Toan chuyển hóa

Post key: 7e2943ad-78b3-57d4-8db4-f6d5f608a7cf
Slug: toan-chuyen-hoa
Excerpt: Toan chuyển hoá là tình trạng giảm HCO3−, do tích tụ acid cố định hoặc mất kiềm. Đánh giá đáp ứng bù trừ bằng công thức dự đoán PaCO2 (PaCO2 dự đoán = 1,5×HCO3− + 8 ± 2) để nhận diện rối loạn phối hợp toan/kiềm hô hấp. Nguyên nhân được phân loại theo anion gap (AG = Na − [HCO3− + Cl−], bình thường 10–14): (1) toan chuyển hoá không tăng AG (thường tăng Cl−; phân loại theo kali huyết thanh và các cơ chế mất bicarbonat/giảm bài tiết acid), (2) toan chuyển hoá có tăng AG (acid cố định không bay hơi như toan ceton, toan lactic, ngộ độc methanol/ethylene glycol; và/hoặc phối hợp rối loạn khác dựa trên ΔAG/ΔHCO3). Chẩn đoán dựa vào khí máu (pH giảm hoặc còn bù) và H+ tăng, HCO3− giảm; xét nghiệm tìm nguyên nhân gồm điện giải máu/niệu, ketone, lactate, creatinine, ethanol… Điều trị: ưu tiên xử trí nguyên nhân và cân nhắc thời gian diễn tiến (cấp vs mạn). Bù bicarbonate (natri bicarbonate) được chỉ định khi pH < 7,20 theo công thức lượng thiếu hụt HCO3−; theo dõi nguy cơ quá tải dịch và các chống chỉ định/giới hạn trong một số tình huống (ví dụ toan xeton do đái tháo đường không nên bù bicarbonate, ưu tiên truyền dịch và insulin). Trường hợp có tăng natri máu chống chỉ định bicarbonate có thể cân nhắc THAM; THAM có thể gây ức chế hô hấp, hạ đường huyết và độc tính gan. Suy thận với dị hoá tăng nhanh và không đào thải được các gốc acid chỉ định lọc máu ngoài thận. Tài liệu tham khảo: Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực số 1493/QĐ-BYT ngày 22/04/2015 của Bộ Y Tế; Common Equations and Rules of Thumb in the Intensive Care Unit (Critical Care 2018).
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, xet-nghiem, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Toan chuyển hoá là tình trạng giảm nồng độ [HCO3-], phản ánh tình trạng tích tụ các acid cố định hoặc sự mất kiềm. Đáp ứng bù trừ đặc trưng bởi tăng thông khí, qua đó làm giảm PaCO2. Đánh giá mức độ bù trừ để xác định có hay không rối loạn toan kiềm hô hấp phối hợp được thực hiện dựa trên công thức dự đoán:
PaCO2 dự đoán = 1,5 × HCO3- + 8 ± 2
- Nếu PaCO2 đo được < PaCO2 dự đoán: gợi ý có kiềm hô hấp phối hợp.
- Nếu PaCO2 đo được > PaCO2 dự đoán: gợi ý có toan hô hấp phối hợp.

NGUYÊN NHÂN

  • Khoảng trống anion gap (AG) = Na − (HCO3- + Cl-).
  • Bình thường AG: 10 − 14.
Xem thêm: Khoảng trống anion gap (AG).

Nhiễm toan không tăng khoảng trống anion

Thường biểu hiện tăng Cl− (Hyperchloremic) và có thể được phân loại theo kali huyết thanh.
- Loại có kali máu cao hoặc bình thường:
  • Giảm tiết aldosterone.
  • Nhiễm toan ống thận loại tiêm truyền tĩnh mạch.
  • Suy thận trung bình (mức lọc cầu thận > 20 ml/phút).
  • Đưa HCl vào và sau giảm CO2.
- Loại có kali huyết thanh thấp:
  • Mất qua dạ dày − ruột do mất bicarbonat (ỉa chảy, niệu quản phân nhánh, lỗ dò mật hay tụy).
  • Các thuốc ức chế carbonic anhydrase.
  • Nhiễm toan do bệnh ống thận xa và gần.
  • Sự giảm bài tiết acid ở ống thận.

Nhiễm toan có tăng khoảng trống anion (AG > 14)

Nhiễm Acid cố định không bay hơi:
  • Toan ceton do tăng đường huyết.
  • Nhiễm toan lactic: hậu quả của sốc, viêm tụy cấp, ngộ độc, suy gan cấp…
  • Ngộ độc thuốc (methanol salicylat, ethylen glycol, paraldehyd).
  • Toan hoá ống thận. Suy thận được cho là nguyên nhân gây toan chuyển khóa khi eGFR < 20 ml/phút/1.73m2.
Ngoài các trường hợp nhiễm Acid cố định như trên, cần tính toán thêm:
∆AG/∆HCO3 = (AG−12)/(24−HCO3)
- Nếu ∆AG/∆HCO3 nằm trong khoảng từ 1-2: chỉ nhiễm Acid cố định không bay hơi đơn thuần.
- Nếu ∆AG/∆HCO3 > 2: cho thấy có phối hợp với nhiễm kiềm chuyển hoá.
- Nếu ∆AG/∆HCO3 < 1: cho thấy có phối hợp với mất HCO3, có thể mất qua thận hoặc ngoài thận.

TRIỆU CHỨNG

Lâm sàng

Triệu chứng không đặc hiệu.
- Ảnh hưởng trên tim mạch.
  • Giảm sức co bóp cơ tim, giảm tính dẫn truyền.
  • Giãn động mạch.
  • Hồi hộp trống ngực, đau ngực.
- Ảnh hưởng trên hệ thần kinh.
  • Ức chế trung tâm hô hấp.
  • Giảm đáp ứng của thần kinh trung ương.
  • Đau đầu, hôn mê.
- Ảnh hưởng đến việc gắn ô xy: giảm gắn ô xy vào Hb và giảm 2,3 DPG (giai đoạn muộn).
- Ảnh hưởng đến chuyển hóa:
  • Phá hủy protein.
  • Kháng insulin.
  • Kích thích bài tiết cathecholamin, PTH và aldosterol.
  • Mất chất khoáng ở xương.
  • Tăng calci, kali và acid uric máu.
- Ảnh hưởng trên tiêu hóa: nôn, giảm hấp thu ở ruột.

Cận lâm sàng

  • Nồng độ H+ trong máu tăng và HCO3- giảm.
  • pH máu giảm, hoặc trong giới hạn bình thường (còn bù).
  • Xét nghiệm tìm nguyên nhân: Ketone, điện giải đồ máu/niệu, creatinine, lactate, ethanol..

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu. Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm:
  • Nồng độ H+ trong máu tăng và HCO3- giảm.
  • pH máu giảm, hoặc trong giới hạn bình thường (còn bù).
  • Cl- máu, Cl- nước tiểu.

Chẩn đoán nguyên nhân

  1. Nhiễm toan không tăng khoảng trống anion: phân loại theo kali huyết thanh.
  2. Nhiễm toan có tăng khoảng trống anion.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

  • Điều trị nguyên nhân. Khi điều trị nhiễm toan cần lưu ý thời gian diễn ra các rối loạn thăng bằng kiềm toan.
  • Ví dụ, nhiễm toan do toan xeton thường diễn ra trong thời gian ngắn; vì vậy biện pháp bù trừ tối đa bằng hô hấp là an toàn nhất. Ngược lại, trong các trường hợp nhiễm toan mạn tính (như suy thận…), các điều trị nhằm khôi phục sự chênh lệch các ion mạnh (Strong ion diffirence – SID).

Các biện pháp điều trị

Natribicarbonate

Natribicarbonate là lựa chọn đơn giản và hiệu quả nhất.
- Nếu tình trạng nhẹ: chỉ cần cho uống natribicarbonate 1g có 12 mmol natribicarbonate.
- Khi pH < 7,20: cần bù bicarbonate tĩnh mạch, tính theo công thức:
  • [HCO3-]thiếu = PKg × (0,4) × ([HCO3-]cần đạt − [HCO3-]đo được)
  • Nửa số thiếu hụt tính được có thể bù trong 3 - 4 giờ nếu không có suy tim nặng.
  • Các loại dung dịch natribicarbonate được dùng 14%, 42% và 84%.
- Riêng trong nhiễm toan – xeton do đái tháo đường không nên bù bằng Bicacbonat; chỉ cần truyền đủ dịch nhanh để đào thải axit betahydroxybutyric và dùng insulin đúng và kịp thời là đủ.

THAM

  • THAM là một chất nhận ion H+ và được chỉ định khi nhiễm toan chuyển hoá có tăng natri máu chống chỉ định với natribicarbonate. Tuy nhiên, THAM có thể gây ức chế trung tâm hô hấp, hạ đường huyết và hoại tử gan nặng.
  • Điều trị nhiễm toan chuyển hoá không tăng khoảng trống anion (tăng chloro máu).

Lọc máu ngoài thận

  • Trong trường hợp suy thận nhưng có dị hoá mạnh làm ure máu, creatinin hoặc kali máu tăng nhanh và không đào thải được các gốc axit, phải chỉ định lọc máu.

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực. số 1493/QĐ-BYT ngày 22/04/2015 của Bộ Y Tế.
  2. Common Equations and Rules of Thumb in the Intensive Care Unit. Critical Care 2018