánh giá lại điểm đau theo BPS và hiệu chỉnh liều giảm đau để BPS đạt mục tiêu; đồng thời giảm 50% liều duy trì an thần trước đó. Sau đó tiếp tục theo dõi RASS và điều chỉnh liều để RASS đạt mục tiêu.
- Nếu đã sử dụng giảm đau và an thần với liều cao nhưng vẫn chưa kiểm soát được tình trạng bệnh nhân (ví dụ: chống máy), cân nhắc phối hợp thuốc ức chế thần kinh cơ.
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ AN THẦN
Có thể áp dụng một trong hai thang điểm RASS hoặc RAMSAY.
Thang điểm RASS
Mục tiêu:
-2 đến 0
| Điểm | Mức độ | Mô tả |
|---|---|---|
| +4 | Kích động | Kích động hoặc quá khích mạnh, gây nguy hiểm NVYT |
| +3 | Kích thích mạnh | Tự rút NKQ hoặc rút catheter hoặc có hành vi quá khích với NVYT |
| +2 | Kích thích | Thường xuyên giãy giụa hoặc bệnh nhân thở chống máy |
| +1 | Bồn chồn | Lo lắng hoặc sợ hãi nhưng không giãy giụa quá mức |
| 0 | Tỉnh và yên lặng | Chú ý tự nhiên với nhân viên y tế |
| -1 | Ngủ gà | Không tỉnh hoàn toàn, nhưng thức tỉnh, đáp ứng bằng ánh mắt theo mệnh lệnh duy trì trên 10 giây |
| -2 | An thần nhẹ | Thức tỉnh, đáp ứng bằng ánh mắt theo mệnh lệnh trong thời gian ngắn (dưới 10 giây) |
| -3 | An thần vừa | Cựa quậy theo mệnh lệnh (nhưng không có đáp ứng bằng ánh mắt) |
| -4 | An thần sâu | Không đáp ứng với lời nói, nhưng BN có cựa quậy với các kích thích cơ thể |
| -5 | Không thể đánh thức | Không đáp ứng bằng mệnh lệnh và các kích thích cơ thể |
Các bước đánh giá thang điểm RASS
Bước 1: Quan sát bệnh nhân. Đánh giá liệu bệnh nhân tỉnh táo và bình tĩnh hay không (điểm 0).
Bước 2: Xác định xem bệnh nhân có hành vi phù hợp với bồn chồn hoặc kích động hay không.
- Gán điểm +1 đến +4 dựa trên các tiêu chí tương ứng đã liệt kê ở trên.
Bước 3: Nếu bệnh nhân không tỉnh, nói lớn tiếng và theo dõi bệnh nhân mở mắt và nhìn về phía người nói. Có thể lặp lại một lần nếu cần; nhắc bệnh nhân tiếp tục nhìn về phía người nói.
- Bệnh nhân có mở mắt và giao tiếp bằng mắt, được duy trì trong hơn 10 giây (điểm -1).
- Bệnh nhân có mở mắt và giao tiếp bằng mắt, nhưng không duy trì trong 10 giây (điểm -2).
- Bệnh nhân có bất kỳ chuyển động nào để đáp ứng với giọng nói, ngoại trừ giao tiếp bằng mắt (điểm -3).
Bước 4: Nếu bệnh nhân không đáp ứng với giọng nói, kích thích thể chất bệnh nhân bằng cách lắc vai và sau đó cọ xát xương ức nếu không có phản ứng.
- Bệnh nhân có bất kỳ chuyển động nào khi kích thích thể chất (điểm -4).
- Bệnh nhân không có phản ứng với kích thích bằng giọng nói hoặc thể chất (điểm -5).
Tháng điểm RAMSAY
Mục tiêu: 2 - 4 điểm. RAMSAY là thang điểm thường ít được sử dụng trên thực hành lâm sàng hơn so với RASS.
| Điểm | Mô tả |
|---|---|
| 1 | Kích động, lo lắng |
| 2 | Nằm yên, hợp tác, định hướng |
| 3 | Làm theo y lệnh |
| 4 | Ngủ, lay gọi đáp ứng nhanh |
| 5 | Ngủ, lay gọi đáp ứng chậm |
| 6 | Ngủ, lay gọi không đáp ứng |
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐAU
Áp dụng cho bệnh nhân thở máy xâm lấn (đặt nội khí quản, không thể nói). Trường hợp bệnh nhân không thở máy, đánh giá thang điểm VAS bằng cách hỏi mức độ đau từ 1-10.
Thang điểm BPS
Giải thích điểm:
Điểm số ≤3 cho thấy không đau.
Điểm 4-5 cho thấy đau nhẹ.
Điểm 6-11 cho thấy mức độ đau đớn không thể chấp nhận được. *
Điểm số ≥12 biểu thị mức đau tối đa. *
* Lưu ý: Đối với điểm số ≥6, hãy xem xét thuốc giảm đau ± an thần.
Mục tiêu: < 6 điểm, tối ưu 3 - 4 điểm.
| Điểm | Mô tả |
|---|---|
| BIỂU HIỆN TRÊN MẶT | |
| 1 | Thư thái |
| 2 | Căng thẳng kín đáo |
| 3 | Căng thẳng rõ |
| 4 | Nhăn nhó |
| VẬN ĐỘNG CHI TRÊN | |
| 1 | Không cử động |
| 2 | Uốn một phần |
| 3 | Uốn toàn bộ kèm theo cử động các ngón tay |
| 4 | Luôn co lại |
| THỞ THEO MÁY | |
| 1 | Thở theo máy hoàn toàn |
| 2 | Ho nhưng phần lớn thở theo máy |
| 3 | Chống máy |
| 4 | Không thể kiểm soát được thở máy |
LIỀU THUỐC AN THẦN, GIẢM ĐAU, GIÃN CƠ
| Thuốc | Khởi phát tác dụng | Liều tải | Liều duy trì | Tác dụng phụ | |
|---|---|---|---|---|---|
| Thuốc giảm đau nhóm á phiên (Opiod) | |||||
| Morphine | 5 - 10 phút | 2 - 5 mg | 1 - 10 mg/ giờ | Tích liều trong gan thận, giảm phóng Histamin | |
| Fentanyl |
0,1 mg hoặc 0,5 mg/ ống | 1 - 2 phút | 25 - 50 mcg | 1 - 2 mcg/kg/ giờ | TÍch liều trong gan, ít gây tụt HA |
| Thuốc an thần nhóm Benzodiazepine | |||||
| Diazepam | 3 - 5 phút | 5 - 10 mg | 1 - 10 mg/ giờ | Ức chế hô hấp, tăng nguy cơ sảng | |
| Midazolam | 3 - 5 phút | 1 - 2 mg | 1 - 10 mg/ giờ | Ức chế hô hấp, tăng nguy cơ sảng | |
| Thuốc ức chế thần kinh cơ | |||||
| Atracurium | 0,5 mg/kg | 10 - 13 mcg/kg/ phút | Tụt huyết áp | ||
| Rocuronium | 0,6 - 1,2 mg/kg | 10 - 12 mcg/ kg/ phút | Không | ||
| Vecuronium | 0,8 - 1 mg/ kg | 1 mg/ kg/ phút | Không | ||
| Thuốc khác | |||||
| Propofol (diprivan) | 1 - 2 phút | 10 - 20 mg | 5 - 50 mcg/kg/ phút | Ức chế hô hấp, tăng triglyceride | |
Pha chung Midazolam và Fentanyl
Miadazolam 5mg/ ống x 5 ống + Fentaynyl 0,1 mg/ ống x 5 ống trong NaCL 0,9% đủ 50 mL:
Bolus: 2,5 – 4ml
Duy trì:
- BN 50kg: 5 – 10 ml/ giờ
- BN 60kg: 6 – 12 ml/ giờ
Bệnh nhân tự kiểm soát đau (Patient Controlled Analgesia - PCA)
| Tên thuốc | Hàm lượng sau pha | Khoảng liều nhu cầu/ lần | Thời gian khóa Lockout | Liều tối đa trong 4 giờ |
|---|---|---|---|---|
| Morphine | 1 mg / mL | 0,5 đến 2 mg | 6 đến 10 phút | 30 mg |
| Hydromorphone | 0,2 mg / mL | 0,1 đến 0,3 mg | 6 đến 10 phút | 6 mg |
| Fentanyl | 10 mcg / mL | 5 đến 20 mcg | 4 đến 8 phút | 300 mcg |
- Phác đồ PCA này nên được sử dụng sau khi đã kiểm soát được cơn đau đầy đủ trong giai đoạn hậu phẫu cấp tính. Kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật ban đầu nên được thực hiện trong một cơ sở được giám sát như PACU(đơn vị chăm sóc sau gây mê) hoặc ICU. Thuốc opioid IV có thể được sử dụng để kiểm soát cơn đau ban đầu nếu được chuẩn độ cẩn thận để có tác dụng giảm đau trong khi theo dõi hô hấp và oxy. Ví dụ, hydromorphone có thể được Điều Dưỡng PACU tiêm 0,1 đến 0,4 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 5 đến 10 phút cho đến khi giảm đau đầy đủ trước khi bắt đầu PCA.
- Liều dùng nên được cá nhân hóa theo các yếu tố cụ thể của bệnh nhân, tình trạng lâm sàng, bệnh đi kèm và các loại thuốc dùng đồng thời. Liều thấp hơn và đo SpO 2 liên tục và theo dõi EtCO 2 được khuyến cáo trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật, ở người lớn tuổi và ở những bệnh nhân tăng nguy cơ suy hô hấp, thiếu oxy và / hoặc tích tụ opioid (ví dụ, do bệnh tắc nghẽn đường thở , ngưng thở khi ngủ, béo phì, trọng lượng cơ thể thấp, ốm yếu, suy thận và / hoặc gan, hoặc sử dụng với các thuốc khác có đặc tính an thần và / hoặc ức chế hô hấp).
- Theo dõi suy hô hấp do thuốc, suy hô hấp được định nghĩa: tần số thở ≤ 5 nhịp/phút, SpO 2 ≤ 85%, hoặc EtCO 2 ≤ 25 mmHg hoặc ≥ 60 mmHg trong ≥ 3 phút, ngưng thở > 30 giây, hoặc bất kỳ tác dụng phụ nào liên quan đến Opioid ảnh hưởng lên hô hấp.
- Không khuyến cáo sử dụng truyền liên tục (truyền chất dạng thuốc phiện cơ bản) ở những bệnh nhân không thở máy.
- Lockout của Fentanyl có thể lên tới 30 phút, liên quan đến thời gian tác dụng của thuốc
ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC ĐẾN THẦN KINH
| Nhóm thuốc | Giải lo âu | Thôi miên | Chứng quên | Giảm đau |
|---|---|---|---|---|
| Benzodiazepines | + | + | + | - |
| Haloperidol | + | + | + | - |
| Giảm đau Opioid | - | - | - | + |
| Propofol | + | + | + | - |
| Dexmedetomidine | + | + | - | + |