Ngộ độc khí Nitrous oxide (N2O) - Bóng cười (funky ball)

GIỚI THIỆU

Khí Nitrous oxide (N₂O), còn được gọi là Dinito Monoxid, thường được biết đến với tên “khí cười” vì khi hít phải có thể gây ảo giác và kích thích trạng thái hưng phấn kèm tiếng cười.

Sử dụng bóng cười gây nguy cơ ngộ độc

Khí N₂O được dùng trong y học (để gây mê, an thần, giảm đau trong nha khoa, sản khoa, lĩnh vực thể thao…), ngoài y học (sản xuất pin mặt trời, sử dụng trong kỹ thuật hàn, cắt, dùng cho máy, thiết bị phân tích, tăng công suất động cơ...) và trong thực phẩm.
Việc lạm dụng bóng cười gây nhiều tác hại, đặc biệt đối với hệ thần kinh. Sử dụng kéo dài có thể dẫn đến mất vitamin B₁₂, từ đó gây bệnh lý thần kinh mất myelin. Tổn thương thần kinh có thể không hồi phục hoàn toàn nếu được phát hiện muộn.

Du nhập vào Việt Nam vào khoảng năm 2010; hiện tượng giới trẻ hít “bóng cười” thường gặp tại các quán cà phê, quán bar.

TỔNG QUAN

Cơ chế tác dụng

Nitơ oxit (N₂O) có độ tan cao trong lipid. Chất này được hấp thu nhanh qua giường mao mạch phổi vào máu và phân bố khắp cơ thể. Các tế bào thần kinh có hàm lượng lipid cao nên đặc biệt nhạy cảm với đặc tính hòa tan của N₂O.

Cơ chế tác dụng N2O

Nitơ oxit là chất ức chế hệ thần kinh trung ương (CNS). Cơ chế ức chế thần kinh trung ương được cho là liên quan đến việc làm thay đổi chức năng màng tế bào thần kinh tại các thụ thể glutamate hoặc gamma amino butyric acid (GABA).
Biểu hiện thường xuất hiện gần như ngay lập tức và có thể kéo dài từ 15 đến 30 phút. Một số trường hợp hiếm gặp có triệu chứng kéo dài khi hít với số lượng lớn. Trạng thái hưng phấn ban đầu thường chuyển tiếp sang tình trạng mệt mỏi; khả năng phán đoán và phối hợp vận động bị suy giảm. Tình trạng ngộ độc có thể được duy trì thông qua sử dụng lặp lại; hiện tượng quen thuốc và hội chứng cai sinh lý với các chất hít này đã được mô tả.
Nitơ oxit (N₂O) gây cản trở quá trình tổng hợp và chuyển hóa vitamin B12, folate và methionine. Vitamin B12 là đồng yếu tố thiết yếu cho enzyme methionine synthase. N₂O oxy hóa vitamin B12 từ dạng đơn hóa trị hoạt động sang dạng hai hóa trị không hoạt động, từ đó ức chế không hồi phục enzyme methionine synthase. Methionine synthase là enzyme hiện diện phổ biến trong bào tương, tham gia vào quá trình tạo nhóm methyl để tổng hợp DNA, RNA, tetrahydrofolate, methionine và myelin cùng nhiều sản phẩm khác. Việc ức chế methionine synthase—enzyme có vai trò tái tạo methionine từ homocysteine—có thể làm tăng nồng độ homocysteine trong huyết tương. N₂O có thể gây thiếu “vitamin B12 chức năng” khi sử dụng kéo dài hoặc khi dùng cấp tính ở người có dự trữ vitamin B12 hạn chế, ví dụ người cao tuổi hoặc người suy dinh dưỡng.

Tóm lại:

Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương: Nitơ oxit là chất ức chế hệ thần kinh trung ương, tác động thông qua việc làm thay đổi chức năng màng tế bào thần kinh tại các thụ thể glutamate và GABA; gây trạng thái hưng phấn nhanh, sau đó là mệt mỏi kèm suy giảm khả năng phán đoán và phối hợp vận động.
Tác động đến chuyển hóa vitamin B12: N₂O oxy hóa vitamin B12 từ dạng hoạt động (đơn hóa trị) sang dạng không hoạt động (hai hóa trị), dẫn đến ức chế không hồi phục enzym methionine synthase—enzyme thiết yếu cho tổng hợp DNA, RNA, methionine, myelin và các chất khác.
→ Hậu quả gồm rối loạn chuyển hóa folate, methionine, myelin và tăng homocysteine huyết.
Nguy cơ thiếu vitamin B12 chức năng: Sử dụng N₂O kéo dài hoặc dùng cấp tính ở người có dự trữ vitamin B12 kém (như người già, suy dinh dưỡng) có thể dẫn đến thiếu vitamin B12 chức năng; từ đó gây tổn thương thần kinh và rối loạn huyết học.

Độc tính và dấu hiệu lâm sàng

Nitơ oxit (N₂O) được dùng làm chất đẩy trong bình kem đánh; đồng thời được dùng như chất tăng công suất trong ô tô và xe máy, và là thuốc an thần/gây mê ngắn hạn trong các thủ thuật y khoa cũng như nha khoa gây đau. Thông thường chất này được hít từ bóng bay. Tiếp xúc với N₂O có thể gây độc thần kinh, độc trên hệ huyết học và sinh sản.

Tác dụng thần kinh

Độc tính thần kinh của N₂O đã được ghi nhận rõ ở các bệnh nhân lạm dụng, chủ yếu liên quan đến ảnh hưởng đến vitamin B12. Biểu hiện thần kinh gồm đa dây thần kinh cảm giác - vận động (sensorimotor polyneuropathy), mất điều hòa vận động (ataxia) và loạn thần (psychosis). Các biểu hiện lâm sàng thường do tổn thương tủy cổ, có tính chất giống hội chứng thoái hóa kết hợp bán cấp (subacute combined degeneration) liên quan đến thiếu máu ác tính. Độc tính thần kinh có thể hồi phục nếu bổ sung vitamin B12 (cyanocobalamin) và ngừng tiếp xúc với N₂O.

Tác dụng huyết học

Lạm dụng N₂O hoặc sử dụng như thuốc gây mê có thể gây biến đổi kiểu nguyên bào khổng lồ (megaloblastic) do tương tác với vitamin B12. Thiếu máu hồng cầu to (macrocytic anemia) là biểu hiện thường gặp ở những bệnh nhân lạm dụng N₂O mạn tính.
Một số báo cáo trường hợp ghi nhận lạm dụng N₂O có liên quan đến huyết khối tĩnh mạch (VTE), bao gồm đột quỵ thiếu máu cục bộ, huyết khối tĩnh mạch não, nhồi máu cơ tim, huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE). Cơ chế được giải thích bởi N₂O ức chế vitamin B12 và methionine synthase, có thể làm tăng nồng độ homocysteine trong huyết tương—yếu tố nguy cơ đã được ghi nhận trong một số nghiên cứu về VTE.

Một nghiên cứu hồi cứu tại một trung tâm với 326 bệnh nhân lạm dụng N₂O vì mục đích giải trí ghi nhận 17 bệnh nhân gặp biến cố VTE. Phần lớn là DVT/PE; ngoài ra còn có các trường hợp hội chứng mạch vành cấp, đột quỵ thiếu máu, huyết khối tĩnh mạch não, huyết khối tĩnh mạch cửa và huyết khối động mạch đùi. Đa số bệnh nhân còn trẻ (tuổi trung vị 26, dao động 18–32 tuổi; có 1 trường hợp 53 tuổi) và không có yếu tố nguy cơ VTE. Trong 9 bệnh nhân có VTE được đo nồng độ homocysteine huyết thanh, 8 người có nồng độ tăng cao với giá trị trung vị 125 micromol/L (dao động từ 22 đến 253; giá trị bình thường 5–15 micromol/L; trên 100 được xem là tăng rất cao). Trong 104 bệnh nhân có triệu chứng thần kinh nhưng không có VTE, được đo homocysteine: 94 người có nồng độ tăng cao (trung vị 99 micromol/L; dao động 3–314). Trong nhóm này, tăng homocysteine máu được ghi nhận liên quan đến lạm dụng N₂O và có thể là yếu tố góp phần gây VTE, mặc dù đa số bệnh nhân tăng homocysteine nặng không tiến triển VTE.

Tác dụng sinh sản

Do N₂O ảnh hưởng đến vitamin B12 và methionine synthase, có thể suy luận rằng chất này tiềm ẩn nguy cơ đối với sức khỏe sinh sản.

Các nghiên cứu trên động vật ghi nhận độc tính với thai nhi khi tiếp xúc kéo dài với N₂O. Các nghiên cứu trên người rất khó đánh giá do tồn tại nhiều yếu tố gây nhiễu. Tuy nhiên, một nghiên cứu ở nhân viên y tế tiếp xúc nghề nghiệp với N₂O ghi nhận mối liên hệ liều lượng – tổn thương DNA.

Tác dụng lên hô hấp

Tràn khí màng phổi (pneumothorax) có thể xảy ra nếu hít khí trực tiếp từ bình nén áp lực.

CHẨN ĐOÁN

Hỏi bệnh

Tiếp xúc với khí N₂O: Hít bóng cười, sử dụng bình khí N₂O trong bối cảnh y tế/quán bar/tiệc.
Thời gian sử dụng: vài ngày → vài tháng.
Liều lượng: số bóng/ngày, mức độ lặp lại.
Các yếu tố nguy cơ kèm theo (gây thiếu B12): ăn chay trường, rối loạn hấp thu, phẫu thuật dạ dày (giảm hấp thu B₁₂), nghiện rượu.

Tác dụng độc hại về thần kinh và huyết học có thể xảy ra khi sử dụng oxit nitơ kéo dài. Vì vậy, không nên sử dụng oxit nitơ liên tục trong hơn 24 giờ, hoặc thường xuyên hơn 4 ngày một lần, nếu không theo dõi lâm sàng chặt chẽ và theo dõi công thức máu; tác dụng độc thần kinh có thể xảy ra ngay cả khi trước đó chưa ghi nhận thay đổi về công thức máu.

Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng
Hệ thống	Biểu hiện
Thần kinh ngoại biên	Dị cảm, tê yếu chi, đi lại khó, mất phản xạ gân xương
Thần kinh trung ương	Lú lẫn, mất điều hòa, rối loạn cảm giác sâu
Tâm thần	Trầm cảm, hoang tưởng, thay đổi hành vi
Khác	Lưỡi viêm đỏ bóng, thiếu máu hồng cầu to

Cận lâm sàng

Xét nghiệm

Dấu hiệu xét nghiệm
Xét nghiệm	Giá trị hướng chẩn đoán
Vitamin B₁₂ toàn phần	Giảm hoặc bình thường (nếu chức năng đã rối loạn)
Homocysteine	↑
Methylmalonic acid (MMA)	↑
Công thức máu	Thiếu máu hồng cầu to ± giảm bạch cầu/tiểu cầu

MRI

MRI cột sống cổ: tổn thương tủy sau, biểu hiện bằng dải tăng tín hiệu trên T2.
Đặc điểm tổn thương MRI tương tự thoái hóa kết hợp viêm bán cấp dây thần kinh biểu hiện trên xung T2 tăng tín hiệu các cột sau của tủy sống với dấu V ngược; cột bên cũng có thể bị ảnh hưởng nhưng ít biểu hiện hơn. Rất hiếm khi có sự tham gia của cột trước.

Dấu hiệu bán cấp chữ V đảo ngược kết hợp với thoái hóa

Điện cơ

Trên điện cơ ghi nhận suy giảm nghiêm trọng về cảm giác và biên độ vận động của chi dưới ở những bệnh nhân có tiếp xúc với oxit nitơ.

ĐIỀU TRỊ

Không có thuốc giải độc đặc hiệu đối với ngộ độc do lạm dụng nitrous oxide (N2O/bóng cười). Điều trị chủ yếu dựa trên việc bổ sung vitamin B12 liều cao và hỗ trợ điều trị các tổn thương thần kinh.

Các biện pháp điều trị được cân nhắc

Tuyệt đối ngừng sử dụng khí N₂O.
Giải độc bằng truyền dịch.
Chống viêm bằng Corticoid.
Bổ sung Vitamin B₁₂.
Methionine: dùng 1 g uống 3 lần mỗi ngày trong ít nhất 4–6 tuần hoặc khi có cải thiện đáng kể các triệu chứng.
Thuốc chống trầm cảm, an thần, bình thần.
Folate: bổ sung khi có tình trạng thiếu (acid folic 1–5 mg/ngày). Không dùng folate trước khi đã bổ sung đủ vitamin B₁₂.
Vật lý trị liệu: tập đi, tập vận động và các biện pháp hỗ trợ phục hồi chức năng cho người có khuyết tật thần kinh.
Theo dõi thần kinh định kỳ: đánh giá lâm sàng và MRI khi cần.

Bổ sung vitamin B₁₂ – Methylcobalamin

Cơ chế gây độc thần kinh do lạm dụng bóng cười/khí N₂O là do N₂O bất hoạt vitamin B₁₂, làm giảm nồng độ vitamin B₁₂ có hoạt tính trong máu.

Các tài liệu ghi nhận rằng, khi bổ sung cyanocobalamin liều 1000mcg mỗi ngày trong tối thiểu 5 ngày, sau đó tiếp tục dùng liên tục cho đến khi hết triệu chứng và kết hợp với ngưng sử dụng nitơ oxit (N₂O), sự phục hồi có thể xảy ra trong vòng 14 ngày đến 21 tháng. Tuy nhiên, phục hồi bệnh lý thần kinh do nitơ oxit có thể chậm và không đầy đủ, kể cả khi đã điều trị thay thế vitamin B₁₂ liều cao.

Phác đồ điều trị B₁₂

Theo Uptodate[1] 2025 và NIH[1] 2023.

Điều trị với Vitamin B12 (Methylcobalamin)
Giai đoạn	Liều dùng
Cấp	1000 mcg IM/ SUBQ mỗi ngày x 1 - 2 tuần
Duy trì	1000 mcg IM/SUBQ mỗi tuần hoặc 2000 mcg đường uống mỗi ngày cho đến khi các biểu hiện lâm sàng hồi phục

Tiêm 1000 mcg vitamin B12 bắp (IM) hoặc dưới da sâu (SUBQ) mỗi ngày trong vòng 1 đến 2 tuần.
Sau đó chuyển sang 1000 mcg IM/SUBQ mỗi tuần hoặc 2000 mcg đường uống mỗi ngày cho đến khi các biểu hiện lâm sàng hồi phục.

Lạm dụng N₂O gây thiếu vitamin B₁₂ chức năng. Tuy nhiên, lợi ích của việc bổ sung vitamin B₁₂ chưa được nghiên cứu đầy đủ; bằng chứng chủ yếu dựa trên các báo cáo ca bệnh và chuỗi ca bệnh. Một số chuyên gia cũng điều trị kết hợp với methionine liều 1 g, uống 3 lần mỗi ngày trong ít nhất 4 đến 6 tuần, nhưng bằng chứng cho phương pháp này còn hạn chế hơn, chủ yếu chỉ từ một vài chuỗi ca bệnh.

Việc bổ sung folate khó có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân và không nên dùng trước khi đã bổ sung đủ vitamin B₁₂ vì có khả năng làm trầm trọng thêm các triệu chứng và làm chậm quá trình phục hồi.

Phác đồ tham khảo khác

Theo RCH[2] 2021.

Điều trị B12 theo giai đoạn
Giai đoạn	Liều dùng
Cấp	1000 mcg/ ngày × 14 ngày, tiêm bắp
Củng cố	1000 mcg/ tuần × 4 tuần, tiêm bắp
Duy trì	1000 mcg/ tháng cho đến khi phục hồi thần kinh, tiêm bắp

Phác đồ đường uống (chỉ khi nhẹ hoặc duy trì)

Methylcobalamin 1500 – 3000 mcg/ngày.

Tiêu chuẩn phục hồi

Cải thiện triệu chứng thần kinh (đi lại, cảm giác).
Homocysteine và MMA trở về bình thường.
MRI tủy sống cải thiện.
Ngưng tái sử dụng khí N₂O.

Tài liệu tham khảo

Inhalant misuse in children and adolescents. Topic 6502 Version 49.0. Uptodate
Nitrous Oxide Misuse. RCH. This guideline has been adapted for statewide use with the support of the Victorian Paediatric Clinical Network
RỐI LOẠN TÂM THẦN VÀ HÀNH VI SAU SỬ DỤNG BÓNG CƯỜI. Bác sĩ Nội trú - CKI. Đinh Thị Huệ. MPUH
Báo cáo trường hợp tổn thương thần kinh do lạm dụng bóng cười được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Diagnosis and management of toxicity associated with the recreational use of nitrous oxide. NIH. CMAJ. 2023 Aug 21;195(32):E1075–E1081
Mechanisms Involved in the Neurotoxicity and Abuse Liability of Nitrous Oxide: A Narrative Review. MDPI