Hen phế quản cấp

Post key: 817e1a37-4aa0-56ac-8a64-29b2bb5e564a
Slug: hen-phe-quan-cap
Excerpt: Hen phế quản cấp: bệnh nhân khó thở/thở nhanh, khò khè; dấu hiệu nặng/đe doạ tính mạng gồm thay đổi ý thức, tím tái, suy tuần hoàn (tụt huyết áp, mạch nghịch) và suy hô hấp tiến triển. Nhận diện theo A–E (kiểm tra đường thở, tăng công thở/khò khè, huyết động, thang Glasgow, tím tái). Cần nghĩ đến chẩn đoán phân biệt như đợt cấp COPD, thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi áp lực, suy tim sung huyết, rối loạn dây thanh và hít dị vật. Thăm dò có thể dựa vào PEF (đợt dai dẳng khi PEF < 25% cải thiện; PEF < 200 L/phút), khí máu động mạch (PaO2 giảm, PaCO2 tăng tiến triển), theo dõi SpO2 và ECG. X quang ngực chỉ khi nghi biến chứng; siêu âm tĩnh mạch chi dưới nếu nghi DVT/PE. Điều trị ưu tiên: oxy để đạt SpO2 93–95%; thuốc giãn phế quản dạng hít tác dụng ngắn (albuterol) khí dung lặp theo đợt nặng, phối hợp ipratropium khi tắc nghẽn nặng; cân nhắc epinephrine hoặc terbutaline khi kháng trị; dùng corticosteroid toàn thân (methylprednisolone/hydrocortisone/prednisolone) trong 5–10 ngày; xem xét MgSO4 IV khi nặng dai dẳng. Trường hợp suy hô hấp nặng: cân nhắc NIV (BiPAP/CPAP theo thông số), đặt nội khí quản nếu thất bại NIV/không bảo vệ được đường thở; theo dõi mục tiêu thông khí (tần số thở, Vt) và hạn chế tăng thông khí quá mức. Sau ổn định: rút nội khí quản khi đáp ứng tiêu chí (SBT dung nạp, huyết động ổn định, nhu cầu O2 phù hợp, PEEP thấp…), theo dõi tại ICU; điều chỉnh điều trị kiểm soát lâu dài bằng ICS/LABA/thuốc ức chế leukotriene và giáo dục bệnh nhân tự theo dõi – xử trí sớm tái phát. Tham khảo: Acute Asthma (Last updated 07/26/2019).
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, xet-nghiem, hinh-anh, icu, theo-doi, nguy-kich, khan-cap, bo-y-te, giao-duc-suc-khoe

GIỚI THIỆU

Biểu hiện than phiền chính bao gồm khó thở kèm thở nhanh và khò khè (tiếng thở rít thì thở ra – Wheezing). Trường hợp hen có nguy cơ đe doạ tính mạng thường gặp các dấu hiệu như ngủ gà hoặc lú lẫn.

CÁC DẤU HIỆU

  • A: Đánh giá đường thở.
  • B: Tăng tần số thở, tăng mức độ sử dụng cơ hô hấp phụ, khò khè (rít) thì thì thở ra; lồng ngực “im lặng”.
  • C: Hạ huyết áp, tăng nhịp tim, mạch yếu; mạch nghịch thường.
  • D: Thay đổi ý thức: V – đáp ứng với lời nói; P – đáp ứng với kích thích đau; U – không đáp ứng; D – mê sảng.
  • E: Tím tái.
  • LPC (Xét nghiệm nhanh): Giảm PaO2, tăng PCO2, PEF dai dẳng (lưu lượng đỉnh thở ra) < 25% và lưu lượng đỉnh thở ra (PEF) < 200 L/min.
  • UPC (Siêu âm tại giường): Lung sliding, B-lines (phù phổi), rối loạn chức năng RV (thất phải)/LV (thất trái).

HỎI BỆNH VÀ THĂM KHÁM

  • Khai thác tiền sử nhiễm trùng gần đây; thường có nhiều hơn một triệu chứng đi kèm, gồm ho và nặng ngực (tức ngực khi gắng sức).
  • Xem xét cơn cấp nặng nếu có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây: sử dụng các cơ hô hấp phụ, thay đổi trạng thái ý thức, không có âm phổi (phổi im lặng), thở chậm, nhịp tim chậm, mạch nghịch thường (huyết áp tâm thu giảm hơn 10 mmHg trong thì hít vào), vã mồ hôi.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  • Cần phân biệt với đợt cấp COPD, thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi áp lực, suy tim sung huyết, rối loạn chức năng dây thanh âm, và hít phải dị vật.

THĂM DÒ

  • Lưu lượng đỉnh thở ra (PEF) < 200 mL/phút gợi ý tình trạng tắc nghẽn và cải thiện không đáng kể sau 30 - 60 phút điều trị của đợt dai dẳng dự đoán.
  • Xét nghiệm: Công thức máu, khí máu động mạch (khi có khó thở và PEF kéo dài < 25% bình thường sau điều trị). PaCO2 ban đầu thấp nhưng có thể diễn tiến xấu thành giảm Oxy máu với PaCO2 cao.
  • Theo dõi: SpO2, máy đo lưu lượng đỉnh; sử dụng nhiều lần có thể làm trầm trọng thêm tình trạng co thắt phế quản trong trường hợp nặng, và ECG (để theo dõi nhịp tim nhanh).
Chẩn đoán hình ảnh:
  • X quang ngực: chỉ định khi nghi ngờ biến chứng. Các dấu hiệu có thể gặp: tăng thông khí (thường gặp nhất); các phát hiện khác gồm viêm phổi, tràn khí màng phổi, phù phổi, tràn khí trung thất, xẹp phổi.
  • Siêu âm tĩnh mạch chi dưới: huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), thuyên tắc phổi (PE).

ĐIỀU TRỊ

Các liệu pháp can thiệp

  • Liệu pháp Oxy: mục tiêu đạt SpO2 93-95%. Oxy có thể dùng qua mũi hoặc Mask. Không nên duy trì liệu pháp Oxy nếu thiết bị đo SpO2 không sẵn.
Thuốc:
  • Giãn phế quản dạng hít: kích thích beta 2 tác dụng ngắn (albuterol 2.5mg) qua ống hít định liều (MDI) hoặc khí dung dòng liên tục. Sơ đồ thường dùng: mỗi 20 phút, 3 liều liên tiếp trong 1 giờ; khi cải thiện PEF thì chuyển sang liều thưa dần.
  • Phối hợp anticholinergic (ipratropium 500 mcg) khi tắc nghẽn dòng khí nặng.
  • Xem xét Epinephrine (adrenalin) hoặc Terbutaline tiêm dưới da trong các tình huống không cải thiện/kháng trị.
  • Corticosteroid đường toàn thân/đường uống: - Methylprednisolone 125 mg tiêm tĩnh mạch (IV); - Hydrocortisone 100mg/ 6 giờ IV; - Prednisolone: khởi đầu 37.5-50 mg uống, sau đó lặp lại mỗi buổi sáng trong ngày thứ hai và các ngày sau đó (tổng cộng 5-10 ngày, có hoặc không giảm dần liều).
  • Xem xét Megnesium IV cho đợt cấp nặng dai dẳng: MgPO4 2g IV.
  • Xem xét điều trị kháng sinh: chỉ khuyến cáo khi nghi ngờ Viêm phổi hoặc Viêm xoang.

Thông khí

Cân nhắc NIV (không xâm nhập) khi có tăng công thở (WOB) hoặc toan hô hấp kèm tăng CO2 máu. NIV có thể sử dụng nếu không có chống chỉ định, bao gồm: không có khả năng bảo vệ đường thở, dịch tiết lớn, sốc, hoặc nhiễm toan nghiêm trọng với pH < 7.1.
  • Giao diện (Mask) thích hợp với độ ấm, ẩm: mục tiêu tần số thở < 25 lần/phút; Vt 7 ml/kg cân nặng lý tưởng (IBW).
  • CPAP: 5-7.5 cmH2O hoặc BiPAP 8-10 cmH2O của IPAP và 3-5 cmH2O của EPAP (áp lực hít vào tăng dần đến khi tần số thở < 30 lần/phút).
Đặt nội khí quản/thở máy: tiến hành nhanh chóng nhưng thận trọng khi có chống chỉ định như nêu trên hoặc thất bại với NIV.
  • Tránh tăng thông khí quá mức (auto-PEEP): Pplat < 30 cmH2O; auto-PEEP < 15 cmH2O. Duy trì Vt 6-8 mL/kg; tốc độ dòng hít vào ban đầu 60 l/phút và điều chỉnh tần số thở để giảm thời gian hít vào, khoảng 11-14 lần/phút và PEEP thấp 0-5 cmH2O. Áp lực tăng lên đến giới hạn 100 cmH2O có thể cần để đạt được Vt đầy đủ.
  • Propofol (0.005-0.05 mg/kg/phút) là thuốc an thần ưu tiên; các thuốc khác gồm: Lorazepam (0.01-0.1 mg/kg/giờ) và Midazolam (0.05-0.2 mg/kg/giờ).
  • Giảm đau bằng Morphine (0.8-10 mg/giờ) hoặc Fentanyl (1-2 mcg/kg/giờ).
  • Ketamine (0.1-0.5 mg/phút) là thuốc an thần và giảm đau dành riêng cho các trường hợp kháng trị.
  • Thuốc giãn cơ tác dụng ngắn thường cần thiết để giới hạn tần số hô hấp và cho phép thở ra đầy đủ (liều ngắt quãng mỗi 4-6 giờ).
  • Nguy cơ hạ huyết áp và ngừng tuần hoàn PEA (hoạt động điện vô mạch) do tăng thông khí tăng động kèm giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở về và tăng sức cản mao mạch phổi; cần loại trừ tràn khí màng phổi gây chấn thương phổi. Có thể sử dụng giãn phế quản dạng hít cùng hệ thống ống dẫn khí, với lưu lượng phải giảm xuống 40 l/phút trong khoảng thời gian ngắn.
  • Xem xét liệu pháp thay thế (đồng vận beta IV, Helium Oxygen, thuốc mê dạng hít, hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể) nếu thông khí không hiệu quả mặc dù đã điều trị tiêu chuẩn tối đa.
  • Xem xét Natri bicarbonate trong trường hợp toan máu nghiêm trọng (pH < 7.1).

Điều trị tiếp

  • Rút nội khí quản: thực hiện khi đáp ứng một khi thử nghiệm thở tự nhiên (SBT) dung nạp tốt, bệnh nhân tỉnh hoặc dễ đánh thức, nhu cầu Oxy không quá cao, PEEP ≤ 5, bệnh nhân huyết động ổn định, dịch tiết không quá mức. Theo dõi tại ICU được đảm bảo 12 giờ sau rút ống nội khí quản.
  • Xét nghiệm kiểm soát: Điện giải (giảm Kali máu, tăng Mg máu).
  • Thuốc: khoảng cách liều khí dung đồng vận beta 2 tác dụng ngắn hoặc MDI; Steroids. Lựa chọn kiểm soát lâu dài: Steroids dạng hít, đồng vận beta 2 tác dụng kéo dài, thuốc ức chế Leukotriene.
  • Các vấn đề khác: Giáo dục bệnh nhân (tự quản lý để nhận biết sớm và điều trị cơn tái phát).

Tài liệu tham khảo

  1. Acute Asthma. Last updated 07/26/2019; Reviewers: Srdjan Gavrilović, MD; Ognjen Gajic, MD; Yiwu Zhou, MD