Thuyên tắc huyết tắc tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư

Các từ viết tắc:

• MĐBC: Mức độ bằng chứng.
• TLPT: Trọng lượng phân tử.
• TTHKTM: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
• NOAC: Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới.
• MLCT: Mức lọc cầu thận ( GFR ).

(1) Theo một số Hiệp hội quốc tế, các NOAC thuộc nhóm ức chế yếu tố Xa được ưu tiên lựa chọn để điều trị TTHKTM ở bệnh nhân ung thư, trừ các trường hợp: tiểu cầu < 50.000/µl; tổn thương gan tiến triển (men gan > 2 lần ngưỡng trên của giá trị bình thường); MLCT < 15 ml/phút; đang điều trị thuốc chuyển hóa qua con đường P-glucoprotein hoặc CYP3A4; ung thư đường tiêu hóa hoặc nguy cơ cao xuất huyết tiêu hóa.

Sơ đồ tiếp cận điều trị huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư

Khuyến cáo	Nhóm	MĐBC
Bệnh nhân ung thư điều trị nội trú
Khuyến cáo dự phòng TTHKTM bằng Heparin TLPT thấp hoặc Heparin thường cho những bệnh nhân nhập viện bị ung thư đang hoạt động, có bệnh nội khoa cấp tính hoặc giảm khả năng vận động, trừ khi có chống chỉ định dùng thuốc chống đông	I	B
Không khuyến cáo dự phòng TTHKTM một cách hệ thống cho những bệnh nhân ung thư nhập viện ngắn ngày để truyền hóa chất, làm các thủ thuật nhỏ hoặc cấy ghép tế bào gốc/tủy xương	II	B
Bệnh nhân ung thư phải nhập viện phẫu thuật
Tất cả bệnh nhân ung thư có chỉ định phẫu thuật lớn được khuyến cáo dự phòng TTHKTM với Heparin TLPT thấp hoặc Heparin thường, trừ khi có chống chỉ định (1)	I	B
Sau phẫu thuật, khuyến cáo tiếp tục dự phòng bằng thuốc chống đông ít nhất 7 - 10 ngày. Dự phòng kéo dài tới 4 tuần bằng Heparin TLPT thấp được khuyến cáo cho những bệnh nhân sau phẫu thuật mở hoặc nội soi vùng bụng chậu, kèm theo nguy cơ cao bị TTHKTM (VD hạn chế vận động, béo phì, tiền sử TTHKTM, hoặc các yếu tố nguy cơ khác)	I	B
Bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú
Không dự phòng TTHKTM bằng phương pháp dược lý một cách hệ thống, cho tất cả bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú	II	B
Bệnh nhân ung thư ngoại trú có nguy cơ cao TTHKTM ( điểm Khorana ≥ 2 trước khi bắt đầu hóa trị liệu toàn thân (2) ) nên được dự phòng bằng rivaroxaban, apixaban, hoặc heparin TLPT thấp nếu không có nguy cơ chảy máu và không bị tương tác thuốc (3)	II	B
Bệnh nhân đa u tủy đang điều trị hóa chất theo phác đồ với thalidomide hoặc lenalidomide (ImiD) phối hợp hóa trị liệu và/hoặc dexamethasone, nên được điều trị dự phòng TTHKTM bằng aspirin hoặc Heparin TLPT thấp cho bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn và Heparin TLPT thấp cho bệnh nhân có nguy cơ cao hơn (4)	II	B
Quyết định dự phòng TTHKTM bằng thuốc chống đông ở bệnh nhân ung thư ngoại trú phải dựa trên cơ sở thảo luận với bệnh nhân và gia đình về tiên lượng của ung thư, lợi ích và nguy cơ, chi phí điều trị cũng như lựa chọn loại chống đông và thời gian dự phòng chống đông phù hợp	I	C

(1) Dự phòng nên được bắt đầu trước phẫu thuật (ít nhất 24 giờ, và tạm ngừng trước thời điểm dự kiến phẫu thuật 12 giờ với Heparin TLPT thấp và 2 giờ với Heparin thường), bắt đầu dùng lại sau phẫu thuật 6-12 giờ khi tình trạng chảy máu ổn định. Dự phòng bằng phương pháp cơ học có thể phối hợp với dự phòng dược lý nhưng không nên sử dụng như đơn trị liệu trừ khi có chống chỉ định với thuốc chống đông. Phác đồ kết hợp hai phương pháp dược lý và cơ học giúp cải thiện hiệu quả dự phòng, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất.
(2) Ngoài thang điểm Khorana, có thể sử dụng thang điểm COMPASS- CAT đánh giá nguy cơ TTHKTM cho bệnh nhân ung thư phổi, vú, buồng trứng, đại trực tràng (nguy cơ cao khi điểm ≥ 7).
(3) Liều dự phòng của các thuốc chống đông là: Rivaroxaban 10 mg x 1 lần/ngày ; Apixaban 2,5 mg x 2 lần/ngày; Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày.
(4) Đánh giá nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân đa u tủy bắt đầu điều trị dựa vào thang điểm SAVED hoặc IMPEDE-VTE tùy thuộc vào chế độ điều trị của họ (SAVED chỉ áp dụng cho phác đồ dựa trên ImiD).