Thiếu máu

GIỚI THIỆU

Hồng cầu mang huyết sắc tố (Hemoglobin -Hb) nhằm thực hiện vận chuyển O₂ từ phổi đến các tổ chức và đồng thời vận chuyển CO₂ từ tổ chức về phổi để đào thải ra ngoài. Khi nồng độ Hb trong máu không đạt mức cần thiết thì tình trạng thiếu hụt Hb sẽ được xác định là thiếu máu. Thiếu máu được định nghĩa là tình trạng giảm hemoglobin (Hb) trong máu của người bệnh so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và cùng điều kiện sống, từ đó gây các biểu hiện thiếu oxy ở mô và tổ chức của cơ thể. Mức độ giảm hemoglobin trong máu xuống 5% so với giá trị tham chiếu (theo tuổi, giới, điều kiện sống) có giá trị chẩn đoán xác định tình trạng thiếu máu.

TỔNG QUAN

Huyết sắc tố (Hb)

Ở người bình thường, nồng độ Hb biến thiên rõ rệt trong quá trình trưởng thành; đến khoảng 12 tuổi thì tương đối ổn định. Đồng thời, một số yếu tố có liên quan đến nồng độ Hb trong máu gồm:

Phụ nữ có nồng độ Hb thấp hơn nam giới; khi mang thai, nồng độ Hb thấp hơn bình thường.
Người sinh sống lâu ở vùng núi cao (nồng độ oxy không khí thấp) có nồng độ Hb cao hơn so với người sống ở vùng đồng bằng.

Vì vậy, khi đánh giá thiếu máu cần xem xét đồng thời giới tính, lứa tuổi và hoàn cảnh sống.

Tổ chức y tế thế giới (WHO) định nghĩa: thiếu máu là tình trạng giảm nồng độ Hb trong máu so với người cùng tuổi, cùng giới, cùng trạng thái và cùng điều kiện sống. Thiếu máu được xác định khi lượng Hb thấp hơn giới hạn sau:

- Trẻ 6 tháng - 5 tuổi: Hb < 11,0 g/dL

- Trẻ 5 tuổi - 12 tuổi: Hb < 11,5 g/dL

- Trẻ 12 tuổi - 15 tuổi: Hb < 12,0 g/dL

Thiếu máu ở người trưởng thành khi nồng độ Hb:

< 13,0 g/dL ở nam giới
< 12,0 g/dL ở nữ giới
< 11,0 g/dL ở người lớn tuổi và phụ nữ có thai

Thiếu máu là tình trạng khá phổ biến, đặc biệt ở các quốc gia hoặc các vùng có đời sống kinh tế khó khăn. Tuy nhiên, trên thực hành lâm sàng, thiếu máu đôi khi chỉ là biểu hiện của một bệnh lý khác. Thiếu máu có thể xuất hiện do nhiều nguyên nhân khác nhau và có thể biểu hiện với mức độ cũng như đặc điểm khác nhau.

Sinh lý hồng cầu

Quá trình sinh hồng cầu là sự sinh sản kèm biệt hóa của tế bào gốc tạo máu để tạo ra tế bào dòng hồng cầu, bao gồm nguyên hồng cầu, sau đó là giai đoạn sinh sản kèm trưởng thành tạo các nguyên hồng cầu rồi thành hồng cầu. Sinh hồng cầu diễn ra tại tủy xương và được điều hòa bởi các chất điều hòa sinh máu; các chất này thực chất là sự phối hợp của nhiều cơ quan trong cơ thể. Tổng hợp Hb gắn liền và diễn ra song song với quá trình trưởng thành của nguyên hồng cầu. Hb là một protein phức gồm bốn chuỗi globin kết hợp với nhân HEM.
Để sinh hồng cầu diễn ra bình thường cần có tủy xương bình thường, các tế bào gốc hoạt động tốt, đầy đủ các chất điều hòa sinh máu và đủ nguyên liệu gồm: acid amin, các chất khoáng, vitamin. Đối với tổng hợp Hb cần có các gen globin bình thường và đủ các nguyên liệu đặc biệt quan trọng là ion sắt.
Sau khi được sinh ra, hồng cầu đi vào mạch máu và theo tuần hoàn thực hiện chức năng vận chuyển Oxy. Sau một thời gian khoảng 120 ngày, hồng cầu bị hủy ở Lách và hệ liên võng. Cơ thể luôn luôn phải sản sinh hồng cầu để thay thế.

Sinh lý bệnh thiếu máu

Các yếu tố làm chậm quá trình sinh hồng cầu hoặc các tình huống làm cho hồng cầu ra khỏi tuần hoàn sớm (mất máu) đều dẫn đến thiếu máu. Khi cơ thể bị thiếu máu, sẽ xuất hiện các phản ứng bù trừ:

Tăng cung lượng tim (CO): do tổ chức thiếu Oxy nên được bù trừ bằng việc tăng lượng máu vận chuyển thông qua tăng cung lượng tim.
Tăng sử dụng oxy (ái tính với oxy) ở tổ chức.
Tăng sản xuất hồng cầu: khi thiếu oxy ở tổ chức, cơ thể có phản ứng điều hòa là tăng sản xuất Erythropoetin để tăng tạo hồng cầu.

Tuy nhiên, nếu cơ thể không có đủ các yếu tố dinh dưỡng cần thiết hoặc lượng máu bị mất quá nhiều thì quá trình sản xuất không đáp ứng được, dẫn đến thiếu máu. Ngoài ra, nếu cơ quan sinh máu, cụ thể là tủy xương, bị giảm khả năng sinh hồng cầu và không thể đáp ứng nhu cầu tăng sản xuất hồng cầu thì sẽ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của thiếu máu.

PHÂN LOẠI THIẾU MÁU

Có nhiều phương thức phân loại thiếu máu dựa trên nguyên nhân, mức độ hoặc đặc điểm của hồng cầu. Mỗi cách phân loại có ứng dụng riêng trong việc tìm nguyên nhân và định hướng điều trị.

Nguyên nhân sinh bệnh

Các cơ chế chính bao gồm:

Chậm sinh hồng cầu.
Làm hồng cầu ra khỏi tuần hoàn sớm (mất máu).

Do tạo máu

Máu được tạo ra tại tủy xương. Nhiều nguyên nhân khác nhau có thể ảnh hưởng đến tạo máu:

Tủy xương: suy tủy xương, giảm sinh tủy, rối loạn sinh tủy, tủy bị ức chế do các bệnh máu ác tính hoặc ung thư di căn tủy.
Thiếu các yếu tố tạo máu: sắt, vitamin B12, acid folic, protein.
Các bệnh khác có thể làm rối loạn điều hòa tạo máu và gây thiếu máu, ví dụ suy thận (gây thiếu Erythropoietin)..

Do mất máu

Chảy máu: có thể xảy ra cấp tính như xuất huyết tiêu hóa nặng, tai biến sản khoa, hoặc mất máu do vết thương; đồng thời cũng có thể là mất máu mạn tính như trĩ, bệnh ký sinh trùng đường ruột, xuất huyết tiêu hóa, đái máu,..
Tan máu: bình thường hồng cầu sau khi được sinh ra sẽ vào máu và tồn tại trong khoảng 120 ngày, sau đó bị hủy ở Lách và tổ chức liên võng. Tan máu là tình trạng hồng cầu bị hủy sớm hơn bình thường. Có nhiều nguyên nhân gây tan máu; có thể phân chia nguyên nhân tan máu thành do tại hồng cầu hay ngoài hồng cầu, bẩm sinh hay mắc phải.

Đặc điểm hồng cầu

Dựa vào thể tích trung bình hồng cầu (MCV) và nồng độ Hb trung bình hồng cầu (MCHC), có thể phân ra:

Thiếu máu hồng cầu to hoặc bình thường hoặc nhỏ.
Thiếu máu bình sắc hay nhược sắc.

Thiếu máu bình sắc hồng cầu to

MCV > 100 fl (femotolit)
MCHC: 300 - 360 g/L

Thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường

MCV bình thường: 80 - 100 fl
MCHC bình thường: 300 - 360 g/L

Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ

MCV < 80 fl
MCHC < 300 g/L

Mức độ thiếu máu

Triệu chứng lâm sàng thường không phản ánh chính xác mức độ thiếu Hb vì còn phụ thuộc vào diễn biến bệnh. Ở người thiếu máu mạn tính, lượng Hb 6,0 - 7,0 g/dL có thể vẫn cảm thấy bình thường, trong khi ở người bị mất máu cấp (tan máu hoặc chảy máu nặng) với cùng mức Hb đó lại biểu hiện lâm sàng nặng nề. Với thiếu máu mãn tính, có thể phân loại dựa vào Hb như sau:

Ở cả nam và nữ giới, Hb trong máu có khác nhau; tuy nhiên có thể coi < 12,0 g/dL là thiếu máu và chia thành:

Mức độ thiếu máu mạn dựa vào Hb
Hb (g/dL)	Thiếu máu
9,0 - < 12,0	Nhẹ
6,0 - < 9,0	Vừa
3,0 - < 6,0	Nặng
< 3,0	Rất nặng

Theo diễn tiến (cấp và mạn)

Phân loại theo diễn tiến giúp tiếp cận nguyên nhân và định hướng thái độ xử trí.

Trong thiếu máu do mất máu cấp tính, do đáp ứng sớm của cơ thể sau điều chỉnh, giá trị hematocrit (HCT) phản ánh khá trung thành thể tích máu bị mất; vì vậy HCT thường được sử dụng trong cấp cứu ngoại khoa để ước lượng thể tích máu cần bù do mất đi.
Trong thiếu máu hoặc mất máu mạn tính, mức độ thiếu máu dựa chủ yếu vào nồng độ huyết sắc tố (Hb).

TRIỆU CHỨNG

Lâm sàng

Cơ năng

Cảm giác mệt mỏi, chán ăn, hay bị hoa mắt và chóng mặt, đặc biệt rõ khi thay đổi tư thế như ngồi đứng dậy nhanh.
Cảm giác khó thở: biểu hiện nhẹ thường chỉ xuất hiện khi gắng sức hoặc đi lại nhiều; biểu hiện nặng là khó thở thường xuyên.
Cảm giác đánh trống ngực, nhất là khi làm việc nặng.

Thực thể

Da xanh, niêm mạc nhợt; gan bàn tay trắng; móng tay khum; tóc khô dễ gãy; ở phụ nữ có thể có rối loạn hoặc mất kinh nguyệt.

Tùy theo nguyên nhân thiếu máu, có thể gặp thêm các biểu hiện sau:

Sốt, rét run từng cơn hoặc sốt liên tục trong tan máu; sốt rét; lơ xê mi.
Bệnh nhân có thể có nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng nặng; có thể kèm loét họng trong trường hợp thiếu máu do lơ xê mi hoặc suy tủy.
Có thể có vàng da và niêm mạc; nước tiểu vàng sẫm trong tan máu.
Có thể có dị dạng mặt sọ, lách to trong thiếu máu tan máu bẩm sinh (bệnh huyết sắc tố).
Có thể có xuất huyết trong những trường hợp thiếu máu kèm giảm tiểu cầu (lơ xê mi hoặc suy tủy xương).
Có thể có phù, thường gặp trong thiếu máu dinh dưỡng và thiếu máu suy thận.

Cận lâm sàng

Huyết học

Huyết đồ: số lượng hồng cầu giảm, lượng Hb và HCT giảm. Cần lưu ý rằng số lượng hồng cầu không phải lúc nào cũng phản ánh chính xác tình trạng và mức độ thiếu máu. Trong nhiều trường hợp, số lượng hồng cầu có thể bình thường hoặc thậm chí cao hơn bình thường nhưng vẫn có thiếu máu; các trường hợp này gặp trong bệnh huyết sắc tố (Hb), trong đó hồng cầu của bệnh nhân thường rất nhỏ.
Một số thông số hồng cầu: MCV, MCH, MCHC; có thể tăng, giảm hoặc bình thường tùy theo nguyên nhân thiếu máu.
Tủy đồ: tùy theo nguyên nhân thiếu máu mà có các hình ảnh tủy đồ khác nhau.
Hồng cầu lưới ở máu và tủy có thể tăng, bình thường hoặc giảm tùy theo nguyên nhân thiếu máu.

Sinh hóa

Một số xét nghiệm định hướng chẩn đoán:

Bilirubin
Sắt huyết thanh
Ferritin
Haptoglobin

NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU THƯỜNG GẶP

Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở các nước, các vùng trên thế giới khác nhau. Nguyên nhân gây thiếu máu thường gặp ở trẻ em và người lớn cũng không giống nhau.

Thứ tự các nguyên nhân gây thiếu máu ở Mỹ
Người lớn	Trẻ em
Thiếu sắt	Thiếu sắt
Bệnh mạn tính, viêm nhiễm	Viêm cấp
Bệnh thận	α hoặc β thal
Thiếu B12, Folat	Hồng cầu liềm
Thiếu máu tự miễn	Hồng cầu hình cầu
Hồng cầu hình cầu	Thiếu enzym
Rối loạn sinh tủy	Lơ xê mi
Suy tủy	Bệnh loạn sinh hồng cầu di truyền

Ở Việt Nam cũng gặp nhiều là thiếu máu do thiếu sắt, đặc biệt ở trẻ em và vị thành niên. Chúng ta không gặp bệnh hồng cầu hình liềm nhưng lại có tỷ lệ cao bị bệnh Huyết sắc tố E; thể lâm sàng hay gặp là bệnh dị hợp tử kép huyết sắc tố E/β thal.

Những nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt:

Cung cấp thiếu: thức ăn thiếu sắt hoặc sắt dạng khó hấp thu trong các thức ăn như sữa.
Không hấp thu được sắt: do thiếu một số enzym tiêu hóa hoặc giảm siderophylin - protein vận chuyển sắt di truyền, cơ thể không hấp thu được sắt.
Thiếu acid ở dạ dày.
Do nhu cầu sắt tăng: nhu cầu tăng nhưng không đáp ứng kịp, thường gặp ở trẻ gái dậy thì, phụ nữ có thai hoặc cho con bú.
Do mất sắt: trong mất máu mạn tính do loét dạ dày, giun móc (vừa mất sắt do chảy máu, vừa khó hấp thu do viêm ruột).
Phối hợp các nguyên nhân trên.

Thường gặp nhất là thiếu máu ở phụ nữ và trẻ em, vừa do nhu cầu tăng, vừa do cung cấp thiếu.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán thiếu máu dựa trên định lượng hemoglobin (Hb) giảm dưới ngưỡng -2SD so với quần thể cùng lứa tuổi và cùng giới; tuy nhiên giá trị Hb “bình thường” có sự thay đổi theo tuổi và theo trạng thái sinh lý. Trong điều kiện bình thường, các biến thiên Hb theo tuổi được trình bày như sau:

Giới hạn 1 số chỉ số hồng cầu theo độ tuổi
Độ tuổi	Hb (g/dL)		Số lượng HC(10¹²/L)		MCV(fl)
Độ tuổi	TB	-2SD	TB	-2SD	TB	-2SD
Trẻ lúc sinh	16,5	13,5	4,7	3,9	108	98
Trẻ em 1 tuần	17,5	13,5	5,1	3,9	107	88
Trẻ em 1 tháng	14	10	4,2	3,0	104	85
6 tháng - 2 tuổi	12	11	4,5	3,7	78	70
6 - 12 tuổi	13,5	11,5	4,6	4,0	86	77
Nữ (người lớn)	14,0	12,0	4,6	4,0	90	80
Nam (người lớn)	15,5	13,5	5,2	4,5	90	80

TB: trung bình; SD: độ lệch.

Chẩn đoán phân biệt

- Một số trạng thái lâm sàng:

Bệnh nhân suy tim có thể biểu hiện khó thở và mệt mỏi; tuy nhiên biểu hiện thực thể khác và kết quả xét nghiệm Hb loại trừ được thiếu máu.
Bệnh nhân có các rối loạn tuần hoàn não có thể gặp hoa mắt, chóng mặt. Dù vậy, các dấu hiệu lâm sàng khác như đau đầu (thường ở người lớn tuổi) sẽ giúp phân biệt; đồng thời người bệnh không có triệu chứng thực thể của thiếu máu, và chẩn đoán phân biệt bằng xét nghiệm tế bào máu.
Một số bệnh nhân có rối loạn vận mạch, thỉnh thoảng da trắng nhợt và ngất xỉu; xét nghiệm tế bào máu phân biệt được với thiếu máu.

- Một số hoàn cảnh có kết quả xét nghiệm nồng độ Hb thấp:

Sai sót do quy trình lấy máu, xét nghiệm.
Máu bị pha loãng do truyền dịch nhiều.

Chẩn đoán nguyên nhân

Thu thập các triệu chứng và yếu tố liên quan, bao gồm: yếu tố dịch tễ (tuổi, giới, nghề nghiệp,..), tiền sử bệnh, sử dụng thuốc và gia đình.
Khám lâm sàng phải đầy đủ và cẩn thận để nhận diện các biểu hiện kèm theo như: sốt, nhiễm khuẩn, vàng da; đồng thời khám hệ thống gan, lách và hạch ngoại vi.
Thực hiện các xét nghiệm sinh hoát thường quy, test Coombs, định lượng enzym G6PD, pyruvate kinase, điện di huyết sắc tố và sức bền hồng cầu, dự trữ sắt, acid folic, vitamin B12, Erythropoietin, tốc độ máu lắng, định lượng CRP, fibrinogen, kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng chuỗi kép DNA, ký sinh trùng sốt rét, giun móc.
Xét nghiệm tủy đồ để đánh giá giảm sinh tủy hay các bệnh lý khác của tủy xương, như thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, lơ xê mi cấp hay mạn, rối loạn sinh tủy,..
Tìm nguyên nhân mất máu bằng các thăm dò: soi dạ dày và soi đại - trực tràng.

Hiện nay có thể sử dụng các chỉ số hồng cầu để định hướng nguyên nhân thiếu máu.

MCV: thể tích trung bình hồng cầu (bình thường: 80 - 100 fl). Chỉ số này phản ánh kích thước hồng cầu và giúp xác định kiểu thiếu máu hồng cầu to - nhỏ - bình thường.
MCH: Hb trung bình hồng cầu (bình thường: > 28 pg).
MCHC: nồng độ Hb trung bình hồng cầu (bình thường: 320 - 360 g/L), là lượng Hb có trong 1 lít hồng cầu. Dựa vào MCHC để phân loại thiếu màu bình sắc hay nhược sắc (MCHC < 320 g/L).
RDW: dải phân bố kích thước hồng cầu (bình thường: 11 - 14%). RDW phản ánh mức độ đồng đều về kích thước giữa các hồng cầu; nếu RDW > 14% gợi ý kích thước hồng cầu không đều.
RET: bình thường 20 - 40 g/L. Tỷ lệ %RET hồng cầu lưới = (RET/ tổng số lượng hồng cầu) x 100. Ở người trưởng thành khỏe mạnh: 0,5 - 1,0%. RET đánh giá đáp ứng của tủy xương trước tình trạng thiếu máu. RET tăng ≥ 2% gợi ý các nguyên nhân ngoài tủy như tan máu hoặc mất máu mạn tính, tam máu bẩm sinh (do huyết sắc tố hoặc do màng hồng cầu,..). RET giảm có thể do tủy xương không đáp ứng bù đủ bởi tổn thương tại tủy hoặc do thiếu hụt các yếu tố cần thiết để tạo máu (Erythropoietin, Acid folic, vitamin B12,..).

Định hướng nguyên nhân dựa vào MCV
Hồng cầu nhỏ (MCV < 80fl)	Hồng cầu bình thường (MCV: 80-100fl)	Hồng cầu to (MCV > 100fl)
Thiếu sắt Thalassemia Bệnh huyết sắc tố E Thiếu máu do viêm mạn tính	Mất máu Bệnh thận Thiếu máu do viêm mạn tính Bệnh hồng cầu hình liềm Bệnh gan mạn tính Rối loạn sinh tủy Suy tủy xương	Thiếu a.folic, B12 Bệnh gan, rượu Suy tủy xương Điều trị hóa chất, thuốc kháng virus Tan máu tự miễn Rối loạn sinh tủy

Khi kết hợp công thức máu với chỉ số RET để định hướng.

Dựa vào RDW, MCV và RET để định hướng nguyên nhân.
RDW	MCV	RET < 2%	RET > 2%
Bình thường	Thấp	Thiếu máu mạn
	Bình thường	Thiếu máu mạn
	Cao	Thiếu máu do hóa chất, rượu, virus. Suy tủy xương.	Bệnh gan mạn tính
Cao	Thấp	Thiếu sắt	Bệnh huyết sắc tố
	Bình thường	Thiếu sắt sớm. Thiếu B12, folat. Rối loạn sinh tủy.	Hồng cầu hình liềm.
	Cao	Thiếu B12, folat. Rối loạn sinh tủy.	Tan máu tự miễn, bệnh gan.

Dựa vào MCV, MCH, MCHC và kết hợp với RET, đồng thời sử dụng một số xét nghiệm sinh hóa để định hướng nguyên nhân.

STT	Thông số	Định hướng nguyên nhân
Thiếu máu bình sắc, hồng cầu bình thường (MCH > 28 pg, MCHC > 300 g/L, MCV > 80 - 100 fl).
1	RET tăng.	Thiếu máu có hồi phục.
1.1	Sắt huyết thanh bình thường hoặc giảm.	Mất máu.
1.2	Sắt huyết thanh tăng, bilirubin gián tiếp tăng.	Tan máu.
1.2.1	- Xét nghiệm Coombs trực tiếp dương tính. - Liên quan chắt chẽ với thuốc. Xét nghiệm phát hiện dị ứng thuốc.	Tan máu tự miễn. Tan máu miễn dịch do thuốc.
1.2.2	Xét nghiệm Coombs trực tiếp âm tính. - Sức bền màng hồng cầu biến đổi. - Thiếu men G6PD, Pyruvatkinase. - Nghiệm pháp Ham Daxie dương tính. - Xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét. - Các xét nghiệm đặc thù khác.	Bệnh màng hồng cầu ? (Minkowski Chaufard?) Thiếu hụt enzym. Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm? Sốt rét. Các nguyên nhân tan máu không do miễn dịch khác.
2	RET không tăng.
2.1	Giảm cả bạch cầu, tiểu cầu - Không có tế bào ác tính ở máu và tủy. - Có kèm theo rối loạn hình thái tế bào.	Suy tủy, giảm sinh tủy. Rối loạn sinh tủy.
2.2	Giảm tiểu cầu nặng (lâm sàng có xuất huyết)	Xuất huyết giảm tiểu cầu.
2.3	Có tế bào bạch cầu ác tính.	- Lơ xê mi cấp. - Rối loạn sinh tủy.
Thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ (MCH < 28 pg, MCHC < 300 g/L, MCV < 80 fl).
1	Sắt huyết thanh giảm
1.1	Chỉ số bão hòa sắt của transferrin giảm	Thiếu máu thiếu sắt
1.2	Ferritin máu tăng	Viêm nhiễm
1.3	Transferrin và sắt giảm rất nặng	Thiếu máu di truyền hoặc mắc phải do không có Transferrin.
2	Sắt huyết thanh tăng	Thalassemia, huyết sắc tố bất thường
Thiếu máu bình sắc, hồng cầu to (MCHC > 320 g/L, MCV > 100 fl).
1	Có nguyên hồng cầu khổng lồ ở tủy xương	Thiếu vitamin B12 (định lượng B12).
2	Không có nguyên hồng cầu khổng lồ ở tủy xương. - Tăng RET. - Không tăng RET.	Thiếu B12 hoặc Acid folic đang điều trị. Thiếu máu tan máu hay mất máu cấp. Suy tủy, giảm sinh tủy, thiếu máu dai dẳng, tủy xương bị xâm lấn.

Trong thực tế, không phải lúc nào cũng có sự song hành giữa thể tích hồng cầu (MCV) và nồng độ Hb. Thực tế có thể gặp kích thước hồng cầu nhỏ nhưng MCHC bình thường, thuộc các trường hợp thiếu máu do bệnh huyết sắc tố (Thalassemia, huyết sắc tố bất thường), bệnh hồng cầu hình cầu.

TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Kết hợp điều trị triệu chứng với điều trị nguyên nhân và điều trị biến chứng của thiếu máu.
Điều trị triệu chứng cần được tiến hành kịp thời để tránh hậu quả xấu; đồng thời phải thận trọng khi chỉ định truyền máu. Việc chỉ định truyền chế phẩm khối hồng cầu dựa trên Hb và tình trạng lâm sàng. Duy trì mức Hb tối thiểu từ 8 g/dL; đối với những trường hợp có bệnh lý tim, phổi mạn tính, mức duy trì là từ 9 g/dL.
Tìm nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân.

Một số biện pháp điều trị thiếu máu

Truyền máu

Chủ yếu sử dụng khối hồng cầu; chỉ truyền máu toàn phần khi mất máu nhiều. Việc chỉ định khối lượng truyền phải dựa theo mức độ thiếu máu và tình trạng cụ thể của người bệnh. Xem thêm: chỉ định truyền máu và chế phẩm máu, và tổng quan về truyền máu và chế phẩm máu.
Truyền máu là chỉ định cần thiết trong các trường hợp bệnh nhân mất máu nhiều (tai nạn, tai biến ngoại khoa, sản khoa), bệnh nhân thiếu máu nặng, thiếu máu rất nặng, bệnh nhân không sinh được máu hoặc bị thalassemia. Với trường hợp thiếu máu vừa và nhẹ, cần cân nhắc theo tình trạng cụ thể; thông thường người bệnh có thêm rối loạn về tim mạch. Đối với bệnh nhân thalassemia, cần lưu ý truyền máu khi mức thiếu máu vừa.

Chất kích thích tạo máu

Yếu tố kích thích sinh hồng cầu được sử dụng nhiều là Erythropoietin; tuy nhiên thuốc chỉ có hiệu quả khi bệnh nhân thiếu Erythropoietin. Xem thêm: Điều trị thiếu máu bằng Erythropoietin ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Yếu tố tạo máu

Các yếu tố thường gặp gồm sắt, vitamin B12, acid folic.
Cần định lượng các chất này trước khi tiến hành điều trị.
Điều trị sẽ đạt hiệu quả cao nếu thiếu máu do thiếu các yếu tố tạo máu.

Khác

Một số phương thuốc y học cổ truyền có tác dụng điều trị thiếu máu nhưng nên sử dụng phối hợp, như một biện pháp hỗ trợ.

Điều trị theo nhóm nguyên nhân

Do tủy không sinh được máu

Kết hợp truyền khối hồng cầu và điều trị bệnh nguyên như Lơ xê mi, bệnh máu ác tính khác.
Trong trường hợp suy tủy có thể dùng thuốc ức chế miễn dịch và kháng tế bào Lympho T, cắt Lách, và ghép tủy.
Bệnh nhân rối loạn sinh tủy cần được điều trị nguyên nhân và định lượng Erythropoietin để cân nhắc điều trị khi thiếu Hormon này.
Bệnh thận cũng gây thiếu máu, thường do thiếu Erythropoietin nên cần xem xét sử dụng.

Thiếu yếu tố tạo máu

Thường gặp là thiếu sắt, vitamin B12, acid folic.

Cần bổ sung sắt như Siderfol 350 mg, dùng ngày 1 viên sau ăn, trong 1 - 2 tháng.
Sử dụng B12, acid folic khi thiếu máu hồng cầu to do thiếu các chất này.
Đồng thời phải tìm và điều trị nguyên nhân thiếu yếu tố như: trĩ, mất máu mạn gây thiếu sắt.
Cắt dạ dày có thể gây thiếu B12 do kém hấp thu.
Đối với thiếu máu thiếu sắt do dinh dưỡng kém, ngoài bổ sung sắt cần kết hợp điều trị toàn diện.

Do mất máu

Trường hợp mất máu do chảy máu cần tìm nguyên nhân mất máu như loét tá tràng, rong kinh, trĩ để điều trị.
Trường hợp tan máu cần điều trị theo căn nguyên tan máu.

ĐIỀU TRỊ THEO MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU CỤ THỂ

Thiếu yếu tố tạo máu

Thiếu máu do thiếu sắt

Tìm và điều trị nguyên nhân gây thiếu sắt: U xơ tử cung, trĩ, giun móc…
Chế độ ăn giàu sắt: Rau xanh, bí ngô, nho, chuối, thịt nạc, thịt bò, lòng đỏ trứng.
Bổ sung sắt theo đường uống (liều trung bình 100-200 mg/ngày) hoặc tĩnh mạch:
- Dạng viên: Sắt (II) sulfat phối hợp với acid folic (50mg sắt/ viên), uống 2-4 viên/ngày, trong 3-6 tháng;
- Dạng dung dịch uống: Trong 3-6 tháng;
- Sắt sucrose: 20mg/ml, pha truyền tĩnh mạch với tỷ lệ 1ml thuốc với 20ml dung dịch NaCl 0,9%, tổng lượng sắt tùy thuộc vào mức độ thiếu hụt và nồng độ hemoglobin, truyền 2-3 lần/tuần, sau đó chuyển sang bổ sung bằng chế phẩm đường uống.
Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi định kỳ 1-2 tuần/lần cho đến khi nồng độ huyết sắc tố đạt 10 g/dL, sau đó kiểm tra định kỳ hàng tháng đến hết phác đồ.

Xem thêm: Thiếu máu thiếu sắt.

Thiếu máu do thiếu acid folic và/hoặc vitamin B12

Xác định và điều trị nguyên nhân gây thiếu: tổn thương gan do rượu, cắt đoạn dạ dày…
Can thiệp dinh dưỡng: tăng rau xanh, đậu đỗ, các loại nấm, chuối, dưa hấu; bảo đảm đủ các nhóm thực phẩm như thịt, cá, gan, trứng.
Bổ sung chế phẩm acid folic: 5mg hàng ngày trong vòng 4-6 tháng; đồng thời bổ sung vitamin B12 với liều 1mg tiêm bắp 3 lần/tuần, tổng liều 10mg; sau đó chuyển sang duy trì 1mg/tháng.
Theo dõi bằng xét nghiệm tế bào máu ngoại vi định kỳ hàng tháng để đánh giá đáp ứng và kết quả điều trị.

Thiếu máu do tan máu tự miễn

Điều trị ức chế miễn dịch bằng corticoid

Methylprednisolone liều thông thường:

Liều 1-2mg/kg/ngày trong 2-4 tuần. Đối với người cao tuổi, liều corticoid khởi đầu có thể thấp hơn, 0,6mg/kg/ngày. Tiếp tục duy trì liều điều trị cho đến khi huyết sắc tố đạt từ 80-100 g/L; sau đó giảm từ 5 đến 10 mg/tuần cho đến khi đạt liều duy trì.
Liều duy trì 10mg/ngày có thể kéo dài 3-6 tháng, dùng uống hàng ngày hoặc cách ngày.
Đánh giá đáp ứng điều trị tốt khi nồng độ huyết sắc tố và tỷ lệ hồng cầu lưới tăng dần…

Methylprednisolone liều cao:

Áp dụng chỉ định tương tự phác đồ methylprednisolone liều thông thường, với ưu điểm hạn chế được các biến chứng do sử dụng thuốc kéo dài trong khi vẫn bảo đảm tác dụng ức chế miễn dịch tốt.

Các bước thực hiện cụ thể:

1.000 mg/ngày (tương đương 20 mg/kg), truyền trong 1-3 ngày.
Pha cùng dung dịch đẳng trương, truyền trong khoảng 90 phút.
Lưu ý biến chứng tăng kali: cần theo dõi điện tim liên tục trong 24 giờ.
Giảm xuống 3-5mg/kg/ngày trong 3-5 ngày tiếp theo.
Sau đó duy trì 1-2mg/kg/ngày cho đến khi đạt kết quả điều trị.

Điều trị gamma globulin tĩnh mạch

Chỉ định: cơn tan máu rầm rộ hoặc khi không đáp ứng, hoặc khi có chống chỉ định sử dụng methylprednisolone.
Liều dùng: 400 mg/kg/ngày x 5 ngày hoặc 1.000 mg/ngày x 2 ngày; nhắc lại sau mỗi chu kỳ 21 ngày.

Cắt lách

Chỉ định khi không đáp ứng với điều trị hoặc phụ thuộc corticoid với liều trên 20mg/ ngày và/ hoặc không có điều kiện sử dụng gamma globulin tĩnh mạch.
Phải cân nhắc chỉ định ở người bệnh dưới 25 tuổi do nguy cơ nhiễm khuẩn nặng sau cắt lách.

Điều trị hóa chất và các thuốc ức chế miễn dịch

Chỉ áp dụng cho các trường hợp tái phát sau cắt lách và/hoặc thất bại với các phương pháp điều trị khác. Có thể lựa chọn một trong các phác đồ sau:

Cyclophosphamide: liều 2 mg/kg/ngày, duy trì 3-6 tháng. Kiểm tra lâm sàng và xét nghiệm tế bào máu, hóa sinh định kỳ hàng tháng.
Hoặc azathioprine: liều 1,5mg/kg/ngày kéo dài khoảng 3 tháng để đạt và duy trì tác dụng ức chế miễn dịch có hiệu quả. Kiểm tra định kỳ hàng tháng.
Hoặc cyclosporin A: liều ban đầu 5mg/kg/ngày, chia 2 lần, sau đó giảm xuống 3 mg/kg/ngày kết hợp với methylprednisolone 5mg/ngày. Thời gian điều trị kéo dài từ 3-6 tháng rồi đánh giá lại. Kiểm tra định kỳ hàng tháng.
Hoặc mycophenolate mofetil: liều 500-2000 mg/ngày trong 3-6 tháng, có tác dụng trong một số trường hợp tan máu tự miễn liên quan đến Hội chứng rối loạn sinh tủy.

Một số phương pháp điều trị khác

Kháng thể kháng CD20 (rituximab):

Chỉ định chủ yếu trong trường hợp thất bại khi sử dụng các phác đồ trên.
Liều dùng 375mg/m2 da/tuần, dùng trong 2-4 tuần. Theo dõi và kiểm tra định kỳ hàng tháng.

Trao đổi huyết tương: ít chỉ định, trừ khi hiệu giá tự kháng thể quá cao. Thường thực hiện trao đổi khoảng 60% thể tích huyết tương của người bệnh.

Ngoài ra, có thể xem xét danazol, tia xạ vùng lách hoặc ghép tế bào gốc tạo máu… Tuy nhiên, hiệu quả còn thấp và phức tạp, đồng thời có nhiều biến chứng.

Thiếu máu do tủy giảm sinh

Điều trị hỗ trợ

Truyền khối hồng cầu, khối tiểu cầu…

Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại

Nguồn tế bào gốc từ người cho trong gia đình (máu ngoại vi, dịch tủy xương hoặc máu dây rốn) hoặc từ người cho không liên quan đến huyết thống.

Điều trị ức chế miễn dịch

ATG (anti-thymocyte-globuline): 40 mg/ngày/4 ngày. Phác đồ thường phối hợp với cyclosporin A: liều 6-12mg/kg trong liên tục 6 tháng; đồng thời dùng methylprednisolone với liều 1 mg/kg trong 2-4 tuần đầu.
Ngoài ra, có thể bổ sung thêm:
- G-CSF (filgrastim): 300mcg/ ngày có thể giúp tăng số lượng bạch cầu tạm thời, nhằm tránh nguy cơ nhiễm khuẩn nặng.
- Androgen (testosterone).

Thiếu máu do bệnh lý hồng cầu bẩm sinh

Truyền khối hồng cầu, duy trì huyết sắc tố khoảng 90 g/L. Lựa chọn tối ưu là truyền khối hồng cầu hòa hợp nhóm tối đa (phù hợp phenotype).
Thải trừ sắt định kỳ, đặc biệt khi nồng độ ferritin vượt quá 1.000 ng/ml.
Cắt lách: giúp làm giảm bớt yêu cầu truyền máu trong trường hợp α-thalassemia.
Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài: sử dụng nguồn tế bào gốc từ máu dây rốn, máu ngoại vi hoặc tủy xương của người cho hòa hợp HLA.

Thiếu máu do mất máu mạn

Tìm nguyên nhân và điều trị nguyên nhân: cầm máu và điều trị ổ loét dạ dày-tá tràng, cắt u xơ tử cung, tẩy giun móc…
Bù sắt và các yếu tố cần thiết cho tạo máu (xem phần trên: Thiếu yếu tố tạo máu).

Tài liệu tham khảo

Thiếu máu: phân loại và điều trị thiếu máu. Phạm Quang Vinh. Bệnh Học Nội Khoa. Tập 2. ĐH Y Hà Nội 2018
Thiếu máu. Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học
Thiếu máu: Nguyên nhân, triệu chứng và điều trị. Viện Huyết Học - Truyền Máu Trung Ương
Quyết định Số: 1832/QĐ-BYT. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ HUYẾT HỌC. Bộ Y Tế.