Viêm mô tế bào/ Viêm cân cơ/ Viêm cơ

Mức độ trầm trọng của nhiễm trùng da và mô mềm (SSTI) không tương xứng chặt chẽ với mức độ sâu của tổn thương theo giải phẫu của các lớp da. Dù vậy, thuật ngữ phân loại dựa trên độ sâu cấu trúc giải phẫu vẫn tiếp tục được sử dụng rộng rãi (Hình 1). Người bệnh chỉ bị nhiễm trùng ở bề mặt thường giới hạn trong lớp biểu bì và hạ bì; ví dụ gồm chốc lở, chàm, ban đỏ, viêm nang lông, nhọt và nhọt hiếm khi phải nhập viện chăm sóc đặc biệt. Ngược lại, các nhiễm trùng mô mềm có xu hướng đi sâu hơn—bao gồm viêm mô tế bào, viêm cân cơ và viêm cơ—liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể, đặc biệt ở người suy giảm miễn dịch.

Viêm mô tế bào là tình trạng nhiễm trùng cấp tính do vi khuẩn khởi phát tại da và mô dưới da, điển hình bằng ban đỏ lan rộng; có thể kèm theo viêm mạch bạch huyết. Bệnh thường gặp nhất ở chi dưới; tuy nhiên các vị trí khác vẫn có thể bị tổn thương, bao gồm vùng quanh ổ mắt, vùng gần vị trí xỏ khuyên (ví dụ: khuyên tai, mũi, rốn), các vị trí có vết rạch, vết thương đâm thủng ("chích ma túy dưới da"/vị trí tiêm thuốc bất hợp pháp), vết cắn và những vùng có sẵn bệnh lý da như ứ máu tĩnh mạch, thiếu máu cục bộ hoặc loét do tỳ đè. Ở nhóm bệnh nặng, nguy cơ nhiễm trùng tăng do miễn dịch suy giảm và hệ vi khuẩn thường trú trên da bị thay đổi. Các tác nhân thường gặp nhất là liên cầu khuẩn tan huyết beta (Beta-hemolytic streptococci - BHS) và tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus). Đối với bệnh nhân viêm mô tế bào không có bằng chứng nuôi cấy nhiễm BHS, đa số vẫn đáp ứng với liệu pháp điều trị nhắm trực tiếp vào BHS. Những nguyên nhân ít phổ biến hơn của viêm mô tế bào có thể được xem xét dựa vào tiền sử hoặc bệnh lý kèm theo của người bệnh (Bảng 1).

Viêm cân cơ hoại tử là một dạng SSTI hiếm gặp, liên quan đến màng cân cơ sâu, và luôn đòi hỏi can thiệp bằng phẫu thuật kèm sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch phổ rộng. Tỷ lệ viêm cân cơ hoại tử thay đổi đáng kể theo từng khu vực (0,18 đến 15,5 trên 100.000) và dường như có xu hướng tăng theo thời gian.

Viêm cơ là tình trạng nhiễm trùng xâm nhập xuống tới lớp cơ và thường được phân biệt thành hoại tử cơ hoặc viêm đa cơ. Hoại tử cơ liên quan đến nhiễm trùng hoại thư sinh hơi và clostridial; trong khi viêm đa cơ hầu như gặp do S. aureus. Phân biệt giữa hai thực thể này có ý nghĩa quan trọng vì hoại tử cơ cần phẫu thuật cắt bỏ ngay lập tức, còn viêm đa cơ có thể được điều trị bằng kháng sinh và dẫn lưu qua da. Viêm đa cơ thường biểu hiện bằng cơn đau khu trú trong một nhóm cơ đơn độc đi kèm sốt. MRI (chụp cộng hưởng từ) là thăm dò hình ảnh được lựa chọn để chẩn đoán viêm đa cơ, mặc dù siêu âm tại giường có thể là phương pháp thay thế hữu ích để chẩn đoán nhanh.

• Clostridium perfringens theo kinh điển liên quan đến chấn thương;
• C. septicum ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính hoặc ở người có bệnh ác tính hay bất thường đường tiêu hóa;
• C. sordellii khi sinh con và phá thai “tại nhà”; và
• C. perfringens, C. novyi và C. sordellii ở những người sử dụng ma túy “skin pop”.

Mặc dù hiếm gặp, nhiễm trùng C. sordellii đặc biệt đáng chú ý vì có thể liên quan hội chứng giống sốc nhiễm độc, đặc biệt ở các bệnh nhân mới sinh con hoặc phá thai gần đây.

Chốc loét hoại thư là một bệnh viêm mạch da xuất huyết; hoại tử không phải là đặc điểm thường gặp. Bệnh có liên quan kinh điển với nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh), mặc dù nhiều tác nhân khác cũng có thể tham gia, bao gồm các trực khuẩn gram âm khác, S. aureus (tụ cầu vàng), S. pyogenes, nấm, mốc, vi khuẩn mycobacteria không điển hình và vi rút. Tổn thương thường khởi đầu bằng các nốt ban đỏ không đau, sau đó tiến triển thành các vết loét hoại tử gây đau đớn với hiện tượng đóng vảy; vị trí thường gặp là vùng giữa rốn và đầu gối. Hoại tử xảy ra do vi khuẩn xâm nhập vào lớp giữa và lớp ngoại vi của thành mạch máu. Ở bệnh nhân nghi ngờ mắc chốc loét hoại thư, cần sử dụng kháng sinh phổ rộng, bao gồm các thuốc có hoạt tính kháng Pseudomonal.

Việc phân biệt có hay không nhiễm trùng hoại tử là một thách thức, bởi khám thực thể thường không đủ độ tin cậy (Bảng 2). Đa số bệnh nhân có lớp da phủ bên trên vẫn bảo tồn tương đối bình thường. Những dấu hiệu gợi ý rõ ràng của mô hoại tử, ví dụ tiếng lép bép (crepitus), chỉ xuất hiện ở 30% bệnh nhân. Các bất thường xét nghiệm như CRP, huyết sắc tố, natri, creatinine, nồng độ glucose và số lượng bạch cầu đã được sử dụng để xây dựng điểm nguy cơ, nhưng hiện không được sử dụng rộng rãi.

Chụp X-quang có thể hỗ trợ chẩn đoán nhiễm trùng mô mềm hoại tử. Tuy nhiên, X-quang đơn giản chỉ phát hiện khí mô mềm trong 15% đến 30% các trường hợp. Chụp cắt lớp vi tính và siêu âm có thể là thăm dò phụ trợ hữu ích để nhận diện khí mô mềm hoặc mô hoại tử. MRI cho phép mô tả phạm vi nhiễm trùng và có độ nhạy cao trong phát hiện nhiễm trùng mô mềm hoại tử; tuy vậy, độ đặc hiệu hơi thấp và các trở ngại về cung ứng trong bối cảnh hồi sức đã giới hạn giá trị thực hành của kỹ thuật này ở những bệnh nhân nặng.

Trong các tình huống không rõ ràng, sinh thiết có cắt đông lạnh đã được khuyến cáo nhằm xác định chẩn đoán. Tuy nhiên, phương pháp này đi kèm khó khăn đáng kể về mặt cung ứng khi cần can thiệp khẩn cấp. Một cách khác để đánh giá mức độ nghiêm trọng là rạch tại giường sau gây tê cục bộ và quan sát/tự kiểm tra các mặt phẳng mô: sự tách rời dễ dàng của mô dưới da khỏi cân cơ là dấu hiệu bệnh lý gợi ý nhiễm trùng mô mềm hoại tử. Khi mức độ nghi ngờ cao, chẩn đoán hình ảnh không nên trì hoãn việc thăm dò bằng phẫu thuật. Lưu đồ 1 cung cấp sơ đồ quản lý tiềm năng nhằm phân biệt nhiễm trùng hoại tử với nhiễm trùng mô mềm không hoại tử.

Lưu đồ 1. Quản lý nhiễm trùng mô mềm hoại tử

Lưu đồ 1. Quản lý nhiễm trùng mô mềm hoại tử

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm thường được thiết kế nhằm bao phủ streptococci và staphylococci cho các nhiễm trùng mô mềm không hoại tử khởi đầu. Tuy nhiên, một phần ba chủng vi khuẩn phân lập từ bệnh nhân nhiễm trùng mô mềm là vi khuẩn gram âm; vì vậy cần xem xét kháng sinh bổ sung có hoạt tính chống lại các vi khuẩn gram âm thường gặp, đặc biệt trong các nhiễm trùng liên quan đến nách hoặc đáy chậu. Kháng sinh chống vi khuẩn gram âm cũng được khuyến cáo ở bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng và ở người suy giảm miễn dịch. Chiến lược kháng sinh cho nhiễm trùng mô mềm không hoại tử trở nên phức tạp do tỷ lệ lưu hành ngày càng tăng của các vi sinh vật kháng thuốc, trong đó có S. aureus kháng methicillin (MRSA), bao gồm cả các chủng dương tính với Panton–Valentine leukocidin. MRSA chịu trách nhiệm 59% các ca nhiễm trùng da/mô mềm ở bệnh nhân đến khoa cấp cứu tại 11 cơ sở trên toàn quốc. Do đó, nhìn chung việc bổ sung một tác nhân kháng MRSA là phù hợp. Vancomycin thường được dùng cho mục tiêu này, nhưng linezolid, daptomycin và ceftaroline có thể là lựa chọn thay thế ở những bệnh nhân hồi sức.

Nhiễm trùng mô mềm hoại tử là tình trạng đe dọa tính mạng, với tỷ lệ tử vong từ 20% đến 70%. Bệnh nhân nhiễm trùng hoại tử cần được phẫu thuật cắt lọc ngay lập tức và sử dụng kháng sinh phổ rộng bao phủ cầu khuẩn gram dương, trực khuẩn gram âm và vi khuẩn kỵ khí. Đối với những bệnh nhân nhiễm trùng đơn vi khuẩn do S. pyogenes hoặc clostridia, penicillin CỘNG VỚI clindamycin là điều trị dứt điểm. Các thuốc có khả năng làm giảm sinh tổng hợp độc tố, chẳng hạn như clindamycin hoặc linezolid, cũng có thể có ích ở các bệnh nhân được chọn lọc bị nhiễm trùng mô mềm hoại tử.

SSTI có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau và có thể đủ nghiêm trọng để cần chăm sóc đặc biệt. Các bác sĩ cần nắm vững phổ biểu hiện của SSTI, trong đó yêu cầu phẫu thuật cắt lọc khẩn cấp nhằm tránh trì hoãn thủ thuật vì sự chậm trễ có thể dẫn đến kết cục xấu hơn. Kiểm soát nguồn nhiễm trùng tích cực và kháng sinh phổ rộng là cần thiết cho mọi SSTI nặng, với phác đồ theo kinh nghiệm được định hướng dựa trên các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân và kháng sinh đồ tại địa phương.